Abstract
Bakgrunn
rutine anvendelse av neoadjuvant kjemoradioterapi for T3N0 endetarmskreft er fortsatt kontroversielt. Målet med denne studien var å bruke klinisk, Magnetic resonance imaging, og patologiske parametere for å identifisere en undergruppe av pasienter med lav risiko for lokalt tilbakefall som kan være avskåret fra neoadjuvant kjemoradioterapi.
Metoder
Vi ettertid anmeldt et prospektivt opprettholdt database med påfølgende endetarmskreftpasienter som gjennomgikk kurativ reseksjon. 166 patologisk bekreftet T3N0 endetarmskreftpasienter med svulsten ligger 5-12cm over analåpningen og preoperativ periferiske reseksjon margin 1 mm ble inkludert i analysen. Den primære utfall målt were3- og 5-års lokale tilbakefall
Resultater
Lokale residiv ble demonstrert under oppfølging i 5 pasienter.; de aktuarielle samlede 3- og 5-års lokale tilbakefall var 2,5% og 3,4%, henholdsvis. Mangelfull prøvetaking av lymfeknuter (≤12) var assosiert med høyere lokalt tilbakefall (P = 0,03) i denne pasientgruppen.
Konklusjon
For øvre og midtre T3N0 endetarmskreft med preoperativ periferiske reseksjon margin 1 mm, lokalt tilbakefall etter total mesorectal eksisjon er lav og kirurgi alene kan være nok for denne gruppen av pasienter
Citation: Wang QX, Li SH, Zhang X, Xie L, Cai PQ, en x. , et al. (2015) Identifisering av lokalavansert Rectumcancerregisteret med lav risiko for lokalt residiv. PLoS ONE 10 (1): e0117141. doi: 10,1371 /journal.pone.0117141
Academic Editor: William B. Coleman, University of North Carolina School of Medicine, USA
mottatt: 09.10.2014; Godkjent: 15 desember 2014; Publisert: 28 januar 2015
Copyright: © 2015 Wang et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Datatilgjengelighet: Data er tilgjengelig fra Sun Yat-søn Universitetet Cancer Center Institutional data Access /etiske komité for forskere som oppfyller kriteriene for å få tilgang til konfidensielle data. Kontaktdetaljer på Sun Yat-søn Universitetet Cancer Center Institutional Data Access /etiske komité: 651, Dongfeng Road øst, Guangzhou, 510060. Tel: 8620-87343135; E-post: [email protected]. Det er en etisk /juridisk begrensning på datasettet som hindrer oss fra å deponere det offentlig
Finansiering:.. Forfatterne fikk ingen spesifikke midler til dette arbeidet
Konkurrerende interesser: Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer.
Innledning
Den nåværende standardbehandling for lokalavansert endetarmskreft er neoadjuvant kjemoradioterapi (CRT) etterfulgt av total mesorectal eksisjon (TME) [1]. Imidlertid har flere studier har rapportert at lokalt tilbakefall kan være godt kontrollert på et relativt lavt nivå (4-8%) ved kirurgi alene hos pasienter med T3N0 endetarmskreft, noe som tyder på at neoadjuvant CRT ikke kan være nødvendig for disse pasientene [2-5] . Imidlertid kan ikke alle pasienter med T3N0 bli spart fra neoadjuvant CRT. Risiko for lokalt tilbakefall er også signifikant assosiert med en rekke andre faktorer som plassering av tumor [6] og omkrets reseksjonsrendene (CRM) status [7, 8], som også bør tas i betraktning når man bestemmer at det er nødvendig neoadjuvant CRT. European Society for Medical Oncology (ESMO) retningslinje for behandling av endetarmskreft anbefaler en fleksibel strategi for bruk av neoadjuvant terapi basere på klinisk staging, plasseringen av svulsten, og risikoen for CRM engasjement [9], selv om bevisene er fortsatt begrenset.
Siden neoadjuvant CRT bare reduserer risikoen for lokalt tilbakefall, men ikke fjernmetastaser [10], og uunngåelig fører til kortsiktige og langsiktige toksisitet [11], noen studier spørsmål ved strategien om rutine anvendelse av neoadjuvant CRT til pasienter med T3N0 endetarmskreft, og foreslått at bare de med høy risiko for lokalt tilbakefall bør behandles med neoadjuvant CRT [2, 12].
i denne studien brukte vi klinisk, Magnetic resonance imaging (MRI), og patologiske parametere for å identifisere pasienter med lav risiko for lokalt tilbakefall som kan være avskåret fra neoadjuvant CRT.
Materialer og metoder
pasient~~POS=TRUNC
pasientene ble identifisert fra en prospektiv opprettholdes databasen i Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center fra januar 2005 til desember 2010. studien ble gjennomført etter godkjennelse fra etikk komité av Sun Yat-Sen universitetet Cancer Center. Vi var svarte at det ikke er nødvendig å få signaturer av pasientenes informerte samtykke skjemaer i henhold til gjeldende kinesisk medisinsk bestemmelser. Fremgangsmåten av hele studien er retrospektiv, ikke-invasiv, og uten noen pasienter fordel skade. Etikkomiteer godkjent samtykket prosedyren. Inklusjonskriteriene var som følger: (1) patologisk bekreftet T3N0 rektal adenokarsinom; (2) svulsten ligger 5-12cm over analåpningen; (3) gjennomgikk fullstendig kurativ reseksjon i henhold til prinsippene for TME; (4) preoperativ CRM 1 mm i MRI; Eksklusjonskriteriene var som følger: (1) pasienter fikk neoadjuvant terapi; (2) eksistensen av fjernmetastaser; (3) historie av en andre primær malignitet. Oppfølging, først og fremst hentet fra institusjonen databasen ble oppdatert av klinisk diagram vurdering, lege poster, tålmodig korrespondanse og telefonintervjuer.
Behandling Scheme
Preoperativ evaluering inkludert historie /fysisk, rigid proctoscopy, koloskopi, brystet x-ray eller computertomografi (CT) skanning, CT av magen, endorectal ultralyd, MR av bekkenet, og serum carcinoembryonic antigen (CEA) nivåer. Alle pasientene fikk radikal fremre reseksjon i henhold til prinsippene i TME. Alle pasientene ble fulgt i tre-måneders intervaller i løpet av de første 2 årene etter operasjonen, og hver 6 mnd etterpå for en ekstra periode på 3 år. Kolonoskopi ble utført ett år etter operasjonen. Ultralyd av leveren ble gjennomført hver 3. måned. CT av bryst, mage og bekken ble utført hvert år i 5 år. Andre undersøkelser ble utført når klinisk indisert under oppfølging.
Evaluering av CRM Status på MR
CRM engasjement ble evaluert på preoperativ MR [13]. Evalueringen ble gjort retrospektivt av en radiolog som var blindet for patologi iscenesettelsen. Kun pasienter med mesorectal fascia 1 mm ble inkludert i denne studien
statistikker
Kjennetegn ble beskrevet i form av frekvens for kategoriske variabler og medianverdier for ikke-normalfordelt kontinuerlig.. Signifikans ble satt til P 0,05. Studiens primære endepunkter inkluderte 3- og 5-års lokale tilbakefall, tilbakefall overlevelse (RFS), og sykdomsspesifikk overlevelse (DSS). Lokalt residiv ble definert som tilbakefall i bekkenet om nydiagnostiserte fjernmetastaser var til stede eller ikke. Lokal tilbakefall og pasientens overlevelse ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier-metoden (med log-rank test). Statistiske analyser ble utført ved hjelp av statistikkprogrammet for samfunnsvitenskap program (SPSS Inc. Chicago, IL, versjon 15.0 for Windows).
Resultater
Demografiske og kliniske Patologiske Kjennetegn
totalt 166 pasienter ble inkludert. Pasient og tumor egenskaper ble oppført i tabell 1. Median alder ved diagnose var 60 år (range, 27 til 86 år). Median antall dissekerte lymfeknuter var 14 (område, 2-34). Median avstand fra kirurgisk margin var 3,0 cm (rekkevidde, 1,0 til 7,0 cm).
Oppfølging og Survival
Median oppfølgingstid på 55,4 måneder (range, 11,7 til 100,9 måneder). Lokalt tilbakefall ble demonstrert under oppfølging hos 5 pasienter; to av dem hadde også fjernmetastaser som detekteres samtidig. De aktuarmessige samlede 3- og 5-års lokale tilbakefall var 2,5% og 3,4%, henholdsvis (fig 1A.). Tjueto pasienter utviklet fjernmetastaser, for det meste lungemetastaser eller levermetastaser (tabell 2). De aktuarmessige 3- og 5-års samlede tilbakefall var 10,5% og 16,5%, henholdsvis (figur 1B.). Totalt 16 pasienter døde på grunn av tilbakevendende sykdom; En pasient døde av andre årsaker. 3- og 5-års DSS var 95,6% og 90,2%, henholdsvis.
(A) Akkumulert lokal tilbakefall. (B) Akkumulert generelle tilbakefall.
prognostiske faktorer
Detaljer om disse fem pasientene som utviklet lokalt residiv ble gitt i Tabell 3. De fleste tilbakefall forekommet hos mannlige pasienter ( 4/5), med antall av lymfeknuter hentes ≤12 (4/5). Lokal tilbakefall og fjernmetastaser priser var ikke signifikant forskjellig i kjønn (menn kontra kvinner), preoperative CEA nivåer (≤5ng /ml vs. 5 mg /ml), histologi (grad I vs. klasse II vs klasse III), og mucin produksjon (mucinous adenokarsinom vs. adenokarsinom ikke annet er spesifisert). Det var heller ingen signifikant forskjell mellom pasienter med og uten adjuvant kjemoterapi i lokale tilbakefall (p = 0,91), RFS (P = 0,88), og DSS (P = 0,78).
Mangelfull prøvetaking av lymfeknuter (≤12) var assosiert med høyere lokalt tilbakefall (P = 0,03, fig. 2). Forholdet mellom antallet lymfeknuter hentede og RFS var marginalt signifikant (P = 0,05, Fig. 3). Den 3-årige RFS var 84,5% (95% KI: 79,7 til 89,3) og 92,4% (95% KI: 89,8 til 95,0) for pasienter med ≤12 og 12 lymfeknute prøvetaking, henholdsvis
.
Diskusjoner
i denne studien identifiserer vi en gruppe med lokalavansert endetarmskreft med lav risiko for lokalt tilbakefall av tumorlokalisasjon, preoperativ MR vurdering av CRM, og TNM staging. For T3N0 endetarmskreft med svulst som ligger 5 cm over analåpningen, og uten CRM engasjement, er den lokale tilbakefall bare 3,4%, noe som kan være lav nok til å utelukke disse pasientene fra neoadjuvant CRT.
Lokale residiv ble en gang en av de vanligste typene av behandlingssvikt i lokalavansert endetarmskreft før standardisering av TME kirurgi [14] og anvendelse av neoadjuvant CRT [15]. Selv om neoadjuvant CRT betydelig redusert risiko for lokalt tilbakefall i lokalavansert endetarmskreft, kan det nytte i lokal kontroll ikke oversatt til overlevelsesgevinst [10,16]. I mellomtiden, den absolutte nedgang på lokalt tilbakefall er moderat, å reise spørsmålet om vi er over-behandling av disse pasientene. I en nederlandsk prøve [17], ble 10-års lokalt tilbakefall redusert fra 11% til 5% ved preoperativ kortvarig radioterapi. Med andre ord, bare 6% av pasientene nytte av neoadjuvant strålebehandling, noe som betyr at mottak av strålebehandling av alle pasienter ville ha resultert i over behandling i 94% av pasientene. I mellomtiden, strålebehandling eller CRT bringer uunngåelig kortsiktige og langsiktige bivirkninger, inkludert hematologiske effekter, dermatologiske effekter, strukturer på anastomotic stedet [15], sent tynntarmsobstruksjon [18], og en betydelig økning i tarmen frekvens og inkontinens [ ,,,0],19], noe som ytterligere spørsmål den selektive anvendelse av neoadjuvant CRT til alle lokalavansert endetarmskreft. Som et resultat, er det avgjørende å identifisere pasienter med lav risiko for lokale tilbakefall og utelukker dem fra det unødvendig neoadjuvant CRT.
En rekke studier har vist at pasienter som gjennomgikk reseksjon av pT3N0 endetarmskreft erfaring en lav hastighet av lokal svikt etter kirurgi alene. I en gruppe på 108 T3N0 endetarmskreft pasienter behandlet med TME uten adjuvant behandling, rapporterte Picon et al at 5-års lokal tilbakefall var 8% [5]. Nissan et al rapporterte en lokal tilbakefall på 4,1% i en gruppe pasienter med pT3N0 behandlet av radikal kirurgi alene [4]. Lignende resultat ble også oppnådd ved Enker viser en lokal svikt av 4% [3]. Disse studiene antydet at neoadjuvant CRT kan være overdreven for pasienter med T3N0 endetarmskreft. Imidlertid kan ikke alle pasienter med T3N0 bli spart fra neoadjuvant CRT. Plassering av svulsten og CRM status er også nært forbundet med risiko for lokalt tilbakefall. Som det fremgår av ESMO retningslinje for behandling av endetarmskreft er en fleksibel strategi for bruk av neoadjuvant strålebehandling /CRT anbefales basere på ikke bare klinisk staging, men også plasseringen av svulsten og risiko for CRM engasjement.
I dagens studie, pasienter med lavere endetarmskreft ( 5 cm fra analåpningen) ble ekskludert fra studien i flere bekymringer. Først av alt, er svulsten plassering en viktig indikator for neoadjuvant CRT. Det er godt akseptert at nedre lokaliserings tumor er forbundet med økt risiko for lokalt tilbakefall [6]. Samtidig er svulst som involverer fremre vegg i lavere endetarm også knyttet til høyere lokalt residiv. Som et resultat er neoadjuvant stråleterapi /CRT anbefales også når oppsetningen er bare T2 uavhengig av N rekkefølge hvis tumor omfatter fremre vegg i lav tarmen i ESMO retningslinje for behandling av endetarmskreft [9]. Følgelig er behandlingsstrategi for lavere endetarmskreft mer komplisert og bør ikke behandles likt som på midten og øvre endetarmskreft. For det andre, tidligere studier [20, 21] viste at neoadjuvant CRT kan lette sphincter sparende kirurgi for lavere endetarmskreft. Som et resultat, bør sphincter sparende effekten brakt av neoadjuvant CRT også tas i betraktning.
På samme måte, pre-operative CRM (eller mesorectal fascia) engasjement er en annen viktig faktor som bør tas i betraktning når identifisere pasienter med lav risiko for tilbakefall. CRM er et veletablert prediktor for lokalt tilbakefall [8]. Undersøkelser viste at CRM kan forutsies ved MR med høy nøyaktighet og konsistens [22, 23], slik preoperativ identifisering av pasienter med risiko for tilbakefall som vil dra nytte av neoadjuvant CRT, eller pasienter med lav risiko for tilbakefall som kan bli spart fra neoadjuvant CRT . I en studie av 152 pasienter med endetarmskreft klinisk iscenesatt som T3 eller T2N +, CRM ved preoperativ staging var den eneste uavhengige preoperative faktor som spådd en høyere risiko for lokalt residiv. Den 5-årige lokalt tilbakefall for pasienter med en gratis preoperativ CRM var 5,4% [2]. Den siste ESMO retningslinje for behandling av endetarmskreft understreker også underkategori av T3 svulsten ved MRI. Som et resultat, bør underkategori av T3N0 svulsten ved MR vurderes når identifisere pasienter med lav risiko for tilbakefall.
Av notatet, i denne studien, fant vi også at mangelfull prøvetaking av lymfeknuter var assosiert med høyere risiko for lokalt tilbakefall. Funnene er i tråd med tidligere rapporter som viste at mangelfull prøvetaking av lymfeknuter ble assosiert med negative utfall [24]. Dette kan forklares med feil iscenesettelse forårsaket av utilstrekkelig lymfeknute prøvetaking og den lave kvaliteten på kirurgi. I denne studien hentes bare antall lymfeknuter korrelert med lokalt residiv. I 106 pasienter med adekvat lymfeknute prøvetaking, var det bare ett tilfelle av lokalt tilbakefall.
I denne studien har vi definert en undergruppe av lokalavansert endetarmskreft med lav risiko for lokalt tilbakefall. Så vidt vi vet, er dette den første studien som stratify risiko for lokalt tilbakefall av en flerfaktormodell bestående av pre-operative CRM status, svulst plassering, og TNM staging. Den relativt lav forekomst av lokalt residiv argumenterer mot rutine anvendelsen av neoadjuvant CRT for denne pasientgruppen.
Den aktuelle studien er subjektive til flere begrensninger. For det første er det en retrospektiv analyse og er derfor begrenset av forspenningen iboende i denne type analyse. For det andre, det inkluderte pasienter med patologisk bekreftet scenen; om pasienter med klinisk iscenesettelse av T3N0 har samme utfallet avhenger av nøyaktigheten av preoperativ stadieinndeling.
Konklusjon
I konklusjonen, våre data tyder på at lokale tilbakefall etter TME for øvre og midtre T3N0 rektal kreft med preoperativ CRM 1 mm er lav og kirurgi alene kan være nok for denne pasientgruppen. Store prospektive randomiserte kontrollerte studier bør utføres for å videre undersøke dette problemet.
Takk
Forfatterne står i gjeld til alle kirurger som har utført den endetarmskreft kirurgi i avdeling for kolorektal kirurgi ved Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center. De er også takknemlig for alle patologer som undersøkte prøvene.
