Abstract
Bakgrunn
Man vet lite om effekten av leverandør kontinuitet før diagnosen av avansert lungekreft og end-of-life omsorg.
Metoder
Retrospektiv analyse av 69,247 Medicare begunstigede i alderen 67 år eller eldre med diagnosen Stage IIIB eller IV lungekreft mellom 1 januar 1993 og 31 desember 2005 som døde innen to år etter diagnose. Vi undersøkte besøk mønstre til en primær omsorg lege (PCP) og /eller alle leverandører ett år før diagnosen av avansert lungekreft som mål på kontinuitet i omsorgen. Utfallsmål var sykehusinnleggelse, ICU bruk og kjemoterapi bruk i løpet av den siste måneden av livet, og hospice bruk i løpet av den siste uken av livet.
Resultater
Å se en PCP eller alle leverandører i året før til diagnostisering av avansert lungekreft økt sannsynligheten for sykehusinnleggelse, ICU omsorg, kjemoterapi og hospice bruk i løpet av slutten av livet. Pasienter med 1-3, 4-7 eller 7 besøk til deres PCP i året forut for diagnostisering av lungekreft hadde 1,0 (referanse), 1,08 (95% KI; 01.04 til 01.13), og 1,14 (95% KI ; 01.08 til 01.19) odds på sykehus i løpet av den siste måneden av livet, henholdsvis. Odds for hospice bruk i løpet av den siste uken av livet var høyere hos pasienter med besøk på flere PCP (OR 1,10: 95% CI, 1.06-1.15). Sammenlignet med de som har besøk var alle til samme PCP
Konklusjon
leverandør kontinuitet i året forut for diagnostisering av avansert lungekreft var ikke assosiert med lavere bruk av aggressive omsorg under slutten av livet. Vår studie hadde ikke informasjon om pasientens preferanser og resultatet skal tolkes tilsvar
Citation. Sharma G, Wang Y, Graham JE, Kuo YF, Goodwin JS (2013) Provider Kontinuitet Før Diagnostisering av Advanced Lung kreft og End-of-Life Care. PLoS ONE 8 (9): e74690. doi: 10,1371 /journal.pone.0074690
Editor: William C. S. Cho, Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong
mottatt: 9 mars 2013; Godkjent: 06.08.2013; Publisert: 3. september 2013
Copyright: © 2013 Sharma et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av tilskuddet K-08 AG 031583, K05-CA134923, og R01-AG033134 fra National Institutes of Health og RP101207 fra Cancer Prevention and Research Institute of Texas. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Poliklinisk leverandør kontinuitet er sentralt i «medisinsk hjem» -konseptet på
Patient Protection og Affordable Care Act Hotell og er nøkkelen til god medisinsk behandling [1]. Det er forbundet med økt pasienttilfredshet, [2] økt bruk av hensiktsmessige forebyggende helsetjenester [3] – [7], større medisinering etterlevelse, lavere sykehusinnleggelse priser, [8] – [12] mindre legevakt bruk [13] og færre duplisere tester. [14] Videre har kontinuitet i omsorgen med en primær omsorg lege (PCP) vist betydelige reduksjoner i dødelighet blant eldre voksne. [15]
kontinuitet er gunstig for kreftpasienter både før og etter diagnose . Pre-diagnose kontinuitet fører til diagnoser på tidligere stadier. [16] PCP kontinuitet etter kreftdiagnose øker sannsynligheten for å motta retningslinje konkordant terapi, [17] reduserer sannsynligheten for akuttmottaket besøk i de siste seks månedene av livet, [18] og øker sannsynligheten for å dø hjemme. [19] Pasienter besøkt av deres PCP under sitt siste sykehus (poliklinisk til innleggelse leverandør kontinuitet) er mindre sannsynlig å motta Intensive Care Unit (ICU) omsorg. [20]
studier av virkningene av kontinuitet på slutten av levetiden behandling hos kreftpasienter er primært begrenset til pasienter som allerede er diagnostisert med kreft. Vi var interessert i om kontinuitet etablert før denne livs og omsorg endre hendelse (diagnostisering av avansert lungekreft) har varig effekt på slutten av levetiden medisinsk behandling disse pasientene mottatt. Vår hypotese var at leverandøren kontinuitet før diagnostisering av avansert kreft er forbundet med lavere sykehusinnleggelse, mindre ICU bruk, mindre kjemoterapi bruk og høyere hospice bruk på slutten av livet. Disse tiltakene anses som indikatorer av potensielt passende omsorg. Vi brukte et nasjonalt utvalg av nydiagnostisert avanserte lungekreftpasienter å undersøke effekten av tilbyder kontinuitet før diagnosen av avansert lungekreft på end-of-life medisinsk behandling.
Metoder
data Source
Dette er en retrospektiv studie av avanserte lungekreft pasienter identifisert fra den koblede overvåkningsorgan, epidemiologi og sluttresultatet (sEER) -Medicare database for årene 1993-2005. Vi inkluderte 13 SEER register geografiske regioner: delstatene Connecticut, Hawaii, Utah, New Mexico, Iowa, California, Kentucky, Louisiana og New Jersey; landlig Georgia; og kommunene Detroit, MI; Seattle, WA; og Atlanta, GA. For alle hendelsen kreft diagnostisert i disse områdene, seeren registrene samle informasjon om pasientens demografi, tumor egenskaper, scenen på diagnose, dato for diagnose, behandling mottatt innen fire måneder etter diagnose, og dato og dødsårsak.
gjennom et samarbeidsprosjekt mellom National Cancer Institute og Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS), ble rett informasjon og krav data fra Medicare-programmet knyttet til seeren data for kreftpasienter i alderen 65 år og eldre. Medicare valgbarhet kunne identifiseres for 93% av seeren pasienter i alderen 65 år og eldre
data fra flere filer ble brukt i denne studien. 1) Pasient Rett og diagnose File (SEER registerdata og Medicare rett informasjon); 2) Medicare Provider analyse og gjennomgang fil (MEDPAR, sykehus innleggelse og dyktig sykepleier anlegget forblir); 3) Poliklinisk Standard Analytisk File (sykehus polikliniske tjenester); 4) Lege /leverandør File (lege og andre medisinske tjenester); . Og 5) Hospice File
Study Cohort
Kvalifiserte fagene valgt fra pasient Rett og diagnose File inkluderte pasienter som var: 1) diagnostisert med stadium III B eller stadium IV lungekreft fra 1993 – 2005 (N = 143 515), 2) 67 år eller eldre på tidspunktet for diagnosen (N = 113,183), 3) innrullert i Medicare del A og B i minst to år før dødsfallet (N = 76,434), og 4) døde innen to år etter diagnose og hatt sammenhengende innmelding i del A og B inntil døden (N = 69 427). Å ha fullstendigheten av informasjon i Medicare filer av disse pasientene, ekskludert vi de innrullert i en HMO når som helst fra to år før diagnosedato gjennom dødsdato.
Tiltak
Pasient egenskaper .
Pasientsosiodemografiske kjennetegn ble hentet fra seeren data og inkludert følgende variabler: alder (67-74, 75-84, ≥85 år), kjønn (mann, kvinne), rase /etnisitet (ikke -Hispanic hvit, svart, spanske, Annet), diagnose år og seer geografisk region. Sosioøkonomisk status var basert på om pasienten var kvalifisert for state buy-in dekning gitt av Medicaid-programmet i minst en måned i løpet av året for diagnosen. Komorbiditet ble målt med Charlson komorbiditet score (0, 1, 2, ≥3) bruker all Medicare krav fra året før diagnose [9] Survival tid etter diagnose ble målt i måneder (. 1, 2-3, 4 -6, 7-12, 13-18, 19-24). Vi har også tatt med antall sykehusinnleggelser (0, 1, ≥2) i 13-24 måneder før diagnosen som en uavhengig variabel.
Definisjon av studie variabler.
HCFA vanlig prosedyre terminologi ( CPT) evaluering og ledelse koder 99201 til 99205 (ny pasient) og 99 221 til 99 215 (etablert pasient Encounters) ble brukt til å etablere polikliniske besøk. Individuelle leverandører ble bestemt ved bruk av Unique Provider Identification Number (UPIN). Vi undersøkte besøk til PCP og til alle leverandører. PCP inkludert de i: familie medisin, allmennmedisin, indremedisin og geriatri. For kvinnelige pasienter, ble OB /Gyn inkludert. Enhver leverandør ble definert som en primær lege eller en indremedisin spesialist. For å unngå overvurdering av besøk og kontinuitet, ekskluderte vi besøk som fant sted en måned før diagnosen lungekreft. Besøk mellom månedene -2 til -13 utgjør et år før diagnose (heretter referert til som året før diagnose). I noen analyser vurderes vi besøk i måneder -13 til -24 før diagnose.
Leverandør kontinuitet.
Vi undersøkte besøk mønstre for PCP og for alle leverandører separat som et mål på kontinuitet. Besøk til en PCP ble definert som det totale antall PCP besøk i året før diagnosen. (0, 1-3, 4-7, 7). Antall PCP ble definert som antall unike PCP sett i år før diagnose. Etter å ha mer enn en PCP ble definert som å se flere PCP.
Besøk til alle leverandører ble definert som det totale antall besøk på en hvilken som helst lege i året før diagnosen (0, 1-3, 4-7, 7). Antall eventuelle tilbydere sett ble definert som antall unike tilbydere sett i år før diagnose (unike UPINs). Se mer enn en lege ble definert som å ha flere leverandører. Vi tildelt en PCP eller en leverandør til en gitt pasient som han /hun hadde flertallet av polikliniske besøk i året før diagnose av avansert lungekreft.
Vi har også brukt tid eksponering metoden for kontinuitet som definert av Wolinsky et al. [21] for å beregne dette tiltaket utvidet vi pre-diagnose periode til to år og definert kontinuitet (ja /nei) som etter å ha besøkt den samme legen to ganger i løpet av noen åtte måneder i løpet av den tiden.
Resultater.
Vår utfallet av interesse var medisinsk behandling i løpet av slutten av livet. Vi undersøkte sykehusinnleggelse, ICU bruk, og kjemoterapi bruk i løpet av den siste måneden av livet, og hospice bruk i løpet av den siste uken av livet. De tre første ble ansett som indikatorer på potensielt aggressiv (overbehandling) slutten av livet omsorg og hospice bruk som riktig ende av livet omsorg.
Studiet ble godkjent av Institutional Review Board ved University of Texas Medical Branch, Galveston , TX. Avidentifiserte opplysninger gitt av seer-Medicare ble analysert og ingen tidligere informert samtykke var nødvendig. Manuskriptet ble godkjent av seer-Medicare for anonymitet før innsending til publisering.
Statistical Analysis.
khikvadrattest ble brukt for å sammenligne end-of-life omsorg av pasientkarakteristika. Multivariate logistisk regresjon ble brukt for å vurdere hvorvidt ulike kontinuitets tiltak påvirket end-of-life omsorg (ja /nei). Begge pasientkarakteristika (som alder, kjønn, rase, diagnose år, geografisk region, komorbiditet, overlevelse, antall sykehusinnleggelser i 13-24 måneder før diagnosen) og kontinuitets tiltak (som har en PCP, antall PCP, totalt antall besøk til PCP, ble totalt antall besøk til tildelte PCP, tid eksponering metode for kontinuitet) lagt til den endelige modellen. Alle analyser ble utført med SAS versjon 9.2 (SAS, Inc., Cary, NC). Alle rapporterte p-verdier var tosidig og p. 0,05 ble ansett som statistisk signifikant
Resultater
Tabell 1 presenterer baseline karakteristika av kohorten og medisinsk omsorgstiltak (innleggelse i løpet av den siste måneden av livet, ICU bruk i løpet av den siste måneden av livet, kjemoterapi bruke den siste måneden av livet, og hospice bruk i løpet av den siste uken av livet) i 69,427 pasienter diagnostisert med avansert lungekreft som ble fulgt i 24 måneder. Yngre pasienter, menn, ikke-hvite og de med lav sosioøkonomisk status var mer sannsynlig å bli innlagt på sykehus, og for å motta ICU omsorg i løpet av siste måned av livet. Hospice bruk var mer vanlig hos kvinner, ikke-spanske hvite og de med høyere sosioøkonomisk status. Pasienter med lavere komorbiditet score var mindre sannsynlighet for å bli innlagt på sykehus eller til å motta ICU omsorg.
Det var stor variasjon i mottak av aggressive end-of-life omsorg og hospice omsorg over Seer nettsteder. I forhold til andre områder, sykehusinnleggelse var mer vanlig i Detroit Metropolitan Area; ICU bruk og kjemoterapi bruk i løpet av den siste måneden av livet var mer vanlig i New Jersey; og hospice bruk var mer vanlig i Iowa. ICU bruk økte fra 8,9% i 1993 til 15,9% i 2005 (p 0,0001). Tilsvarende økte hospice bruk fra 28,3% i 1993 til 54,1% i 2005 (p 0,0001). Aggressiv end-of-life omsorg var mer vanlig hos pasienter med kortere overlevelse. Pasienter som døde innen tre måneder etter diagnostisering av avansert lungekreft var mer sannsynlig å bli innlagt på sykehus og motta ICU omsorg i løpet av siste måned av livet. I motsetning hospice bruk var mer vanlig hos de med lengre overlevelse: 26,1% hos de som overlevde 1 måned sammenlignet med 56,2% i de som overlevde 18 måneder.
Tabell 2 viser den bivariate analyser for flere tiltak av leverandør kontinuitet og end-of-life omsorg. Å se en PCP i år før en diagnose av avansert lungekreft økt sannsynligheten for sykehusinnleggelse, ICU omsorg i løpet av siste måned av livet, samt hospice bruk i løpet av den siste uken av livet. Sammenhengen mellom end-of-life omsorg og antall PCP sett og antall polikliniske besøk til PCP var inkonsekvent.
Tabell 3 viser resultatene av multivariable analyser av sammenhengen mellom leverandør kontinuitet og slutt of-life omsorgstiltak. Å se en PCP eller alle leverandører og ha kontinuitet med en PCP eller alle leverandører var assosiert med økt risiko for sykehusinnleggelse, ICU bruk og kjemoterapi bruk i løpet av den siste måneden av livet, samt hospice bruk i løpet av den siste uken av livet. Oddsen for sykehusinnleggelse og ICU bruk i den siste måneden av livet øker trinnvis med en økning i antall besøk. For eksempel pasienter med 1-3, 4-7 eller 7 besøk til deres PCP i året forut for diagnostisering av lungekreft hadde 1,0 (referanse), 1,08 (95% KI; 01.04 til 01.13), og 1,14 (95 % CI, 1.08-1.19) odds på sykehus i løpet av den siste måneden av livet, henholdsvis. Resultatene var tilsvarende for analyser begrenset til pasienter med en identifiserbar PCP. Det var ingen klar sammenheng med hospice bruk i løpet av den siste uken av livet, med unntak av høyere odds hos pasienter med polikliniske besøk på flere PCP sammenlignet med de som har besøk var alle til samme PCP. Pasienter som har gjort flere besøk (≥7) til sine tildelte PCP hadde 0.91 (0,86 til 0,96) lavere odds for hospice bruk i løpet av den siste uken av livet. Det var ingen forskjell i end-of-life omsorg tiltak som bruker tid eksponering metoden.
En mulig confounder i analysen av pre-diagnose kontinuitet i omsorgen med post-diagnose omsorg er at tidligere leverandøren besøk, fremskyndet av symptomer på ennå-udiagnostisert kreft, kan påvirke beregningen av sann kontinuitet i omsorgen. For å ta den muligheten, gjentok vi alle analyser ved hjelp av målinger av leverandøren besøk generert i perioden 13-24 måneder før diagnosen av avansert lungekreft. Disse analysene produserte svært like resultater som er vist til analyse ved hjelp av 2-13 måneder før diagnosen.
Diskusjoner
Tidligere studier på kontinuitet og end-of-life omsorg til pasienter med kreft har fokusert på pasientleverandøren mønstre følgende kreftdiagnose [18] – [20].; [22] – [24] kontinuitet i omsorgen etter diagnose synes å ha betydning. Men om kontinuiteten etablert forut for diagnose av avansert lungekreft har en effekt på enden av levetiden medisinsk behandling er ikke kjent. Vi undersøkte assosiasjoner mellom flere tiltak av leverandør kontinuitet før diagnostisering og medisinsk behandling mottatt i løpet av slutten av livet.
Leverandør kontinuitet i året forut for diagnostisering av avansert lungekreft ble ikke vesentlig assosiert med mindre aggressive medisinsk behandling under end-of-life omsorg. Men overlevelse hatt en betydelig effekt på end-of-life omsorg. Pasienter med kortere overlevelse var mer sannsynlig å få aggressiv behandling, mens de med lengre overlevelse var sannsynlig å få hospice omsorg ved livets slutt. Langsiktige overlevende representerer sannsynligvis personer med lungekreft følsomme for standard innledende kjemoterapi og strålebehandling. Disse personene er lite sannsynlig å dra nytte av ytterligere behandling senere i løpet av sin sykdom; dermed er det større sannsynlighet for å melde deg på hospice omsorg. Videre lengre overlevende hadde også mer tid til å takle sin terminal sykdom og kanskje er bedre forberedt på slutten av livet.
Hospice omsorg fokuserer på palliativ sykdom behandling omsorg og symptomlindring i stedet. Vår studie viste både aggressiv og lindrende behandling økt over tid, i likhet med tidligere rapporter [20]; [25]. Pasientene velger begge typer behandling, i stedet for den ene eller den andre, uavhengig av leverandøren kontinuitet. Disse resultatene er lik en Kronman et al. studie som viste ingen klar effekt av PCP besøk på hospice omsorg. [26] En fersk randomisert kontroll studie viste at pasienter med avansert lungekreft som fikk tidlig palliativ omsorg konsultasjon i tillegg til standard behandling var mindre sannsynlig å få aggressiv behandling under slutten av livet og levde 2,6 måneder lenger enn de som fikk standard behandling alene [27]. Fordelene sett i denne studien trolig oppstå fra bedre forståelse av sin sykdom prosess og mer tid til å erklære sin ende av livsvalg.
Våre funn er i samsvar med studie av Kronman et al. av avdødes Medicare begunstigede; sammenlignet med pasienter uten PCP besøk i løpet av 7-18 måneder før dødsfallet, de med ≥9 PCP besøk ble innlagt oftere (0,9 versus 1,3 innleggelser), men de i gjennomsnitt 1,9 færre dager på sykehuset i løpet av de siste 6 månedene av livet . [26] Vi fikk ikke undersøke det totale antall dager tilbrakt på sykehuset, men om pasientene hadde noen sykehus eller ICU opphold i løpet av den siste måneden av livet.
Iboende til noen kontinuitet i omsorgen tiltaket, enten baserte på besøk mønster eller indekser, er antagelsen om at høyere kontinuitet i omsorgen fører til større pasient lege tillit. End-of-life avgjørelser er ofte basert på verdi, preferanser og tillit mellom pasient og leverandør. En fersk blandet metode studie av kreftpasienter viste at «opplever kontinuitet» innebærer mottar konsekvent tid og oppmerksomhet, vel vitende om fremtidige forventninger, administrerende familie konsekvenser, mestring mellom tjeneste kontakter og tro at ingenting har blitt oversett. [28] Higher «erfaren kontinuitet» er assosiert med lavere omsorgsbehov. Disse aspektene av kontinuitet er ikke fanges opp i erstatnings data.
Vår studie har flere begrensninger. Informasjon om pasientpreferanser og hensiktsmessigheten av klinisk behandling er ikke tilgjengelig i erstatnings data. Disse funnene er begrenset til gebyr-for-service Medicare begunstigede og er ikke generaliseres til andre populasjoner. En pasientens preferanser endres etter diagnostisering av en dødelig sykdom, og i løpet av hans eller hennes sykdom. Videre har en tendens til en nylig diagnostisert kreft pasienten å se flere nye tilbydere i flere pleie. Vår studie er begrenset til avansert lungekreft pasienter med generelt dårlig overlevelse og resultatene kan ikke være aktuelt for pasienten diagnostisert med andre kreftformer. Mangel på informasjon om pasientens medisinske og sosiale status i erstatnings data kan ha lagt unmeasured confounding og potensiell forklaring på manglende sammenheng mellom tidligere kontinuitet og slutten av livet omsorg.
I konklusjonen, vår studie viste ingen konsistent sammenheng mellom leverandør kontinuitet før diagnose av avansert lungekreft og slutten av livet omsorg. Kontinuitet ikke vesentlig redusere potensielt upassende eller øke potensielt passende forsiktighet under slutten av livet.
Takk
Forfatterne takke Sarah Toombs Smith PhD om hjelp i utarbeidelsen av manuskriptet.
Denne studien brukte knyttet seer-Medicare database. Tolkning og rapportering av disse dataene er ansvaret til forfatterne. Forfatterne erkjenner innsatsen til Applied Research Program, NCI; Office of Research, Development and Information, CMS; Information Management Services (IMS), Inc .; og overvåking, epidemiologi, og sluttresultatet (SEER) Program kreftregistre i etableringen av seer-Medicare database.
Alle forfatterne hadde tilgang til data og en rolle i å skrive manuskriptet
Prior Presentasjon: Ingen
