Abstract
Mål
For å vurdere kirurgiske resultater og prognostiske faktorer for T4 magekreft som behandles med kurativ reseksjon
Metoder
Mellom januar 1994 og desember 2008, 94 pasienter med diagnosen histologisk T4 magekreft og behandlet med kurativ reseksjon ble rekruttert. Pasientkarakteristika, kirurgiske komplikasjoner, overlevelse og prognostiske faktorer ble analysert.
Resultater
Postoperativ morbiditet og mortalitet var 18,1% og 2,1%, henholdsvis. Multivariat analyse indikerte lymfeknutemetastase (hazard ratio, 2,496, 95% konfidensintervall, 1,218 til 5,115; p = 0,012). Var uavhengig prognostisk faktor
Konklusjoner
For pasienter med T4 magekreft, lymfeknutemetastase ble forbundet med dårligere overlevelsen. Neoadjuvant kjemoterapi eller aggressiv adjuvant kjemoterapi etter radikal reseksjon ble sterkt anbefalt for disse pasientene
Citation. Li M-z, Deng L, Wang J-j, Xiao L-b, Wu W-h, Yang S-b, et al. (2014) Kirurgiske Utfall og prognostiske faktorer på T4 magekreft Pasienter uten fjernmetastaser. PLoS ONE ni (9): e107061. doi: 10,1371 /journal.pone.0107061
Redaktør: Domenico Coppola, H. Lee Moffitt Cancer Center Research Institute, USA
mottatt: 7 mai 2014; Godkjent: 05.08.2014; Publisert: 11.09.2014
Copyright: © 2014 Li et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. Den forfatterne bekrefter at alle data som underbygger funnene er fullt tilgjengelig uten restriksjoner. Alle relevante data er innenfor papir
Finansiering:.. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Selv om radikal reseksjon hadde vist seg å være den viktigste indikator på langsiktig overlevelse for pasienter med magekreft, kurativ reseksjon for lokalavansert magekreft, definert som T4 hvor svulsten perforerer serosa (T4a ) eller invaderer nærliggende strukturer (T4B), var assosiert med økt postoperativ morbiditet og mortalitet. [1] Med forbedret kirurgisk teknikk og tidlig oppdagelse av magekreft, prognose av magekreftpasienter har blitt gradvis forbedret. Imidlertid prognosen for pasienter med T4 gastrisk karsinom forble dårlig. Så det er viktig å avklare forekomsten av postoperativ morbiditet og mortalitet hos T4 magekreftpasienter som gjennomgår kurativ virksomhet, og å bestemme prognostiske faktorer i slike bestander. I denne studien har vi retrospektivt evaluert kirurgiske utfall og prognostiske faktorer for T4 magekreft behandles med kurativ reseksjon.
Pasienter og metoder
Denne studien ble godkjent av etikk komité av First Affiliated Hospital av Sun Yat-sen-universitetet. Pasientinformasjon ble anonymisert og avidentifisert før analyse. Mellom januar 1994 og desember 2008, totalt 1249 pasienter med magekreft gikk gastrektomi med kurativ-hensikt ved Institutt for Gastrointestinal og bukspyttkjertelen kirurgi, First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen-universitetet. Av disse ble 132 pasienter diagnostisert som histologisk T4 gastrisk karsinom, blant annet for 94 pasienter (71,2%) behandlet med kurativ reseksjon og 38 pasienter som ble behandlet (28,8%) med ikke-kurativ reseksjon (R1 eller R2 resections). Standard D2 lymfeknute disseksjoner eller D2 pluss para aorta lymfeknute disseksjoner ble utført hos disse pasientene med kurativ hensikt. En distal delsum gastrektomi (SG) eller total gastrektomi (TG) ble utført avhengig av plasseringen av den primære tumor. Den helbredende (R0) reseksjon ble definert som fullstendig fjerning av kreftvev uten resttumor makroskopisk eller mikroskopisk og ingen tegn på fjernmetastaser. Pasienter med metastatisk sykdom som hadde gjennomgått palliativ reseksjon ble ekskludert. En lege som spesialiserer seg på kjemoterapi i vår institusjon bestemt hvilke pasienter fikk adjuvant behandling og behandlingsprotokoller. Pasientene i denne serien har ikke fått neoadjuvant behandling.
Postoperativ dødelighet ble definert som dødsfall innen 30 dager etter operasjonen. Kirurgisk sykelighet ble definert som enhver komplikasjon som skjedde i 30-dagers postoperativ periode. Komplikasjonene ble klassifisert i henhold til Clavien-dindo klassifisering. [2] Den grunnleggende overvåking, oral antibiotika, tarm hvile, eller støttebehandling var nødvendig for verne komplikasjon. De intravenøs medisinering (antibiotika), transfusjoner, bryst rør, forlenget tube feedings eller total parenteral ernæring var nødvendig for verne komplikasjon. Den intervensjonsradiologi, reoperasjon, intensivavdeling opptak, intubasjon, eller bronkoskopi var nødvendig for Grade III komplikasjon. Grad IV komplikasjon resultert i varig uførhet (nyresvikt som krever dialyse) eller organ reseksjon. Grad V komplikasjon resulterte i pasientens død.
Clinicopathological data ble hentet fra en prospektiv konstruert medisinsk database. Overlevelsesdata ble hentet fra polikliniske kliniske besøk, brev intervjuer eller telefonintervjuer. Survival varighet ble beregnet fra tidspunktet for kirurgi i hjel eller siste oppfølgingsdato.
Statistisk analyse ble utført ved hjelp av SPSS program versjon 13.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Alle kategoriske data ble presentert som hastighet og kontinuerlige data ble uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik (SD). Overlevelse ble beregnet ved anvendelse av Kaplan-Meier-metoden. Den statistiske signifikans ble vurdert av log-rank test. Faktorer som ble ansett for potensiell viktighet på univariate analyse (p 0,05) ble inkludert i den multivariate analysen av Cox regresjon. Hazard ratio (HR) med 95% konfidensintervall (KI) ble oppnådd som et mål på fotballkrets. P-verdi 0,05 ble ansett som statistisk signifikant
Resultater
Clinicopathologic egenskaper
Nitti fire pasienter diagnostisert som histologisk T4 magekreft og behandlet med kurativ reseksjon ble valgt for denne studien. . Clinicopathological funksjoner av pasientene ble oppsummert i Tabell 1. Pasientene besto av 67 menn (71,3%) og 17 kvinner (28,7%) i alderen 31 til 75 år (gjennomsnitt ± SD, 58,6 ± 13,3 år). Den midlere diameter av tumorene var 73 mm (SD, 41 mm). Den vanligste stedet for den primære lesjonen ble plassert i den proksimale magesekken (36,2%). Tjuesyv pasienter (28,7%) gjennomgikk distal delsum gastrektomi og sekstisyv (71,3%) gjennomgikk total gastrektomi. Flertallet av kreft (78,7%) var dårlig differensiert. De fleste pasienter (85,1%) viste spredning til lymfeknuter.
Tretti-ni pasienter ble inkludert i den fasen T4a gruppen og 55 tilfeller i scenen T4B gruppen, i henhold til TNM klassifisering. [3] Ved histologisk undersøkelse ble det funnet at T4B gastriske karsinomer oppviste invasjoner til bukspyttkjertelen i 25 pasienter, den tverrgående kolon i 17 pasienter, milten i 9 pasienter, leveren hos 5 pasienter, membranen hos 3 pasienter, og galleblæren i to pasienten. Seks pasienter hadde to organ invadert. Førti-en pasienter (43,6%) postoperativt fikk CapeOX kjemoterapi (kapecitabin 1000 mg /m
2 ganger daglig på dag 1-14 og oxaliplatin 130 mg /m
2 på dag 1), 34 pasienter (36,2%) fikk FOLFOX kjemoterapi (oksaliplatin 85 mg /m
2 på dag 1, L-folinsyre 200 mg /m
2 på dag 1, 400 mg /m
2 bolus fluorouracil, og 2400 mg /m
2 infusjon fluorouracil på dag 1-2) og 19 pasienter (20,2%) fikk SOX kjemoterapi (S-1 40 mg /m
2 ganger daglig på dag 1-14 og oxaliplatin 130 mg /m
2 på dag 1). Pasientene i denne serien har ikke fått neoadjuvant behandling.
Postoperative komplikasjoner
Median liggetid var 26 dager (range, 18-71days). Totalt 17 pasienter (18,1%) hadde postoperative komplikasjoner. Disse komplikasjoner ble oppført i tabell 2. sårinfeksjon var den hyppigste komplikasjon, som forekommer hos 5 pasienter (5,3%). Når komplikasjoner ble klassifisert i henhold til Clavien-dindo klassifisering, ble karakteren jeg komplikasjoner sett i 5 (5,3%) pasienter, ble verne komplikasjoner sett i 8 (8,5%), ble grad III komplikasjoner sett i 1 (1,1%), klasse IV komplikasjoner ble sett i 1 (1,1%), og klasse V komplikasjoner (dødelighet) ble sett i 2 (2,1%) pasienter.
Survival analyse
total overlevelse av 94 pasienter med kurativ reseksjon (R0) var 56,4% ved 1 år, 22,9% etter 3 år og 13,8% på 5 år. Men for 38 pasienter som gjennomgår noncurative reseksjon (R1 eller R2) for total overlevelse var 39,5% ved 1 år, 7,9% etter 3 år og 5,3% i 5 år. Derfor kurativ reseksjon hadde en statistisk signifikant innflytelse på overlevelse (p = 0,018, fig. 1). I 94 pasienter med kurativ reseksjon, overlevelseskurver for pasienter med pT4a og pT4B viste ingen signifikant forskjell mellom gruppene (p = 0,156; figur 2.). De clinicopathologic variablene evaluert i univariate analysen var oppført i tabell 3. Histologisk type (p = 0,027, Fig. 3) og lymfeknutemetastase (p = 0,003, fig. 4) var assosiert med overlevelse av univariat analyse. Mens bare lymfeknutemetastase (hazard ratio, 2,496, 95% konfidensintervall, 1,218 til 5,115; p = 0,012) ble identifisert som uavhengige prognostiske faktorer for langsiktig overlevelse av multivariat analyse (tabell 4)
Diskusjoner
Magekreft kreft~~POS=HEADCOMP var den nest største årsaken til kreft død på verdensbasis. Selv om kirurgiske resultater for tidlig magekreft var tilfredsstillende, lokalt avansert magekreft fortsatt hadde en dårlig prognose på grunn av samtidig fjernmetastaser som peritoneal seeding eller levermetastaser. Et visst antall pasienter med T4 magekreft uten fjernmetastaser kunne overleve kurativ reseksjon og fremdrift tilfredsstillende uten tumorresidiv. Men sykelighet og dødelighet økt betydelig etter kurativ reseksjon. Rapporterte sykelighet og dødelighet varierte fra 11,8% til 90,5% og 0-15%, henholdsvis. [4] – [7] I denne studien, de kirurgiske sykelighet og dødelighet var 18,1% og 2,1%, henholdsvis, som var sammenlignbare med tidligere rapporter. Ulike komplikasjoner kan være på grunn av forskjellig befolkning og definisjon av komplikasjoner. I denne studien gradert vi komplikasjoner ifølge fore Clavien-dindo klassifisering, slik at resultatene var mer nøyaktig. De fleste av disse komplikasjonene var klasse I og II, som i hovedsak er nødvendig bare kortvarig enkel medisinsk behandling. På grunnlag av våre data, den økte postoperative komplikasjoner var akseptabelt, og de fleste av dem var ikke alvorlig. Derfor aggressiv kirurgisk tilnærming inkludert multi reseksjon ble likevel anbefalt for T4 mage svulster.
Den rapporterte forekomsten av forsinket tømming (DGE) etter gastrektomi varierte 3,2 til 6,9%. [8] – [10] I denne studien, postoperativ DGE ble ikke funnet blant de 94 pasientene som ble behandlet med kurativ reseksjon. Dette kan være forårsaket av mange grunner. For det første, de fleste av pasientene (67 pasienter) gjennomgikk total gastrektomi, og bare noen få pasienter (27 pasienter) gjennomgikk delsum gastrektomi. Dernest definisjonen av DGE var forskjellige i litteraturen. Bar-Natan et al definert DGE som manglende evne til å spise et vanlig kosthold etter 10 postoperative dager. [8] Kim KH definert DGE av pasientenes symptomer på metthet, kvalme, oppkast og enkel magen X-ray. [10] I vår avdeling, ble DGE definert som manglende evne til å spise en flytende diett etter 7 postoperative dager, med symptomer på metthet, kvalme, oppkast. Denne definisjonen var relativt strenge og derfor noen pasienter med mild DGE kan gå glipp av. For det tredje, underernæring ble ansett for å være assosiert med utviklingen av postoperativ DGE. I vår avdeling, ble ernæring støtte behandling gis for hver pasient med underernæring, for å gjøre sine tilstrekkelig ernæringsstatus før operasjonen.
Median liggetid var 26 dager i vår serie. Det var lengre enn andre internasjonale serien rapportert. Dette kan være relatert til den kinesiske medisinske systemet og helsevesenet leveringsmodeller. I Kina, samfunnet medisinsk var underutviklet. Før operasjonen pasientene trengte å bo i sykehus mange dager for behandling av enkle sykdommer, som høyt blodtrykk, diabetes mellitus, underernæring, etc. På den annen side, uten familie leger å gi oppfølging behandling for pasienter, utslipp standard i Kina var strengere enn andre steder. Derfor, lengden på oppholdet langvarig.
I vår serie, 1-, 3- og 5-års overlevelse var henholdsvis 56,4%, 22,9% og 13,8%. Total overlevelse var et komplekst problem som kan bli påvirket av mange faktorer. Kunisaki funnet curability, kjøpesenter diameter svulsten og antall lymfeknutemetastaser ble prognostiske faktorer og foreslo at kurativ reseksjon bør utføres for T4 magekreft med relativt små svulster og få lymfeknutemetastaser. [11] Histologisk type som en uavhengig prognostisk faktor for langtidsoverlevelse ikke hadde blitt rapportert. Teoretisk dårlig differensierte kreftceller hadde mer aggressiv biologisk atferd som førte til dårlig prognose. Univariat analyse i vår studie indikerte at histologisk typen var en uavhengig prognostisk faktor for T4 magekreft. Men dette resultatet ble ikke bekreftet i multivariat analyse. Utilstrekkelig utvalgsstørrelsen kan være en viktig årsak til dette resultatet. Alder og tumor størrelser ble også rapportert som selvstendige dårlige prognostiske faktorer. [12] – [16] De ble imidlertid ikke bekreftet i denne studien. Flere studier av høy kvalitet var nødvendig for å avklare disse prognostiske faktorer.
lymfeknutemetastase ble også rapportert som en viktig indikator på prognose for T4 magekreft. [17], [18] I denne studien ble lymfeknutemetastaser identifisert som en selvstendig prognostisk faktor ved univariat analyse og multivariat analyse. Selv om standard D2 lymfeknute disseksjon ble utført i vår serie, kan potensielle lymfeknutemetastaser ikke fjernet. Dikken et al. viste at postoperativ kjemoterapi kan forbedre overlevelse. [19] Derfor, for T4 magekreft med lymfeknutemetastaser, aggressiv kjemoterapi ble anbefalt etter kurativ reseksjon. Hvis lymfeknutemetastase kan diagnostiseres ved computertomografi eller endoskopisk ultralyd før operasjonen, neoadjuvant kjemoterapi var også et godt valg. Teoretisk kan neoadjuvant kjemoterapi være bedre postoperativ kjemoterapi. For det første, neoadjuvant kjemoterapi potensielt ført til downstaging av svulsten og kan derfor betydelig lettere å komplett reseksjon. Dernest kan neoadjuvant kjemoterapi eliminere systemiske mikrometastaser og redusere fjernmetastaser. For det tredje kan neoadjuvant kjemoterapi brukes til å vurdere svulst kjemosensitivitet til cytotoksiske medisiner. Resultatene av MAGIC rettssaken viste at perioperativ kjemoterapi tildeles en betydelig overlevelse fordel, utvide 5-års overlevelse fra 23to 36%. [20] Lordick også uttalt at neoadjuvant behandling kan bedre frekvensen av R0 reseksjon og total overlevelse. [21] Nylig var det fortsatt økende bevis for at pasienter med T4 magekreft kunne ha nytte av neoadjuvant kjemoterapi. Flere multisenter fase II-studier fra Øst-Asia utforsket effekt og sikkerhet av neoadjuvant kjemoterapi for klinisk serosa-positive (T4a /b) magekreft. [22], [23] Yoshikawa vist at neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av D2 eller mer utvidet gastrektomi resulterte i en R0 reseksjon på 78%, med en patologisk respons på 39%. Postoperative sykelighet og dødelighet var 10,2 og 0%, henholdsvis. [22] Hirakawa M rapportert at neoadjuvant kjemoterapi for lokalt avansert resectable magekreft resulterte i en høy R0 reseksjon sats på 90,7%, med en patologisk respons på 65,9%. Det var ingen behandlingsrelaterte dødsfall og ingen store kirurgiske komplikasjoner. [23] Derfor neoadjuvant terapi i T4 magekreftpasienter med lymfeknutemetastase ble sterkt anbefalt.
Konklusjoner
For pasienter med T4 magekreft, lymfeknutemetastaser var assosiert med dårligere overlevelse. Neoadjuvant kjemoterapi eller aggressiv adjuvant kjemoterapi etter radikal reseksjon ble sterkt anbefalt for disse pasientene.
