Abstract
Bakgrunn
Magekreft (GC) er den femte vanligste kreftformen og er fortsatt et betydelig folkehelse byrde over hele verden. Genetiske variasjoner i gener som koder for cytokiner og deres reseptorer påvirker intensiteten til
Helicobacter pylori
assosiert inflammatorisk respons, noe som kan bidra til individuelle forskjeller i resultatet og alvorlighetsgraden av sykdommen. Interleukin4 er en typisk pleiotropisk T helper 2 (Th2) cytokin og er en kritisk formidler av Th1 /Th2 balanse. Det er involvert i reguleringen av inflammasjon-mediert carcinogenesen i menneskelige organer, blant annet magekreft.
Mål
Den nåværende retrospektiv kasus-kontrollstudie ble gjennomført for å evaluere foreningen av IL4 intron 3 VNTR polymorfisme med mottakelighet for GC i en sør indiske befolkningen fra Telangana tilstand.
Materialer og metoder
totalt 182 pasienter med diagnosen GC og 326 tilfeldig valgte friske kontroller ble inkludert i studien. Genomisk DNA ble ekstrahert fra perifere leukocytter og genotyping ble bestemt ved hjelp av PCR-basert assay. Sammenhengen mellom genotyper og magekreft ble undersøkt av ubetinget logistisk regresjonsanalyse.
Resultat
Den varianten 3R /2R og 2R /2R genotyper av IL4 exon3 VNTR polymorfisme hadde om 1,9 ganger og 3fold økt GC risiko, henholdsvis, sammenlignet med 3R /3R genotype [3R /2R
vs
. 3R /3R: justert odds ratio (AOR) = 1,90, 95% konfidensintervall (KI) = 1,23 til 2,95 P = 0.004 og 2R /2R
vs
. 3R /3R: AOR (95% KI) = 2,96 (1,29 til 6,82), P = 0,011]. Videre ble en betydelig økt risiko for GC funnet for 2R allel bærere (3R /2R + 2R /2R) sammenlignet med 3R /3R genotype (AOR (95% KI) = 2,04 (1,35 til 3,10), P = 0.000). Den IL4 2R allelfrekvens var 0,28 mellom GC gruppen og 0,18 blant kontrollene, og forskjellen var statistisk signifikant (P = 0.000)
Konklusjon
Denne studien viste en forening. 2R allel og 2R bære genotyper i etiopathogenesis av GC i sør indiske befolkningen
Citation. Bhayal AC, Krishnaveni D, Rao KPR, Kumar AR, Jyothy A, Nallari P, et al. (2015) Betydelig Association of Interleukin4 Intron 3 VNTR Polymorphism med Mottakelighet for magekreft i en South Indian Befolkning fra Telangana. PLoS ONE 10 (9): e0138442. doi: 10,1371 /journal.pone.0138442
Redaktør: Gregory Lesinski, The Ohio State University, USA
mottatt: 02.03.2015; Godkjent: 31 august 2015; Publisert: 18.09.2015
Copyright: © 2015 Bhayal et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er innenfor papir
finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
til tross for fallende forekomst og dødelighet observert over hele verden, magekreft (GC) er den femte vanligste kreftformen (952,000 tilfeller, 6.8% av totalen) og nummer tre som årsak til kreftrelatert dødelighet (723,000 dødsfall, 8.8 % av det totale), [1]. Dets mønster og forekomst viser stor variasjon i forhold til alder, kjønn, etnisitet, sosioøkonomiske forhold og geografisk beliggenhet over hele verden [2]. Mer enn 70% av tilfellene oppstår i utviklingsland, og halvparten av verdens totale skjer i Øst-Asia. Alders standardisert forekomsten er omtrent dobbelt så høy hos menn som hos kvinner i de fleste av de undersøkte bestandene [3]. Årlig forekomst av magekreft i India er 10,6 per 100 000 innbyggere. Forekomsten av magekreft er fire ganger høyere i det sørlige India sammenlignet med Nord-India. Magekreft er den tredje vanligste kreftformen i det sørlige India [4].
Som de fleste andre kreftformer, har GC en multifaktoriell og flertrinns etiologi som involverer komplekse samspillet mellom
Helicobacter pylori plakater (HP) infeksjon , eksogene og endogene miljømessige genetiske faktorer [5]. Vedvarende
Helicobacter pylori
infeksjon, som fører til kronisk betennelse, spiller en stor rolle i mage karsinogenese og blir etterfulgt av en lang forstadier prosess, utvikling via flere trinn etter hverandre [6].
interleukiner (ILS ) hjelp megle mange av effektor faser av immun og betennelsesreaksjon [7]. IL4 er en fremtredende anti-inflammatorisk prototypic Th2 typen cytokin og spiller en nøkkelrolle i aktivering og differensiering av B-celler og mastceller, antistoffproduksjon og utvikling av Th2 undergrupper av lymfocytter [8]. IL4 utskilles av en rekke celler, så som: T-celler, mastceller, antigenpresenterende celler og NK-celler, etc. Det er en potent ned regulator av makrofagfunksjonen, hemmer sekresjon av proinflammatoriske cytokiner så som interferon-γ, IL1 , IL6, og tumornekrosefaktor (TNFa α) [9].
IL4-genet er lokalisert på den lange arm av kromosom 5 (q31.1) sammen med andre Th2 cytokin-genene, og er til stede i en klynge av cytokin-gener (IL-3, -5, -9, -13 og -15, granulocytt-kolonistimulerende faktor, og interferon reguleringsfaktor) [10]. IL4 genet har 4 eksoner og er ca 10 kb i størrelse. Vanlige polymorfismer i IL4 rapportert av ulike studier er: -590C /T (rs2243250) i promoter-regionen, -33C /T (rs2070874), -168G /C (rs2070874) i 5ꞌ uoversatt region og VNTR polymorfisme i intron3. Et variabelt antall tandem gjentagelse (VNTR) på 70 basepar gjenta ligger i tredje intronic region av IL4-genet. Tre gjenta (3R) allel er mer vanlig og to repeat (2R) allel er relativt sjeldne. Det er en annen sjeldnere allelet av fire repeat, som er rapportert i bare noen få bestander [11]. To repeat (2R) allel ble funnet å være en høy produsent av IL4 [12].
Holde vise viktigheten av IL4 i lokale og systemiske betennelseshemmende effekt, denne studien har som mål å evaluere foreningen av IL4 VNTR polymorfisme med GC i vår befolkning. Vi undersøkte også om potensialet sammenslutning av denne polymorfisme med magekreft risiko er forskjellig med hensyn til demografiske trekk.
Materialer og Metoder
Studiepopulasjon
I alt 508 personer var innrullert i denne studien, 182 pasienter med GC og 326 friske kontrollpersoner. Gastric kreftpasienter ble rekruttert fra Institutt for gastroenterologi, Osmania General Hospital, Hyderabad. Gastric kreftpasienter, som ble diagnostisk bekreftet gjennom øvre gastrointestinal endoskopi (Ugie) og histopatologisk undersøkelse i løpet av studieperioden mellom november 2009 og oktober 2013, ble vurdert for denne studien. Friske ethnicity matchede kontroller ble valgt tilfeldig fra en tilsvarende geografisk område til det av pasientene. Utvalgskriteriene for kontrollene inngår ingen individuelle historie av kreft og eksklusjonskriteriene var tidligere eller nåværende magesår, immunsuppressive lidelser og andre store systemiske sykdommer. En strukturert spørreskjema ble brukt for å få frem informasjon om epidemiologiske faktorer som alder, kjønn, kostvaner, avhengighet, familiehistorie med kreft etc. Studien protokollen ble godkjent av forskningsetisk komité av Institutt for genetikk og sykehus for genetiske sykdommer (Osmania University, Hyderabad) og informert skriftlig samtykke ble innhentet fra alle rekruttert fag. Den vitenskapelige undersøkelsen som presenteres i denne artikkelen er utført i samsvar med etiske retningslinjer i World Medical Association (Helsinkideklarasjonen) for forsøk med mennesker.
Prøvetaking
Omtrent 5 ml av perifert blod fra hver gjenstand ble samlet inn EDTA belagt vacutainers for påfølgende DNA-ekstraksjon og
H
.
pylori
serologi. Etter behandling, ble fullblod og plasmaprøver alikvotert og lagret ved -20 ° C inntil analyse. Den genomisk DNA ble ekstrahert fra perifert blod leukocytter ved hjelp av salting-out metoden som tidligere beskrevet [13].
Påvisning av
Helicobacter pylori
Infeksjon
H
.
pylori
status ble vurdert ved serologisk analyse. Den antiH. pylori IgG antistoff titer ble bestemt ved ELISA i henhold til produsentens protokoll (IBL International, GMBH, Tyskland).
Genotyping av IL4 VNTR polymorfisme
IL-4 variabelt antall tandem repeat (VNTR) ble amplifisert ved PCR-basert analyse, ved hjelp av forover-primer, 5′-TAGGCTGAAAGGGGGAAAGC-3ꞌ og revers primer, 5′-CTGTTCACCTCAACTGCTCC-3 «[14]. PCR ble utført i et volum på 10 ul inneholdende 2 ul (20-40 ng) av genomisk DNA, 1X reaksjonsbuffer, 0,125 mM deoksynukleotidtrifosfater (dNTP), 1,5 mM MgCl
2, 0,60 uM av hver primer og 0,3 enheter Taq DNA-polymerase (Bangalore Genei). PCR-protokollen var: innledende denaturering ved 95 ° C i 7 minutter, etterfulgt av 35 sykluser ved 95 ° C i 45 sekunder, 56 ° C i 45 sekunder og 72 ° C i 45 sekunder, og en endelig forlengelse ved 72 ° C i 7 minutter. PCR-produktene ble oppløst ved elektroforese på 3% agarosegel farget med etidiumbromid. Størrelsen på de amplifiserte produkter ble direkte diagnostisk antall gjentakelser i det intervenerende sekvens. Lene ble navngitt som følger: allel 3R = tre repetisjoner (253 bp), og allelet 2R = to repetisjoner (183 bp). Lene ble navngitt som 3R og 2R å redusere forvirringen som andre papirer har kalt de samme allelene som 1 og 2 eller B1 og B2 eller RP1 og RP2. For kvalitetskontroll, ble 10% av tilfeldig valgte prøver som inneholder både saker og kontroller analysert en gang uten å finne avvik.
Statistisk analyse
For å analysere demografiske kjennetegn, vi brukte mann- Whitney U test og univariat logistisk regresjon for kontinuerlige og kategoriske data, henholdsvis. Alder ble kategorisert i tre grupper (i.e.≤45 år, 46-60 år og 60yrs). For røykere, ble antall pack-årene røkt beregnet for å indikere den kumulative røyking dose [paknings år = (sigaretter per dag /20) * (år røkt)]. Moderate og kroniske røykere ble kategorisert ved hjelp av median pack-års verdi (25 Pack år) som kuttet poeng. samlet på hyppigheten av alkoholbruk per uke og den totale varigheten (i år) av alkoholkonsum informasjonen ble brukt til å utlede Drikke frekvens-årene [(tider av drikkevann per uke) * (år drikking)]. Alkoholikere ble delt inn i moderate og kroniske grupper ved hjelp av median frekvens-årene som kuttet poeng. Avvik fra Hardy-Weinberg likevekt (HWE) ble testet ved hjelp av x
2 godhet-of-fit test. Ubetinget multippel logistisk regresjonsmodell ble brukt til å beregne justert odds ratio (ORS) og tilsvarende 95% konfidensintervall (CIS) etter kontroll for alder, kjønn, røyking, tobakk tygging og alkoholforbruk. Analyse for genotypene ble gjort under co-dominant, recessiv, dominant og log-additiv modeller av arv. Den Akaike informasjon kriterium (AIC) ble benyttet for å bestemme den optimale modell. Alle de statistiske testene var tosidig, og ble ansett som signifikant ved P-verdi ≤0.05. Statistisk analyse ble utført av R versjon 3.1.2 [15] og R-pakke «SNPassoc» [16].
Resultater
Kjennetegn ved pasienter og kontroller
Epidemiologiske egenskaper av pasienter og kontroller er vist i Tabell 1. gjennomsnitts~~POS=TRUNC alderen~~POS=HEADCOMP til GC pasientene og at kontrollene var 52,66 ± 12,15 (område = 23-83; median = 55) og 50,15 ± 12,77 (område = 23-80; median = 52) år, henholdsvis med signifikant forskjell mellom to grupper (p- verdi = 0,026). Det var omtrent 1,65 og 1,67 ganger økt risiko for GC for midtre og høyere aldersgrupper henholdsvis, sammenlignet med lavere aldersgruppe. Mann overvekt ble funnet med omtrent 1,8 ganger økt risiko for GC hos menn. Røykere i kontrollene og GC gruppene var 36,5% og 59,3% henholdsvis, og det var 2,5 ganger økt risiko for røykere i forhold til røykere (OR = 2,54
P
0.000). Når delt inn i moderate og kroniske røykere var det 2 og 3.7- ganger økt risiko for GC, henholdsvis med henvisning til ikke-røykere. Tobakks tyggere var på omtrent fire ganger høyere risiko for GC sammenlignet med nonchewers. Tilsvarende med hensyn til alkoholforbruk, har vi funnet signifikant forskjell i totale alkoholiske gruppe (~ 2.2fold) så vel som med moderat (1,9 ganger) og kronisk (2,9 ganger) av alkoholgruppene sammenlignet med alkoholisk gruppe.
analyse av IL4 VNTR polymorfisme
genotypisk og allele frekvenser av den IL-4-intron 3 VNTR polymorfisme hos pasienter med GC og kontroller er vist i tabell 2. Genotype analyse viste ingen signifikant avvik fra HWE i pasienter og kontrollgrupper (p-verdier: 0,320 i tilfeller 0,141 i kontroller, og 0,489 i begge). Hyppigheten av 3R /3R, 3R /2R og 2R /2R-genotype var 53,30 versus 69,02%, 36,36 versus 26,69%, og 9,18 versus 4,29%, i GC pasientgruppen sammenlignet med kontrollgruppen respektivt. For å bestemme sammenhengen mellom genetisk polymorfisme og GC, ble multippel logistisk regresjonsanalyse anvendt. Multivariat logistisk regresjonsanalyse viste at pasienter med 3R /2R og 2R /2R polymorfe genotyper hadde en betydelig høyere risiko for 1,9 ganger (95% CI = 1,23 til 2,95; p- verdi = 0,004) og 2,96 ganger (95% KI = 1.29- 6,81;. p- verdi = 0,011) risiko for å ha GC, sammenlignet med 3R /3R
i
e
.
store
genotype. Likeledes var det signifikant økning i hyppigheten av 2R alleler [OR (95% CI) = 1,82 (1,34 til 2,47); p-verdi = 0,00015] i GC pasienter gruppe i forhold til kontrollgruppen. Når vi kombin 3R /2R og 2R /2R genotyper, forutsatt at en dominant allel effekt, ble de kombinerte (3R /2R + 2R /2R) variant genotyper forbundet med 2,04 ganger (95% CI = 1,35 til 3,10; p-verdi = 0.000) økt risiko for GC for 2R allel bærere. Basert på verdiene av Akaike informasjon kriterium (AIC), dominerende modellen med minst AIC verdi ble funnet å være best genotypisk modell som indikerer om to ganger økt risiko for 2R allel bærere.
Association of genotyper med epidemiologisk funksjoner
Vi undersøkte om sammenslutninger av denne polymorfisme med magekreftrisiko ble modifisert ved interaksjon med andre risikofaktorer som alder, kjønn, røyking, tobakk tygging og alkoholforbruk. For å maksimere kraften i den tverr klasse /interaksjonsanalyse, pasienter med heterozygote (3R /2R) og homozygot (2R /2R) variant genotyper ble kombinert og ORS ble uttrykt med referanse til de ikke-varianten genotypen (3R /3R) og den første kategori av kovariatene. Cross-klassifisering analyse av IL4 VNTR polymorfisme med demografiske variabler er presentert i tabell 3. Cross-klassifisering analyse av IL4 VNTR polymorfisme med aldersgrupper showcased marginalt økt risiko for GC for 2R bære personer som var middelaldrende og eldre (4,08 fold vs 3,38 fold) sammenlignet med lavere aldersgruppe /store genotype bære fag. Cross-klassifisering analyse med sex viste marginalt økt risiko for GC i 2R allel bære kvinnelige fag enn mannlige pasienter (2,87 fold vs 2,52 ganger). Tilsvarende ble det mer økt risiko for å 2R allel bære kroniske røykere enn moderate røykere og ikke-røykere sammenlignet med store genotype bære røykere. Kronisk alkohol 2R bære fagene var på mer uttalt risiko enn moderate alkoholikere (3,54 ganger vs. 2,53 ganger) sammenlignet med store genotype bære alkoholisk fag. Men alle p-interaksjon verdier var statistisk ubetydelig indikerer mangel på samhandling.
Sammenhengen mellom polymorfisme og magekreft stratifisert på demografiske trekk som alder, kjønn, tobakk tygging, røyking og alkoholbruk er presentert i Tabell 4. Stratifisering analyse av demografiske trekk i forhold til genotyper avdekket at risikoen for GC var mer uttalt hos personer som utførte 3R /2R eller 2R /2R genotyper og var middelaldrende (OR = 2.99 (1.53-5.86)), kvinner ( OR = 2,87 (1,41 til 5,87)), tobakk chewers (OR = 2.30 (1.24 til 4.28)) og alkoholikere (OR = 2,89 (1,50 til 5,55)).
Diskusjoner
i denne studien undersøkte vi sammenhengen mellom IL4 VNTR genet polymorfi og risikoen for magekreft i en Sør-indiske befolkningen. Det viktigste resultatet av vår studie var signifikant sammenheng 2R allel og 2R bære genotyper (dvs. 3R /2R eller 2R /2R) med økt risiko for GC, som indikerer en mulig sammenheng mellom IL4 VNTR polymorfisme med GC. Så langt vi kjenner til, er dette den første foreningen studie som har forsøkt å evaluere foreningen av IL-4 genet VNTR polymorfisme på GC i en sør indiske befolkningen.
GC er et klassisk eksempel på inflammasjon indusert kreft. IL4 er et viktig anti inflammatorisk cytokin som hemmer
H
.
pylori
indusert mage slimhinnebetennelse og atrofi ved å redusere interferon γ (IFN-y) og andre Th1-type cytokiner [17]. IL4 induserer umodne effektorceller å anta en Th2 fenotype og også undertrykker Th1-induserende signaler. En balanse mellom Th1 og Th2-cytokiner av IL-4 derfor avgjørende innflytelse på utfallet av
H
.
pylori
infeksjon. Th2 T-cellerespons, representert ved IL4, spiller en beskyttende rolle i utvikling av magekreft. Videre
IL-4
-deficient mus infisert med
H
.
pylori
showet alvorlig magebetennelse sammenlignet med villtype mus [18]. I kreft-cellelinjer, har variasjoner i aktiviteten av IL4 og dens reseptor er vist å modulere celleproliferasjon og for å påvirke signaltransduksjonsveier [19]. IL-4 er angivelig forbundet med kreftutvikling
via
dens undertrykkelse av inflammasjon og angiogenese, og direkte hemmer veksten av humane melanom, nyrecellekreft og magekreftceller [20]. IL4 har videre blitt beskrevet å forårsake en doseavhengig reduksjon i proliferasjon [21], og for å hemme matriks-metalloproteinaser (MMP-1, -2 og -9), celle-matrise invasjon og cellevandring [22]. IL-4 kan også hemme celle-mediert immunrespons ved downregulating ekspresjon av Th1 cytokiner, for eksempel IFN-γ og IL-2, og ved å redusere mengden og kvaliteten av CD8 + T-cellerespons i tumoren microenvironment.2R allel har vist seg å forbedre den IL-4-produksjonen eller aktiviteten av T-celler [12]. Dermed er det mulig at høyere IL4 produksjon kan føre til utslipp av kreftceller fra immun overvåking på grunn av redusert cellemediert immunrespons.
Flere epidemiologiske studier har undersøkt sammenhengen mellom IL4 VNTR polymorfisme og risikoen for kreft , inkludert prostata, urothelial, bryst, tykk- og mage kreft, men resultatene er inkonsekvent. I en studie av Yang et al (2014) IL-4 intron 3 VNTR polymorfisme ble funnet å være assosiert (2R /2R vs. 3R /3R + 3R /2R, AOR = 1,46, 95% KI: 01.05 til 02.04) med tidlig iscenesette muntlig og svelget karsinom risiko (OPSCC), som også samhandlet med alkoholforbruk (p = 0,024) [23]. 2R bærer genotyper (. I. E 3R /2R og 2R /2R) ble rapportert til å være assosiert med sent stadium blærekreft i en nordlig Indian befolkning [24] (Ahirwar et al; 2008). I en kasus-kontrollstudie som involverer 138 pasienter med overgangsordning celle carcinoma (TCC) i urinblæren og 105 friske kontroller fra taiwanske befolkningen, ble 2R /2R (RP1 /RP1) funnet å være signifikant assosiert (OR = 8,88 (1,02 til 77,16) ;
P
= 0,018) med blærekreft og tumor invasivitet [25]. Shekari et al (2012) fant ingen signifikant risiko for å utvikle livmorhalskreft med 2R /3R (RP1 /RP2) genotyper i nordlige indiske kvinner [26]. Det var ingen assosiasjon av IL4VNTR polymorfisme med risiko for prostatakreft i en nordlig indiske befolkningen, men to ganger risikoen med progresjon til beinmetastaser i prostatakreft ble rapportert [27]. Ingen sammenslutning av denne polymorfisme ble funnet med risiko for brystkreft i en nordlig indiske befolkningen [28]. Det ble ikke observert noen signifikante forskjeller i genotypen distribusjoner eller allele frekvenser av IL-4 genet intron3 polymorfisme mellom oral cancer pasienter og kontroller i en studie fra taiwanske befolkningen [29]. Tilsvarende, i en case-control studie med 123 GC pasienter og 103 kontroller, Lai et al (2005) fant ingen sammenheng med denne polymorfisme med risiko for GC i taiwanske befolkningen [30]. I motsetning til denne studien viste en sammenheng mellom magekreft og IL4 VNTR polymorfisme. Så langt vi kjenner til denne studien er den første rapporten om den positive sammenslutning av interleukin-4 intron 3 VNTR polymorfisme med økt risiko for GC.
En fagets epidemiologisk /livsstilsrelaterte faktorer kan også spille en viktig rolle i etiologien av GC og disse faktorene kan virke i synergi med genetisk polymorfisme av IL4. Som forventet, avhengighet, som tobakk tygging, røyking og alkoholbruk, ble korrelert med betydelig økt mottakelighet for GC. Videre ble variant 2R bære genotyper funnet å vise mer uttalt risiko med hensyn til kvinnelig kjønn, midten (45-60 år) aldersgruppe, kronisk røyking, tobakk tygging og kronisk alkoholisme indikerer modulering av risiko ved disse epidemiologiske faktorer. Men tallene innenfor hver undergruppe var for lav og større studier er garantert å vise signifikant interaksjon.
Vår studie har visse begrensninger som må tas i betraktning ved tolkningen våre resultater. Fellesskapsbaserte kontrollpersoner ble ikke matchet for alder og kjønn. Selv om MLR ble brukt, effekten av rest confounding kan ikke utelukkes helt. Vår utvalgsstørrelse var relativt lite som kan påvirke statistisk styrke i studien, spesielt for samhandling og stratifisert analyse. Vi hadde ikke detaljert klinisk-patologisk informasjon om alle pasienter som ikke tillater oss å analysere våre data i forbindelse med histologiske undergrupper karakterer og stadier av magekreft. Ytterligere i lys av den stort repertoar av SNP i pro- og anti-inflammatorisk cytokin-gener med komplekse interaksjoner i en multifaktoriell kompleks sykdom som magekreft, kan resultatet av denne studien er tilstrekkelig til å klargjøre de komplekse samspill mellom en rekke forskjellige gener i GC, men kan representere en hypotese generering av data for videre undersøkelser.
Konklusjon
i konklusjonen våre resultater tyder på at varianten genotyper og allel av IL 4 VNTR polymorfisme kan betydelig øke mottakelighet for GC og impliserer den 2R allelet som en av de mulige genetiske markører i etiologien av sykdommen i populasjonen. Det er imidlertid en stor bekreftende studie som involverer andre populasjoner garantert å forstå befolknings spesifisitet og den relative bidraget av denne polymorfisme i etiologien av magekreft.
