Abstract
Bakgrunn
The Institute of Medicine (IOM) rapport, «forskjellsbehandling», som definerer forskjeller som rasistisk baserte, tyder på at forskjeller i kreftdiagnose og behandling er mindre klar. Mens en rekke studier har erkjent kreft ulikheter, har de begrensninger retrospektiv natur, små utvalgsstørrelser, manglende evne til å kontrollere for kovariater og målefeil.
Mål
Hensikten med denne studien var å undersøke forskjeller som predikator for overlevelse blant nydiagnostiserte hode- og nakkekreftpasienter rekruttert fra 3 sykehus i Michigan, USA, samtidig som du kontrollerer for en rekke kovariater (helse atferd, medisinske komorbiditet og behandlingsform).
Metoder
Langsgående data ble samlet inn fra nydiagnostiserte hode og hals kreftpasienter (N = 634). De uavhengige variablene var median husholdningsinntekt, utdanning, rase, alder, kjønn og sivilstand. De utfallsmål var samlet, kreft-spesifikke, og sykdomsfri overlevelse sensurert på 5 år. Kaplan-Meier-kurver og univariate og multivariate Cox modellene ble utført for å undersøke demografiske forskjeller i forhold til overlevelse.
Resultater
Fem års samlet, kreft-spesifikke, og sykdomsfri overlevelse var 65,4% (407/622), 76,4% (487/622), og 67,0% (427/622), respektivt. Lavere inntekt (HR, 1,5; 95% KI, 1,1-2,0 for total overlevelse, HR, 1,4; 95% KI, 1,0-1,9 for kreftspesifikk overlevelse), videregående utdanning eller mindre (HR, 1,4; 95% CI, 01.01 til 01.09 for total overlevelse, HR, 1,4; 95% KI, 1,1-1,9 for kreftspesifikk overlevelse), og eldre alder i tiår (HR, 1,4; 95% KI, 1,2-1,7 for total overlevelse, HR, 1,2; 95% KI, 1,1-1,4 for kreftspesifikk overlevelse) redusert både generelle og sykdomsfrie overlevelse. En videregående utdanning eller mindre (HR, 1,4; 95% CI, 1,0 til 2,1) og høy alder (HR, 1,3; 95% CI, 1,1-1,6) var signifikante uavhengige prediktorer for dårlig kreftspesifikk overlevelse
Konklusjon
lav inntekt, lav utdannelse og høy alder spådd dårlig overlevelse mens kontrollere for en rekke kovariater (helse atferd, medisinske komorbiditet og behandlingsform). Anbefalinger fra Institute of Medicine rapport for å redusere ulikhetene må implementeres i behandling av hode- og nakkekreftpasienter
Citation. Choi SH, Terrell JE, Fowler KE, McLean SA, Ghanem T, Wolf GT, et al . (2016) Sosioøkonomiske og andre demografiske Ulikheter Prognostisering Survival blant Head and Neck kreftpasienter. PLoS ONE 11 (3): e0149886. doi: 10,1371 /journal.pone.0149886
Redaktør: Scott M. Langevin, University of Cincinnati College of Medicine, USA
mottatt: 21 oktober 2015; Godkjent: 06.02.2016; Publisert: 01.03.2016
Copyright: © 2016 Choi et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. Den VA dataene er svært sensitive og vil kreve en rekke godkjenninger før den kunne bli utgitt. Lignende godkjennelser vil også gjelde ved University of Michigan. Det er en stor mengde hippa data som trenger å bli avidentifisert. Hvis noen ønsker dataene, ville de måtte kontakte Sonia Duffy for Veterans Affairs data og Carol Bradford for University of Michigan data, og prosedyrer (f.eks, datadelingsavtaler, melde seg ut fra personvern offiserer, de-identifikasjon, etc.) vil da må følges for å få tak i data
Finansiering:. Denne studien ble støttet av det amerikanske National Institutes of Health gjennom University of Michigans hode og nakke kreft SPORE (tilskudd # P50 CA97248). Den Funder hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Kreft ulikheter er endemisk i USA helsevesenet og i mange andre industrialiserte land. Ulikheter kan være preget av sosioøkonomisk status (SES), herunder inntekt, utdanning, etnisitet /rase, alder, kjønn og ekteskapelig status, samt andre faktorer som for eksempel forsikring, funksjonshemming, geografisk plassering eller seksuell legning. [1-5 ] det amerikanske Department of Health and human Services «Healthy People 2020 initiativ har identifisert eliminering av helseforskjeller som en av sine overordnede mål. [6] Men Institute of Medicine (IOM) rapport, «forskjellsbehandling», som definerer forskjeller som rasistisk baserte, tyder på at forskjeller i kreftdiagnose og behandling er mindre klart enn ulikheter i andre diagnoser som hjertebehandling. [7] Men en rekke studier har vært gjennomført som har begynt å ta opp ulikheter blant kreftpasienter.
Flere studier har notert rasemessige forskjeller i både overlevelse og /eller tilbakefall blant hode- og nakkekreftpasienter. [3, 5, 8-19] Andre studier indikerer at minoriteter har en tendens til å presentere på et senere kreft stadium ved diagnose og mindre sannsynlig å ha forsikring, som tyder på at lik tilgang til omsorg kan eliminere rasemessige forskjeller. [10, 12, 15, 20-22] Noen undersøkelser inkludert hode og hals kreftpasienter, [9, 12, 23] viser at når man kontrollerer for SES og atferdsmessige faktorer (for eksempel røyking), er rasemessige forskjeller redusert eller ikke lenger er tilstede. [9, 12, 21, 23-25]
Blant kreftpasienter, har alder vist seg å forutsi overlevelse i de fleste studier, som kan delvis forklares med komorbiditet og /eller forskjellsbehandling gitt til eldre personer, [5, 13, 26-28] men andre studier har ikke vist noen aldersforskjeller i overlevelse i hode og nakkekreftpasienter. [10, 29] Mens kvinner med hode og nakke kreft har vist seg å leve lenger enn menn, [5, 17-19, 30] har andre studier indikerte at sex var ikke prediktiv for overlevelse eller tilbakefall blant hode- og nakkekreftpasienter. [5, 8, 31-33 ] En sammenheng mellom sivilstand og overlevelse, og tilbakefall er også rapportert hos kreftpasienter. [17, 18, 31, 34, 35]
Begrensninger på studier av forskjeller mellom hode og hals kreftpasienter har sin retrospektive natur, [8, 10, 17] manglende evne til å kontrollere for kovariater, [14, 19, 23, 32, 36] målefeil (for eksempel ved hjelp postadresse som en proxy for SES [5, 10] eller ved hjelp av et fylkesnivå variabler som fullmektig for SES [17]), og små utvalgsstørrelser. [31] å bestemme arten og omfanget av forskjeller er viktig for å identifisere tiltak for å redusere ulikheter. Ved hjelp av data fra en stor longitudinell studie, den spesifikke Hensikten med denne studien var å undersøke forskjeller som predikator for 5-års total, kreft-spesifikke, og sykdomsfri overlevelse blant nydiagnostiserte hode- og nakkekreftpasienter.
materialer og metoder
studie~~POS=TRUNC
Dette var en prospektiv observasjons longitudinell studie av pasientene som deltok i University of Michigan Head and Neck Cancer Specialized Program for fremragende forskning (SPORE). De uavhengige variablene var inntekt, utdanning, etnisitet /rase, alder, kjønn og sivilstand. Kovariater var røyking, [5, 37] problem drikking, [5, 38] body mass index (BMI), [39, 40] depresjon, [4, 41] kreft stedet, [2, 5, 9, 12] kreft stadium [5, 17, 42] komorbiditet, [4, 5] og behandling. [5, 42] De utfallsmål var samlet, kreft-spesifikke, og sykdomsfri overlevelse sensurert på 5 år etter diagnose eller 1 april 2009 , avhengig av hva som kom først. Mennesker godkjenning ble mottatt fra Medical School Institutional Review Board (IRBMED) ved University of Michigan, VA Ann Arbor Healthcare System, og Henry Ford Hospital. Rekruttering ble gjennomført fra januar 2003 til november 2008.
Studiepopulasjon
Nylig diagnostiserte pasienter med plateepitelkarsinom i hode og hals ble rekruttert til å delta i denne studien. For å sikre et mangfoldig pasientpopulasjon av minoriteter og de av lavere sosioøkonomisk status, i tillegg til å rekruttere pasienter fra University of Michigan, pasienter ble også rekruttert fra Veterans Affairs (VA) Ann Arbor Healthcare System, og Henry Ford Hospital i Detroit. Eksklusjonskriterier var de: 1) mindre enn 18 år; 2) gravid; 3) ikke-engelsktalende; 4) mentalt ustabil; 5) med ikke-øvre aerodigestive veis kreft (for eksempel skjoldbruskkjertelen eller hudkreft); 6) med en historisk diagnose og behandling for hode og nakke kreft; eller 7) i fase 0 ved diagnose. Ut av 1185 pasienter nærmet seg 934 samtykket til å delta, noe som gir en svarprosent på 79%. Av de samtykket, 796 møtte alle kravene for denne analysen. Overlevelseskurver og ytterligere analyser inkluderte bare individer med noen mangler surveydata, og etterlater en utvalgsstørrelse på 622 (78% av godkjente pasienter). De med manglende data var betydelig større sannsynlighet for å være svart, høy alder, ugift, nåværende røykere, og har flere samtidige sykdommer, men hadde ikke problem å drikke og ikke motta stråling eller kjemoterapi (tabell 1).
Prosedyre
Forskning assistenter rekruttert pasienter til studien i venterom of Øre klinikker. Skriftlig informert samtykke ble innhentet, og pasienter fullførte skriftlige undersøkelser om demografi og helse atferd. En pasientjournal anmeldelsen ble gjennomført for hver undersøkelse deltaker. Emner som deltok i studien ble deretter undersøkes hvert 3. måned i 2 år, og årlig etterpå.
Uavhengige variabler.
Median husholdningsinntekt for folketellingen kanalen av hver gjenstand ble funnet ved hjelp av amerikansk Fact Finder data for 2000 US Census fra www.census.gov nettstedet. Lav inntekt var definert som laveste kvartil av inntekter ( $ 35 000). Standard spørsmål om demografi ble hentet fra pasientundersøkelser, herunder utdanning, etnisitet /rase, alder, kjønn og sivilstand. Etnisitet /rase ble målt ved hjelp av to separate spørsmål om Spansk /Latinsk opprinnelse og rase. På grunn av utvalgsstørrelsesbegrensninger, ble etnisitet /rase klassifisert som hvit, svart eller Spansk /andre (f.eks indiansk).
kovariater.
kovariater ble bestemt på grunnlag av aktuell litteratur og klinisk skjønn og ble kontrollert ved å bygge multivariat Cox proporsjonal fare modeller. Røykestatus ble karakterisert som nåværende, tidligere, eller aldri røyk tobakksvarer (inkludert sigaretter, sigarer og pipetobakk) på diagnose. Den tidligere validert 10-element instrument, alkohol lidelser Identification Test (AUDIT), [43] ble brukt til å måle alkoholbruk; resultatet varierte fra 0 til 40 med en score på 8 eller mer indikerer problem drikking. [44] BMI (vekt i kilo delt på kvadratet av høyden i meter) ble beregnet basert på selvrapportert høyde (uten sko) og vekt. Depressive symptomer ble målt ved hjelp av 5-elementet Geriatric Depression Scale-Short Form (GDS-SF), med en score på 4 eller mer indikerer sannsynlig depresjon [45] kreftformer ble klassifisert i fire grupper: a.) Munnhule, b) orofarynx, c) strupehode, og d) andre (hypopharynx, nasopharynx, sinus, og andre). Kreft stadium (I-IV) og TNM klassifikasjon ble målt ved hjelp av amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) staging klassifiseringssystemet. [46, 47] komorbiditet ble målt ved hjelp av Adult Comorbidity Evaluation-27 (ACE-27) og klassifisert som ingen , mild, moderat eller alvorlig. [48, 49] Type kurativ behandling mottatt (kirurgi, stråling og /eller kjemoterapi [ja /nei]) ble registrert av årlig diagram revisjon eller pasient selvrapportering når de ble behandlet på en utenfor anlegget .
Outcome variabel.
De tre viktigste utfallsmål var samlet, kreft-spesifikke, og sykdomsfri overlevelse. Overlevelse ble definert av antall dager fra datoen for første diagnose frem til dato for død av enten alle årsaker (total overlevelse), kreftrelaterte årsaker (kreftspesifikk overlevelse), eller datoen for første tilbakefall (sykdomsfri overlevelse). Pasientene ble kontaktet hver 3. måned for å holde styr på overlevelse (død eller levende) og tilbakefall status (tilbakefall eller tilbakefall-fri) for de første 2 år etter diagnose og deretter årlig etterpå. Hvis pasienter ble ikke fulgt opp, var Social Security Administration Død Master File (DMF) som brukes for å avgjøre om og når de hadde dødd. Pasienter tapt for oppfølging og ikke funnet på DMF ble antatt i live. Emner som var i live eller uten tilbakefall ved 5 år etter diagnose ble sensurert 1. april, ble 2009.
Statistical Analysis
Verktøy og frekvensfordelinger undersøkt for alle variabler. Sammenhenger mellom uavhengige variabler ble utført ved bruk av chi-kvadrat for kategoriske variabler, t-tester, og analyse av varians for kontinuerlige variabler. Alle uavhengige variabler og kovariater ble behandlet som kategoriske variabler bortsett fra alder og BMI. Kaplan-Meier plott og log-rank test ble brukt for å sammenligne de uavhengige variablene og overlevelse. Univariate og multivariate Cox modeller ble brukt til å studere sammenhengen mellom de uavhengige variabler, kovariater og avhengige variabler. Siden sykehusområdet var signifikant korrelert med inntekt, utdanning, rase og ekteskapelig status, ble den fjernet fra multivariate modeller. TNM-klassifikasjon var ikke inkludert i de multivariate modellene fordi det var så få M1 (1,1%, n = 7) og TN klassifisering var svært kollineære med kreft stadium; Avviks Inflasjon Factor (VIF) for scenen økt 3,8 til 7,0 når TN klassifisering lagt til modellen. VIF-verdier varierte fra 1.0 til 3.7 indikerer ingen signifikant Multikolineæritet blant variablene i multivariate modeller [50] Verdier for
p
0,05 ble rapportert.
Resultater
Beskrivelse av prøve
Pasienten egenskaper er beskrevet i tabell 2 (
N
= 622). Median husholdningsinntekt var $ 43,996. Det var nesten like mange pasienter som hadde deltatt på noen høyskole eller mer som de med videregående utdanning eller mindre. Gjennomsnittsalderen var 58 år. De fleste av respondentene var ikke-spanske hvite (
n
= 548, 88,1%). Litt over tre fjerdedeler var menn (
n
= 491, 78,9%), og mer enn halvparten ble gift (
n
= 374, 60,1%).
( N = 622).
De fleste pasientene var strøm (
n
= 155, 24,9%) eller tidligere (
n
= 358, 57,5%) røykere. Om lag en fjerdedel screenet positivt for problemdrikking (
n
= 160, 25,7%), og halvparten screenet positivt for betydelige depressive symptomer (
n
= 323, 51,9%). Gjennomsnittlig BMI var 26,8 kg /m
2 med mer enn halvparten av pasientene blir enten overvektige (
n
= 233, 37,5%) eller fedme (
n
= 141, 22,7 %). Mer enn en tredjedel av utvalget hadde orofaryngeal kreft (
n
= 249, 40,0%), fulgt av strupekreft (
n
= 140, 22,5%) og munnhule kreft (
n
= 136, 21,9%). Nesten to tredjedeler av pasientene hadde stadium IV sykdom (
n
= 404, 65,0%), og hadde ingen (
n
= 179, 28,8%) til mild (
n
= 237, 38,1%) komorbiditet ved diagnose. Størstedelen av pasientene fikk stråling (87,0%), kjemoterapi (68,7%), og kirurgi (49,7%) og mottok en kombinasjon av behandlinger (f.eks, stråling og kjemoterapi, strålebehandling og kjemoterapi og kirurgi). Den 5-års overlevelse rente var 65,4% (
n
= 407/622), kreftspesifikk overlevelse var 76,4% (
n
= 475/622), og sykdomsfri overlevelses~~POS=TRUNC var 67,0% (
n
= 417/622).
foreninger blant uavhengige variabler
Mens lav inntekt og utdanning ikke var forbundet med hverandre (
p
= 0,309), ble begge assosiert med svart rase (
p
0,0001 og
p
= 0,002, henholdsvis), høy alder (
p
= 0,038 og
p
= 0,003, henholdsvis), som er ugift (
p
= 0,002 og
p
= 0,0001, henholdsvis), røyking (
p
= 0,039 og
p
= 0,010, henholdsvis), og kreft området (
p
= 0,010 og
p
0,0001, henholdsvis), med høyere utdanning og høyere inntekt er mer sannsynlig å ha kreft i orofarynx. I tillegg ble lavere utdanningsnivå forbundet med å være kvinne (
p
= 0,024), problemdrikking (
p
= 0,002), og høyere nivåer av komorbiditet (
p
= 0,001). Blacks var mer sannsynlig å være ugift (
p
= 0,018), har lav BMI (
p
= 0,008), og ikke mottar kjemoterapi (
p
= 0,002).
Eldre pasienter hadde en tendens til ikke å ha problemdrikking (
p
= 0,0003), men har lav BMI (
p
= 0,015), mindre depresjon (
p
= 0,004), og flere samtidige sykdommer (
p
0,0001). Mens eldre personer hadde flere kreft i strupehodet, yngre personer hadde flere kreft i munnhulen og oropharynx (
p
= 0,0003). Yngre personer var mer sannsynlig å få kirurgi (
p
= 0,008) og kjemoterapi (
p
= 0,0008). Kvinnelige pasienter tendens til å være ugift (
p
= 0,0002) og har, kreft i munnhulen (
p
0,0001), og kirurgi behandling (
p
= 0,051), men ikke å ha enten problemdrikking (
p
= 0,0002) eller stråling (
p
= 0,009) eller kjemoterapi (
p
=. 003).
Univariat og multivariat Survival Analyser
figur 1 viser Kaplan-Meier overlevelseskurver for de uavhengige variablene inntekt, utdanningsnivå, etnisitet /rase, alder, kjønn og sivilstand . De i den laveste inntekts kvartil hadde den verste overlevelse sammenlignet med alle andre (
p
0,001). Pasienter med en videregående utdanning eller mindre hadde dårligere overlevelse sammenlignet med de med noen høyskole eller mer utdanning (
p
0,0001). Blacks hadde dårligere overlevelse sammenlignet med enten hvit eller Hispanic /andre rase grupper (
p
= 0,051). Kaplan-Meier kurve avdekket en signifikant sammenheng med overlevelse for alderen, med de i den eldste alders kvartil har den verste overlevelse (
p
0,001). Overlevelse var lik for menn og kvinner for de første 2 årene, men deretter skilt med en trend for menn har dårligere overlevelse enn kvinner (
p
= 0,157). De som ikke var gift tendert mot dårligere overlevelse sammenlignet med de som var, om enn ikke signifikant (
p
= 0,089).
Tabell 3 viser de univariate og multivariate hazard ratio av total overlevelse for hver av de uavhengige og kovariater. Univariat analyse avdekket at inntekt, utdanning, etnisitet /rase, alder, røykestatus, problem drikking, BMI, kreftformer, kreft stadium, og komorbiditet var alle signifikant assosiert med total overlevelse. Ikke å være gift tendert mot dårligere overlevelse i de univariate modeller, men sammen med sex, depressive symptomer, og behandling (kirurgi, stråling og kjemoterapi), var ikke signifikant assosiert.
(N = 634 [216 hendelser, 418 sensurert])
multivariat analyse viste at laveste kvartil inntekt (hazard ratio [HR], 1,5;. 95% konfidensintervall [CI], 1,1-2,0), videregående utdanning eller mindre (HR , 1,4; 95% CI, 1,1-1,9), og alder i tiår (HR, 1,4; 95% CI, 1,2-1,7) forble signifikante uavhengige prediktorer for total overlevelse mellom hode og hals kreftpasienter, mens etnisitet /rase, kvinnelige kjønns og ekteskapelig status var ikke signifikant. Blant kovariater, røykestatus kreft stadium, og komorbiditet var signifikante, mens problemdrikking, BMI, kreftformer og behandling ikke lenger var signifikant i den multivariate analysen.
I likhet med funnene fra total overlevelse, lavere inntekt, lavere utdanningsnivå, svart rase, høy alder, å være ugift, nåværende /tidligere røyking, problem drikking, lavere BMI, avansert stadium, mer alvorlig komorbiditet, og å ha kjemoterapi var assosiert med dårligere kreftspesifikk overlevelse i univariate modeller (tabell 4) . I den multivariate modellen, en videregående utdanning eller mindre (HR, 1,4; 95% CI, 1,0 til 2,1) og høy alder (HR, 1,3; 95% CI, 1,1-1,6) redusert kreftspesifikke overlevelsesraten (tabell 4) . Nåværende /tidligere røyking, lavere BMI, og avansert stadium var signifikante kovariater som spådd verre kreftspesifikk dødelighet, mens komorbiditet og kjemoterapi var ikke lenger signifikant.
Når det gjelder sykdomsfri overlevelse, lav inntekt, lav utdanningsnivå og økt alder var signifikant assosiert med redusert sykdomsfri overlevelse i univariate modeller (tabell 5). Etnisitet /rase, kjønn og sivilstand var ikke vesentlig i forhold til sykdomsfri overlevelse innen 5 år etter diagnose. I multivariate modeller, lav inntekt (HR, 1,4; 95% CI, 1,0-1,9), videregående utdanning eller mindre (HR, 1,4; 95% CI, 1,1-1,9), og høy alder (HR 1,2; 95% CI , 1,1-1,4) forble signifikant. Blant kovariater tidligere røyking på diagnose, lavere BMI, munnhule kreft, avansert stadium, og kjemoterapi uavhengig spådd lavere sykdomsfri overlevelse.
Diskusjoner
Kontroll for andre sosioøkonomiske variabler, utdanning konsekvent spådd alle overlevelses utfall (samlet, kreft-spesifikke, og sykdomsfri overlevelse) blant hode- og nakkekreftpasienter. De med høy utdanning eller mindre hadde en 41% høyere fare for å dø av alle årsaker, 44% høyere fare for å dø av kreft-spesifikke årsaker, og en 43% høyere fare for tilbakefall enn høyere utdanning referansegruppen. Dette funnet er i samsvar med litteraturen, som har funnet en invers sammenheng mellom utdanningsnivå og kreft overlevelse. [51]
Bakgrunnen for sammenhengen mellom utdanning og resultater er ikke klart. Mens det har vært antydet at utdanning kan være en markør for dårlig helse atferd, som røyking og drikking, [51] som ikke var tilfelle i disse analysene, siden røyking, problem drikking, og ernæringsstatus (BMI) var kovariater. Utdanning kan også være relatert til inntekt, noe som kan påvirke behandlingsalternativene; men dette ble også inkludert som en kovariat. Det kan være fordi de med lavere utdanning mangel kunnskap om sykdommen fremgang og tidlige tegn på kreft tilbakefall, noe som kan føre til ikke-etterlevelse oppfølging besøk og føre til høyere tilbakefall priser i denne befolknings.
Median husholdnings inntekt var en annen sterk prediktor for generell og sykdomsfri overlevelse i denne studien. Lavere inntekt status viste en 48% høyere fare for å dø av alle årsaker og 40% høyere fare for tilbakefall enn høyere inntekt referansegruppen. Tidligere studier [21, 52] foreslått at fattigdom reduserer overlevelse gjennom utilstrekkelig tilgang til behandling, og selv om de fleste av pasientene i denne studien var forsikret, og det var ingen avvik i stadium ved diagnose blant dem som var av lavere inntekter, er tilgang til omsorg påvirkes av andre faktorer, inkludert ressurser og ønske om å motta oppfølging omsorg. Dessverre fikk vi ikke har informasjon om overholdelse av oppfølgingskontroller og relaterte faktorer som tilgjengelighet av håndgripelig støtte (for eksempel transport) og ønske om å motta oppfølging besøk.
En annen forklaring på sammenhengen mellom inntekt og overlevelse er at stress forbundet med fattigdom (f.eks matmangel) og underernæring kan undertrykke immunsystemet og indusere inflammatoriske markører assosiert med overlevelse. [33, 53, 54] faktisk viser figur 1 at det er de med lavest inntekt (tjener mindre enn $ 35 000 per år) som har størst risiko for dårlig overlevelse. Men siden vi brukte folketellingsveis data som en proxy for individuell inntekt, kan det være rester av konfunderende faktorer som ikke er skikkelig kontrollert for i analysen.
Denne befolkningen er spesielt interessant å studere i form av ulikheter fordi, i motsetning til andre studier der inntekt og utdanning er høyt korrelerte, og dermed forårsaker Multikolineæritet, det var ikke en sterk sammenheng mellom de to i denne studien. En forklaring er at mange VA pasienter er lavere inntekt, men har noen utdannelse fra GI Bill, og mange svarte fra Henry Ford Hospital i Detroit-området har mindre utdanning, men en rettferdig inntekt og helseforsikring relatert til auto-bransjen jobber. Derfor lav utdanning (kontrollerer for inntekt) og lav inntekt (kontrollerer for utdanning) var uavhengige prediktorer for dårlig overlevelse.
Både lav inntekt og lav utdanning var assosiert med svart rase. Svart rase var signifikant assosiert med både redusert total overlevelse og kreftspesifikk overlevelse i univariat analyse, men var ikke signifikant i multivariat analyse, som kontrollerte for andre SES-relaterte og kovariater. I samsvar med andre studier, [12, 55] som fant da svarte motta lignende kreftbehandling og medisinsk behandling som hvite, de pleier å ha lignende sykdoms utfall.
Blacks ikke til stede på et senere kreft stadium og var like sannsynlighet for å motta stråling og kirurgi, men mindre sannsynlighet for å motta kjemoterapi. Dette kan være på grunn av om komorbide tilstander, funksjonell status, pasient fordommer og institusjonsbehandling forskjeller på tidspunktet for undersøkelsen og /eller andre variabler som ikke ble målt. Likevel svarte ikke har redusert overlevelse som et resultat av å motta mindre kjemoterapi.
Både utdanning og inntektsnivå var signifikant assosiert med kreft stedet, med høyere utdanning og høyere inntektsgrupper mer sannsynlig å ha kreft i orofarynx. Da høyere SES pasientene hadde mindre sannsynlighet for å røyke, kan de ha flere ikke-røyke-relatert human papilloma virus (HPV) -positive kreft, som er mer vanlig i oropharynx og har en mer gunstig prognose. [9, 15, 56] Dessverre, informasjon om HPV var ikke tilgjengelig, så vi var i stand til å kontrollere for HPV status i analysene.
IOM rapporten «forskjellsbehandling», [57] inneholder flere anbefalinger om hvordan du kan redusere forskjeller, som er knyttet til funnene, men IOM rapporten fokusert primært på rase /SES ulikheter og tok ikke opp alder, kjønn og sivilstand. I denne studien, eldre pasienter var mindre sannsynlig å få kirurgi og kjemoterapi; det er uklart om dette skyldes leverandøren bias, pasientpreferanser, eller vedtak fattet i fellesskap basert på komorbiditet, som er høyere hos eldre personer. Eldre personer var også mer sannsynlig å komme fra VA Ann Arbor Healthcare System og Henry Ford Hospital, hvor kjemoterapi ble gitt sjeldnere.
Overlevelseskurven for sex (fig 1) er interessant ved at overlevelsen for både menn og kvinner var omtrent det samme for de første 2 år etter diagnose, men etterpå, kvinner begynte å etterligne overlevelse vist i både generelt og hode og nakke kreft pasient befolkningsutviklingen. [17, 18, 58] Selv om ikke signifikant, dette overlevelse fordel for kvinner vedvarte selv om kvinner hadde lavere utdanning, lavere sannsynlighet for å bli gift, og flere depressive symptomer. Men kvinner har høyere forekomst av kirurgi og lavere priser på cellegift og stråling (alle vanligste behandlings trender blant de med en mer gunstig prognose). Det kan også ha sammenheng med funn at kvinner er mer sannsynlig å ha hyppige legebesøk enn menn, [59] noe som kan føre til tidlig påvisning av svulsten.
Studier har vist at ugifte kreftpasienter er diagnostisert på et senere tidspunkt, er mer sannsynlig å være ubehandlet, og har en høyere risiko for å dø. [35, 60] Men i denne studien, var det ingen sammenheng mellom sivilstand og kreft stadium eller behandling. Ekteskap betydelig spådd bedre kreftspesifikk overlevelse i univariat analyse, men det var ikke lenger signifikant i multivariat analyse. Det er mulig at lav sosial støtte (ikke å være gift) eller kulturelle holdninger (for eksempel mistillit leger) kan ha bidratt til mindre hyppige oppfølgingsbesøk og suboptimal påvisning av tilbakefall, noe som resulterer i dårligere overlevelse. Spesialoppsøk kan være nødvendig for de som mangler støtte, for eksempel de som er ugifte, enker eller skilt, for å få nødvendig behandling.
Når det gjelder kovariater, var det ikke overraskende at om lag en fjerdedel av pasientene røkt ved diagnose, og røyking var assosiert med alle tre overlevelses utfall, som har blitt dokumentert i andre studier. [29, 61, 62] Mens problem drikking har vist seg å redusere overlevelse i andre studier av hode og hals kreftpasienter [38, 62] og var en signifikant prediktor for total overlevelse i univariate modeller, problem drikking var ikke signifikant i multivariate modeller. Som vist i andre studier, [39, 63] høyere BMI uavhengig forutsagte bedre cancer-spesifikk og sykdomsfri overlevelse. Dette funnet støtter bevis for at de med høyere BMI bedre opprettholde de negative virkningene av kreft behandlinger, og dermed fører til bedre overlevelse utfall. [39] Videre høyere BMI kan reflektere bedre ernæringsstatus, noe som kan påvirke behandlingstilbud. Konsistente med andre studier, [19, 41, 64-66] de med kreft i munnhulen, avansert kreft stadium, og mer alvorlige samtidige sykdommer, hadde dårligere overlevelse. Kjemoterapi ble assosiert med dårlig overlevelse som pasienter med mer utviklet stadier generelt mottar kjemoterapi. Mens behandlingsform ble evaluert med hensyn til overlevelse, mer detaljerte data om behandlingsform (f.eks typer og dosering av terapeutiske regimer, behandlingsintervaller) var ikke tilgjengelig for å analysere. Mens en maktanalyse ikke ble gjennomført en priori for denne sekundære data analyse, odds ratio i univariate resultatene er svært nær de i de multivariate resultater, som viser at justerings effekten av kovariatene er ikke signifikant. Videre bredden av konfidensintervallene i multivariate analysene var smal nok til å gi nok informasjon til å være trygg på å finne, særlig de med smale intervaller som er langt fra 1.0.
Konklusjon
Dette longitudinell studie av hode- og nakkekreftpasienter, som kontrollerte for et stort antall confounders, viste at lav inntekt, lav utdannelse og høy alder spådd dårlig overlevelse. Dette gjaldt selv om det var ganske lik tilgang til omsorg. Ulikheter i helsevaner, kliniske egenskaper, komorbiditet og behandling ble også funnet blant utvalgte SES, alder, kjønn og sivilstand grupper. Implementering av anbefalingene fra IOM rapporten «forskjellsbehandling», kan redusere forskjeller mellom hode og hals kreftpasienter.
Takk
Denne studien ble støttet av det amerikanske National Institutes of Health gjennom universitetet of Michigan Head and Neck Cancer SPORE (tilskudd # P50 CA97248).
