Abstract
Bakgrunn
Formålet med denne studien var å evaluere de langsiktige virkningene etter utskrivning fra sykehus -basert geriatrisk liaison intervensjon for å forebygge postoperative delirium i skrøpelige eldre kreftpasienter som behandles med en valgfri kirurgisk prosedyre for en solid svulst. I tillegg ble effekten av en postoperativ delirium på langtidsresultatene undersøkt.
Metoder
En tre måneders oppfølging ble utført i deltakerne på Liaison Intervention i skrøpelige eldre studie, en multi prospektiv, randomisert, kontrollert studie. Pasientene ble randomisert til standard behandling eller en geriatrisk liaison intervensjon. Intervensjonen besto av en preoperativ geriatrisk konsultasjon, en individuell behandlingsplan rettet mot risikofaktorer for delirium og daglig besøk av en geriatrisk sykepleier under sykehusoppholdet. De langsiktige utfall inkludert: dødelighet, rehospitalisering, dagliglivets aktiviteter (ADL) fungerer, gå tilbake til den uavhengige preoperativ bosituasjon, bruk av støttebehandling, kognitiv funksjon og helserelatert livskvalitet
Resultater.
data om 260 pasienter (intervensjon n = 127, Kontroll n = 133) ble analysert. Det var ingen forskjeller mellom intervensjonsgruppen og vanlig omsorg gruppe for noen av resultatene tre måneder etter utskrivning. Tilstedeværelsen av postoperative delirium var assosiert med: økt risiko for nedgang i ADL fungerer (OR: 2,65, 95% KI: 1,02 til 6,88), økt bruk av støttende assistanse (OR: 2,45, 95% KI: 1,02 til 5,87) og en redusert sjanse for å gå tilbake til den uavhengige preoperativ bosituasjon (OR: 0,18, 95% KI: 0,07 til 0,49)
Konklusjoner
et sykehus-basert geriatrisk liaison intervensjon for å forebygge. postoperative delirium i skrøpelige eldre kreftpasienter som gjennomgår elektiv kirurgi for en solid svulst ble ikke bedre utfall 3 måneder etter utskrivning fra sykehus. Den negative effekten av en postoperativ delirium på slutten utfallet ble bekreftet
Trial Registrering
Nederlands Trial Register, Trial ID NTR 823.
Citation. Hempenius L, Slaets JPJ, van Asselt D, de Bock TH, Wiggers T, van Leeuwen BL (2016) langtidsresultatene av en geriatrisk Liaison Intervensjon i skrøpelige eldre kreftpasienter. PLoS ONE 11 (2): e0143364. doi: 10,1371 /journal.pone.0143364
Redaktør: Apar Kishor Ganti, University of Nebraska Medical Center, UNITED STATES
mottatt: 19 juli 2014; Godkjent: 31 oktober 2015; Publisert: 22 februar 2016
Copyright: © 2016 Hempenius et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. På grunn av etiske restriksjoner med hensyn til deltaker identifiserende informasjon, data er tilgjengelig ved forespørsel til dertil korresponderende Forfatter
Finansiering:. Finansiering ble hentet fra Nederland Organisasjonen for Health Research and Development, trial nummer 945-07-516 (http: //www.zonmw.nl). Den Funder hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Innlagt på sykehus eldre har økt risiko for funksjonssvikt som fører til uheldige helsemessige utfall som dødelighet, forlenget sykehusopphold, sykehjemsplass og økt avhengighet hjemme. Det er anslått at ca 35% av pasienter i alderen 75 år og eldre utvikle en ny uføre etter sykehusinnleggelse eller lider funksjonell nedgang [1-3].
For å begrense funksjonell nedgang etter sykehusopphold, forebygging av delirium er av stor betydning. Delirium er en vanlig og alvorlig komplikasjon hos innlagte eldre mennesker. Det er forbundet med vedvarende funksjonell og kognitiv svikt, økt sykelighet og dødelighet, lengre sykehusopphold, høyere forekomst av sykehjemsplass og økte helseutgifter [4-7]. Dødeligheten varierer fra 4% til 20% hos pasienter som utvikler delirium i løpet av sykehusoppholdet [8,9].
Vi utførte en randomisert kontrollert studie for å evaluere effekten av en multikomponent intervensjon i forhold til standard behandling, på forekomsten av postoperativ delirium i skrøpelige eldre kreftpasienter som gjennomgår kirurgi for en fast tumor [10]. Intervensjonen ble rettet mot risikofaktorer for postoperative delirium: kognitiv svikt, synshemming, hørselsskader, underernæring, smerter, søvnforstyrrelser, defekasjon problemer, infeksjoner og nedsatt mobilitet. Delirium ble valgt som den primære effektmål, fordi det kan avgjøres innen intervensjonsperioden under sykehusoppholdet. Den intervensjon har ikke vist seg å være effektive for å forhindre postoperativ delirium [10]. Tre måneder etter utskrivning, ble en oppfølging utført. Oppfølgings målinger ble fokusert på postoperative funksjonelle utfall slik som dagliglivets aktiviteter (ADL) fungerer, gå tilbake til den uavhengige pre-operative bosituasjon, bruk av støttebehandling, kognitiv funksjon og helserelatert livskvalitet, ved siden av dødelighet og rehospitalisering. De fleste tidligere studier om uheldige utfall etter kreft kirurgi hos eldre ble rettet mot utfall som postoperative komplikasjoner, dødelighet, liggetid og reinnleggelser [11-14], mens ADL funksjon og livskvalitet (livskvalitet) er minst like viktig resultatene av kirurgisk behandling for eldre.
i dette manuskriptet, er de langsiktige resultatene, tre måneder etter utskrivning, og effekten av postoperative delirium på langtidsresultatene er beskrevet. De langsiktige utfall inkludert: dødelighet, rehospitalisering, ADL funksjon, tilbake til den uavhengige pre-operative bosituasjon, bruk av støttebehandling, kognitiv funksjon og helserelatert livskvalitet
Metoder
. etikk uttalelse
studiet ble godkjent av Medical Etisk komité University Medical Center Groningen, trial ID NTR 823 (S1 og S2 tekster). Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra deltakerne.
Studiedesign
Studien, med tittelen Liaison intervensjon i skrøpelige eldre (LIFE), var en multisenter, randomisert klinisk studie [10]. De deltakende sentre var University Medical Center Groningen (serverer en befolkning på tre millioner mennesker), Medical Center Leeuwarden (et stort universitetssykehus) og Diaconessenhuis Leiden (et fellesskap sykehus). Alle deltakende sentrene er lokalisert i Nederland.
Den primære kort sikt utfallet av denne studien var forekomsten av postoperative delirium opp til 10 dager etter operasjonen. Den rapporterte insidensen av postoperativ delirium varierer fra mindre enn 10% til 50%. Basert på disse dataene, og det faktum at denne studien inkluderte en høy-risiko befolkning, ble en delirium forekomst på 30% forventet i studiepopulasjonen. En absolutt reduksjon på 15% var forventet i intervensjonsgruppen basert på Inouye resultater [15]. For å oppnå en effekt på 80% med en α på 5% (ensidig), en β på 95% og en forventet frafall på 10%, ble det beregnet at totalt minst 294 pasienter må være inkludert i denne studien.
Deltakere
fra juni 2007 til juni 2010 alle påfølgende pasienter over 65 år som gjennomgår elektiv kirurgi for en solid svulst ble screenet med Groningen skrøpelighet Indicator (GFI) [ ,,,0],16-18] på poliklinikker i generell kirurgi, gynekologi, øre, nese og hals medisin og maxillofacial kirurgi ved de deltakende sentre. GFI er en internt konsistent 15-element screening instrument som brukes til å bestemme et individs grad av skrøpelighet [16,18]. GFI er mye brukt i klinisk praksis, poliklinisk, og i kliniske studier [19-23]. Det ble vist at skrøpelige eldre personer (som identifisert med GFI) hadde høyere nivåer av saken kompleksitet, funksjonshemming, og lavere livskvalitet og livstilfredshet [15]. Pasienter med en GFI score høyere enn 3 ble ansett som skrøpelig og rekruttert til LIFE studien. Deltakerne ble tilfeldig fordelt til enten kontrollgruppe eller geriatrisk liaison intervensjonsgruppen. Den randomisering ble stratifisert av tumortype. Et skille ble gjort mellom svulster i brystet eller magen og svulster andre steder. Forsknings sykepleiere brukte en Interactive Voice Response telefonitjenester ved University Medical Center Groningen for randomisering.
Pasienter ble ekskludert dersom forskningen sykepleier eller ansvarlig lege anslått at de var ute av stand til å fullføre studieprotokollen og følge opp timeplanen før inkludering (f.eks for logistiske årsaker, eller hvis noen ekstra sykehusbesøk ville være for byrdefullt). Pasienter som ikke kan fylle ut spørreskjemaer som brukes i denne studien ble også ekskludert.
Intervention
multikomponent intervensjon med fokus på beste støttebehandling og forebygging av delirium. Pasientene i intervensjonsgruppen ble vurdert preoperativt ved en geriatrisk team og overvåkes under sykehusoppholdet. Som de tre deltakende sentrene er heterogene, og dette kan føre til variasjon i hvordan intervensjonen ble gjennomført, ble sjekklister brukes til å standardisere intervensjonen så mye som mulig.
geriatrisk Laget ble ledet av en geriatrician, og hjalp tenke på individuell plan. Den preoperative omfattende geriatrisk vurdering av en geriatrician besto av en medisinsk historie, fysisk undersøkelse og oppfølging undersøkelser på indikasjon resulterer i en individuell behandlingsplan, med spesiell fokus på pasientrelaterte risikofaktorer for delirium.
I løpet av sin sykehusopphold, ble pasientene i intervensjonsgruppen vurderes daglig av en geriatrisk sykepleier. Hvis et problem oppstod, geriatrisk sykepleier eller geriatrician kontaktet behandlingsteamet for å diskutere den foreslåtte intervensjonen og etablere en behandlingsplan, sjekker daglig for å avgjøre om råd var blitt fulgt. For en detaljert beskrivelse av intervensjonen vi se [10].
Standard omsorg.
Pasienter i vanlig omsorg gruppen fikk standard behandling, noe som betyr at ytterligere eldreomsorg ble bare gitt på anmodning fra behandlende lege
Kirurgisk prosedyre
Kirurgiske prosedyrer ble delt inn i tre kategorier:.. mindre, middels og store i henhold til varigheten av operasjonen og lokalisering av svulsten (intracavitary versus overfladisk (tabell 1).
langtidsresultatene
de langtidsresultatene vurderes i de her presenterte analysene ble dødelighet, rehospitalisering, ADL funksjon, gå tilbake til den uavhengige preoperativ levende situasjon, støttebehandling, kognitiv funksjon, og helserelatert livskvalitet. de måleinstrumenter som ble brukt for disse resultatene er beskrevet i vurderinger delen.
Assessments.
baseline vurderingen ble gjennomført av forsknings sykepleiere i minst 24 timer før operasjonen og ble utført før randomisering. Data om langsiktige resultater ble samlet av forsknings sykepleiere 3 måneder etter utskrivning fra sykehuset i løpet av en telefon intervju eller et hjemmebesøk, mellom august 2007 og november 2010.
Ved baseline ble demografiske data samlet inn. Både baseline vurdering og oppfølging vurdering inkludert måling av helserelatert livskvalitet ved Fysisk Component Summary tiltaket (PCS) og Mental Component Summary tiltaket (MCS) av Short Form-36 (SF-36) score [24-26]; grunnleggende ADL funksjon av Care Dependency Scale (CDS) [27] og kognitiv funksjon ved Mini-Mental State Examination (MMSE) [28]. Data om bosituasjon og støttende omsorg (hjemmehjelp, omsorg assistanse og uformell omsorg) ble også samlet inn.
For å screene for delirium under sykehusopphold, den Delirium Observation Scale (DOS) ble brukt i begge grupper [29 ]. The DOS ble spilt tre ganger om dagen, opp til 10 dager etter operasjonen. I tilfelle av en gjennomsnittlig DOS score ≥ 3 (mulig delirium) en geriatrician eller psykiater undersøkt pasienten til å bekrefte diagnosen i henhold til kriteriene i
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
,
Fjerde utgave product: (DSM IV).
En papirbasert standardisert form ble brukt til å samle inn data. Data ble inngått Oracle Clinical Remote Data Capture program av kvalifisert forsknings sykepleiere. Etter registrering, ble dataene kontrollert av en uavhengig person. Forsknings sykepleiere var ikke blindet for gruppen pasientene hadde fått tildelt.
Definisjon av langtidsresultatene.
For dagens analyse alle langtidsresultatene ble ansett som binærfiler. ADL funksjon, ble kategorisert i en lavere score på 3-måneders oppfølging sammenlignet med baseline baseline score ( «redusert») versus en samme eller høyere score ( «same /økt»). Bruk av støttebehandling ble dikotomisert i et økt antall timer støttende omsorg per uke til 3-måneders oppfølging sammenlignet med baseline ( «økt») sammenlignet med samme eller et redusert antall timer støttebehandling ( «same /redusert»). Kognitiv funksjon ble kategorisert som MMSE poengsum redusert ≥ 2 poeng på tre-måneders oppfølging fra baseline versus MMSE scorer samme eller økt. Helserelatert livskvalitet ble dikotomisert som en redusert score på SF-36 fysisk og mental komponent skala på tre måneders oppfølging fra baseline ( «redusert) versus en samme eller økt score (» same /økt «).
Statistisk analyse
Forskjeller i baseline mellom gruppene ble undersøkt ved hjelp av en Fisher eksakt test for nominelle størrelser og en to-utvalgs Smirnov test for ordinale eller kontinuerlige variabler.
for å undersøke effektiviteten av intervensjonen i forhold til standard behandling om de langsiktige resultatene på 3 måneders oppfølging, ble univariate binær logistisk regresjonsanalyse brukt og odds ratio (ORS) med 95% konfidensintervall (CIS) ble beregnet, der intervensjonen ble ansett som uavhengige og langsiktige resultater ble ansett som pårørende. Det var ingen forhåndsbestemt hierarki mellom de langsiktige resultater. Det primære resultatet av denne studien, postoperativ delirium, ble bedømt som tidligere [10]. I tilfelle av en p-verdi 0,05, korreksjon for multippel testing ble utført.
Effekten av postoperative delirium (uavhengig variabel) på resultatene ved 3 måneders oppfølging (avhengig variabel) ble også beregnet ved hjelp av univariat binær logistisk regresjonsanalyse.
IBM SPSS statistikk versjon 20 ble brukt for statistisk analyse.
Resultater
en beskrivelse av flyten av deltakerne gjennom hvert stadium av LIFE studien ble presentert i en tidligere artikkel [10] . Av de 260 pasientene som ble fulgt under sykehusoppholdet, 33 ble ikke fulgt opp ved 3-måneders vurdering: 14 døde under sykehusoppholdet, 12 døde før oppfølging vurdering, sju trakk seg informert samtykke etter utskrivning. Derfor den endelige størrelsen på utvalget for denne studien var 227: 106 intervensjonsgruppen og 121 vanlig behandling (fig 1, nedre del). Det var ingen signifikante forskjeller mellom gruppene ved utskrivning (tabell 2).
langtidsresultatene
Resultatene fra den logistiske regresjonsanalyse for utfallsvariablene er vist i Tabell 3. det var ingen signifikante forskjeller mellom intervensjon og vanlig omsorg gruppe for noen av resultatene.
Influence of postoperative delirium på langtidsresultatene
i totalt, 227 pasienter ble analysert for de langsiktige resultatene av delirium. En postoperativ delirium skjedde i 26 av disse pasientene (11,5%). Delirium økte risikoen for en nedgang i ADL fungerer (OR: 2,65, 95% KI: 1,02 til 6,88) som resulterer i økt behov for omsorg assistanse (OR: 2,45, 95% KI: 1,02 til 5,87) og en redusert sjanse til å returnere til den uavhengige preoperativ bosituasjon (OR:. 0,18 (0,07 til 0,49) Disse resultatene er presentert i tabell 4.
Diskusjoner
Tre måneder etter utskrivning fra sykehuset ingen fordel kan være oppdaget fra en geriatrisk liaison intervensjon rettet mot risikofaktorer for postoperative delirium i skrøpelige eldre pasienter som gjennomgår kirurgi for en solid svulst. Fordi postoperative delirium er en kjent risikofaktor for funksjonell nedgang etter sykehusoppholdet [4-7], vi, a priori, en hypotese at forebygging av postoperative delirium vil resultere i redusert risiko for uønskede utfall etter sykehusinnleggelse. Andre studier har vist varierende resultater av multikomponent delirium forebyggende tiltak på langtidsresultatene [15, 30, 31].
De lave delirium forekomst funnet i LIFE-studien (14,3% i kontrollgruppen versus 9,4% i intervensjonsgruppen) kan ha vært av avgjørende betydning for våre negative resultater [10]. Dette resulterte i en underpowered studien. Intervensjons syntes ikke å være effektive i å forebygge delirium i befolkningen som studeres og viste følgelig ingen virkning på langsiktige resultater.
Faktorer som sannsynligvis bidratt til den lave delirium forekomsten i vår studie er utelukkelse av pasienter med alvorlig kognitiv svikt (høy risiko for postoperativ delirium) og inkludering av pasienter som gjennomgår overfladisk kirurgi (lav risiko for postoperarive delirium). Videre lav delirium insidensraten innebærer en høy standard på omsorg for skrøpelige eldre pasienter i de deltakende sykehusene før starten av studien og innføringen av Delirium Observation Scale (DOS) [29] på avdelingene for å screene for delirium kan ha sikret økt årvåkenhet blant medisinsk personell for forebygging av postoperative delirium, både i intervensjonsgruppen og kontrollgruppen.
de langsiktige resultatene av denne typen studier kan være påvirket av en utvaskingseffekt som følge av inngrep utført etter utskrivning og utenfor studieprotokollen. Sannsynligvis kan videreføring av i sykehus tiltak etter utskrivning overvinne dette, selv om lite er kjent om effekten av langvarig inngrep i eldre pasienter som ble innlagt på sykehus. En studie viste en signifikant redusert dødelighet hos eldre kreftpasienter etter 4 uker varige inngrep etter utskrivning [32].
Inntil 50% av eldre pasienter lider funksjonell nedgang etter sykehus resulterer i en nedgang i helserelatert kvalitet av liv og tap av selvstendighet i (i) ADL fungerende [1,33]. I vår studie, også en betydelig del av pasientene led en postoperativ nedgang i ADL fungerer (60,4% i intervensjonsgruppen versus 56,2% i kontrollgruppen) og helserelatert livskvalitet (fysisk komponent: 60% i intervensjonsgruppen versus 66,7% i kontrollgruppen, mental komponent. 48,6% i intervensjonsgruppen versus 44,2% i kontrollgruppen) (se tabell 2)
For de skrøpelige eldre kirurgiske kreftpasienter som deltok i LIFE studien, postoperative delirium var en risikofaktor for funksjonell nedgang etter utskrivning. Delirium var assosiert med: økt risiko for en postoperativ nedgang i ADL funksjon, til en økt bruk av omsorg assistanse og en redusert sjanse gå tilbake til den uavhengige preoperative bosituasjon. Bare 26 pasienter som hadde utviklet postoperativ delirium versus 201 nondelirious pasienter ble testet i denne analysen. Våre data bekrefter at en postoperativ delirium er et tegn på økt (hjernen) sårbarhet forbundet med dårligere prognose [34]. Derfor rettet mot forebyggende tiltak mot de eldre i fare for (postoperativ) delirium er fortsatt et stort problem i å minimere funksjonell nedgang etter sykehusinnleggelse.
Resultatene er vist i dette manuskriptet bekymringen en post hoc-analyse. Effektiviteten av en geriatrisk liaison intervensjon samt effekten av en postoperativ delirium på utbytte 3 måneder postoperativt (avhengige variabler) ble undersøkt ved hjelp av binær logistisk regresjonsanalyse. I lys av innholdet i analysen (post hoc) og antallet avhengige variabler testes (11 totalt), bør resultatet tolkes med en viss forsiktighet.
I konklusjonen, jo lavere enn forventet delirium insidensrate og den høye standarden på grunnleggende omsorg kan ha påvirket de langsiktige resultater. Sammenhengen mellom postoperative delirium og funksjonell nedgang etter innleggelse ble bekreftet i befolkningen under studien. Derfor forebygging av postoperative delirium synes en av måtene å begrense funksjonssvikt etter kirurgi hos denne pasientgruppen.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 tekst. . Study Protocol
doi: 10,1371 /journal.pone.0143364.s001 plakater (DOC)
S2 tekst. . CONSORT sjekkliste
doi: 10,1371 /journal.pone.0143364.s002 plakater (DOC)
