Abstract
Bakgrunn
Tverrfaglige team møter og felles beslutninger er potensielle måte å levere pasient -centred omsorg. Ikke mye er kjent om hvordan disse to paradigmene passer sammen i kreftomsorgen. Denne studien hadde som mål å undersøke hvordan beslutninger fattes i tverrfaglige teammøter og om pasientperspektiv er innlemmet i disse beslutningene.
Materialer og metoder
En kvalitativ studie ble utført ved hjelp av ikke-deltakende observasjon på tverrfaglig teammøter (også kalt kreft boards) ved Universitetet Cancer Center Hamburg-Eppendorf, Tyskland. To forskere registrert strukturerte feltnotater fra totalt N = 15 tverrfaglige team møter. Data ble analysert ved hjelp av innholdsanalyse og beskrivende statistikk.
Resultater
Leger hovedsakelig utvekslet medisinsk informasjon og basert sin beslutnings på denne informasjonen. Individuelle pasientkarakteristika eller deres behandling preferanser ble sjelden vurdert eller diskutert. I de få tilfellene hvor pasienten preferanser ble reist som et tema, fikk denne informasjonen ikke ser ut til å bli tatt hensyn til i beslutningsprosesser om behandlingsanbefalinger.
Konklusjon
Prosessene i tverrfaglig team møter vi observerte viste ikke felles beslutninger. Pasient perspektiver var fraværende. Hvis tverrfaglig teammøter ønsker å bli mer pasientsentrert de blir nødt til å endre sine prosesser og finne en måte å inkludere pasientpreferanser inn i beslutningsprosessen
Citation. Hahlweg P, Hoffmann J, Harter M, Frosch DL, Elwyn G, Scholl i (2015) in absentia: en utforskende studie av hvordan pasienter blir vurdert i Tverrfaglig Cancer gruppemøtene. PLoS ONE 10 (10): e0139921. doi: 10,1371 /journal.pone.0139921
Redaktør: Fiona Harris, University of Stirling, Storbritannia
mottatt: 16 april 2015; Godkjent: 18 september 2015; Publisert: 06.10.2015
Copyright: © 2015 Hahlweg et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Datatilgjengelighet: Data (i tysk språk only) er tilgjengelig på forespørsel for forskere etter samråd med den aktuelle forfatteren, Pola Hahlweg, og etikkomiteen av Medical Association Hamburg. Ta kontakt med Dr. Hahlweg ([email protected]) hvis du ønsker å be om data
Finansiering:. Denne studien ble finansiert av den tyske Research Foundation (tilskudd nummer: scho 155 /1-1) . Sponsorene var ikke involvert i studien design; i innsamling, analyse og tolkning av data; i skrivingen av rapporten; eller i beslutningen om å sende inn papir for publisering
Konkurrerende interesser:. Forfatterne av dette manuskriptet har følgende konkurrerende interesser: Glyn Elwyn initiert og utviklet Option Grid Collaborative, som produserer verktøy for å støtte delt beslutningsprosesser. Han er en del av et forskerteam som har utviklet samarbeide, en pasient rapporterte mål på felles beslutningsprosesser. Han fungerer som en rådgiver for Emmi Solutions, en produsent av pasient beslutningsstøtte intervensjoner i USA. Det er ingen andre finansielle avsløringer eller interessekonflikter for noen av forfatterne. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til PLoS ONE politikk på deling av data og materialer.
Innledning
Tverrfaglig omsorg har blitt sentral i høy kvalitet kreftomsorgen, støttet av mange onkologiske foreninger og nasjonal kreft kontrollplaner [1, 2]. For mange svulster, et økende antall potensielt levedyktige behandlingstilbud finnes, tilbys av ulike helsevesenet disipliner (f.eks, medisinske versus stråling versus kirurgiske inngrep). Derfor, for å kunne tilby høy kvalitet klinisk omsorg, er det nødvendig å samle flere yrker og helsevesenet disipliner [3]. Den tverrfaglige teammøte (MDTM, også kalt tumor bord) er en viktig del av tverrfaglig kreftomsorgen. MDTMs er organisert for visse typer kreft og bringe sammen klinikere som er avgjørende for diagnose og behandling [4]. De potensielt gjøre det mulig tverrfaglig informasjonsutveksling for å finne konsensus om de beste mulige behandlingstilbud for en bestemt pasient. MDTMs blir sett til å ha en positiv innvirkning på beslutningsprosess, team kommunikasjon og koordinering innenfor tverrfaglig team samt koordinering med pasienter [4, 5]. Men MDTMs krever betydelige investeringer og effektiv organisasjon [6, 7]. En systematisk gjennomgang av Lamb et al. avslører at beslutninger i MDTMs er laget av leger, som i hovedsak baserer sine beslutninger på biomedisinsk informasjon [7]. Annen informasjon, som for eksempel pasientenes psykososiale bekymringer eller preferanser, var ofte ukjent eller neglisjert [8]. Men hvis MDTMs ønsket å ta avgjørelser som er i tråd med pasientenes preferanser og mål (dvs. pasientsentrerte beslutninger), opplysninger om pasientens perspektiv ville blitt en viktig innspill til MDTM diskusjoner [9]. En forutsetning for dette er for leger å vite pasienten [10]. En fersk observasjonsstudie fra New Zealand rapportert at ofte bare en eller to av legene på MDTM hadde møtt pasienten før [11]. Så igjen, har studier på gastrointestinale MDTMs vist at en av de viktigste årsakene til MDTM anbefalinger ikke blir omsatt til handling var at de var uforenlig til pasientens preferanser [12, 13]. I sammendraget, selv om MDTMs er mye benyttet, bevis på effektene av MDTMs er begrenset [14] og lite er kjent om prosessen med beslutningsprosessen i MDTMs.
En annen stor endring i moderne helsevesen er skiftet mot en mer pasientsentrert tilnærming. En sentral dimensjon av pasientsentrert omsorg er delt beslutnings (SDM) [15]. SDM er en prosess der legen og pasienten både spille en aktiv rolle i å gjøre beslutninger. Hver av dem aksjer viktig informasjon fra deres synspunkt (dvs. legen medisinsk kunnskap og pasienten sine verdier, preferanser og mål for omsorg) og de senere kommer til en avgjørelse som begge parter kan bli enige om [16, 17] . SDM er spesielt relevant i onkologi, hvor det i mange tilfeller flere behandlingstilbud med ulik risiko og fordeler eksisterer (dvs. høy grad av preferanse-sensitivitet), og hvor behandlinger ofte har en betydelig innvirkning på pasientens livskvalitet [16, 18] . Flere studier har vist at pasienter ønsker å delta i beslutningsprosessen [19]. Det er policy-relaterte aktiviteter i mange land for å fremme SDM [17]. Også National Cancer planer og praksis retningslinjer argumenterer pasientsentrert omsorg og SDM [20, 21]. Foruten et etisk imperativ, har SDM vist seg å være assosiert med pasienter å være bedre informert, å vite mer om potensielle risikoer og fordeler ved ulike alternativer, og som et resultat for pasientene er mer fornøyd med beslutnings- og behandlingsprosessen [22]. Ikke desto mindre et betydelig gap mellom interesse og veletablert indikasjon for SDM og gjennomføring av den i rutinemessig praksis vedvarer [23, 24].
å ha fastslått viktigheten av både MDTMs og SDM i kreftbehandling, man må spørre hvordan disse to sammenhenger kan kombineres. Lamb et al. konkluderte i sin systema at pasienten engasjement i MDTMs ikke har ofte blitt studert [7]. Noen hevder at pasienter bør være til stede på MDTMs [25]. Men, de fleste leger ikke støtter denne anbefalingen [8]. Dermed Sharma og kolleger argumentere for inkludering av pasientens perspektiv i MDTM diskusjonen gjennom pasienttalsmenn som spesialsykepleiere [26]. Sykepleiere har vist seg å være mer åpne for involvering av pasient perspektiver inn i MDTM diskusjonen [7]. Likevel er sykepleiere og annet helsepersonell sjelden hørt på MDTMs [7, 8]. Videre Sharma og kolleger foreslår at MDTMs anbefale en rekke ulike alternativer [26]. Disse anbefalingene kan senere bli diskutert i pasient lege konsultasjon. Flere deltakere i en fokusgruppe studie uttrykte at beslutninger om behandling planer ikke kan være ferdig i en MDTM, men må tas tilbake til pasienten først [8]. Imidlertid vil de fleste dagens forskning på beslutningsprosesser i MDTMs fokusert på virkningen av MDTMs på anbefalingene og om disse senere skal gjennomføres. Tidligere studier ble for det meste utført for spesifikke svulster, forlater uklart om resultatene kan generaliseres til MDTMs for ulike svulster. På grunn av begrenset bevart forskning, er det viktig å få ytterligere forståelse av hvordan beslutninger fattes i MDTMs og om pasientens perspektiver er representert ved MDTMs. Derfor er målet med denne studien var å observere MDTMs for å få innsikt i sine beslutningsprosesser og å undersøke hvordan synspunktene til pasienter blir vurdert i MDTMs hvor pasienter ikke delta.
Materialer og metoder
studie~~POS=TRUNC
En kvalitativ studie ble utført ved hjelp av ikke-deltakende observasjon i tverrfaglige team møter [27]. Kvalitativ forskning ved hjelp av observasjon metodikk har vist seg å være en nyttig måte å se på relativt nye områder for forskning og for å undersøke prosesser i klinisk arbeid [28].
Innstillinger og fag
Datainnsamlingen ble utført ved University Cancer Center Hamburg (UCCH), en understruktur ved University Medical Center Hamburg-Eppendorf (UKE), Tyskland. Den UCCH er en helhetlig omsorg og forskningssenter inkludert alle medisinske avdelinger i UKE som er involvert i diagnostisering og behandling av kreft. På UCCH 16 MDTMs for voksne pasienter holdes; de fleste av dem ukentlig, en to ganger i uken, en annenhver uke og en hver fjerde uke. Hver MDTM er assosiert med spesifikke tumorer, f.eks hode og nakke kreft eller gynekologiske kreftformer.
Datainnsamling
Før ikke-deltakende observasjon, forvaltningen av UCCH avtalt til våre besøk ved MDTMs. Leger som er ansvarlige for hver MDTM ble kontaktet via e-post og informert om den ikke-deltakende observasjon i MDTMs. De ble også informert om at forskerne ville ta en baksetet under observasjonene for å ikke forstyrre vanlige prosessen. En av de 16 legene som er ansvarlige for de MDTMs svarte ikke på vår e-post og derfor dato og sted for dette MDTM kunne ikke fastslås. Dermed ble de resterende 15 MDTMs (94%) inkludert i studien.
I november og desember 2013 to forskere (varierende par av PH, JH, MH, og IS) deltok hver MDTM og spilt inn sine observasjoner i strukturerte feltnotater, som fører til to uavhengige observasjoner per MDTM. Mens 14 MDTMs ble observert av to forskere hver, ble en MDTM observert av en forsker bare (på grunn av begrenset plass i møterommet). Dette var metodologisk akseptabelt, som feltnotater av de andre 14 observerte MDTMs viste sterk overlapping mellom de to observatører. Dermed observasjoner resulterte i totalt 29 felt-note dokumenter fra 15 MDTMs.
Vi registrerte våre observasjoner på et skjema med pre-strukturert seksjoner fange observatør, tid og sted for observasjon, en kort beskrivelse av situasjons sammenheng, og deltar i programmet. Skjemaet også inkludert en seksjon for observasjon memo. Denne delen ble igjen ustrukturert å ikke begrense domenene til observasjon. I løpet av de MDTMs tok vi korte notater uten å forstyrre den vanlige prosessen. Vi utvidet våre notater etter møtene var ferdig. For å minimere observatør bias, ble observatører blindet for hverandres feltnotater før de ble gjennomført. Under datainnsamling vi møttes ukentlig for å sikre kvaliteten på observasjonsprosessen
Dataanalyse
De håndskrevne feltnotater ble transkribert og importert til MAXQDA programvare (versjon 10;. Verbi GmbH, Berlin , Tyskland). Analysen trakk på prinsippene om innholdsanalyse [29]. Først to forskere (PH og IS) Les hele settet med felt notater for å få oversikt over dataene. Denne første gjennomkjøring viste sterk overlapping mellom de to uavhengige dokumenter fra de to forskerne. Således ble bare en av de dokumenter som er kodet i sin helhet. I det andre dokument eneste ekstra deler ble vurdert. For det andre, under den første kodingsprosessen en forsker (PH) kodet omtrent 50% av materialet ved hjelp av et avsnitt for avsnitt tilnærming. Etter denne fasen av første koding, var kommentarene om materialet ved hjelp av en annen forsker (IS) sammenlignet med de etablerte koder og kodesystem ble tilpasset. Dette ble etterfulgt av aksial koding for å gruppere de etablerte koder inn i et kodesystem. Den foreløpige kodesystem ble deretter drøftet av to forskere (PH og IS) og tilpasses om nødvendig. I en neste fase av målrettet koding, ble de resterende 50% av materialet kodet av en forsker (PH) ved anvendelse av etablerte kodesystem. Der det er nødvendig, ble tilleggskoder opprettet og integrert i tidligere koder. Som et siste trinn, ble kodesystem igjen diskutert og revidert (PH og IS). Under hele kodingsprosessen vi brukte notater for å klargjøre koder og holde styr på ideer og inntrykk i løpet av prosessen.
I tillegg til kvalitativ analyse, ble deskriptiv statistikk beregnet.
Etikk uttalelse
undersøkelsen ble utført i samsvar med etiske retningslinjer for Helsinkideklarasjonen og ble godkjent av etikkomiteen ved Medical Association Hamburg (Tyskland). Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle deltakerne før deltakelse.
Resultater
Kjennetegn og beskrivelse av observerte MDTMs
Kjennetegn på observerte MDTMs er vist i tabell 1.
11 av 15 MDTMs ble holdt i et rom med ca 50 stoler i 4 rader overfor en vegg på som elektronisk pasientjournal (EPJ) inkludert skanninger fra bildeteknikker ble anslått. Den MDTM anbefalinger ble dokumentert i EMRs av en pre-tildelt lege. I de fleste økter, ble senior leger sitter på første rad, mens junior ansatte satt i baksetet. En MDTM ble holdt i en annen, men tilsvarende organisert, hvor resultatene fra mikroskopisk analyse kunne bli vist til alle. Tre MDTMs ble holdt i mindre rom med færre deltakere. Noen av de mindre MDTMs ikke dokumentere MDTM anbefaling i EPJ under møtet.
Diverse gruppestrukturer kunne observeres i de ulike MDTMs. Noen MDTMs var preget av et andelslag atmosfære, hvor leger lyttet til hva deres kolleger hadde å si og interaksjon i en kollegial måte. F.eks de ba om hverandres mening eller beroliget seg selv ved å spørre «Har jeg forstår deg riktig?» I løpet av disse møtene, flere leger deltok i diskusjonen og beslutningstaking. Med andre MDTMs strenge hierarkier kunne observeres. Disse møtene viste en struktur hvor bare en eller meget få ledende leger engasjert i diskusjonen. I noen tilfeller ble det observert spenning mellom leger under diskusjonen og stemningen ble beskrevet av observatørene som «følelsesladet» (for eksempel i en situasjon hvor en onkolog laget et forslag om et kirurgisk inngrep).
Hovedlinjer av beslutningsprosessen i MDTMs
Resultatene tyder på at beslutningsprosessene i MDTMs kan deles inn i to hovedaspekter, a) informasjonsutveksling, og b) bestemmer seg for en anbefaling. Disse to aspektene er presentert i mer detalj nedenfor.
Informasjonsutveksling.
Leger hovedsakelig rapportert og diskutert medisinsk informasjon. I de fleste tilfeller en lege kort om pasientens medisinske historie (f.eks, diagnoser, komorbiditet, tidligere behandlinger). I løpet av disse presentasjonene, ble skanninger fra diagnostiske imaging teknikker projisert på veggen. I tillegg til medisinsk informasjon og pasientens alder, som var nesten alltid er nevnt, ble meget lite informasjon utveksles om pasienten. Noen ganger pasientens generelle tilstand av velvære ble nevnt (f.eks: «Hun er godt. Hun går rundt.»). I noen få tilfeller andre demografiske eller psykososiale egenskaper, for eksempel pasientens kulturelle bakgrunn, hans eller hennes yrke eller rusmisbruk av pasienten ble raskt oppgitt (f.eks: «Han er alkoholiker og røyker.»). I svært få tilfeller pasientens perspektiv eller preferanse om behandlingstilbud ble eksplisitt nevnt av å presentere leger. Kjennskap til pasienten og hans eller hennes tilfelle varierte sterkt. I noen tilfeller er behandlende leger syntes å vite pasienten svært lite eller ikke i det hele tatt (for eksempel ingen av deltakerne visste at hvis en bestemt prosedyre var planlagt allerede).
Bestemme på en anbefaling.
MDTMs besluttet både på ytterligere diagnostiske prosedyrer og på behandlingsanbefalinger. Leger i hovedsak basert sine beslutninger på medisinsk informasjon diskutert. I de tilfeller hvor demografiske eller psykososial informasjon ble utvekslet, bare pasientens alder noen ganger merkbart påvirket anbefalingene gitt. I de få tilfellene der pasientenes behandlings preferanser ble nevnt, var de stort sett ikke tatt hensyn til i den påfølgende beslutningsprosessen av MDTM (for eksempel «Så [hvis pasienten ønsker ikke å motta chemo-terapi] du trenger for å seire . «). I noen tilfeller medlemmer av møtet selv uttrykte sin motvilje mot å følge pasientens preferanser. Så igjen, det var også et mindretall av leger som har gjort en innsats for å inkludere pasientens perspektiv i diskusjonen (for eksempel en lege uttalte behandlings preferansene til pasienten og familien hans flere ganger).
Mange av presenteres tilfeller syntes å tillate flere mulige behandlingstilbud, snarere enn en entydig beste behandling. Innenfor MDTM, leger viste usikkerhet om diagnosen eller beste alternativ behandling (f.eks en overlege sier «Min følelse er å la det være, men det er diskutabelt.»). På noen punkter mer enn ett alternativ ble diskutert (for eksempel en lege som sier «Vi har to alternativer nå.»). Men nesten alltid et enkelt alternativ ble skrevet ned i dokumentert anbefaling på slutten av en sak diskusjon. I tre tilfeller bare, feltnotater reflektert at mer enn ett alternativ ble dokumentert følgende diskusjonen. Selv om observatørene hadde inntrykk av at mange beslutninger var preferanse-sensitive, svært få leger uttrykte at pasientens preferanse bør inkluderes i beslutningsprosessen.
I løpet MDTMs noen leger nevnt tidligere eller planlagt lege-pasient -interactions. I et par tilfeller leger nevnte at de hadde til hensikt å diskutere det anbefalte behandlingsalternativ (er) med pasienten etter MDTM (f.eks: «Vi bør ha en ærlig og åpen diskusjon [med pasienten].»). I svært få tilfeller leger rapporterte å ha hatt en konsultasjon med pasienten og /eller pårørende om mulige behandlingsalternativer før den MDTM (f.eks «[…], som jeg diskutert med pasienten.»). I ett tilfelle en lege eksplisitt nektet å snakke med pasienten om behandlingstilbud, sier «Hvorfor skal jeg snakke med pasienten? Jeg trenger ikke å «.
Vedtak i MDTMs ble gjort til en lignende grad enten ved en senior eller overlege alene eller i fellesskap av flere senior eller hodet leger. Junior leger ble ikke observert å spille en fremtredende rolle. I noen tilfeller leger behandlet ulike alternativer i klubben. Men felles overveielse ikke alltid nødvendigvis fører til felles beslutninger i MDTM. I liten grad den MDTMs avgjørelsen syntes å være bare gummi-stempling av beslutninger som allerede var blitt gjort av presentere lege (for eksempel en lege uttalt hva han og overlege hadde bestemt seg før MDTM).
diskusjon
Vi fant at pasientens individuelle egenskaper eller pasientbehandlinger preferanser ble sjelden diskutert, enn si tatt hensyn til i de påfølgende beslutningsprosesser om behandlingsanbefalinger. Leger hovedsakelig utvekslet medisinsk informasjon og basert sin beslutnings stor grad på denne informasjonen. På samme tid, ble preferansefølsomme problemer ofte nevnt av observatørene, dvs. en situasjon hvor pasient innstillinger vil være av særlig viktighet [18]. I de få tilfellene hvor pasienten preferanser ble spesifisert, ble denne informasjonen sjelden tatt hensyn til ved beslutninger om behandling anbefaling. Dette mønsteret indikerer en paternalistiske beslutningskultur i MDTMs observert. Videre viser resultatene som ble observert i noen tilfeller felles diskusjon og sjeldnere felles beslutninger mellom leger som var mest i ledende stillinger. Junior leger ble ikke funnet å spille en betydelig rolle i prosessen. Denne innflytelsen av hierarkiske strukturer ble også funnet i en fersk observasjonsstudie på MDTMs i New Zealand [11]. Også vi ikke observere andre helsetjenester disipliner (f.eks sykepleiere, psyko-onkologer) deltar i MDTM diskusjoner. Dette stemmer overens med andre funn [8, 30, 31]. Derfor, selv om et godt samarbeid har blitt hevdet å være en viktig MDTM kvalitetskriterium [7], er det betydelig rom for mer tverrfaglig kommunikasjon og samarbeid.
I tillegg til hierarkiske strukturer, kan den observerte tidspress og innstillingen være mulige barrierer til mer intern deltakelse. Mange pasienter hadde som skal behandles i løpet av kort tid. Dette forlatt lite rom for en detaljert informasjonsutveksling og vurdering av pasientens perspektiv.
Fra resultatene er det fortsatt uklart hvor mye de deltakende leger visste om sine pasienter bortsett fra medisinsk informasjon. Det faktum at de sjelden delt annen informasjon i MDTMs betyr ikke nødvendigvis at de ikke kjenner denne type informasjon. Men de sjelden eksplisitt tok det i betraktning når du gjør en behandling anbefaling. Tidligere studier viser at den hyppigste årsaken til ikke å gjennomføre MDTM anbefalinger var at de ikke oppfyller pasientpreferanser [12, 13]. Dermed er det vanskelig å etablere en individuell behandlingsplan og neppe å implementere det, hvis de profesjonelle i en MDTM gi en anbefaling uten eksplisitt vurderer pasientens perspektiv, som finnes i den aktuelle studien. En forutsetning for å kunne inkludere pasientens perspektiv er tilstrekkelig kjennskap til pasientens synspunkter og ønsker, ikke bare medisinsk informasjon. Det har blitt hevdet andre steder at andre helsearbeidere som sykepleiere eller psyko-onkologer kan være nyttig som en pasient talsmann, som transporterer pasientenes ønsker å MDTMs [26]. I tillegg er en observasjonsstudie på MDTMs fant at bedre kjennskap til pasientens økt inkludering av andre helse disipliner i diskusjonen [10]. En annen mulighet vil være å invitere pasientene til å delta i MDTMs, et alternativ informert av akkreditering retningslinjer for brystkreft sentre i Nordrhein-Westfalen, Tyskland [32]. Men en fersk studie på dette området viser at bare 12% av godkjente pasientene ble spurt om å delta i MDTMs [33]. Dette tyder på at retningslinjene alene er ikke tilstrekkelig til å endre praksis.
Også, for å oppnå SDM, rom i MDTM sin diskursive kultur for å diskutere pasientens individualitet under møtene skulle være nødvendig. En komponent mot en kultur endring i retning av økt behandling av pasientpreferanser i MDTMs kan være treninger for helsepersonell. Andre studier på MDTMs har også kalt for opplæring i slike ikke-tekniske ferdigheter [9, 34]. Samtidig, aktuell litteratur om SDM tyder på at en endring i medisinsk kultur mot mer SDM er sannsynlig å ta flere komponenter enn bare trening til helsepersonell: f.eks beslutning hjelpemidler og andre ressurser for å oppmuntre pasientens aktive engasjement i beslutningsprosesser, og rutinemessig måling av SDM å skape feedback-loops og ansvarlighet [35, 36].
En viktig styrke ved studien er etterforskningen av en tema som har fått liten oppmerksomhet så langt, til tross for sin innflytelse innen levering av tverrfaglig og pasientsentrert omsorg. I denne utforskende studie, metoden for ikke-deltakende observasjon gjort oss i stand til å observere MDTMs som de skjer i det daglige omsorg uten forvrengning selvrapporterings tiltak og intervjuer må takle. En viktig begrensning av denne utforskende studie er det faktum at den inneholder resultatene fra bare en omfattende kreft senter i Tyskland. Derfor har resultatene begrenset generaliserbarhet. Men gitt at omfattende kreft sentre er styrt av tilsvarende direktiver og har lignende strukturer, ville vi forvente å finne lignende resultater på andre områder. For å teste denne hypotesen ville det være ønskelig å utvide omfanget av fremtidige studier til flere sentre og på tvers av helsevesenet. Også finne en måte å pålitelig identifisere de medisinske spesialiteter som deltar i MDTM diskusjon, som ikke var mulig i denne studien ved hjelp av ikke-deltakende observasjon, ville belyse en potensielt innflytelsesrike variabel. Videre få innsikt i hvordan MDTM anbefalinger ble diskutert med pasientene etter MDTMs ville betydelig mer forståelsen av dette emnet. Dette er et viktig spørsmål, som bør undersøkes i fremtidig forskning. En storstilt internasjonal selvrapporteringsstudie på brystkreft MDTMs avdekket at leger ofte se MDTM anbefaling som en «endelig vedtak», og tror det har å bli gjennomført [30]. Også et nylig intervju undersøkelse fra Storbritannia viste en begrenset knutepunkt mellom MDTM og pasienten [37]. Disse funnene tyder på at det ofte er lite rom for åpen diskusjon om anbefalingen med pasienten etter MDTM.
For å forbedre SDM, det ville være nyttig, hvis MDTMs ville ikke bare dokumentere anbefaling av en behandling alternativ, men heller vise ulike alternativer, hvis det er aktuelt. Lamb et al. [9] selv hevder at MDTMs bør også dokumentere om det er betydelig uenighet om den beste behandling valget mellom ulike leger. Videre forskning er nødvendig for å undersøke langsgående aspekter av beslutningsprosessen i onkologi, fra den første kontakten med pasienten til MDTM inntil en endelig beslutning er nådd.
I sammendraget, for MDTMs og SDM som skal kombineres vil det være viktig at pasientens preferanser fremkalte før MDTM, og at disse pasientpreferanser er inkludert i MDTM diskusjon og beslutning. Videre MDTM anbefalinger (muligens mer enn ett alternativ) må tas tilbake til pasienten etter MDTM og diskutert med ham eller henne åpenlyst. Dette ville være et skritt i retning MDTMs tar alle tre pilarene i evidensbasert medisin (EBM) i betraktning, dvs. den enkelte kliniske kompetansen og de beste eksterne bevis i kombinasjon med de verdier og preferanser av informerte pasienten [38-40].
Konklusjon
undersøkelsen har vist at beslutninger i MDTMs er hovedsakelig basert på medisinsk informasjon og pasientpreferanser får lite oppmerksomhet. Således dagens struktur av MDTMs i Tyskland tjener som en barriere for gjennomføring av SDM. Barrierene kan overvinnes ved en rekke endringer. Disse omfatter inkludering av pasientpreferanser i MDTM diskusjoner, bedre samhandling i MDTMs, MDTM anbefalinger inkludert mer enn ett alternativ (hvis aktuelt), og en åpen diskusjon over anbefalte alternativer med pasienten etter MDTM. Langsgående forskning er nødvendig for å videre undersøke dette emnet.
Practice Konsekvenser
For MDTMs å oppnå SDM og EBM, vil de trenger for å finne metoder for blant annet pasient og sykepleiere perspektiver i MDTM diskusjon.
takk
Vi vil gjerne takke Musa COMERT og Wiebke Frerichs for deres hjelp gjennom hele studien.
