Abstract
Innledning
Delirium og koma er en hyppig kilde til sykelighet for intensivpasienter. Flere faktorer er assosiert med prognosen for mekanisk ventilerte (MV) kreftpasienter, men ingen studier evaluert delirium og koma (akutt brain dysfunction). Denne studien evaluerte frekvens og konsekvenser av akutt brain dysfunction på dødelighet.
Metoder
Studien ble utført ved National Cancer Institute, Rio de Janeiro, Brasil. Vi prospektivt inkludert pasienter ventilerte 48 timer med en diagnose av kreft. Akutt brain dysfunction ble vurdert i løpet av de første 14 dagene av ICU bruker RASS /CAM-ICU. Pasientene ble fulgt inntil utskrivning fra sykehuset. Univariat og multivariat analyse ble utført for å evaluere faktorer assosiert med sykehusdødelighet.
Resultater
170 pasienter ble inkludert. 73% hadde solide tumorer, alder 65 [53-72 (median, IQR 25% -75%)] år. SAPS II poengsum var 54 [46-63] poeng og SOFA stillingen (7 [6] – [9]) poeng. Median varighet av MV var 13 (6-21) dager og ICU opphold var 14 (7.5-22) dager. ICU dødelighet var 54% og sykehus dødelighet var 66%. Akutt brain dysfunction ble diagnostisert hos 161 pasienter (95%). Overlevende hadde flere delirium /koma frie dager [4 (1,5-6) vs 1 (0-2), p 0,001]. I multivariat analyse antall dager med delirium /koma frie dager var assosiert med bedre resultater som de var uavhengige prediktorer for lavere sykehusdødelighet [0,771 (0,681 til 0,873), p 0,001].
Konklusjoner
Akutt brain dysfunction i MV kreftpasienter er hyppig og uavhengig assosiert med økt sykehusdødelighet. Fremtidige studier bør undersøke middel til å hindre eller dempe akutte brain dysfunction som de kan ha en betydelig innvirkning på kliniske resultater
Citation. Almeida IKT, Soares M, Bozza FA, Shinotsuka CR, Bujokas R, Souza-Dantas VC , et al. (2014) The Impact of Acute Brain Dysfunction i utfallet av respiratorkreftpasienter. PLoS ONE 9 (1): e85332. doi: 10,1371 /journal.pone.0085332
Redaktør: Michael Lim, Johns Hopkins Hospital, USA
mottatt: 1 august 2013; Godkjent: 04.12.2013; Publisert: 22 januar 2014
Copyright: © 2014 Almeida et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. MS og JIFS mottatt individuelle forskningsstøtte fra CNPq og FAPERJ, brasilianske statlige etater om forskningsmidler. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:. Jorge Salluh er en PLoS ONE Editorial styremedlem. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikk på deling av data og materialer.
Innledning
Delirium er en vanlig type akutt brain dysfunction hos pasienter innlagt på intensivavdelingen (ICU) [1], [2]. Til dags dato har flere studier vist at delirium er assosiert med økt risiko for dødelighet og økt sykehus lengden på oppholdet (LOS) og kostnader [1] – [3]. I tillegg, når høyrisikogrupper er vurdert, slik som eldre og mekanisk ventilert, kan delirium forekomme i opp til 80% av intensivpasienter [2]. Virkningen av delirium på relevante kliniske resultater er ikke begrenset til sykehuset innstillingen som delirium er også en uavhengig prediktor for seks måneder dødelighet og langsiktig kognitiv svekkelse [2], [4], [5]. Men stammer de fleste epidemiologiske data fra generelle intensivpasienter og kritisk syke kreftpasienter har ikke blitt grundig evaluert. Kreftpasienter kan utgjøre høy risiko for akutte hjernedysfunksjon som den er forbundet med flere faktorer slik som høy belastning av samtidige sykdommer, kronisk eksponering for opioider og beroligende midler, akutt og kronisk systemisk inflammasjon blant andre. For tiden opp til 20% av alle intensivpasienter har en diagnose av kreft [6], [7] og mens prediktorer for i sykehus dødelighet og kliniske resultater er godt beskrevet for denne populasjonen [6], [8] – [10] for å Etter vår beste kjennskap ingen av studiene undersøkte forekomsten og virkningen av delirium og akutt brain dysfunction på en systematisk måte. Målet med denne studien var å evaluere hyppigheten av akutt brain dysfunction og dens innvirkning på utfallet av respiratorkreftpasienter.
Pasienter og metoder
Design og sette
Denne studien er en prospektiv kohort studie utført i ICU av Instituto Nacional de kreft (INCA), Rio de Janeiro, Brasil. ICU er en femten-seng medisinsk-kirurgisk enhet spesialisert seg på behandling av pasienter med kreft [8], med unntak av benmargstransplanterte pasienter.
I korthet, i løpet av studieperioden (fra februar 2010 til februar 2012 ), alle voksne kreftpasient (≥ 18 år) som krevde ICU innleggelse ble fortløpende vurdert. Pasienter i komplett remisjon 5 år, de ventilert for mer enn 24 timer før ICU innleggelse ble pasientene ventilerte for mindre enn 48 timer i ICU og reinnleggelser ikke vurdert. Juridisk blindhet og døvhet og manglende evne til å snakke portugisisk samt døende pasienter (som forventes å dø 24 h) ble også ekskludert. Det viktigste resultatet av interesse var sykehusdødelighet.
Definisjoner, Utvalg av deltakere og datainnsamling
Demografisk, kliniske og laboratoriedata ble samlet inn ved hjelp standardisert tilfelle rapportskjemaer og inkluderte hoveddiagnose for ICU opptak, forenklet Akutt Physiology Score (SAPS) II [11] sekvensiell organsvikt Assessment (SOFA) score [12], komorbiditet og kreft-og behandlingsrelaterte data. Bevissthetsnivå ble målt ved hjelp av RASS poengsum [13] priser en pasients nivå av opphisselse /sedasjon på en 10-punkts skala som spenner fra -5 (Ikke vekkbar, ikke responderer på verbal eller fysisk stimulering) til 4 (stridslystne). Koma ble definert som en RASS score på minus 4 (som reagerer bare til fysisk stimulus) eller minus 5 (ikke svarer til fysisk stimulus) av hvilken som helst årsak som tidligere definert, [14]. Delirium ble diagnostisert med CAM-ICU [15]. CAM-ICU ble utviklet for bruk i kritisk syke, intuberte pasienter og er en validert delirium gjenkjenningsverktøy med høy sensitivitet og spesifisitet og høy inter-rater reliabilitet [16] som ble validert i portugisisk av vår gruppe [17]. CAM-ICU vurderer fire funksjoner i delirium: (1) akutt innsettende eller varierende kurs, (2) uoppmerksomhet, (3) uorganisert tenkning, og (4) endret bevissthetsnivå. For å bli vurdert CAM-ICU positiv, emnet må vise funksjoner 1 og 2, og enten 3 eller 4. CAM-ICU ble brukt hver morgen av to utdannede forskere (ICA og VCS-D) til hver kvalifiserte pasient i løpet av første 14 dagene av ICU opphold. ICU og sykehusdødelighet uavhengig av årsak ble også vurdert.
Denne studien ble støttet av institusjonelle fond og forstyrrer ikke kliniske beslutninger knyttet til pasientbehandling. Den etiske komiteen av Instituto Nacional de kreft i Rio de Janeiro godkjent studien (nummer 144/2009) og behovet for informert samtykke ble frafalt.
Databehandling og statistisk analyse
Dataregistrering ble utført av etterforskere (ICA, VCS-D) og konsistens ble vurdert med en gang kontrollert prosedyre av et tilfeldig utvalg av pasienter. Data ble vist i detalj av to etterforskere (J.I.F.S., I.C.T) for manglende informasjon, usannsynlige og avsidesliggende verdier.
Standard deskriptiv statistikk ble brukt. Kontinuerlige variabler ble rapportert som median [25% -75% interkvartile området (IQR)]. Univariat analyse ble brukt for å identifisere faktorer assosiert med sykehusdødelighet. To-tailed
P
-verdier 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Univariat og multivariat logistisk regresjon ble brukt for å identifisere faktorer assosiert med sykehusdødelighet. Variabler ettergivende
P
-verdier under 0,2 ved univariat analyse ble inngått en multivariabel logistisk regresjonsanalyse. Klinisk relevante variabler som: sepsis, bruk av beroligende midler, kjemoterapi, kreft status, alder og komorbiditet ble tvunget inn i modellen. Multivariabel analyse Resultatene ble oppsummert ved å beregne odds ratio (OR) og respektive 95% konfidensintervall (KI). Mulige interaksjoner ble testet. Arealet under den mottaker-drift karakteristiske kurve ble anvendt for å vurdere modellenes diskriminering. SPSS 13.0 programvarepakke (Chicago, Illinois, USA) og Prism 3.0 (Graphpad, USA) ble brukt for statistisk analyse.
Resultater
Kjennetegn på studiepopulasjonen
etter den innledende screening av 1090 påfølgende ICU innleggelser, totalt 170 pasienter som oppfylte inklusjonskriteriene ble inkludert i studien (figur 1). De viktigste egenskapene inkludert kreft-relaterte variabler av studiepopulasjonen er avbildet i tabell 1. Totalt ICU og sykehusdødelighet var 54,7% og 66,4 %% hhv. Ett hundre og tretten pasienter (66,4%) ble innlagt på intensivavdelingen på grunn av en medisinsk tilstand mens nødsituasjon og elektiv kirurgi representerte 25,2% og 8,2% av tilfellene, henholdsvis. På ICU opptak, sepsis var den hyppigste diagnosen (n = 108, 63,5%)
Diagnostikk av akutt brain dysfunction. Tilhørende egenskaper og Outcomes
Etter eksklusjon pasienter dypt bedøvet og Ikke vekkbar med RASS dypere enn -3 under hele studieperioden, delirium ble evaluert med CAM-ICU i 126 pasienter (74% av hele kvalifisert pasientpopulasjonen). Daglig avbrudd av sedasjon [18] var en del av rutinen ICU omsorg og utført i henhold til lokal protokoll basert på Kress et al [18].
Totalt delirium ble diagnostisert av CAM-ICU i 92,8% av pasientene (n = 117/126) av de inkluderte arousable pasienter. Detaljert sammenligninger mellom pasienter med og uten en diagnose av akutt hjernedysfunksjon (ABD) er også avbildet i tabell 1.
Angå sykehusmortaliteten, ble en sammenligning utført mellom overlevende og ikke-overlevende (inkludert hele kullet). Som forventet, overlevende present lavere alvorlighetsgrad av sykdom som uttrykt av SAPS II score (50 [43-60] vs 56 (47-63), p = 0,011). I tillegg ventilator frie dager og delirium-koma gratis dager var høyere i overlevende. Resultatene av sammenligningen av andre variabler er vist i tabell 2.
Variabler som er valgt i univariate analyse (de med p-verdier 0,2 og andre med klinisk interesse uavhengig av p-verdi, for eksempel: alder, Charlson indeks, krefttype og status) ble lagt inn i multivariabel analyse. I tillegg til den SAPSII, ble bare akutte hjernedysfunksjon samt delirium /koma frie dager valgt i de endelige modeller, og uavhengig av hverandre i forbindelse med sykehus mortalitet (tabell 3). Ettersom det var potensial colinearity mellom tilstedeværelsen av akutt brain dysfunction og koma-delirium frie dager to modellene ble utstyrt med enten akutt brain dysfunction eller delirium-koma gratis-dager. I multivariat analyse, akutt brain dysfunction (OR = 5,00 [95% CI, 1,15-21.68], p = 0,03) og delirium-koma frie dager (0,771 [0,681 til 0,873], p 0,001) var assosiert med økt sykehus dødelighet.
Vi har også analysert dødelighet av to grupper stratifisert ved median varighet (median = 1) av delirium /koma frie dager og observert høyere kumulativ dødelighet (84,8 vs 46,1%, p = 0,001) hos pasienter som er presentert mer akutte hjernedysfunksjon (figur 2). Data om dødeligheten stratifisert etter 3 kategorier av varigheten av delirium /koma gratis dager er også gitt i figur 3.
Gruppe 1- Mindre akutt brain dysfunction representerer pasienter med delirium /koma frie dager en dag. Gruppe 2 Mer akutt brain dysfunction representerer pasienter med delirium /koma frie dager ≤1.
Forstå bevis på et spekter som omfatter delirium, koma pluss delirium og koma, vi analyseres separat de pasientene som ble komatøs om alle studieperioden. Som forventet når de 44 pasienter med RASS dypere enn -3 for hele studieperioden ble sammenlignet med de resterende 126 patiens vi observerte at de hadde høyere SOFA score (8 [6-10] vs 7 [5-8], p = 0,07 ), mindre ventilator frie dager (0 [0-0] vs en [0-1], p 0,01), økt ICU (93,1% vs 41,2%, p 0,0001) og sykehusdødelighet (95,4% vs 56,3%, p. 0,0001) sammenlignet med arousable pasienter uavhengig av diagnose av delirium
Diskusjoner
i denne studien, vurderte vi en prospektiv kohort av mekanisk ventilerte pasienter med kreftpasienter og observerte at frekvensen av akutt brain dysfunction er betydelig høy. Videre er akutt brain dysfunction en viktig prediktor for dødelighet for denne pasientgruppen.
I det siste tiåret, flere studier økt kunnskap om faktorer knyttet til sykehusdødeligheten for kritisk syke pasienter med kreft [8], [10] , [19], [20]. Disse studiene viste at alvorlighetsgraden av akutt sykdom og orgel dysfunksjoner [10] samt pasientenes komorbide tilstander og funksjonsstatus var viktige determinanter av kortsiktige resultater. Kunnskapen om disse faktorene har vært ansett som viktig for å hjelpe sengen klinikeren å unngå avkall intensiven for pasienter med en sjanse til å overleve og for å bedre ressursfordeling [10], [21], [22].
Globalt dødelighet observert i vår befolkning er svært høy, men er sammenlignbare studier melde kreftpasienter med alvorlig sepsis eller de nødvendigventilasjonsstøtte [6], [9]. Selv om man anerkjenner viktigheten av å kjenne de klassiske prediktor for dødelighet hos kritisk syke kreftpasienter, bør det understrekes at ingen av dem er modifiser gir klinikere lite rom for andre enn en godt strukturert ICU triage prosedyre intervensjoner og diskusjoner om EOL omsorg. I denne forstand informasjonen som akutt brain dysfunction er hyppige og forbundet med dårlige resultater i denne populasjonen kan være nyttig for å teste effekten av tiltak og bidra til å forbedre dagens dødelighet. Flere studier har vist at forskjellige farmakologiske og ikke-farmakologiske tiltak kan redusere forekomsten av akutt brain dysfunction i mekanisk ventilerte pasienter generelt intensivavdelinger [14], [23] – [25]
Flere faktorer kan bidra til å forklare hvorfor pasienter med kreft presentere en høy frekvens av akutte hjernedysfunksjon såsom kronisk smerte og opiod bruk, kronisk vedvarende systemisk inflammasjon, høy alder, høy byrden av samtidige sykdommer, bruk av steroider og terminal sykdom [26], [27]. Studier for evaluering av ikke-intensivkreftpasienter som krever sykehusinnleggelse har vist at delirium forekommer hos opptil 42% av pasientene [28], [29]. I en fersk studie som evaluerte pasienter sendes til esophageal reseksjon delirium forekom hos 50% av pasientene i den postoperative perioden og forbundet med økt varighet av mekanisk ventilasjon og sykehusopphold [30]. Men data om kritisk syke kreftpasienter, spesielt mekanisk ventilerte, er mangelvare.
Denne studien har noen begrensninger. Først var det et enkelt senterstudie utført ved et spesialisert senter, men pasientenes egenskaper ikke avvike vesentlig fra de i multisenterstudier [6], [7]. Også utvalgsstørrelsen selv beregnet basert på gjennomsnittlig forekomst av delirium i mekanisk ventilasjon i samtidige studier [14], [23] endte opp med å bli begrenset, og utelukker subgruppeanalyse som sepsis, beroligende bruk og andre relevante kjennetegn og risikofaktorer og grunn til uventet høy forekomst av akutt brain dysfunction. Derfor var det relativt svak for sammenligning blant grupper så som delirium og ikke-delirium. I tillegg delirium ble evaluert bare en gang om dagen, og som det er en varierende syndrom enkelte diagnoser kan ha vært savnet. Men på grunn av den allerede forhøyede prisene på akutt brain dysfunction observert i vår kohort vi tror denne effekten vil ikke være like viktig som om vi var i en setting med lavere totalpriser. I tillegg er det faktum av å være utført i en spesialisert enhet tillot ikke en «kontrollgruppe» med ikke-cancerpasienter. En studie av Neufeld et al har vist hat i ikke-kritisk syk på sykehus kreftpasienter, CAM-ICU og ICDSC intensivavdeling delirium screening verktøy er ikke tilstrekkelig følsom for bruk i rutinemessig klinisk praksis, selv om dette kan være et potensielt problem, det faktum at våre priser på akutt brain dysfunction var svært høy minsker den potensielle effekten av slike funn [31].
også delirium subtype (en relevant klinisk funksjon) ble ikke vurdert. Også vi ikke vurdere tilslutning til prosessen med omsorgstiltak som kan påvirke i hyppigheten av delirium, selv om enheten har implementert sedasjon protokoller som standard vare [32]. Aspekter knyttet til kumulativ dose og sedasjon dybde over tid ikke ble registrert. Derfor var det ikke mulig å utføre en sammenligning av pasienter stratifisert ved nærvær eller fravær av modifiserbare risikofaktorer for delirium. Og til slutt, ingen langsiktig oppfølging ble utført, og derfor fra dagens data vi ikke kan trekke konklusjoner om virkningen av ABD på langsiktig kognitiv funksjon og livskvalitet for disse pasientene. Viktigere, som en kohort studie, viste vi foreningen av akutt brain dysfunction (en potensielt modifiser prediktor for utfall) og sykehusdødelighet i mekanisk ventilerte kreftpasienter. Men en klinisk studie som kreves for å tydelig vise årsaksforhold mellom inngrep som reduserer hyppigheten og varigheten av akutt brain dysfunction vil forbedre sykehus overlevelse hos kritisk syke kreftpasienter.
Konklusjoner
I konklusjonen, akutte hjernedysfunksjon er til stede i de fleste mekanisk ventilert kreftpasienter og er uavhengig forbundet med dødelighet. Strategier som tar sikte på å redusere hyppighet, alvorlighetsgrad og varighet av denne tilstanden bør implementeres i denne populasjonen og testet i en populasjon av kritisk syke pasienter med kreft.
