Abstract
Formål
For å undersøke resultatene av postoperativ strålebehandling (PORT) for behandling av patologiske N2b /c plateepitelkarsinom i munnhulen (OSCC).
Materialer og metoder
Denne studien anmeldt register kreft data samlet inn i vårt sykehus fra 1998 til 2009 med følgende inklusjonskriterier: primære OSCC, behandling med radikal kirurgi, og flere nodemetastaser. Pasienter som extracapsular hadde spredning av lymfeknutemetastaser eller positive reseksjonskanten eller som nektet å gjennomgå PORT ble ekskludert. Den foreskrevne dose PORT var 60-66 Gy. Samtidig kjemoterapi var valgfritt. Pasient egenskaper, behandlingsparametere og klinisk resultat ble registrert. Det primære endepunktet var total overlevelse, og sekundært endepunkt var sykdomsstatus.
Resultater
Det var 138 kvalifiserte tilfeller, og median oppfølgingsperiode var 35 måneder. Den 3-års total overlevelse rente var 56%. Univariat analyse viste at patologisk T4 status (pT4), ble benmarg invasjon, og lymfatiske invasjon signifikant korrelert med dårlig resultat (
p
0,05). Multivariat analyse viste at pT4, lymfatisk invasjon, og ingen samtidig kjemoterapi var uavhengige dårlige prognostiske faktorer (
p
0,05). Femti-fire pasienter hadde svulst tilbakefall. Den 3-årige tilbakefall-fri overlevelse var 59%. Hud invasjon, pT4, og benmarg ble invasjon korrelerte med dårlig prognose i univariate analyse (p 0,05). Bare pT4 (p 0,01) og ingen samtidig kjemoterapi (p = 0,03) ble uavhengig korrelert med dårlig tilbakefall overlevelse
Konklusjon
For OSCC pasienter med multippel-metastaser uten extracapsular spredning. eller positive reseksjonskanten, PORT uten samtidig kjemoterapi korrelert til dårligere utfall. Flere lymfeknutemetastaser kan anses som en indikasjon for samtidig kjemoterapi
relasjon:. Fan K-H, Lin C-Y, Kang C-J, Lee L-Y, Huang S-F, Liao C-T, et al. (2014) Postoperativ Samtidig kjemoradioterapi Bedre behandlingsresultatene av pasienter med munnhule kreft med flere-metastaser, men ingen andre viktige risikofaktorer. PLoS ONE 9 (2): e86922. doi: 10,1371 /journal.pone.0086922
Editor: William B. Coleman, University of North Carolina School of Medicine, USA
mottatt: 21. august 2013, Godkjent: 17 desember 2013; Publisert: 24 februar 2014
Copyright: © 2014 Fan et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av tilskuddet CMRPG 300061-2 fra Chang Gung Memorial Hospital i Taiwan. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
i løpet av de siste årene har det vært store fremskritt i behandlingen av avansert plateepitelkarsinom i munnhulen (OSCC) og behandling av avansert sykdom. Prinsippene for behandling er basert på resultatene av randomiserte studier for alle hode og nakke kreft. Nodal metastaser med extracapsular spredning og positive kirurgiske marginer er de sterkeste risikofaktorer, og disse risikofaktorene er klare indikasjoner for postoperativ strålebehandling (PORT) med samtidig kjemoterapi. [1], [2] De påvirkninger av andre patologiske tumor egenskaper på utfall er fortsatt diskuteres. Involvering av 2 eller flere regionale lymfeknuter er en av de kontroversielle temaene. Involvering av 2 eller flere regionale lymfeknuter var et inklusjonskriterium for en randomisert studie [2], men en kombinert analyse av at rettssaken og en annen stor postoperativ samtidig chemoradiation (CCRT) prøve ikke tyder på at denne faktoren var en indikasjon for CCRT. [3] Men flere retrospektive analyser viste en sammenheng mellom flere metastaser og en høyere risiko for svulst gjentakelse. Greengerg og kolleger viste at patologisk stadium N2 ble korrelert med dårlig prognose hos pasienter med tungen kreft, uavhengig av status for extracapsular spredning. [4], [5] Flere analyser av behandling av munnhule kreft har også vist at pasienter med multippel-metastaser har en høyere risiko for tumor tilbakefall. [6] – [9] Derfor, unntatt disse pasientene fra postoperativ CCRT er bekymringsfull. Når du utforsker detaljene i disse studiene, fant vi mange forskjeller mellom dem. Studiene rekrutterte pasienter med ulike sykdommer (alle hode og nakke kreft eller OSCC bare) eller ikke innskrenke emnet bassenget på grunnlag av sykdomsstatus (flere metastaser med eller uten extracapsular spredning)., Vi utførte derfor en retrospektiv studie for å fastslå effektiviteten av postoperativ chemoradiation for behandling av OSCC hos pasienter med multippel-metastaser.
Materialer og metoder
med tillatelse fra den institusjonelle gjennomgang styret i sykehuset, hentet vi klinisk data for OSCC pasienter med patologisk N2b /c scenen (American Joint Committee on Cancer (AJCC) staging system, 7. utgave) [10] kreft fra kreft~~POS=TRUNC vårt sykehus. Etter ytterligere eksklusjon, ble 154 pasienter valgt ut for analyse fra ca 5000 OSCC pasienter. Eksklusjonskriterier inkludert enkelt-metastaser, tilstedeværelse av (eller ingen informasjon angående) positive reseksjonskanten, tilstedeværelse av (eller ingen informasjon angående) ekstrakapsulær sprer seg i metastatiske noder, en historie med tidligere kreft, en andre synkron kreft, og ingen standard hals disseksjon (minst supraomohyoid disseksjon). En gjennomgang av behandlings postene avslørte at 16 pasienter ikke har fått adjuvant strålebehandling, og de ble ekskludert fra analysen. De resterende 138 pasienter full radikal kirurgi og hele løpet av PORT i vår avdeling mellom 1998 og 2008. Alle data ble anmeldt etter henting. Tumor iscenesettelse var basert på patologi funn og revidert i henhold til 2007-versjonen av AJCC staging system for analyse. I tillegg har vi registrert statusen til de kirurgiske marginer, graden av histologisk differensiering, stedet for opprinnelse, laterality, tumor størrelse, perinevral invasjon, lymfatisk gjennomtrengning, hud invasjon, bein invasjon, og invasjon dybde. Fordi denne studie fokuserte på forholdet mellom lymfeknutestatus og klinisk resultat, har vi også registrert nærværet av lave hals (nivå IV /V) nodale metastaser.
Alle pasientene mottok postoperativ radioterapi som består av en konvensjonell fraksjonert dose på 1,8 eller 2 Gy ved en brøkdel per dag, 5 dager i uken ved hjelp av en 6-MV fotonstråle, for en totaldose på 60-66 Gy. Den innledende behandlingen volum inkludert primærtumor seng med generelle marginer og de regionale livmorhalsen lymfeknuter. Før 2001, de fleste behandlinger brukes den konvensjonelle feltet arrangement, inkludert en bilateral motstander felt og en lav fremre portal. Ryggmargen ble skjermet etter 46 til 46,8 Gy ble gitt. Svulsten sengen ble forsterket av koning ned metoden og ved behandling med 6-MV røntgenstråler. Den bakre og nedre cervikale lymfeknuter ble forsterket ved hjelp av en elektronstråle, hvis det er nødvendig. Etter 2001 ble 3D-konforme teknikker (3DCRT) og intensitet modulasjoner (IMRT) mye brukt. Bruke 3DCRT eller IMRT, ble maksimal dose leveres til ryggmargen og hjernestammen begrenset til 50 Gy. Denne dosen begrensningen var første prioritet i RT planlegging. Uten brudd på denne begrensningen, bør 95% av den kliniske tumorvolumet og 90% av planbehandlingsvolumet bestråles til 100% av den foreskrevne dose, og den under doseområde bør begrenses til overflaten av huden eller luft hulrom i kroppen. Den innledende behandlingen volum inkludert svulsten sengen og de regionale lymfekjertlene. Etter administrering av 46-50 Gy, ble behandlingsområdet redusert å bestråle bare tumoren seng og regioner med metastatiske noder.
samtidig kjemoterapi var basert på cisplatin og administreres enten lav eller høy dose. For lav dose cisplatin, foreskrevet dose av cisplatin var 40-50 mg /m
2 ukentlig eller annenhver uke, med eller uten ekstra oral 5-fluorouracil prodrug. [11], [12] For høy dose cisplatin, foreskrevet dose av cisplatin var 100 mg /m
2 triweekly. Kjemoterapi ble midlertidig stoppet eller redusert i doseringen hvis det var åpenbare komplikasjoner.
Utfallsmål inkludert lokalt tilbakefall, regionalt tilbakefall, fjernmetastaser, andre primær kreft og død. Alle pasientene ble fulgt ved poliklinikk hver 3-4 måneder i første 3 år etter behandling og 6-12 måneder etter da. Bilde studier inkludert datamaskin tomografi, magnetisk resonans bilde, eller ultralyd ble utført hvert år eller ved tegn på tilbakefall observert. Den re-oppsetningen studie av pasienter med tilbakevendende svulst eller en annen primær kreft ble brukt til å definere svulsten forlengelse. Salvage behandling eller den beste støttebehandling ble gitt avhengig av status av sykdommen og pasienten. Hvis det ikke var noen tegn på tumor tilbakefall, ble dødsårsaken gjennomgått i detalj for å bestemme svikt mønster. Dødsårsaken ble registrert som «sykdom» før alle andre mistanken ble utelukket. Tilbakefall ble verifisert ved patologisk undersøkelse eller påfølgende kliniske funn hvis ingen vev var tilgjengelig. Når tilbakefall ble bekreftet, ble datoen regnes fra den dagen av den første tone i diagram som viser tegn på mulig gjentakelse. Andre primære kreft, død relatert til tilbakefall eller komplikasjoner ble ikke regnet som behandlingssvikt. Det primære endepunktet var total overlevelse (OS), og de sekundære endepunktene var tilbakefall overlevelse (RFS) og lokal-regional tilbakefall overlevelse (LRRFS). Perioden for overlevelse ble beregnet fra datoen for radikal kirurgi til datoen for arrangementet; arrangementet var tumorresidiv eller «død av sykdom» for RFS og død for total overlevelse. Alle egenskaper og behandling parametere ble kategorisert i henhold til tilgjengelige referanser. Forskjell på egenskaper og behandling parameter mellom CCRT og RT gruppen ble vurdert med chi-squared test eller Fishers eksakte test (hvis utvalgsstørrelsen var mindre enn 5). Vi brukte Kaplan-Meier metoden for overlevelsesanalyse og log-rank test for å fastslå om det var signifikante forskjeller mellom pasientene i form av endepunktene. Betydningen av hver overlevelse forskjell ble bestemt ved log-rank test. Multivariat analyse ble utført ved hjelp av Cox regresjonsmodell for å vurdere muligheten for prognostiske faktorer for å forutsi overlevelse utfall. (Uttrykt som odds ratio og 95% KI). Korrelasjonene av hver variabel (alder, kjønn, vaner angående alkohol /mutter /røyking, margin status, samlet scenen, T scenen, N stadium, antall nodemetastaser, lav hals node, invasjon dybde, perinevral invasjon, hud invasjon, bein invasjon, lymfatisk invasjon, vaskulær invasjon, histologisk differensiering, stråledose mindre enn 66 Gy, samtidig kjemoterapi, og kjemoterapiregime) til endepunktene ble evaluert av både univariate og multivariate analyser. Forskjeller ble ansett som signifikant når p-verdien var mindre enn 0,05. Vi brukte den kommersielle statistikkpakken SPSS 11.0 (SPSS Inc., Chicago IL).
Resultater
pasient
Blant de 138 pasientene, alder varierte 29-75 år, med en median på 49 år. Ett hundre tjuesyv (90,9%) av pasientene var menn, og 11 (9,1%) var kvinner. Den vanligste sekundært var tungen (64, 46,4%), etterfulgt av buccalslimhinnen (39, 28,3%), gummier (13, 9,1%), retromolar trigone (10, 7,2%), munn etasje (5, 3,6% ), harde ganen (4, 2,9%), og lepper (3, 2,2%). Alle pasienter hadde patologisk stadium IVa sykdom, og deres nodal trinn var enten N2b (124, 89.9%), eller N2c (14, 10,1%). Det var 16 (13,6%), 65 (46,8%), 14 (9,7%), og 43 (29,8%) pasienter med patologiske trinn T1, T2, T3, T4 og sykdom, henholdsvis. Andre kjennetegn er oppført i Tabell 1.
Strålebehandling og kjemoterapi
Etter radikal kirurgi, 91 (65,9%) pasienter startet PORT innen 6 uker, og 26,1% startet innen 8 uker. Seksti-ni (50%) pasienter fikk PORT med konvensjonell teknikk. De andre pasientene fikk PORT basert på tre-dimensjonale (32, 23.2%), eller intensitet modulerte radioterapi (37, 26,8%). Åtte pasienter ikke fullføre hele strålebehandling kurset. Blant disse 8 pasienter, fem fikk PORT uten samtidig kjemoterapi. Tre pasienter døde av akutte bivirkninger. CCRT korrelerte ikke med ufullstendig strålebehandling (Fishers eksakte test, p = 0,238, ensidig). Åttito (58,7%) av pasientene fikk en total dose av PORT av 66 Gy, og 48 (41,3%) av pasientene fikk en total dose mellom 60 og 64,8 Gy. Derfor median stråledose var 66 Gy. PORT ble gjennomført innen 8 uker for 109 (79%) pasienter, og 29 pasienter (21%) ikke på grunn av utålelige bivirkninger. Totalt 66 (47,8%) pasienter og 11 (8%) pasienter fikk ukentlig og tri-ukentlig cisplatin-basert kjemoterapi, henholdsvis. Alle pasienter som planla å motta tri-ukentlig kjemoterapi fullført minst 2 sykluser med kjemoterapi. Femti-fire (81,8%) av pasientene i den ukentlige kjemoterapi gruppen fikk 4 sykluser med kjemoterapi eller mer. Detaljene av behandlingsrelaterte variabler er oppført i Tabell 2. Det var betydelige forskjeller mellom de 2 behandlingsgruppene. Generelt, CCRT gruppen hadde flere mannlige pasienter, flere kreft i tannkjøttet og retromolar trigone, og mer avanserte sykdoms funksjoner. I tillegg stråledosen var høyere og imrt var mer vanlig i CCRT gruppe. Men CCRT ikke utsette oppstart eller forlenge varigheten av PORT (tabell 1 og 2).
Total overlevelse
På tidspunktet for analysen, 72 pasienter var døde, og 64 pasienter var i live. Dødsårsaken var kreft tilbakefall i 47 tilfeller, behandlingsrelaterte bivirkninger i 6 tilfeller, andre primær kreft i 12 saker, andre sykdommer i 5 tilfeller, og ukjent årsak i 2 tilfeller. Den 3-årige OS rate av alle pasienter var 56%, og median overlevelse var 35 måneder. I univariate analysen, fant vi at patologisk T4 sykdom, bein invasjon og lymfatiske invasjon var korrelert med dårlig OS (
p
0,05) (Tabell 3). I multivariat analyse, patologisk T4 sykdom (
p
0,01), ingen kjemoterapi (
p
= 0,05) og lymfatiske invasjon (
p
0,01) var statistisk signifikante dårlige prognostiske faktorer (tabell 4). Andre behandlingsparametere, så som RT-teknikk og dose, ikke var korrelert med de forskjellige utfall. Figur 1 viser den totale overlevelseskurver for pasienter med patologisk T4 sykdom eller sykdom i et annet stadium og for pasienter som behandles med eller uten samtidig kjemoterapi.
a. Total overlevelse kurve for pasienter med patologisk T4 eller T1-3 sykdom. b. Total overlevelse kurve for pasienter behandlet med eller uten samtidig kjemoterapi.
Tilbakefall overlevelse og lokal-regional gjentakelse overlevelse
Femti-to pasienter hadde dokumentert tilbakefall av sykdommen. To pasienter som døde av ukjente årsaker ble også regnet som opplever tilbakefall av sykdommen. En pasient hadde tumorresidiv diagnostisert på et annet sykehus, men det var ingen klar informasjon om plasseringen. Den 3-årige RFS sats for alle pasienter var 59%. Nodal tilbakefall (18) var den vanligste første gjentakelse mønster, etterfulgt av lokale (15), fjernt (11), og både lokale og nodal residiv (8). Av de 53 pasientene som hadde klart tumorresidiv, bare 6 ble berget av kirurgi og /eller strålebehandling. I univariate analysen, fant vi at patologisk T4 sykdom, bein invasjon, og huden invasjon var signifikant korrelert med dårlig RFS (
p
0,05) (Tabell 3). I den multivariate analysen, patologisk T4 sykdom (p 0,01) og ingen samtidig kjemoterapi (p = 0,03) ble uavhengig korrelert med tumorresidiv (tabell 4). Figur 2 viser tilbakefall-fri overlevelseskurver for pasienter med patologisk T4 sykdom eller sykdom i et annet stadium og for pasienter behandlet med eller uten samtidig kjemoterapi. Førti-en pasientene utviklet lokal-regionale tilbakefall. Den 3-årige LRRFS var 67%. Patologisk T4 sykdom, hud invasjon, og bein invasjonen var signifikant korrelert med dårlig LRRFS (
p
0,05) (Tabell 3). Men bare patologisk T4 sykdom var en selvstendig dårlig prognostisk faktor for LRRFS (
p
0,01). (Tabell 4)
a. Tilbakefall overlevelse kurve for pasienter med patologisk T4 eller T1-3 sykdom. b. Tilbakefall overlevelse kurve for pasienter behandlet med eller uten samtidig kjemoterapi.
Effekten av CCRT ble testet videre. OS-forskjeller, RFS, og LRFS med eller uten CCRT ble videre testet med lagdeling av patologiske T stadium, lymfatisk invasjon, tilstedeværelse av andre patologiske risikofaktorer, og kumulativ dose av cisplatin. Forskjellen nådde betydning bare for OS (
p
= 0,04) for pasienter med pT1-3 sykdom og kumulativ cisplatin dose ≧ 200 mg /m
2 RFS. (Tabell 5) 3-års RFS var 52% og 70% når kumulativ cisplatin 200 mg /m
2 eller ≧ 200 mg /m
2 (p = 0,04). Den 3-årige RFS var 54% og 52% hos pasienter som ikke fikk kjemoterapi og kjemoterapi ble gitt med kumulativ cisplatin dose 200 mg /m
2 (p = 0,46). I multivariat analyse, kumulativ cisplatin 200 mg /m
2 (p = 0,03) erstattes rolle CCRT og ble uavhengig dårlig prognostisk faktor med patologisk T4 sykdom (p 0,01). For å unngå effekten av samspillet mellom ufullstendig strålebehandling og kumulativ cisplatin dose 200 mg /m
2, analyser av RFS ble gjort på nytt etter å ha fjernet pasienter som ikke fullførte strålebehandling. Resultatet var lik. Den 3-årige RFS var 54% og 69% hos pasienter fikk totalt cisplatin mindre enn 200 mg /m
2 og lik eller mer enn 200 mg /m
2 (p = 0,05). Den 3-årige RFS var 54% og 52% hos pasienter som ikke fikk kjemoterapi og kjemoterapi ble gitt med kumulativ cisplatin dose 200 mg /m
2 (p = 0,67). Og kumulative cisplatin dose mindre enn 200 mg /m
2 var et selvstendig dårlig prognostisk faktor i multivariat analyse (p = 0,02, hazard ratio = 2,081, 95% konfidensintervall: 1,106 til 3,915).
Dødelige bivirkninger, Second Primary Kreft og andre dødsfall
Tre pasienter døde av akutte bivirkninger under PORT (2,2%). To av dem var under samtidig kjemoterapi og døde av infeksjon. Den andre pasienten fikk strålebehandling alene og døde av lungebetennelse. Tre pasienter (2,2%) døde av lungebetennelse mer enn 3 måneder etter at behandlingen er ferdig, og disse dødsfallene ble klassifisert som dødelige kroniske bivirkninger. CCRT korrelerte ikke med dødelig forgiftning verken under PORT (Fishers eksakte test, p = 0,587, ensidig) og heller ikke all tid (Fishers eksakte test, p = 0,237, ensidig). Tjueto pasienter utviklet andre primære kreft i løpet av oppfølgingsperioden. Hode og nakke kreft var den vanligste typen og forekom hos 13 pasienter. Det var også 4 lungekreft, en leukemi, en øvre urinveiskreft, en kreftfaren, en magekreft, og en hudkreft i løpet av oppfølgingsperioden. Tre pasienter hadde mer enn 3 primære krefttyper, og alle disse cancere var i hode og nakkeregionen. Fem pasienter døde av ulike andre enn kreft årsaker, inkludert hjerte-og karsykdommer, cerebrovaskulære hendelser, og nyresvikt.
Diskusjoner
I mange år har leger søkt å finne den «riktige» behandling for kreft pasienter. Toksiske behandlingen bør unngås hvis mulig. Postoperativ strålebehandling har blitt innlemmet i behandling av hode og nakke kreft i mange år. Nyere kliniske studier har bekreftet rolle postoperative CCRT i behandling av hode og nakke kreft med positive reseksjonskanten eller lymfeknutemetastaser med extracapsular spredning. [1], [2] Imidlertid, som nevnt ovenfor, hvorvidt nærværet av multiple-metastaser er en indikasjon for CCRT er fremdeles kontroversiell. Ifølge våre tidligere studier, ble tilstedeværelsen av flere metastaser korrelert med høyere tumorresidiv og dårlig total overlevelse. [9], [13] Derfor, er tilstedeværelsen av flere metastaser likevel en indikasjon for postoperativ CCRT for behandling av hode og nakke kreft i noen sykehus. Denne studien bekrefter at denne beslutningen er hensiktsmessig. Postoperativ CCRT er sannsynlig å redusere tilbakefall risikoen for OSCC pasienter med multippel-metastaser, spesielt når totaldose av cisplatin nådd 200 mg /m
2.
Selv om CCRT var korrelert med bedre behandlingsresultatene i multivariat analyse, forskjellene i univariate analysen var ikke signifikant i hver kategori, som er presentert ovenfor. Denne mangelen på signifikans ble forårsaket av ubalansert fordeling av pasientgruppene. Som vist i tabell 1 og tabell 2, pasientene i CCRT gruppen hadde mer avansert OSCC. Således kunne adjuvans CCRT redusere risikoen for tilbakefall og resultere i en tilsvarende eller bedre resultat. Tabell 5 viser resultatene av analysen med lagdeling. De levninger ble forbedret med CCRT rundt 10% til 20% i hver kategorier bortsett fra pasienter som hadde ingen andre patologiske risikofaktorer. Forskjellen var ikke signifikant ettersom prøvestørrelsen i hvert kategorier var for liten etter lagdeling. Men i det minste betydelige fordeler med CCRT ble vist hos pasienter med patologisk sykdom T1-3, og når kumulativ dose cisplatin var lik eller større enn 200 mg /m
2. En stadig oppsto ved ubetydelig fordel og statistisk signifikant resultat i 2 stratifisering metoder kan også forklares uavhengig prognostisk makt CCRT i multivariat analyse til tross for en ubetydelig resultat i univariat analyse. Akkumulert cisplatin dose er ofte brukt som et endepunkt av kjemoterapi etterlevelse. [14] – [16] Det er imidlertid den prognostiske effekten ble ikke fastslått. En studie viste at overlevelsen var ubetydelig forbedret med en kumulativ cisplatin dose på 200 mg /m
2. [17] Dette interessant funn vil umiddelbart ta opp et spørsmål i vårt sinn. Visste resultatet partisk av de pasientene som ikke har fullført adjuvant behandling? I denne studien, ble resultatet ikke endret etter fjerning av pasienten som ikke full strålebehandling. På den annen side, gjorde CCRT ikke korrelerer med ufullstendig strålebehandling som vi nevnte i resultater. Derfor kumulative cisplatin dose var en viktig prognostisk faktor.
I motsetning til den samlede analysen av 2 randomiserte studier, noe som antydet at tilstedeværelsen av flere metastaser er ikke en indikasjon for samtidig kjemoterapi, [3] denne studien antyder som samtidig kjemoterapi kan gi noen fordel for denne pasientgruppen. Det er flere problemer som må utforskes for å forklare forskjellen i resultatene. Først krefttypen i denne studien var utelukkende OSCC, mens OSCCs gjort opp bare ca 25% av kreft i de randomiserte studier. Svulster på forskjellige steder vanligvis har ulike utfall og feilmønstre. OSCC ble betraktet som en dårlig prognostisk faktor i noen studier. [18], [19] Således, en mer intensiv behandling kan være nødvendig for OSCC med de samme patologiske funn. For det andre, denne studien funnet at fordelen ble signifikant etter den totale dosen av cisplatin nådd en nedre grense. Dose av kjemoterapi ble redusert hos 20% av pasientene i CCRT arm av de 2 randomiserte studier. Men sammenhengen mellom overholdelse av kjemoterapi og behandlingsresultat ble ikke analysert siden disse studiene ikke var utformet for å svare på dette spørsmål. Den siste grunn til å forklare forskjellen i resultat er at de fleste av pasientene i denne studien hadde andre risikofaktorer for tumorresidiv. En studie viste at sameksistens mellom 3 eller flere risikofaktorer for tumorresidiv i OSCC, tumorresidiv hastigheten var høy og adjuvant CCRT bør vurderes. Det siste problemet er at flere nodemetastaser uten extracapsular spredning er uvanlig. Pasientene i den aktuelle studien omfattet mindre enn 5% av hele kreftregister OSCC. En studie som ikke er spesifikt til minoritets pasienter kan ikke være i stand til å avsløre fordel for annen behandling modalitet.
I denne studien, samtidig kjemoterapi var den eneste måten å redusere risikoen for svulst tilbakefall og bedre overlevelse. Andre behandlings faktorer korrelerte ikke med utfallet. I en litteraturgjennomgang, doseøkning gjennom konvensjonell fraksjonering var effektive bare for pasienter med extracapsular spredning, og samtidig kjemoterapi ble ikke brukt. [18] I den aktuelle studien, fant en høyere stråledose (66 Gy) ikke bedre RFS eller lokal-regional kontroll. En annen studie viste også at en høyere stråledose ikke produserer et bedre resultat for oral tungen plateepitelkarsinom i en PORT innstillingen [13]. Det ser ut til at samtidig kjemoterapi er mer effektiv enn eller masker fordelen av doseøkning i avanserte OSCC pasienter. Tid faktorer, som for eksempel en medgått tid mellom kirurgi og PORT på mer enn 6 uker, og en varighet på PORT på mer enn 8 uker, ikke resulterte i dårligere OS eller RFS. I de fleste studier, tid faktorer spiller en avgjørende rolle i tumorkontroll. Forsinket oppstart av postoperativ behandling og langvarig behandlingstider ble funnet å være korrelert med mer lokal-regional tilbakefall på en systematisk gjennomgang, en retrospektiv analyse, og kliniske studier. [18], [20], [21]. Den rimelig forklaring for dette resultatet er at risikoen for tilbakefall var lavere enn risikoen for extracapsular spredning eller positiv reseksjon margin. Det er imidlertid ikke nødvendig å undersøke spørsmålet om tidsfaktorer. Fordi initiere og fullføre PORT i et begrenset tidsrom ville ikke føre til flere komplikasjoner, bør forsinkelser i oppstart eller avslutning av PORT unngås. Den radioterapi teknikk, det vil si, den konvensjonelle teknikk med sentrum dose beregning, 3DCRT, eller imrt, endret ikke den behandlingsresultatet. Selv om bruken av imrt eller 3DCRT resulterte i bedre resultater med hensyn til OS og RFS, disse assosiasjonene var ikke signifikant i enten univariate eller multivariabel analyse. Til tross for at det er ingen fordeler i tumorkontroll, er IMRT inarguably bedre i stand til å forebygge komplikasjoner og bedre livskvalitet. [19], [22], [23] Derfor er IMRT fortsatt den første teknikken av valget for PORT.
Som et resultat av denne studien, pasientene vil ikke erverve fordel for samtidig kjemoterapi hvis tilstrekkelig dose cisplatin kan ikke gis. Dessverre er det ingen pålitelig metode for å forutsi overholdelse av cisplatin-basert kjemoterapi. Har vi et annet alternativ enn cisplatin-basert kjemoterapi for å forbedre behandlingsresultatet? Dødeligheten under PORT var 2,2% i den aktuelle studien, som kan sammenlignes med dødeligheten funnet i randomiserte studier. [1], [2] Imidlertid, hvis det er noe mindre toksisk, men like effektiv diett som kan brukes i stedet for cisplatin, som diett bør velges. Primær strålebehandling pluss cetuximab kan redusere lokal-regional tilbakefall og dødelighet uten å øke toksiske effekter under behandlingen av lokal-regional avansert hode- og halskreft. [24] Primær strålebehandling pluss cetuximab er et attraktivt valg for behandling av hode og nakke kreft. Dessverre er det ingen publiserte resultater fra prospektive kliniske studier med cetuximab med strålebehandling for den definitive eller postoperativ behandling av OSCC. En retrospektiv studie rapporterte at cetuximab er dårligere enn cisplatin i tumorkontroll og overlevelse i hode og hals kreftpasienter. [25] Derfor bør erstatte cisplatin med cetuximab bli vist seg å være trygg i en klinisk studie før bruk i klinikken. Cisplatin er fortsatt vårt forslag for samtidig chemoradiation. Men hvis dårlig etterlevelse av cisplatin-basert kjemoterapi kan forutses, kan strålebehandling pluss cetuximab bli vurdert siden utilstrekkelig cisplatin dose er ineffektiv.
Konklusjon
For OSCC pasienter med multippel-metastaser uten extracapsular sprer seg eller positive reseksjonskanten, PORT med samtidig kjemoterapi er sannsynlig å redusere risikoen for svulst tilbakefall, spesielt når kumulativ cisplatin dose nådd 200 mg /m
2. Flere lymfeknutemetastaser kan betraktes som et valgfritt indikasjon for samtidig kjemoterapi. Faktorer assosiert med cisplatin toleranse bør studeres for å forbedre forvaltningen for OSCC pasienter. Videre prospektive studier er nødvendig for å bekrefte disse resultatene.
Takk
Vi takker for hjelp fra medlemmene i Head and Neck Oncology Group, Chang Gung Memorial Hospital og Chang Gung University, Taoyuan, Taiwan .
