Abstract
Dyremodeller har vist at regional anestesi (kombinert med eller uten narkose) vil dempe kirurgisk stressrespons ved å bevare immunforsvaret og føre til bedre langsiktig utfall. For å teste hypotesen om at kreftpasienter som hadde kirurgi med epidural anestesi (EA) ville ha bedre resultat (enten total overlevelse [OS] eller tilbakefall overlevelse [RFS]) enn de som var generell anestesi (GA), vi utførte denne meta-analysen. Ved å søke relevant litteratur, ble totalt 14 studier som inneholder 18 delstudier (syv i OS analyse og elleve i RFS analyse) identifisert og meta-analyse. Justert hazard ratio (HRS) med 95% konfidensintervall (CIS) ble brukt for å vurdere styrken av foreningen. For OS ble tilfeldig effekt modellen som brukes for å analysere dataene og demonstrerte en OS fordel i favør av EA sammenlignet med GA alene (HR = 0,84, 95% KI 0,74 til 0,96, P = 0,013). Innflytelsen analyse viste at robustheten av resultatene. Spesielt ble det observert en signifikant positiv sammenheng mellom EA og bedre OS i tykk- og endetarmskreft (HR = 0,65, 95% KI 0,43 til 0,99, P = 0,045). For RFS ble tilfeldig effekt modellen som brukes for å analysere dataene og ingen signifikant sammenheng mellom RFS nytte og EA (HR = 0,88, 95% KI 0,64 til 1,22, P = 0,457) ble oppdaget. I konklusjonen, tyder vår meta-analyse som epidural anestesi og /eller analgesi kan være assosiert med forbedret total overlevelse hos pasienter med operabel kreft gjennomgår kirurgi (spesielt i kolorektal kreft), men den støtter ikke en sammenheng mellom epidural anestesi og kontroll av kreft. Prospektive studier er nødvendig for å avgjøre om sammenhengen mellom epidural bruk og overlevelse er utløsende
Citation. Chen WK, Miao CH (2013) Effekten av anestesiteknikker på overlevelse i Human Kreft: En meta-analyse av Retrospective og Framtidsstudier. PLoS ONE 8 (2): e56540. doi: 10,1371 /journal.pone.0056540
Redaktør: Giovanni Landoni, Università Vita-Salute San Raffaele, Italia
mottatt: 14 november 2012; Godkjent: 10 januar 2013; Publisert: 20 februar 2013
Copyright: © 2013 Chen, Miao. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Denne forskningen er støttet med tilskudd fra guide prosjekt Shanghai Committee of Science and Technology (2011-2013, 114119a4400). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
introduksjon til
De fleste kirurgi trenger en prosedyre av anestesi. Tilsetning av epidural anestesi og analgesi til generell anestesi (referert til som EA i dette papir) kan være fordelaktig sammenlignet med generell anestesi (GA) fordi epidural anestesi kan gi bedre postoperativ smertelindring, reduserer forekomsten av bivirkninger og reduserer mulighetene for forekomst av immunsuppressive faktorer som anestesimidler og opioider [1] – [3]. regional anestesi hindrer i stor grad den neuroendokrine stressrespons til kirurgi ved å blokkere afferent nevral overføring fra å nå det sentrale nervesystemet og aktivering av stressrespons og ved å blokkere synkende efferente aktivering av det sympatiske nervesystemet, er så få opioider (hvis noen) som er nødvendig. [3] Dyremodeller har vist at regional anestesi (kombinert med eller uten narkose) vil dempe kirurgisk stressrespons ved å bevare immunforsvaret og føre til bedre langsiktig utfall. [4].
I stor utvide, motstridende krefter immun overvåking og en svulst evne til å spre avgjøre om lokalt tilbakefall eller metastasering skjer, selv, god eller dårlig overlevelse. Ved å redusere den kirurgiske stressresponsen og betydelig redusere eksponering for opioider (selv morfin viser en antiangiogen potensiell [5]), kan regionale anestesiteknikker (under de fleste forhold, kombinert med generell anestesi) undertrykke immunforsvar mindre enn opioidanalgetika. I samsvar med denne hypotesen, noen, men ikke alle, studier har vist at det er en sammenheng mellom bedre resultater etter kreft kirurgi og regionale anestesiteknikker [2], [3], [6] -. [8] For ytterligere å forbedre vår hypotese at epidural anestesi og /eller analgesi (kombinert med eller uten GA) kan være assosiert med redusert kreft tilbakefall etter onkologisk kirurgi og deretter bedre total overlevelse, vi utførte dette meta-analyse.
Metoder
studier Identifisering og data Extraction
Relevante studier ble søkt i PubMed, Medline, og Web of Science database (oppdatert til august-1, 2012) ved hjelp av følgende søkeord: ( «regional anestesi» eller «epidural anestesi «eller» generell anestesi «eller» bedøvelse teknikk «) og (« tilbakefall «eller» metastase «eller» overlevelse «) og (» cancer «eller» carcinoma «). Bare de publiseres på engelsk språk ble inkludert; vi ikke definere minimum antall pasienter som skal inkluderes for meta-analyse. Enten abstrakt eller fulltekst var kvalifisert. Med dette søkestrategi, ble 731 papirer identifisert. Etter gjennomgang sine titler, ble 135 grovt identifisert til å være muligens kvalifisert. Alle de 135 abstracts ble lest; hvis potensielt kvalifisert, ble fulltekst hentes og lese. Inklusjonskriteriene var: (i) sammenlikne effekten av EA (kombinert med eller uten GA) på overlevelsen eller tilbakefall med den av GA i kreft kirurgi, (ii) uavhengig retrospektiv eller prospektiv studie, og (iii) med tilstrekkelige tilgjengelige data til estimere en hazard ratio (HR) med 95% konfidensintervall (cIS). Når tilgjengelig, hentet vi HR justert for andre prognostiske eller konfunderende faktorer som de fleste andre studier antydet. [9], [10] De justerte HRS fremfor rå oddsratioet eller relativ risiko kan være mer pålitelig å reflektere effekten av bedøvelse teknikken på overlevelse i kreft hos mennesker. Etter gjennomgang av hele teksten i alle potensielt kvalifiserte papirer, vi identifisert 14 utvalgte studier for denne meta-analysen. Følgende variabler ble hentet fra hver undersøkelse hvis tilgjengelig: første forfatters etternavn, årstall, krefttype, design type, tall i EA-gruppen, nummer i GA-gruppen, og HR med 95% konfidensintervall (CIS) av behandlingsresultatene. Opplysningene ble samlet uavhengig av de to forfatterne (C.W.K. og M.C.H.), og eventuelle avvik ble løst ved diskusjon. Studiekvaliteten ble vurdert ved hjelp av 9-stjerners Newcastle-Ottawa Scale (The Newcastle-Ottawa Scale for å vurdere kvaliteten på ikke-randomisert studier i meta-analyser Ottawa, Canada. Dept of Epidemiology og samfunnsmedisin, Universitetet i Ottawa. Http: //www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm. Nås 2013 1 januar). Vi har også fulgt den PRISMA statement for rapportering av systematiske oversikter som vurderer helseintervensjoner. [11].
statistiske metoder
Denne systematisk oversikt og meta-analyse ble planlagt, gjennomført og rapportert i tilslutning til de standarder for kvalitet for rapportering meta-analyse. [12] For hver studie, HR med sine 95% CI’er ble hentet fra papir til å estimere sammenhengen mellom EA og overlevelses utfall. Den heterogenitet blant studiene ble vurdert av Cochran chi-kvadrat Q statistikk og I-kvadrat statistikk, som bestemmes riktig bruk av enten faste-effekter (Mantel-Haenszel metoden) eller tilfeldig effekt (DerSimonian og Laird metode) modell. Heterogenitet ble ansett som enten en P-verdi 0,05 eller I-square 25%. [13] Den potensielle publikasjonsskjevhet ble undersøkt visuelt i en trakt plott av ln [OR] mot dens standardfeil (SE), og graden av asymmetri ble testet ved anvendelse Egger test. Vi viste også metaanalytiske resultater stratifiseringsinnretningen av krefttype og konstruksjonstype. Innflytelse analyse (sensitivitetsanalyse) ble utført ved å unnlate hver studie for å finne potensielle uteliggere. Alle de statistiske analysene ble utført ved hjelp av Stata /SE versjon 10.0 (Stata Corporation, College Station, TX).
Resultater
grunnleggende egenskapene
Litteratursøket flytskjema er vist i figur 1. det ble identifisert 14 utvalgte studier for denne meta-analyse [2], [3], [6] – [8], [14] – [22] (tabell 1), som består av ca 35 000 tilfeller i den GA gruppe og ca 12 000 tilfeller i EA gruppen. Det var to studie endepunkter: ett var total overlevelse (OS) og den andre var tilbakefall overlevelse (RFS). RFS ble beregnet fra kirurgi til den første forekomsten av sykdomsprogresjon eller tilbakefall på grunn av det primære kreft; OS ble beregnet fra kirurgi til død uansett årsak
EA, epidural anestesi.; GA, narkose
Når det gjelder OS, det var syv delstudier involvert, [6], [14] -. [17] og fire av dem viste signifikant sammenheng mellom økt OS og EA. [6], [14], [15], [17] Fem delstudier var med hensyn til kolon eller endetarmskreft.
Når det gjelder RFS, 11 delstudier inkludert mer enn fem typer kreft ( bryst, prostata, colorectal, cervical, kreft i eggstokkene, leverkreft, etc.) ble inkludert for meta-analyse [2], [3], [7], [8], [16] -. [22] De opprinnelige resultatene ble blandet, med fire av dem rapporterte positive assosiasjoner mellom EA og forbedret RFS.
Sammenhengen mellom EA og OS
Det var signifikant mellom-studie heterogenitet (tabell 2) i HRS for OS ( heterogenitet chi-kvadrat = 11,9, P = 0,063, i-squared = 49,8%) med cut-off av i-squared på 25%, slik at tilfeldig effekt modellen ble brukt til å analysere dataene og demonstrerte en OS fordel i favør av EA i forhold til GA alene (HR = 0,84, 95% KI 0,74 til 0,96, P = 0,013; figur 2A). Den tilsvarende resultat ble gitt av utelukkelse av resultatene fra Cummings studie (HR = 0,77, 95% KI 0,61 til 0,97, P = 0,024; figur 2B), som hadde den største utvalgsstørrelse og kan dominere meta-analytiske resultater. Den videre innflytelse Analysen viste også robustheten våre resultater. Fordi fem [6], [14], [17] av de syv studiene var om tykktarmskreft, så utførte vi en meta-analyse spesifikk for tykktarms eller endetarmskreft (tabell 2). Det viste en positiv sammenheng mellom EA og forbedret OS (HR = 0,65, 95% KI 0,43 til 0,99, P = 0,045). Når meta-analyse ble utført av designtypen, den positive sammenhengen var mer sannsynlig å bli observert i retrospektive studier (HR = 0,86, 95% KI 0,75 til 0,97, P = 0,019).
I figur 2A ( for total overlevelse analyse) og 2C (for tilbakefall overlevelse analyse), er hver studie vist ved punktet estimat av fareforholdet (HR) (størrelsen av kvadratet er proporsjonal med vekten av hver undersøkelse) og 95% konfidens- intervaller (cIS) for HR (strekker linjer). Figur 2B og 2D viser innflytelsen av individuelle studier på sammendrags HR. Den vertikale aksen viser den generelle HR og de to vertikale aksene viser sine 95% CIS. Hver hul runde angir samlet HR når venstre studien er utelatt i denne meta-analysen. De to endene av hver stiplet linje representerer de respektive 95% CIS.
Sammenhengen mellom EA og RFS
Det var signifikant mellom-studie heterogenitet i HRS til RFS ( heterogenitet chi-kvadrat = 88,0, P 0,001, i-squared = 88,6%), slik at tilfeldig effekt modellen ble brukt til å analysere dataene og ingen sammenheng mellom RFS og EA ble observert (HR = 0,88, 95% KI 0.64- 1,22, p = 0,457; figur 2C). De tilsvarende resultater ble gitt ved utelukkelse av resultatene fra Cummings undersøkelse med den største prøvestørrelse, og innflytelsen analysen viste også de sammenlignbare resultater (figur 2D). Undergruppe-analyser ble utført i kolorektal cancer (studie tall = 3 [8], [17], [19]) og prostatakreft (studie tall = 3 [2], [7], [20]). Igjen ble det observert noen signifikant sammenheng mellom EA og forbedret DFS.
publikasjonsskjevhet
Enten grafisk inspeksjon for trakt tomter eller kvantitativ vurdering fra Egger test viste fravær av publikasjonsskjevhet i OS (P = 0,241, figur 3A) og DFS (P = 0.480, Figur 3B).
3A og 3B viser Begg er trakt plott av studiene som inngår i meta-analysen for total overlevelse og residiv overlevelse, henholdsvis. Den vertikale aksen representerer log [HR] og den horisontale aksen betyr standardfeilen for log [hr]. Horisontal linje og skrå linjer i trakten tomten representerer sammendrag HR og forventet 95% CI’er for en gitt standard feil, henholdsvis. Areal av hver sirkel representerer bidraget fra studien til oppsamlede OR.
Diskusjoner
I denne meta-analyse, tyder våre resultater en gunstig effekt av epidural bruk på OS etter kreft kirurgi, spesielt for tykktarmskreft. Våre funn fra oppsamlet meta-analyse er i overensstemmelse med de fleste, men ikke alle, er resultat av for tiden tilgjengelig litteratur. Men epidural bruk ikke lenger redusere tilbakefall hendelsene i kreft.
Vår meta-analyse antyder at epidural anestesi og /eller analgesi kan være assosiert med økt OS hos pasienter med operabel kreft (spesielt tykktarmskreft) gjennomgår kirurgi . I Surveillance, Epidemiology, og sluttresultatet (seer) -basert studie med den største utvalgsstørrelsen, etterforskere indikerte en betydelig gunstig effekt av epidural bruk på totaldødelighet etter tykktarmskreft reseksjon. [17] Disse funnene var imidlertid i motsetning til de av en prospektiv studie MASTER som antydet ingen forskjell i OS mellom de undergrupper av pasienter som gjennomgår kirurgi for mage maligniteter. [16] I tillegg til rapporter i kreftkirurgi, meta-analyser av randomiserte kliniske studier og populasjonsbaserte kohortstudier av andre operasjoner har også vist at nevroaksial anestesi kan redusere dødelighet samt andre alvorlige komplikasjoner sammenlignet med narkose [23]. – [26] den signifikant effekt av epidural bruk på redusert dødelighet kan være forenlig med teorien om at det er undertrykkelse av immunforsvarsmekanismer under operasjonen og i den postoperative perioden. [27] Annet mulig forklaring omfatter stressrespons, hemodynamical faktorer, smerte, respiratoriske og utvinning. Immun kompromiss kan påvirke den postoperative infeksjonsrate, healing, behandlingsrespons, samt hastigheten og graden av tumor spredning under operasjonen. Videre anestesi og kirurgiske prosedyrer er rapportert å undertrykke naturlige killer (NK) celler og T-aktivitet og andre immun-funksjoner for et par dager. [28] – [30] Videre er EA overlegen GA i skiftende Th1 /Th2 balanse mot Th1, potensielt fordel leverkreft hos pasienter ved å fremme anti-tumor Th polarisering. [31] Bevaring av immunfunksjon er blitt en strategi for å forbedre effekt og nylige studier antyder at å velge terapeutiske midler eller metoder som gir en vedvarende økning eller ikke minsker i den immunologiske funksjon ville resultere i en bedre klinisk resultat.
som nevnt ovenfor, fordi immunovervåkning er en primær determinant av kreft progresjon, er det logisk å hypoteser om at tiltak for å redusere eksponeringen til immunsuppressive faktorer vil avta pasient tilbakefall etter potensielt kurativ kreft reseksjon. I vår studie, men dette har vært vanskelig å påvise. Vår analyse fant ingen sammenheng mellom epidural bruk og kreft tilbakefall, selv i subgruppeanalyse for tykktarm eller prostatakreft. Det synes at reduksjonen i dødelighet sannsynligvis ikke sterkt knyttet til kontroll av kreft. Enten negative funn representerer en sann forening eller en underpowered forhold (på grunn av begrenset studie nummer) gjenstår å se. Til sammen våre resultater tyder på at effekten av epidural smertelindring på kreft tilbakefall er mindre minst. Med andre ord, selv om det epidural bruk under kirurgiske inngrep kan påvirke den endelige dødelighet, bør det være mange faktorer som påvirker integralt det endelige utfallet og en reduksjon i kreft tilbakefall synes ikke å være den viktigste mekanisme ved hjelp av hvilken EA virker.
Noen begrensninger bør bli erklært. Først blir vår meta-analyse begrenses av ikke-randomisert og retrospektiv karakter av de inkluderte studiene. For det andre bør det være andre prognostiske faktorer som ikke kontrolleres i meta-analysen. Forskjeller i ulike kirurgiske teknikker, varierende pasientpopulasjoner, endringer i å definere gjentakelse, og vanskeligheter med langsiktig oppfølging all hemme bastante konklusjoner. Tredje, ulike krefttyper (mellom og innen krefttyper) har ulike tumorbiologi, om vår konklusjon er egnet for alle krefttyper er ukjent. Det er bare én studie for noen kreftformer, som brystkreft og leverkreft. Det er fortsatt for tidlig å trekke en konklusjon for disse kreftformene. Videre har vi bare tatt med studier publisert på engelsk språk og ville innføre såkalt «engelsk skjevhet» som kan redusere presisjonen av kombinerte beregninger av behandlingseffekter; dette problemet finnes imidlertid i de fleste øyeblikket publisert meta-analyse og systemisk vurdering.
I konklusjonen, tyder vår meta-analyse som epidural anestesi og /eller analgesi er assosiert med økt total overlevelse hos pasienter med operabel kreft under operasjonen. Våre resultater støtter ikke en sammenheng mellom epidural anestesi og kreft tilbakefall. Prospektive studier er nødvendig for å avgjøre om sammenhengen mellom epidural bruk og overlevelse er utløsende.
