Abstract
Mål
Barndommen kreft er sjeldne og symptomer har en tendens til å være uspesifikke og vage. Bruke utnyttelse av helsetjenester som en proxy for symptomer, søker denne studien å finne ut når tidlige symptomer på kreft hos barn er sett i allmennpraksis.
Metoder
En populasjonsbasert matchet komparativ studien ble gjennomført ved hjelp av landsdekkende registerdata. Som tilfeller, ble alle barn i Danmark under 16 år (N = 1278) diagnostisert med kreft (januar 2002-desember 2008) inkludert. Som kontroller 10 barn per sak matchet på kjønn og fødselsdato (N = 12 780) ble tilfeldig valgt. Utnyttelsen av primærhelsetjenesten (dagtid kontakter, out-of-timer kontakter og diagnostiske prosedyrer) i løpet av året forut diagnose /index dato ble målt for saker og kontroller.
Resultater
Under seks måneder før diagnosen, barn med kreft brukes primærhelsetjenesten mer enn kontrollgruppen. Dette overskuddet bruk vokste jevnt og trutt mot diagnosetidspunktet med en IRR = 3,19 (95% KI: 2,99 til 3,39) (p 0.0001) i løpet av de siste tre månedene før diagnose. Barn med
sentralnervesystemet plakater (CNS) svulster hadde flere kontakter enn andre barn i løpet av hele studieperioden. Bruken av praksisbaserte diagnostiske tester og antall ut-av-timer kontakter begynte å øke fire til fem måneder før kreftdiagnose.
Konklusjoner
Undersøkelsen viser at overdreven bruk helsevesenet , en proxy for symptomer på kreft hos barn, oppstår måneder før diagnosen er etablert. Barn med lymfom, bein svulst eller andre solide tumorer hadde høyere konsultasjonsrater enn kontrollene i de siste
fem
måneder før diagnose, mens barn med CNS tumor hadde høyere konsultasjons priser i alle
tolv
måneder før diagnose. Mer kunnskap om tidlige symptomer og diagnose vei for barndommen kreft ville være klinisk relevant
Citation. Ahrensberg JM, Fenger-Grøn M, Vedsted P (2013) Bruk av Primary Care i løpet av året før Childhood Cancer Diagnosis: En Nationwide populasjonsbasert Matchet Comparative Study. PLoS ONE 8 (3): e59098. doi: 10,1371 /journal.pone.0059098
Redaktør: Todd W. Miller, Dartmouth, USA
mottatt: 27 august 2012; Godkjent: 12 februar 2013; Publisert: 12 mars 2013
Copyright: © 2013 Ahrensberg et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Studien ble utført ved forskningsenhet for allmennmedisin i Århus, Danmark og finansiert av Child Cancer Foundation, Novo Nordisk foundation, den danske Kreftforeningen og PLU Foundation. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
barndommen kreft er sjelden og rammer 1 av 5-600 barn i vestlige land. Men selv om sjeldne, er det, ved siden av ulykker, den nest vanligste årsaken til barndommen død i industrialiserte land [1]. Barn med tidlig stadium kreft ofte tilstede med uspesifikke symptomer eller symptomer som ikke indikerer alvorlig sykdom [2] – [3], men etterligner vanlige tilstander, som for eksempel infeksjoner, utviklingsprosesser eller psykiske problemer [4] – [5]. I barndommen kreft spesielt, alarm symptomer synes å ha svært lave positive prediktive verdier [6], og den diagnostiske prosessen er utfordrende i allmennpraksis der risikoen for alvorlig sykdom hos barn er reell, men svært lav [7]. Det er derfor viktig å få kunnskap om barns helse omsorg søkende atferd før en kreftdiagnose. Slik kunnskap kan fås fra allmennlege (GPS) som ofte rapporterer at de diagnostiske intervallene er korte i barndommen kreft [8].
I Danmark GP fungerer som en gatekeeper og gir Frontline lege [9] . Dermed er det GP første kontaktpunkt på den diagnostiske sti og mye forskning har blitt gjennomført for å utforske GP rolle i diagnostisering kreft [9] – [12], men overraskende lite er kjent om innholdet av barn kreft sti generelt praksis og de spesielle utfordringene som sine presenterer symptomer. Noen studier tyder på at disse barna har en tendens til å møte allmennpraksis mer enn barn i bakgrunnen befolkningen [3], [6], [13].
Studier av helsevesenet søker atferd før en barndom kreftdiagnose kan bidra til ny kunnskap om den «diagnostiske tidsvinduet». I denne første landsomfattende befolkningsbasert matchet komparativ studie med komplett register data, rettet vi å utforske mønstre i primærhelsetjenesten bruk i løpet av året forut en kreftdiagnose, sto for timing, krefttype, alder og kjønn.
Metoder
studie~~POS=TRUNC og Study befolkning
Vi har utført en populasjonsbasert matchet sammenlignende studie ved hjelp av informasjon fra tre landsdekkende registre:
danske Kreftregisteret plakater (DCR) som inneholder informasjon om alle kreftdiagnoser i Danmark [14];
dansk Civil Registrering System plakater (CRS), som har oppdatert informasjon om alle danske statsborgere [15]; og
Danish National Health Insurance Tjenesten Regi plakater (NHSR) som inneholder informasjon om alle kontakter til allmennpraksis og alle tjenestene som leveres [16]. Det sivile registreringsnummeret (CRN), et unikt 10-sifret fødselsnummer er tildelt hver dansk statsborger ved fødselen, ble brukt til å koble registre på individnivå. Registrene er kjent for å være veldig gyldig og fullstendig [17].
Alle 0-15 år gamle barn med hendelsen kreft i henhold til den danske versjonen av International Classification of Diseases ICD-10 (ICD-10 ) (kapittel II, C00-D48) [18] mellom 1 januar 2002 og 31. desember 2008 (N = 1370) ble identifisert i DCR. Til sammen 92 barn ble ekskludert på grunn av sekundære kreftdiagnose (N = 48), feil CRN (N = 15), bosted utenfor Danmark på dato for diagnose eller i hele eller deler av året frem til sin diagnose (N = 29). Dermed 1,278 barn ble inkludert som tilfellene (figur 1).
Til sammenligning ble ti tilfeldig valgte barn samplet per kreft saken (N = 12 780) ved hjelp av CRS. De ble matchet på kjønn og fødselsdato. Disse kontrollene var i live, uten en historie med kreft på dagen saken ble diagnostisert med kreft (tetthet prøvetaking insidens) [19] og bosatt i Danmark på dato for diagnose /index dag og hele året forut for diagnosen. En kontroll emne kunne bare prøves en gang per sak, men kan være både en kontroll og potensielt også en sak senere i studieperioden.
Primary Health Care Services
Det viktigste resultatet av studien var forekomst av konsultasjoner og diagnostiske tester. Informasjon om bruk av helsetjenester i løpet av 12 måneder før diagnosen /indeks dag ble hentet fra NHSR i samme sak for begge tilfeller og kontroller. Alle primærhelsetjenesten gitt til borgere i Danmark er registrert prospektivt i NHSR med bestemte koder, og barnets CRN kan knyttes til det unike praksis identifikasjonsnummer tildelt den generelle praksisen med hvor pasienten er oppført. Registreringen er basert på en avgift for tjenesten godtgjørelse til leverandøren, og er dermed svært komplett [16]. Den NHSR gitt data om konsultasjoner på dagtid og ut-av-timer (OOH) og på diagnostiske tester utført på dagtid året før diagnosen /indeksen dag for alle deltagerne. Dagtid kontakter inkludert alle de viktigste kontaktene (konsultasjoner, hjemmebesøk, e-post og telefon konsultasjoner). De forebyggende konsultasjoner og vaksinasjoner gjort av allmennleger i Danmark ble ikke inkludert.
Dagtid diagnostiske tester utført i praksis tatt blodprøver (CRP test, differensial blodprosent, blodsukker test, hemoglobin og blodprøver som sendes fra GP til et laboratorium), urinprøver (urinprøve av pinnen, mikroskopi av urin og urin kultur), lungefunksjonstest, EKG og tester for streptokokkinfeksjon i halsen. De legevaktkontakter inkludert konsultasjoner, telefonkonsultasjoner og sykebesøk. Telefonkonsultasjoner etterfulgt av en konsultasjon eller hjemmebesøk ble ekskludert.
Konsultasjon priser ble målt som gjennomsnitt konsultasjoner per måned (grafiske presentasjoner) og som konsultasjoner per tre måneders intervaller (tabeller). De diagnostiske tester ble målt som priser, f.eks mener diagnostiske tester /måned (grafer) og betyr diagnostiske tester /tre måneder (tabeller).
Statistiske analyser
For barn med kreft og for kontroll fag, måneds- og kvartalsvise priser og rente forholdstall mellom de to gruppene dagtid kontakter, dagtid diagnostiske tester og legevakter kontakter i løpet av studieperioden ble beregnet. 95% -confidence intervaller (95% CIS) ble vurdert ved hjelp av en negativ binomial regresjonsmodell søker klynge robust varians estimering å ta hensyn til heterogenitet mellom fagene [20]. En to-gruppe effekt av kjønn og en lineær effekt av alder (på implisitt log-skala) ble inkludert i modellene. Ifølge ICD10 kodene, tilfeller delt inn i fem undergrupper (A-E): A: leukemi (C91-C95), B: lymfom (C81-85 + C96); C: CNS tumor (C70-72, C75.1-3, D32-33 + D35.2-4, D42-43, D44.3-5); D: bensvulst (C40-41), og E: andre solid tumor (alle gjenværende ICD10 koder, kapittel II). Undergruppeanalyse ble laget for hver av de fem kreft undergrupper (A-E) og for de tilsvarende kontrollpersoner. Kurver for datoene for de siste GP besøk før diagnose og tilhørende tillitsbånd ble trukket ved å bruke en standard Kaplan-Maier prosedyre og normal tilnærming på en reversert tidsskala. Andelen barn med fire eller flere dagtid kontakter i løpet av de siste tre månedene før diagnosen ble beregnet. Data ble analysert ved hjelp av statistisk programvare Stata 12.0 (StataCorp LP, TX, USA).
Etikk
Studiet ble godkjent av det danske Datatilsynet (J.no. 2008-41- 2956). Ifølge Region Midtjylland komiteer på Biomedical forskningsetikk, forskningsetikkloven gjennomgang av helse Forskningsprosjekter ikke gjelder for dette prosjektet.
Resultater
Kjennetegn på deltakerne
det som kjennetegner de to matchet grupper (tilfeller og kontroller) er vist i tabell 1. på tidspunktet for datainnsamling (median 1823 dager, IQI 1278-2551 etter diagnose /index dag), 189 (15,6%) barn diagnostisert med kreften hadde dødd. Av disse dødsfallene, 81 (42,9%) skjedde innenfor det første året etter diagnosen. I kontrollgruppen, hadde seks barn døde (0,05%).
allmennmedisin Rådgivning dagtid
I løpet av året før diagnose, barndom kreftpasienter hadde en høyere månedspris på dagtid konsultasjoner i primærhelsetjenesten enn kontroller (figur 2 og tabell 2). En statistisk signifikant og progressiv økning i barndommen kreft pasientenes dagtid konsultasjons priser ble observert de siste seks måneder før diagnosen, særlig i løpet av de siste tre månedene (IRR = 3,19, 95% KI: 2,99 til 3,39) (p 0,001). Den absolutte
overkant
antall dagtid konsultasjoner i løpet av de siste tre måneder før diagnosen var to, men barn med bensvulster hadde et overskudd på tre konsultasjoner. Bemerkelsesverdig, kurven syntes å være litt bimodal: tilfeller «utnyttelse var statistisk signifikant høyere enn kontrollene «i starten av studieperioden, da deres utnyttelse tangert kontrollene» og, til slutt, deres utnyttelse steg igjen
Øvre del: Hørings priser (gjennomsnitts konsultasjoner per måned) i allmennpraksis for barn med kreft og kontroll med barna året før diagnose /index dag. Nedre del. Insidensraten forhold (IRR) for konsultasjoner med 95% konfidensintervall (95% CIS)
I alt 93,3% av barndommen kreftpasienter og 79,7% av kontrollene hadde konsultert fastlegen innen året før, og 81,8% av det tidligere og 44,8% av sistnevnte hadde konsultert GP innen tre måneder før diagnosen (figur 3). Ser bakover fra datoen for diagnose, hadde legene vært konsultert to ganger av halvparten av kreftpasienter 45 dager før diagnose, og 50% av barn med kreft hadde konsultert tre ganger i løpet av fire måneder. Halvparten av kontrollene hadde blitt sett to ganger i løpet av åtte måneder før indeksen dagen og tre ganger i løpet av mer enn et år.
Kurvene viser andelen med den nyeste, den andre siste og tredje siste konsultasjon (y-aksen ) året før kreftdiagnose (x-aksen). Til sammenligning er det samme som vises for de matchede kontroll barn inntil indeksen dagen. F.eks 64% av barn med kreft er sett en gang i løpet av en måned før diagnose, mens dette tallet er 21% for kontroll barn.
Blant barn med kreft, de som hadde lymfom, bein svulster og andre solide tumorer hadde høyere konsultasjonsfrekvens enn kontrollene siste
fem
måneder før diagnosen (figur 2), mens barn med CNS svulster hadde høyere konsultasjons priser hele
tolv
måneder før diagnose. Leukemi pasienter hadde høyere konsultasjonspriser den siste
tre
måneder før diagnosen (IRR = 3,34, 95% KI: 3,00 til 3,71) (p 0,001) (tabell 2). Det bør bemerkes at en statistisk signifikant økning i hørings rente ni til tolv måneder før diagnosen (bimodal kurve) ble også observert hos barn med leukemi eller bensvulster (figur 2).
Andelen barn som konsult GP fire ganger eller mer i løpet av tre måneder før diagnosen /index dag var 30,6% blant sakene vs. 6,1% blant kontroller (likelihood ratio = 5,1, 95% KI: 4,5-5,6). ble den høyeste sannsynligheten for ≥4 konsultasjoner blant barn senere diagnostisert med et bein svulst (tabell 3).
diagnostiske prosedyrer på dagtid og ut-av-timer Rådgivning
Totalt satsene for diagnostiske prosedyrer var statistisk signifikant høyere for barn med kreft enn for kontroller i de tre månedene før diagnosen (IRR = 5,62, 95% KI: 4,83 til 6,53) (p 0,001) og statistisk høyere i løpet av de siste seks måneder før diagnose av en CNS tumor (Tabell 2 og figur 4). En liten økning i utnyttelsen av diagnostiske prosedyrer ble også observert ni til tolv måneder før diagnosen. I løpet av fire måneder før diagnosen ble en statistisk signifikant økning i bruk av legevakt kontaktrater blant barnekreftpasienter observert (figur 4)
De øvre del:. Priser (bety tester per måned) for diagnostiske tester og legevakter konsultasjoner (gjennomsnitt per måned) for barn med kreft og kontroll med barna året før diagnosen /index dag. Nedre del. Insidensraten forhold (IRR) for diagnostiske tester og legevakter konsultasjoner med 95% konfidensintervall (95% CIS)
Diskusjoner
hovedfunn
mer enn 80% av barn konsul legene innen tre måneder før du får en kreftdiagnose og 95% innen et år. I løpet av de siste seks måneder før diagnosen, deres overflødig samråd renten steg jevnt og trutt med å redusere tid til diagnose. I løpet av de siste tre månedene før diagnose, barna hadde en tre ganger høyere bruk av primærhelsetjenesten enn sine kontroller. Dette var konsistent på tvers av alle krefttyper. Det overskytende på dagtid konsultasjoner var høyest (tre) for barn med bein svulster; og gjennomsnittlig overskudd av konsultasjoner var to siste kvartal før diagnose. Men barn med hjernesvulster konsul GP mer enn kontrollene i løpet av hele året til diagnose, mens konsultasjoner priser for barn med bein svulster, lymfom og andre solide svulster var lik de kontroll barn opp til fem måneder før diagnosen. For barn med leukemi, bruk av allmennpraksis begynte å øke tre måneder før diagnosen. Barndommen kreftpasienter hadde også en markant bruk av legevakt i løpet av de siste fem månedene før diagnose. Utnyttelsen av diagnostiske prosedyrer begynte å stige i tre måneder før diagnose. I løpet av de siste tre månedene før diagnose, 30,6% av barn med kreft, og 43,1% av barn med et bein svulst hadde henholdsvis fire eller flere konsultasjoner vs. 5,1% og 3,1% av kontroller,.
Styrker og svakheter
Vår populasjonsbasert studie innhentet fullstendig informasjon om prospektivt registrert primærhelsetjenesten bruk for alle barn diagnostisert med kreft i Danmark i løpet av en åtte-års periode og for et tilfeldig utvalg av kontroll barn på samme alder og kjønn. Dataene ble dermed ikke samlet for formålet med studien og var uavhengig av minnet om fastleger eller deltagerne. Alle konsultasjoner og diagnostiske prosedyrer målt i studien ble gitt eller forespurt av allmennleger og tilgjengelig for pasientene gratis. Konsultasjoner og diagnostiske prosedyrer er kodet for godtgjørelse fordi ca 75% av GP lønn er basert på avgift for tjenester. Nøyaktigheten og fullstendigheten av dataene i NHSR er derfor høy [16]. Vår informasjon om barndommen kreft i DCR ble prospektivt registrert, og den kreftdiagnose var basert på WHO klassifisering og kodet av legen som er ansvarlig for utslippet. DCR har vist seg å være nøyaktig og ha en nesten komplett registrering av krefttilfellene [21]. Fra 1. januar 2004 har den eksakte datoen for diagnose er registrert i DCR basert på den internasjonale hierarki som bruker datoene for histologisk bekreftelse, innleggelse i sykehus og dødsdato. Fram til 2004 ble den første dagen i måneden sykehusinnleggelse brukt som diagnosedato dersom ingen histologisk diagnose var tilgjengelig. Primærhelsetjenesten utnyttelse i løpet av måneden før diagnosen kan derfor ha vært undervurdert for barn med diagnosen i 2002 og 2003, og for sine respektive kontrollpersoner. Disse potensielle feilklassifiseringer ble likt fordelt mellom saker og kontrollpersoner (samme indeksen dag som datoen for diagnose for saker) og effekt, om noen, er derfor sannsynlig å være liten. Utvalgsskjevhet og informasjon skjevhet i forhold til diagnose og helsetjenester er derfor ubetydelig i denne studien.
Selv om barnekreft er sjeldne, fikk vi en relativt høy statistisk presisjon som gjorde det mulig å oppdage små, men klinisk relevante forskjeller mellom gruppene.
Vi eliminert effekten av confounding etter alder og kjønn ved å matche tilfeller med kontroller. Men vi kan ikke utelukke at rest confounding av andre faktorer kan spille en rolle. Vi hadde ingen informasjon om pre-eksisterende komorbiditet, men komorbiditet er relativt sjelden blant barn, og er ventet å spille noen betydelig rolle i denne studien. Få genetisk lidelse og syndromer [22] – [23] kan disponere for malignitet i barndommen og i slike tilfeller, barnet kan allerede være en hyppig attender i allmennpraksis. Dette ville tendens til å overvurdere sammenhengen mellom konsultasjonen frekvens og forstadier til kreft. Disse forholdene er svært sjeldne, og deres innflytelse er minimal, om noen, på denne studien.
Ingen informasjon om årsaken til møtet eller tegn funnet av fastlegene var tilgjengelig. Våre resultater og dermed ringe for fremtidige studier for å beskrive tidlig kreft symptomer og årsaker til f.eks gjør diagnostiske tester på barn måneder før sin diagnose er etablert. Den landsomfattende tilnærming tillater oss å vurdere resultatene som generaliseres og gjelder i land der pasienter kommer inn i helsevesenet via primærhelsetjenesten.
Sammenligning med andre studier
En fersk studie [6] viser en økning i samråd priser blant barndommen kreftpasienter i året før diagnose, og det meste av denne økningen ble sett i de tre månedene før diagnose. I samme 3-måneders tidsvinduet, 35,5% av tilfellene hadde fire eller flere konsultasjoner til allmennpraksis sammenlignet med 9,1% blant kontroller. Dette er i tråd med våre funn for den samlede gruppen av barn med kreft. Studien viste også svært lave prediktive verdier for symptomer på kreft hos barn [6]. En tidligere svensk studie vist en høyere konsultasjonsfrekvens i allmennpraksis året før diagnosen i barndommen kreftpasienter (2,3 ganger for leukemi, 1,5 ganger for CNS tumor) enn i alders- og kjønns matchet kontroller [3], og det indikerte at symptomene kan virke lenge før diagnosen stilles. Videre, en britisk studie rapporterte en høyere frekvens av sykdomsrelevante symptomer og en høyere konsultasjonsfrekvens flere år før diagnosen for barn med hjernesvulster enn for kontroller [13]. En studie på 74 barn med hjernesvulster viste et gjennomsnitt på 4,6 (spredning 1-12) konsultasjoner med fagfolk før diagnosen ble laget [24]. Samtidig har tidligere studier viste et lengre tidsintervall fra symptomstart til diagnose for barn diagnostisert med tumorer i sentralnervesystemet [24] – [27], og benet [5], [8], [28] – [29] enn for barn diagnostisert med leukemi. Denne studien understreker viktigheten av anerkjennelse av symptomer eller tegn som gjør barn går oftere. Det er vist at legene handlet på symptomer ved bruk av praksisbaserte diagnostiske tester. Dette indikerer at en nærmere undersøkelse av disse testene og testbruksmønstre kan bidra til å identifisere de som bør mistenkes for å ha kreft. Denne studien gjør også klart at svært kort tidsintervall fra den første presentasjonen til diagnose rapportert av fastleger [8] viser ikke nødvendigvis optimal klinisk kunnskap om symptom presentasjon.
Konklusjon og implikasjoner
I dette landsomfattende undersøkelse blant 0-15-år gamle barn med kreft, en markant økt bruk av allmennpraksis på dagtid og legevakt dukket opp i månedene før diagnose. En slik overdreven bruk av primærhelsetjenesten ble betraktet som en proxy for symptom presentasjon. Økt bruk av helsetjenester nær diagnose er i stor grad hva som bør forventes som det avspeiler en økt diagnostisk aktivitetsnivå. Men allerede seks måneder før diagnosen, barn med kreft begynte å lage stadig mer bruk av primærhelsetjenesten. Barn med CNS-tumorer brukes alminnelig praksis mer enn kontrollene gjennom hele året som fører opp til diagnosen. Denne studien viser at symptomene på noen barnekreft sett i primærhelsetjenesten ikke synes å invitere mistanke, og fraværet av en slik tidlig mistanke er en av faktorene som forlenger den diagnostiske veien.
Studien fant en mindre enn konsultasjoner for barn med kreft allerede 10-12 måneder før diagnosen. Videre studier er nødvendig for å undersøke mulige årsaker til dette
bimodal
mønster av hørings priser.
Undersøkelsen viser også et overskudd av konsultasjoner i løpet av siste kvartal før diagnose der GP kan, og kanskje gjorde mistenker en alvorlig sykdom som dokumentert av tendensen til å gjøre mer diagnostiske tester flere måneder før diagnosen. Foreldre kan fortsette å gå tilbake til GP selv om GP er i stand til å identifisere et bestemt problem [4], og denne studien understreker behovet for å få en detaljert medisinsk historie hos barn presenterer med vage eller vedvarende symptomer. En slik historie kan bidra til å sikre rettidig diagnose av denne svært sjelden tilstand i allmennpraksis. Fremtidig forskning bør ta sikte på å undersøke hvordan presenterer symptomer og symptom tolkning påvirke tidsintervall fra første symptom presentasjonen til diagnose.
Takk
Forfatterne ønsker å takke data manager Kaare Rud Flarup for hans hjelp i forbindelse med innhenting av data fra de nasjonale registre.
