Abstract
Formål
Få studier har undersøkt de kliniske funksjoner og genmutasjoner i lungekreftpasienter 30 år alder eller yngre har blitt publisert. En utvikling i retning av økt sykelighet har blitt bemerket hos unge pasienter; dermed foreligger et presserende behov for å utforske denne undergruppen av pasienter.
Metoder
Pasienter i alderen under 30 år med patologisk diagnostisert lungekreft ble retrospektivt evaluert. Vi gjennomgikk kliniske funksjoner, genmutasjoner og prognose for hver pasient.
Resultater
Førti-pasienter ble inkludert i denne studien. Gjennomsnittsalderen var 26,4 ± 3,5 år. Hoste, tetthet /dyspné og brystsmerter var vanlige symptomer, og 58,5% av pasientene med avanserte stadier av lungekreft. Adenokarsinom var den dominerende histologiske typen som er nevnt i disse unge pasientene. Masser og knuter var de dominerende imaging funksjoner observert på lunge computertomografi (CT). Thoracic lymfadenopati skjedde svært ofte hos disse pasientene. Fem av 6 pasienter med echinoderm microtubule-assosiert protein-lignende 4 (EML4) -anaplastic lymfom kinase (ALK) Genfusjonene presenteres faste masser uten bakke glass opacity (GGO) og thorax multifokal lymfadenopati. Seks av 22 (27,2%) tilfeller inneholdt EML4-ALK Genfusjonene. I tillegg 5 av 22 (22,7%) pasienter næret epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR) mutasjoner, og to av 17 pasientene viste KRAS og ROS1 genmutasjoner. Median overlevelse ganger var 44,2 måneder for pasienter med tidlig stadium sykdom og 8 måneder for pasienter med avansert NSCLC sykdom. De ettårig og 5-års overlevelse var 56,6% og 38,6%, henholdsvis.
Konklusjoner
Økt genmutasjon frekvenser er nevnt i disse svært unge lungekreftpasienter. Dette funnet viser at påvisning av genmutasjoner hos disse pasientene er viktig og vil bidra til å finne riktig målrettet terapi
Citation. Wang Y, Chen J, Ding W, Yan B, Gao Q, Zhou J ( 2015) Kliniske funksjoner og genmutasjoner av lungekreft pasienter 30 år eller yngre. PLoS ONE 10 (9): e0136659. doi: 10,1371 /journal.pone.0136659
Redaktør: Spring Snow Jian Bai, Zhongshan Hospital Fudan University, Kina
mottatt: 1 februar 2015; Godkjent: 05.08.2015; Publisert: 02.09.2015
Copyright: © 2015 Wang et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Datatilgjengelighet: Data er tilgjengelig fra etikkomiteen av First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, for forskere som oppfyller kriteriene for å få tilgang til konfidensielle data. Leserne kan ta kontakt med tilsvarende forfatteren ([email protected]) for å be om data
Finansiering:. Denne studien ble delvis støttet av Fondet for vitenskap teknologi Institutt for Zhejiang-provinsen (nr 2012C33064) og Fund of Education Department of Zhejiang-provinsen (No. Y201120841)
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Lungekreft er den ledende. årsaken til kreft-relaterte dødsfall på verdensbasis, med en 5-års overlevelse på bare 15% [1]. Den årlige lungekreft dødeligheten i Kina er anslått til å nå 1 million mennesker innen 2025 [2]. Flertallet av lungekreft tilfellene oppstår hos pasienter over 50 år, oftest mellom 60 og 80 år [3]. Forekomsten av lungekreft hos unge voksne er angivelig relativt lav. Forekomsten er ca 1.2 til 6.2% hos pasienter under 40 år [4,5], 5,3% i de under 45 [6,7], og 13,4% i de under 50 år [8]. Imidlertid har noen nylige rapporter viste at forekomsten av lungekreft hos unge pasienter er økende over hele verden [7,9-13]. Ulike studier har diskutert egenskaper og prognose for lungekreft hos unge pasienter og lt; 45 eller 40 år gammel. Videre har lungekreftpasienter yngre enn 30 år med dårlige prognoser blitt rapportert [14-16]. Faktisk, i de senere år, har vi også observert et økende antall av svært unge lungekreftpasienter. Dessverre har forsket lite om de kliniske funksjoner, genmutasjoner og prognose av denne undergruppen av pasienter på grunn av begrenset dokumenterte tilfeller.
I de senere årene har målrettet terapi fungert som et stort gjennombrudd i forvaltningen av ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) [17-19]. Pasienter med epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR) mutasjoner eller echinoderm microtubule-assosiert protein-lignende 4 (EML4) og anaplastisk lymfom kinase (ALK) Genfusjonene utviser økt progresjonsfri overlevelse (PFS) og total overlevelse (OS) etter EGFR-tyrosin kinase inhibitor (TKI) (erlotinib eller gefitinib) eller crizotinib behandling [20-26]. Men data som beskriver genmutasjoner hos unge pasienter er sjeldne, inkludert pasienter yngre enn 30 år. I denne studien har vi retrospektivt analysert kliniske funksjoner, genmutasjoner og prognose av 41 lungekreftpasienter i alderen 30 år eller yngre. Vi håper at denne studien vil hjelpe klinikere til å forbedre bevissthet samt diagnose- og behandlingsstrategier hos denne pasientgruppen.
Metoder
Pasienter og datainnsamling
Vi retrospektivt innsamlede data fra 41 pasienter 30 år eller yngre med patologisk diagnostisert lungekreft mellom januar 2008 og 2014 juli på The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University. De medisinske registreringer av alle pasientene i denne studien ble analysert for følgende data: (1) demografiske data, inkludert alder og kjønn; (2) symptomer; (3) røykestatus og familiehistorie; (4) tumorhistologi og stadium av sykdommen; (5) radiologisk avbildning; (6) genet abnormaliteter; og (7) total overlevelse. Sykdommen ble iscenesatt i henhold til den syvende utgaven av TNM (tumor, node, og metastase) klassifiseringssystem. Røykestatus ble delt inn i to kategorier: ikke-røykere og røykere (inkludert nåværende og tidligere røykere). Familiehistorie ble positiv hvis et medlem av en pasients familie hadde en historie med lungekreft. Den etiske komiteen for The First Affiliated Hospital, College of Medicine, godkjent Zhejiang University denne studien. Alle pasienter gitt skriftlig informert samtykke for bruk av deres kliniske data og tumorvev for forskning.
bildeteknikker og analyse
Computertomografi (CT) ble utført på 64-slice systemer (Brilliance iCT og 64-kanals-systemer), og intra-venøse kontrast ble anvendt i alle pasienter. Alle CT ble vurdert for tilstedeværelsen av en masse ( 30 mm i maksimal dimensjon), nodule (≤30 mm i maksimal dimensjon), jord glass opacity (GGO) og lymfadenopati. GGO ble definert som en disig økning i dempningen som ikke skjuler normale lunge tegninger. Lymfadenopati ble definert som hilar eller mediastinale lymfeknuter 15 mm på kort aksen dimensjon
genmutasjon Assessment
Vi undersøkte EGFR mutasjoner i eksoner 18 til 21 og KRAS-mutasjoner i kodon 12. og 13 ved hjelp av en PCR-basert pyrosekvensering analysen. Sekvensanalyse ble utført ved hjelp av PyroMark ID-system (Qiagen, Hilden, Tyskland). Hvert tilfelle ble identifisert som positiv eller negativ i sammenligning med villtype sekvens. EML4-ALK rearrangements ble undersøkt ved fluorescens in situ hybridisering (FISH) med en pause fra hverandre ALK probe (Vysis LSI Dual Color, Break Apart Omorganisering Probe; Abbott Molecular, Abbott Park, IL, USA). EML4-ALK rearrangementer ble klassifisert som positiv dersom den er større enn 15% av tumorcellene som vises splittsignaler eller isolerte signaler inneholdende en kinase domene. ROS1 uttrykk ble vurdert ved immunhistokjemi.
Statistical Analysis
Pasientene ble fulgt inntil 31 september 2014 eller datoen for sin død. OS ble definert som tiden fra dato for diagnose til dødsdato eller siste besøk. Overlevelseskurver ble beregnet i henhold til Kaplan-Meier-metoden og sammenlignet ved hjelp av log-rank-tester. Statistisk analyse ble utført ved hjelp av SPSS 18.0 programvare (SPSS, Chicago, IL).
Resultater
Pasient Kjennetegn
Et sammendrag av egenskapene til 41 lungekreftpasienter er gitt i Tabell 1. i en alder av lungekreftpasienter vurderes varierte fra 17 til 30 år med en gjennomsnittsalder på 26,4 ± 3,5 år. I hele kullet, 23 (56,1%) tilfeller var menn, og 18 (43,9%) tilfeller var kvinner. Bare fem pasienter (12,2%) rapporterte en historie med røyking, og bare en pasient hadde en familiehistorie med lungekreft. Hoste ble det vanligste start presentere symptom, som skjedde i 25 pasienter (61,0%), etterfulgt av brystet /dyspné (24,4%), brystsmerte (21,9%) og ben /muskelsmerte (17,1%). Nærmere bestemt 12 pasienter (29,3%) var asymptomatiske med unormal bryst radiologiske funn. Når det gjelder sykdom stadium, 22 (56,3%) NSCLC pasientene hadde avansert stadium svulster (IIIb + IV) på presentasjonen, og to småcellet lungekreft (SCLC) pasienter viste omfattende sykdom.
Videre har vi analysert åsted for metastasering i 22 pasienter med avansert stadium NSCLC, inkludert fire pasienter med ALK rearrangements, to med EGFR mutasjoner, en med ROS1 mutasjoner og 15 med ukjente driver onkogener. Flertallet av pasientene, 16 av 22 (72,7%), viste lunge knuter. I likhet med en tidligere rapport [27], en stor andel av pasientene, 15 av 22 (68,2%), viste metastase til intrator lymfeknuter, mens bare 9 av 22 (40,9%) viste involvering av extrathoracic lymfeknuter. Andre vanlige metastaser inkludert bein (8/22, 36,4%), pleura (4/22, 18,2%) og hjernen (3/22, 13,6%). I tillegg fant vi et gjennomsnitt på 2,33 metastaser hos de 15 pasienter med ukjente driver onkogener og et gjennomsnitt på 4 områder blant ALK omorganisering-positive pasienter; denne forskjellen var ikke statistisk signifikant.
Røntgen Funn
Alle 41 pasienter gjennomgikk kontrast CT-skanning. Lunge unormalt observert på de første CT-skanninger er oppsummert i tabell ble observert 2. Massene i 19 pasienter, med fem pasienter som viser flere knuter. Knuter ble observert hos 19 pasienter, med sju pasienter som viser ensomme knuter og 12 pasienter som viser multi-spredt knuter; i tillegg ble GGOs observert i to pasienter. Mesteparten av massene /knuter ble dårlig definert med uregelmessige marginer, og ble ikke observert noen kavitasjon. Lymfadenopati ble observert hos 27 pasienter. Andre tilknyttede funn inkludert segmental /lobar atelektase (n = 4), pleuravæske (n = 6) og perikardvæske oppbygging (n = 2).
Fem av 6 pasienter med EML4-ALK Genfusjonene present faste masser uten GGO, og en av disse pasientene viste flere knuter. Fem av 6 pasienter med EML4-ALK Genfusjonene hadde også thorax multifokal lymfeknutesvulst (fig 1)
A, B:. Masse uten GGO; C: flere knuter; D:. Multifokal lymfadenopati
Tre av 5 pasienter med EGFR mutasjoner viste en enslig nodule eller masse, og to av disse pasientene presentert en masse eller konsolidering kombinert med flere knuter og intrathoracic lymfadenopati. Alle knuter var solid, og ingen GGO ble observert hos disse pasientene.
Histologisk Profiler
Den dominerende histologisk type lungekreft hos disse unge pasientene var adenokarsinom, sto for 78,0% av tilfellene (n = 32), etterfulgt av neuroendokrine karsinom (n = 3, 7,3%), SCLC (n = 2, 4,9%) og udifferensiert NSCLC (n = 2, 4,9%). Spesielt bare én pasient utstilt plateepitelhistologi (tabell 3).
De histologiske kjennetegn for lunge adenokarsinom tilfeller kunne bli vurdert hos 26 pasienter. Acinar dominerende adenocarcinoma var den vanligste subtype (14/26, 53,8%), etterfulgt av fast dominerende adenokarsinom (8/26, 30,8%), lepidic dominerende adenokarsinom (1/26, 3,8%) og andre undertyper (3/26, 11,5%). Ingen papillær eller micropapillary dominerende adenokarsinomer ble funnet i vår studie. De fleste pasienter med EGFR mutasjoner presentert som acinar dominerende adenokarsinom, mens pasienter med EML4-ALK Genfusjonene tendens til å presentere som solid dominerende adenokarsinom. En lepidic vekstmønster ble funnet i to pasienter som begge næret EGFR mutasjoner. En signetring celle funksjonen ble observert hos tre pasienter, to av dem næret EML4-ALK Genfusjonene (S1 Table).
lungeadenokarsinom genmutasjoner
Av de 32 adenokarsinom undersøkte pasientene, 22 hadde eksemplarer tilgjengelig for genmutasjon vurdering (tabell 4). Totalt 22 saker ble evaluert for EGFR mutasjoner og EML4-ALK Genfusjonene. Fem pasienter (3 hanner og 2 hunner) (5/22, 22,7%) næret EGFR mutasjoner, inkludert to med L858R mutasjoner og tre med ekson 19 slettinger. Seks av 22 tilfeller (2 hanner og 4 tisper) (6/22, 27,2%) besatt EML4-ALK Genfusjonene. KRAS og ROS1 mutasjoner ble vurdert i 17 pasienter. To KRAS-mutasjoner og 2 ROS1 mutasjoner ble identifisert; begge KRAS-mutasjoner var Gly12Asp.
Behandling og total overlevelse analyse
For innledende behandling av NSCLC pasienter, 18 pasienter fikk kirurgisk behandling, fikk 14 pasienter kjemoterapi, 2 pasienter fikk målrettet agenter (gefitinib og crizotinib for hver) og 5 pasienter avslutte behandlingen (tabell 5). For andre behandling, 3 pasienter med ALK rearrangements mottatt crizotinib. Begge SCLC pasientene ved kjemoterapi.
Langsiktige oppfølgingsdata var tilgjengelig for 25 NSCLC pasienter (fig 2). Oppfølgingen tiden varierte fra 1 til 70 måneder (median tid på 14 måneder). Tolv dødsfallene skjedde i løpet av oppfølgingsperioden. Median overlevelse var 44,2 måneder for pasienter med tidlig stadium sykdom og 8 måneder for de med avansert sykdom. De ettårig og 5-års overlevelse var 56,6% og 38,6%, henholdsvis. Femten NSCLC pasienter med avansert sykdom var tilgjengelige for overlevelsesanalyse, der 5 pasienter fikk målrettede midler (1 med gefitinib og 4 med crizotinib). Median overlevelse var 12,25 måneder og 8 måneder for målrettet terapi kohort og ikke-rettet behandling årsklasse, henholdsvis. Imidlertid ble det ikke observert noen statistisk signifikans
A:. Totalt overlevelseskurver for 25 NSCLC pasienter; B: Survival av scenen; C: Survival av onkogene drivere, D:. Survival av målrettet terapi
Diskusjoner
Her rapporterer vi de kliniske funksjoner og genmutasjoner av lungekreftpasienter 30 år eller yngre. Vi fant ut at ingen spesifikke kliniske symptomer ble tilskrevet disse pasientene. Hoste var den mest vanlige innledende kliniske presentasjon, etterfulgt av brystet /dyspné og brystsmerter, som er lik observasjonene rapportert i tidligere studier [28,29]. Manifestasjoner av lungekreft på brystet CT hos yngre pasienter var lik de som ble observert hos eldre pasienter. Ifølge vår studie, masser eller knuter var de mest vanlige CT manifestasjoner. Flere perifere skygger, som lett kan forveksles med inflammatorisk lungesykdom, ble også observert ofte. Spesielt thorax lymfadenopati ofte forekom hos disse pasientene, og dette funnet kan være relatert til thorax lymfeknutemetastase. Nylig, Hsu og Togashi [30,31] rapportert at lunge adenokarsinomer hos pasienter med EGFR mutasjoner tendens til å ha en invasiv fast mønster på tidlige stadier og diffuse og tilfeldige lungemetastaser ved avanserte stadier. Denne trenden ble også observert i våre pasienter. Videre er det få studier beskrevet imaging funn relatert til EML4-ALK Genfusjonene i lungekreft. I denne studien, fem av seks pasienter med EML4-ALK mutasjoner utstilt faste masser uten GGO lesjoner, og en av seks pasienter næret flere knuter. Fem av 6 ALK-positive pasienter hadde thorax lymfadenopati. Disse funksjonene indikerer at de fleste ALK-positive tumorer oppviser en god vekst mønster uten GGO og har en tendens til å infiltrere inn i lokaliserte lymfeknuter. Videre sammenlignet med pasienter med EGFR mutasjoner, lymfadenopati var mer vanlig og bemerkelsesverdig hos pasienter med EML4-ALK Genfusjonene i vår studie. Derfor kan en fast masse og torakal lymfadenopati være de mest vanlige avbildnings trekk ved ALK-positive pasienter, som indikert ved Fukui og Park et al. [32,33]. Gitt de uspesifikke kliniske presentasjoner, er disse svært unge pasienter vanligvis feildiagnostisert med lungebetennelse eller lungetuberkulose. Dessuten er mindre sannsynlighet for å bli betraktet som kreft når symptomene oppstår fordi legene normalt anser kreft ved enden av en differensialdiagnose sykdom i en yngre pasient. Som et resultat av dette er riktig diagnose av lungekreft hos pasienter som er yngre enn 30 år ofte forsinket. Median intervall tid fra symptomdebut til diagnose var større enn 30 dager i vår serie.
I vår studie, adenokarsinom var den ledende histologisk typen, sto for mer enn 70% av alle tilfeller. I tillegg ble karsinomer sjelden observert. Tidligere studier [14-16,28] har også vist at yngre pasienter viser en større forekomst av adenokarsinom (33 til 82,6%) og en lav andel av plateepitelkarsinom lesjoner (6,3 til 22%). Selv om årsaken til den høye andelen av adenokarsinom i yngre pasienter er uklart, mener vi at røyking er en faktor involvert i dette fenomenet. Gitt at utviklingen av lungekreft kan skje over flere tiår etter at jeg begynte å røyke, kan et økt antall adenokarsinom lesjoner og færre røykerelaterte plateepitelkarsinom lesjoner forventes hos unge pasienter. Subramanian et al. [5] og McDuffie et al. [34] rapporterte at lungekreftpasienter med ingen historie av røyking synes å utvikle lungekreft i tidligere tider sammenlignet med lungekreftpasienter med en historie med røyking. Genetiske og miljømessige faktorer har blitt foreslått å spille viktige roller hos unge pasienter med lungekreft. Videre i studier av Y. Pan og Kim [35,36], de vanligste histologiske mønstre observert var acinar og solid dominerende adenokarsinom. I tillegg, ALK-omar tumorer viste oftere en solid dominerende mønster og signet ringlegemer, som er lik observasjonene rapportert i tidligere studier [36,37].
Interessant vårt studium viste at EGFR og EML4- ALK mutasjoner ble observert i 50% (11/22) av de lunge adenokarsinom pasientene. EGFR mutasjon frekvenser i lunge adenokarsinom rapportert i ulike studier har vist betydelige variasjoner på grunn av etnisitet, kjønn og røykestatus. I uselekterte lunge adenokarsinom tilfeller EGFR mutasjoner er til stede i ~ 15% av kaukasiske tilfellene og 30-50% av østasiatiske saker [17,18,38]. Videre er ALK omleiring observert i 3 til 5% av ikke-valgte NSCLC tilfeller [19,39]. Vandenbussche et al. [40] rapporterte at frekvensen av mutasjoner EGFR og ALK trans blir øket hos kaukasiske pasienter i alderen 50 år. Interessant nok studier har også vist at EML4-ALK og ROS1 gen omleirings-mutasjoner er betydelig mer vanlig hos unge asiatiske pasienter [41,42]. Vår studie viste at EML4-ALK omorganisering var den vanligste mutasjonen (27,2% av tilfellene), etterfulgt av EGFR mutasjoner (25% av pasientene). Sammenlignet med generelle genet endringer i asiatiske lunge adenokarsinom pasienter, ble EML4-ALK endringer i vår studie relativt økt, og EGFR mutasjoner ble relativt redusert. I tillegg EML4-ALK endringer hovedsakelig forekommet hos kvinnelige pasienter [41,42]. Ye T og hans kolleger [43] rapporterte de molekylære egenskapene til 36 resected lunge adenokarsinomer fra unge pasienter under 40 år. Gjennomsnittsalderen var 34,53 ± 4,63, og bare en pasient hadde avansert stadium sykdommen. Deres undersøkelser viste at EGFR mutasjoner funnet sted i større enn 50% av pasientene, og ALK rearrangementer forekom hos bare 5,6% av pasientene. Flere grunner kan eksistere for avvik mellom sine studier og vår studie: (1) Denne resultater kan påvirkes av alder i befolkningen studert. Gjennomsnittsalderen i vår studie var 26,4 ± 3,5, sammenlignet med 34,53 ± 4,63 i studien av Ye T et al. I mellomtiden, Nagashima [41] og Sholl [42] viste at EML4-ALK og ROS1 genet omorganisering mutasjoner er betydelig mer vanlig hos unge pasienter. (2) En høyere prosentandel av avansert stadium sykdommen ble observert i vårt studium (større enn 50% av alle pasienter). (3) Av notatet, kan studiet størrelse har vært en viktig innflytelsesrik faktor i begge studiene. ROS1 omorganisering er observert i 1-2% av uselekterte NSCLC tilfeller [37,44,45]. KRAS-mutasjoner er tilstede i 25-40% av adenokarsinom pasienter, og disse mutasjonene er sjelden observert hos ikke-røykere [46]. I denne studien, to av 17 pasienter næret KRAS og ROS1 mutasjoner. ROS1 genmutasjoner forekom oftere i vår studie sammenlignet med den generelle lungekreft pasientpopulasjon. Den høye frekvensen av genmutasjoner i vår studie viser at påvisning av genmutasjoner i disse svært unge pasienter er viktig og vil bidra til å identifisere den aktuelle målrettet medikamentell behandling, slik som EGFR-TKI og crizotinib.
I denne studien, langsiktige oppfølgingsdata var tilgjengelig for 25 pasienter. Median overlevelse var 8 og 44,2 måneder i avanserte sykdomsstadier og tidlige sykdomsstadier, henholdsvis. Ifølge en tidligere studie som inkluderte 20 pasienter 30 år eller yngre [16] med enten stadium III eller IV sykdom, var median overlevelse var bare 5,5 måneder, og ingen 5-års overlevende ble notert. Den dårlig prognose var delvis knyttet til mangel på målrettet terapi ved det tidspunktet. Den ett år og fem-års overlevelse i vår studie var 56,6% og 38,6%, henholdsvis. Zhang et al. [7] har rapportert en ettårig og 5-års overlevelse på 49,87% og 23,12%, henholdsvis hos pasienter yngre enn 45 år. Resultatene i vår studie bør tolkes med forsiktighet gitt lite antall pasienter i studien.
Konklusjoner
Høyere genmutasjon frekvenser finnes i disse svært små lungekreftpasienter. EML4-ALK genfusjon var den vanligste mutasjonen. Denne studien viser at det er svært viktig å oppdage genmutasjoner hos unge pasienter, og det vil hjelpe å finne riktig behandling. Så vidt vi vet, har ingen studier beskrev genmutasjon karakteristikkene av lungekreft blant pasienter 30 år eller yngre, og vår studie har fylt dette gapet. Imidlertid har denne studien flere begrensninger. Først studien benyttet en retrospektiv design. For det andre utvalgsstørrelsen var liten. For det tredje er bare et lite antall pasienter mottok målrettet terapi. Videre prospektive studier er nødvendig for å identifisere genet endringer og terapeutiske strategier i denne undergruppen av pasienter.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 Table. Patologiske kjennetegn ved 26 lunge adenokarsinom pasienter
doi:. 10,1371 /journal.pone.0136659.s001 plakater (XLSX)
