Abstract
bakgrunn og Mål
Nerve-sparing radikal hysterektomi (NSRH) kan være forbundet med lavere postoperativ morbiditet enn radikal hysterektomi (RH). Vi forsøkte å sammenligne klinisk effekt og sikkerhet av abdominal eller laparoskopisk NSRH og RH for behandling av livmorhalskreft gjennom systematisk oversikt og meta-analyse.
Metoder
PubMed, EMBASE, Cochrane Library og kinesiske nasjonale kunnskapsinfrastruktur databaser ble systematisk søkte på alle relevante studier. Data ble abstrahert uavhengig av to anmeldelser. En meta-analyse ble utført for å sammenligne intra- og postoperative utfall for de to teknikkene.
Resultater
Det er totalt 17 kliniske studier ble identifisert. Meta-analyse viste at selv om driftstiden var signifikant lengre for abdominal eller laparoskopisk NSRH enn for RH, NSRH basert på laparotomi eller laparoskopi vist seg mer effektive for postoperative utvinning av blærefunksjon. NSRH var også assosiert med lavere blæredysfunksjon sykelighet og færre postoperative komplikasjoner. To mage forsøk og en laparoskopisk undersøkelse videre foreslått at NSRH var assosiert med kortere tid til recovery av anal /rektal funksjon. I kontrast, RH og NSRH basert på laparotomi eller laparoskopi var like med hensyn til omfanget av reseksjon, tilbakefall, overlevelse, blodtap og hyppigheten av intraoperative komplikasjoner. Den meta-analyse viste at mage NSRH var ikke signifikant forskjellig fra RH i liggetid, mens en studie antydet at liggetid var kortere etter laparoskopisk NSRH enn etter tilsvarende RH.
Konklusjon
NSRH kan være en pålitelig teknikk for behandling av tidlig livmorhalskreft. Tilgjengelig dokumentasjon tyder på at det er bedre enn RH for postoperative utvinning av bekkenorganfunksjon og postoperativ morbiditet, mens de to teknikkene innebærer lik klinisk sikkerhet og omfanget av reseksjon. Disse resultatene bør vurderes foreløpig siden de er basert på et relativt lite antall kontrollerte studier, de fleste som var ikke-randomisert. Funnene bør verifiseres i større, godt designede studier
Citation. Long Y, Yao Ds, Pan XW, Ou Ty (2014) Klinisk effekt og sikkerhet av nervebevar Radikal hysterektomi for livmorhalskreft: A systematisk gjennomgang og meta-analyse. PLoS ONE 9 (4): e94116. doi: 10,1371 /journal.pone.0094116
Redaktør: Marcia Edilaine Lopes consolaro, State University of Maringá /Universidade Estadual de Maringá, Brasil
mottatt: 8. desember 2013, Godkjent: 13 mars 2014; Publisert: 18 april 2014
Copyright: © 2014 Long et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av en bevilgning fra Guangxi Zhuang autonome region nøkkelen vitenskapelig forskningsprosjekt [200873]. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Konvensjonell kirurgisk behandling av tidlig stadium livmorhalskreft er radikal hysterektomi (RH), som er assosiert med postoperative sykdommene som blære dysfunksjon, seksuell dysfunksjon og kolorektal motilitetslidelser. Utilsiktet skade på bekkenautonome nervene under operasjonen er tenkt å være en viktig årsak til disse lidelser [1] – [3]. Forbedring kirurgisk behandling samt postoperativ livskvalitet blir stadig viktigere utfordringer gitt at mer enn 54% av kvinner diagnostisert med livmorhalskreft er yngre enn 50 år [4]. Som følge av fremskritt i minimal invasiv kirurgi, er laparoskopisk radikal hysterektomi (LRH) nå utføres rutinemessig rundt om i verden [5]. Selv om denne teknikken er mindre invasiv enn RH, kan det likevel føre til betydelige forekomst av postoperativ morbiditet.
I et forsøk på å redusere postoperativ morbiditet, har mange gynekologer fokusert på kirurgiske tilnærminger som beskytter bekken nerver som kan skades under RH. Den første tilnærmingen, kalt nervebevarende radikal hysterektomi (NSRH), ble oppfunnet av japanske gynekologer. NSRH er vedtatt og utviklet i løpet av de siste 20 årene ved kirurgiske skoler rundt om i verden [6] – [8]. Mer nylig, laparoskopisk NSRH (LNSRH) har blitt i økende grad anvendt på operabel livmorhalskreft [9] – [11]. Mange klinikere mener at nervebevarende tilnærming er assosiert med lavere postoperativ morbiditet enn ikke-nerve sparsom RH, med tilsvarende klinisk effekt og sikkerhet. Vi bestemte oss for å teste denne troen strengt ved å gjennomføre en systematisk gjennomgang av litteraturen og meta-analyse av sammenslåtte studiene.
Metoder
Søkestrategi
Alle relevante studier publisert på engelsk og kinesisk opptil 30 juli 2013 ble identifisert gjennom systematiske søk i PubMed, EMBASE, Cochrane Library databasen og (CNKI) database kinesisk Nasjonalt kunnskapsinfrastruktur. Søkeordene som ble brukt var: nerve sparsom, radikal hysterektomi, bevare nerve, og alle disse ordene i kombinasjon med livmorhalsen carcinoma eller livmorhalskreft. Referanselister i alle relevante artikler ble også manuelt søkte.
Study valgbarhet
En studie ble inkludert i meta-analysen hvis det involvert (1) pasienter med biopsi-påvist livmorhalskreft, uavhengig av alder, etnisitet eller sted; (2) en randomisert eller ikke-randomisert kontrollert design, eller en case-control design; (3) laparotomi eller laparoskopi; (4) sammenligning av klinisk effekt av type III NSRH med type III RF; og (5) evaluering av minst ett utfall blant følgende: driftstid, intraoperativ blodtap, sykehusopphold, blærefunksjon utvinning, anorectal funksjon utvinning, seksuell funksjon utvinning, intra- og /eller postoperative komplikasjoner, overlevelse, tilbakefall og lengden på resected skjeden og leddbånd.
En studie ble ekskludert fra systema hvis det ikke klarte å rapportere de viktigste demografiske og clinicopathological funn av pasienter, inkludert alder, kroppsmasseindeks, International Federation of Gynecology og Obstetrics (FIGO) scenen, histologiske funn og tumorstørrelse.
data~~POS=TRUNC utvinning
To forfattere uavhengig utført litteratursøk og identifisert kvalifiserte artikler basert på inklusjons- og eksklusjonskriterier. Så hver forfatter uavhengig hentet data fra hver undersøkelse, inkludert den første forfatter, årstall, land, studiedesign, pasientkarakteristika, og data om resultatene i inklusjonskriteriene. Avvik i ekstraherte data ble løst ved konsensus.
Vurdering av studiekvalitet
To forfattere uavhengig vurdering av kvaliteten av inkluderte studier med retningslinjene i Cochrane Handbook for systematisk gjennomgang av intervensjoner. Vurderingen verktøy inneholdt seks sentrale elementer: sekvens generasjon, skjuling av allokering, blindende, ufullstendige resultatdata (f.eks om oppfølging /uttak), selektiv utfallet rapportering og andre potensielle kilder til skjevhet (f.eks sammenlignbar grupper). Hver studien ble klassifisert som å ha lav, moderat eller høy risiko for bias. Avvik ble løst ved en tredje forfatter.
Databehandling og statistisk analyse
Data for dikotome variabler ble analysert ved bruk av relativ risiko (RR), mens data for kontinuerlige variabler med samme måleenhet ble analysert ved bruk av vektet gjennomsnittlig forskjell (WMD); i alle tilfeller, ble binomial 95% konfidensintervall (95% KI) også beregnet. Alle statistiske tester ble utført ved hjelp av RevMan 5.2 programvare (Cochrane Collaboration). Mulig heterogenitet blant studier ble evaluert med en chi kvadrat-baserte Q-test eller
χ
2 test. Heterogenitet ble også beregnet ved hjelp av
Jeg
2 indeksen, som beskriver andelen av totale variasjonen på tvers av studier som skyldes heterogenitet i stedet sjansen. Et fast effekt-modell ble brukt hvis ingen statistisk heterogenitet eksisterte (P 0.1,
Jeg
2≤50%); ellers var en tilfeldig effekt modellen som brukes og sensitivitetsanalyse ble utført.
Vi har planlagt å utføre subgruppe analyse i tilfelle at vi var i stand til å identifisere kilden til klinisk heterogenitet eller i tilfelle at de inkluderte studiene omfattet en rekke studiedesign. Vi planla også å gi beskrivende analyse av data fra ulike studier om de ikke kunne settes sammen til en meta-analyse. Vi planla å vurdere publikasjonsskjevhet ved visuell inspeksjon av Begg er trakt plott om vi kunne inkludere et tilstrekkelig antall studier i analysen.
Resultater
Beskrivelse og kvalitetsvurdering av inkluderte studier
Vi identifiserte totalt 161 relevante studier i våre søk i databaser. Av disse 20 var vurderinger, 103 ikke sammenligne den kliniske effekten av NSRH og RH, og 11 møtte eksklusjonskriterier kriterier. De gjenværende 27 studiene ble lest i detalj. Av disse, ble en utelatt fordi noen pasienter i LRH gruppe gjennomgikk en nervebevarende aktivitet, og vi var i stand til, på grunnlag av teksten, for å skille ut data for de som fikk den nervesparende fremgangsmåte og dem som mottok non-nerve-sparing prosedyre [12]. En annen studie ble ekskludert fordi det involverte robot-assistert operasjon [13], en annen fordi noen pasienter gjennomgikk laparoskopisk operasjon, mens andre gjennomgikk laparotomi [14], og en annen tre fordi livmorhalskreft og livmorkreft pasienter ble inkludert sammen [15] – [17] . Ytterligere fire studier ble ekskludert fordi dataene ikke kunne hentes ut i en form som kreves av vår programvare, eller fordi de ikke rapporterer om minst ett av resultatene i inklusjonskriteriene [7], [18] -. [20]
til slutt 17 studier ble inkludert i meta-analyse (figur 1), inkludert 13 som omfatter laparotomi [21] – [33] og 4 omfatter laparoskopi [34] – [37]. Av disse er 17, 10 ble utført på fastlandet [24], [25], [28], [29], [31], [32], [34] – [37], en i Taiwan [33], to i Japan [21], [23], to i Italia [22], [30], en i Polen [27] og en i Nederland [26]. En studie inkluderte tre grupper [22], så vi hentet bare data for den type III NSRH gruppen og Type III RH gruppe. Viktigste kjennetegn ved alle inkluderte studiene er listet opp i tabell 1.
To av de 13 studier med laparotomi inkludert i denne meta-analysen var randomiserte kontrollerte studier (RCT) [28], [32 ], mens 11 var ikke-randomiserte kontrollerte studier [21] – [27], [29] – [31]. Alle 4 studier med laparoskopi var ikke-randomiserte kontrollerte studier. Risikoen for skjevhet i de inkluderte studiene ble vurdert ved hjelp av kvalitet kartleggingsverktøy i Cochrane Handbook (tabell 2).
Analyse av klinisk effekt og sikkerhet av laparotomi baserte prosedyrer
Blood . tap
11 studier rapporterte data for intraoperativ blodtap [21], [22], [24] – [26], [28] – [32], fem kunne ikke tas med i meta- analysen fordi de ikke rapporterer gjennomsnitt og standardavvik [21], [22], [26], [30], [33]. De resterende seks studier ble delt inn i en undergruppe bestående av to randomiserte kontrollerte studier [28], [32] og en undergruppe av fire ikke-randomiserte studier [24], [25], [29], [31]. Heterogenitet ble ikke oppdaget, så en fast effekt-modell ble brukt. De NSRH og RH gruppene viste lignende blodtap innenfor RCT gruppen (n = 54), med en WMD av -151,23 (95% Cl -373,14 til 70,69,
P
= 0,18). Tilsvarende hadde de to gruppene ikke skiller seg vesentlig fra de ikke-randomiserte studier (n = 216), med en WMD av 48.82 (95% CI 0,14 til 97,50,
P
= 0,05). Den totale test effekt på tvers av alle seks randomiserte kontrollerte studier og ikke-randomiserte studier var WMD = 39,64 (95% Cl -7,91 til 87,18,
P
= 0,10, figur 2a).
Drifts tid
Mens 12 studier rapporterte driftstiden [21], [22], [24] -. [33], fem ikke kunne brukes i meta-analysen fordi de ikke rapporterer gjennomsnitt og standardavvik [ ,,,0],21], [22], [26], [29], [33]. De resterende syv studiene ble delt inn i en undergruppe av to randomiserte kontrollerte studier [28], [32] og en undergruppe av fem ikke-randomiserte studier [24], [25], [27], [29], [31]. Heterogenitet ble oppdaget, så en tilfeldig effekt modellen ble brukt. Driftstid ikke signifikant forskjellig mellom de NSRH og RH-grupper i RCT gruppen (n = 54; WMD = 9,95, 95% CI -43,84 til 63,75,
P
= 0,72), men det var signifikant lenger i den NSRH gruppen blant de fem ikke-randomiserte studier (n = 236; WMD = 35,96, 95% Cl 22,35 til 49,57,
P
0,00001). Den totale test effekt over to undergrupper viste også lengre driftstid for NSRH (WMD = 30,80, 95% Cl 15,05 til 46,54,
P
= 0,0001, figur 2b). Sensitivitetsanalyse viste at lignende resultater ble oppnådd når en fast effekt-modell ble brukt.
Hospital opphold.
Totalt fire studier rapporterte data om sykehusoppholdet [27], [30], [31], [33], men to kan ikke benyttes i meta-analysen, fordi de ikke rapporterer gjennomsnitt og standardavvik [30], [33]. Data for de resterende to studier [27], [31] ble kombinert og meta-analyse ved hjelp av en fast effekt-modell fordi heterogenitet ikke er registrert (
P
= 1,00,
I
2
= 0%). Meta-analyse viste lignende liggetid for både NSRH og RH grupper (n = 81; WMD = -0,80, 95% Cl -1,71 til 0,11,
P
= 0,09, figur 2c).
tid for å gjenopprette blærefunksjon basert på post-void residual (PVR) urinvolum.
av de ni studiene rapporterer den postoperative tid å gjenopprette normal post-void residual (PVR) urinvolum [22 ], [24], [25], [27] – [29], [31] – [33], to kan ikke inkluderes i meta-analysen, fordi de ikke rapporterer gjennomsnitt og standardavvik [24], [ ,,,0],25]. En annen studie ble utelukket fordi det rapporterte data bare i form av en Kaplan-Meier-kurve [22], og en studie ble utelukket fordi det er beskrevet bare varigheten av spontan tømmings [33].
Av de resterende fem studier, tre rapportert antall postoperative dager til PVR urinvolum var mindre enn 50 ml [27], [29], [32] .Disse tre studiene omfattet en RCT [32] og en undergruppe av to ikke-randomiserte studier [ ,,,0],27], [29]. RTC rapportert at gjennomsnittlig tid for å oppnå resturin ≤50 ml var kortere i NSRH enn i RH. Meta-analyse av to ikke-randomiserte studier viste at NSRH var assosiert med kortere tid til å komme blærefunksjon (n = 89, WMD = -5,49, 95% Cl -7,36 til -3,62,
P
0,00001 .)
Tre studier har rapportert antall postoperative dager til PVR urinvolum var mindre enn 100 ml [28], [29], [31]; disse består en RCT [28] og en undergruppe av to ikke-randomiserte studier [29], [31]. RCT rapporterte at postoperativ tid for å oppnå resturin 100 ml var mye kortere i NSRH pasienter enn hos RH pasienter. Heterogenitet ble oppdaget, så en tilfeldig effekt-modell ble brukt til to ikke-randomiserte studier som viste at NSRH var assosiert med kortere restitusjonstid (n = 130; WMD = -7,36, 95% CI -11,99 til -2,74,
P
= 0,002)
Den totale test effekt for to undergrupper var WMD = -6,14, 95% Cl -7,90 til -4,37 (
P
0,00001, figur 3a ). Sensitivitetsanalyse viste at lignende resultater ble oppnådd når en fast effekt-modell ble brukt.
Tid for å gjenopprette blærefunksjon basert på urodynamiske studie.
En RCT rives resultatene av en urodynamiske studie utført 6-12 måneder etter operasjonen [28]. Både den maksimale strømningshastighet (MFR) og gjennomsnittlig strømningshastighet (AFR) var vesentlig bedre i det NSRH gruppen (n = 7) enn i den RH gruppen (n = 7) (P 0,05). Blant ikke-randomiserte studier, bare en rapportert relevante data [23]. Den NSRH gruppen i denne studien viste en tilsvarende verdi for MFR før og 12 måneder etter inngrepet; RH gruppe, i motsetning, viste en signifikant reduksjon i MFR i samme periode. I tillegg RH gruppen opplevde mye lavere detrusor kontraksjon press og høyere buktrykket ved maksimal flyt enn gjorde NSRH gruppen.
Tid til utvinning av anal /rektal funksjon.
Bare to studiene rapporterte data for disse utfallene [29], [32]. I en RCT [32], tiden til første avføring var betydelig kortere i NSRH gruppen (79,25 ± 17,67 h) enn i RH gruppen (99,15 ± 23,33 h, P = 0,026). Disse forfatterne viste også at tiden til første flatus var litt kortere i NSRH gruppen (50,53 ± 14,21 h vs 62,46 ± 18,17 h), selv om forskjellen ikke oppnå statistisk signifikans (p = 0,083). En ikke-randomisert studie [29] rapporterte at tid til første flatus var betydelig kortere i NSRH gruppen (62,99 ± 11,99 vs 79,32 ± 13,22 h, P 0,001), som var tiden til første avføring (95,42 ± 12,56 h vs 120,04 ± 21.00 h, p .. 0.001)
intra- og postoperative komplikasjoner
av de syv studier som rapporterte data på intraoperative komplikasjoner [22], [24], [25], [ ,,,0],27], [29], [30], [33], fem rapporterte 0% forekomst i både NSRH og RH grupper [22], [24], [25], [29], [33]. Av de fem studier som rapporterte data på postoperative komplikasjoner [22], [24], [28], [30], [31], en RCT rapporterte totale forekomsten av 28,57% (4 av 14) i NSRH gruppe og 53,33% (8 av 15) i RH gruppe [28]. I motsetning til en ikke-randomisert studie rapporterte samlede forekomsten av 0% i begge gruppene [24]. Data fra to studier ble kombinert for metaanalyse av intraoperative komplikasjoner [27], [30], mens data fra tre studier ble kombinert for metaanalyse av postoperative komplikasjoner [22], [30], [31]. En fast effekt-modell ble brukt fordi ingen heterogenitet ble oppdaget. Mens de to teknikkene var assosiert med tilsvarende risiko for intraoperative komplikasjoner (n = 561; RR = 0,60, 95% CI 0,20 til 1,83,
P
= 0,37), NSRH var assosiert med lavere risiko for postoperative komplikasjoner (n = 636, RR = 0,61, 95% CI 0,40 til 0,92,
P
= 0,02;.. figur 3b)
Blære dysfunksjon
Seks studier rapporterte data om urininkontinens [21] – [23], [28], [29], [33]. To studier involverte den samme kohort av pasienter, slik at relevante data ble tatt fra bare en av dem [21], [23]. I en RCT [28], ingen pasienter i NSRH gruppen opplevde denne komplikasjonen, mens to av 15 pasienter (13,33%) i RH gruppen gjorde. Data for de resterende studiene var meta-analyse ved hjelp av en fast effekt modellen fordi ingen heterogenitet ble oppdaget [22], [23], [29], [33]. Denne analysen viste at NSRH var assosiert med lavere risiko for urininkontinens (n = 205; RR = 0,08, 95% CI 0,02 til 0,35,
P
= 0,0006, figur 3c).
Unormal blære følelse ble rapportert i to studier som involverer den samme kohort av pasienter [21], [23], så meta-analyse ble ikke benyttet. To av 22 pasienter (9,1%) i NSRH gruppen opplevde denne komplikasjonen, mot tre av fem pasienter (60%) i RH gruppen.
En annen studie rapporterte data om urin komplikasjoner på seks måneder etter operasjonen [33]; Disse inkluderte nokturi, overdrevent haster og hyppig vannlating, postoperativ urinretensjon, dysuri, og ugyldig vanskelighetsgrad. Dessverre ble de totale urologiske insidensdata ikke rapportert tilstrekkelig detaljert, slik meta-analyse ikke ble utført
Totalt., Data fra disse studiene rapporterer om unormal blære sensasjon og urin komplikasjoner indikerte en lavere rate av blæredysfunksjon i NSRH gruppen enn i RH gruppen.
livmorhals~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP tilbakefall.
en studie [23] fant lignende 4-års tilbakefall i NSRH og RH grupper, mens en annen funnet lignende 2-års gjentakelse priser [26]. I en studie med en oppfølgingstid på 14 måneder [27] og en annen der omfanget av oppfølgingen var 26-37 måneder [32], ble ingen tilfeller av tilbakefall eller metastase rapportert. I tillegg er en studie rapporterte 30 tilbakefall blant 185 pasienter (16,22%) i NSRH gruppen etter 42 måneders oppfølging og 60 tilbakefall blant 311 pasienter (19,29%) i RH konsernet etter 159 måneders oppfølging [30] .
overlevelse
En studie rapporterte lignende 5-års sykdomsfri overlevelse (DFS) for NSRH (78,9%) og RH (79,8%; p = 0,519)., og lignende 5 -års total overlevelse (OS) (90,8% i NSRH vs 84,1% i RH, P = 0,192) [30]. En annen studie rapporterte lignende 5-års samlede OS kurver for NSRH og RH grupper [26]. En studie rapporterte at alle tilfeller var fri for sykdom etter en median oppfølgingstid på 12 måneder (variasjon, 9-16 måneder) [33]. En annen studie rapporterte lignende varighet av DFS etter 48 måneder i de to gruppene [23]. Selv om disse studiene varierte i oppfølgingstiden, og noen ikke rapportere enkeltoverlevelsestider og så kunne ikke kombineres i en meta-analyse, de viste konsekvent lignende overlevelse for NSRH og RH.
Omfang av reseksjon.
en RCT rapporterte lignende kardinal ligament lengder i NSRH gruppen (37,2 ± 7,7 mm, rekkevidde, 30,0 til 55,0) og RH-gruppen (36,8 ± 5,3 mm, rekkevidde, 30,0 til 50,0 mm) [32]. To ikke-randomiserte studier har rapportert lignende parametrial bredder og vaginal cuff lengder for begge gruppene [21], [29], selv om en studie rapporterte kun median og områdeverdier [21]. I alle tre studiene, omfanget av reseksjon var lik i de to gruppene.
Analyse av klinisk effekt og sikkerhet av laparoskopi baserte prosedyrer
Blood tap.
Fire laparoskopisk studier har rapportert data for intraoperativ blodtap [34] – [37]. Heterogenitet ble oppdaget, så en tilfeldig effekt modellen ble brukt. De LNSRH og LRH gruppene viste lignende blodtap (n = 288), med en WMD av 5,81 (95% CI -48,30 til 59,92,
P
= 0,83, figur 4a). Sensitivitetsanalyse viste at lignende resultater ble oppnådd når en fast effekt-modell ble brukt
Driftstid
Fire ikke-randomiserte laparoskopiske studiene rapporterte driftstiden [34] -.. [37 ]. Heterogenitet ble oppdaget, så en tilfeldig effekt modellen ble brukt. Driftstiden var signifikant lenger i LNSRH gruppen enn i LRH-gruppen (n = 288; WMD = 67,22, 95% CI 7,18 til 127,25,
P
= 0,03, figur 4b). Sensitivitetsanalyse viste at lignende resultater ble oppnådd når en fast effekt-modell ble brukt.
Hospital opphold.
Bare én studie rapporterte data om sykehusoppholdet [37]. Forfatterne rapporterte kortere liggetid i LNSRH gruppen (10,9 ± 2,0 d; n = 15) enn i LRH-gruppen (15,1 ± 0,8 d; n = 15;
P
0,05).
tid for å gjenopprette blærefunksjon basert på post-void residual (PVR) urinvolum
Fire studier rapporterte postoperative tid å gjenopprette normal post-void residual (PVR) urinvolum [34] – [ ,,,0],37]. De består av en undergruppe av tre studier som rapporterer antall postoperative dager til PVR urinvolumet var ≤50 ml [34] – [37] og en undergruppe av en enkelt studie rapporterer antall postoperative dager til PVR urinvolum var ≤100 ml [35]. Meta-analysen viste at LNSRH grupper var assosiert med kortere gjennomsnittlig tid for å oppnå PVR urin volum ≤50 ml (n = 256; WMD = -7,58, 95% Cl -9,46 til -5,70,
P
0,00001 ) eller ≤ 100 ml (n = 33; WMD = -13,00, 95% Cl -15,92 til -10,08,
P
0,00001, figur 4c)
Meta-analyse av. to undergrupper viste sammen kortere restitusjonstid for LNSRH: WMD = -8,74, 95% CI -11,26 til -6,21 (
P
0,00001, figur 4c). Sensitivitetsanalyse viste at lignende resultater ble oppnådd når en fast effekt-modell ble anvendt.
Blære funksjon gjenvinning basert på postoperativ følelse av blæren fylde og tilfredshet med vannlating.
To studier beskrevet følelsen av blæren fylde hos pasienter etter kirurgi [34], [36], som vi meta-analyse ved hjelp av en fast effekt-modell. Den signifikant forskjell ble funnet mellom LNSRH og LRH grupper (WMD = 1,16, 95% Cl 01.04 til 01.30,
P
= 0,009, figur 4d). Tre studier beskrevet pasienttilfredshet med vannlating [34], [36], [37]. Heterogenitet ble oppdaget, så en tilfeldig effekt modellen ble brukt. Meta-analyse viste et lignende resultat for de to gruppene (WMD = 1,27, 95% CI 0,95 til 1,69,
P
= 0,10, figur 4e).
Blære funksjon utvinning basert på postoperativ karakter av blærefunksjon.
Tre studier beskrev gradering av blærefunksjon etter operasjonen [34], [36], [37]. Meta-analysen viste at LNSRH var assosiert med en betydelig høyere utvinningsgrad til Grade 0 enn var LRH (n = 255; WMD = 2,56, 95% CI 1,87 til 3,52,
P
0,00001; Figur 5a ), men en lavere rate av Grade II (WMD = 0,23, 95% CI 0,11 til 0,48,
P
0,0001, figur 5c). Begge teknikker, derimot, var assosiert med lignende priser til oppgang til Grade I (WMD = 0,73, 95% CI 0,49 til 1,08,
P
= 0,11, figur 5b).
De rester Forest tomter sammenligne de to teknikker i form av (d) resectable parametrial bredde og (e) vaginal cuff lengde.
Tid til utvinning av anal /rektal funksjon.
Bare én studie rapporterte data for disse utfallene [37]. Tiden til første flatus var betydelig kortere i LNSRH gruppen (2,2 ± 0,6 d) enn i LRH gruppen (2,3 ± 0,4 d,
P
0,05).
intra- og . postoperative komplikasjoner
av de tre studiene rapporterer relevante data, en rapportert 0% insidens av intraoperative komplikasjoner i både LNSRH og LRH gruppe [34]; en annen rapporterte at bare en av 81 pasienter i LRH gruppe, og ingen av de 82 pasientene i LNSRH gruppen fikk intraoperative komplikasjoner [36]. Den tredje studien rapporterte postoperative forekomst av lymphocysts: 4 tilfeller (26,7%) i LNSRH gruppen og 5 tilfeller (33,3%) i LNSRH gruppen [37]; disse to priser var ikke signifikant forskjellig (P 0,05).
Livmorhalskreft tilbakefall
Ingen tilfeller av tilbakefall eller metastaser ble rapportert i en studie som involverer oppfølging av 11-19 måneder. [34] eller i to studier der oppfølgings varierte fra 5 til 42 måneder [36] eller fra 3 til 19 måneder [37].
Omfang av reseksjon.
Tre studier rapporterte resektable parametrial bredder og vaginal cuff lengder [34], [36], [37]. Heterogenitet ble påvist, slik at en tilfeldig effekt-modell ble anvendt for å meta-analyse av data. Resultatene viste lignende omfang av reseksjon mellom de to grupper for vaginal mansjett lengde (n = 255; WMD = -0,19, 95% Cl -0,42 til 0,04,
P
= 0,11, figur 5d) og for parametrial bredde (WMD = -0,09, 95% Cl -0,24 til 0,05,
P
= 0,20, figur 5e). Sensitivitetsanalyse viste at lignende resultater ble oppnådd når en fast effekt-modell ble brukt.
Vurdering av publikasjonsskjevhet
Siden vi ikke kan inkludere et tilstrekkelig antall studier i resultatene metaanalyse, vi ikke vurdere publikasjonsskjevhet ved visuell inspeksjon av Begg er trakt tomter.
Diskusjoner
NSRH og LNSRH har blitt stadig mer vanlig i klinisk praksis, i stor grad fordi prosedyren er tenkt å beskytte det autonome bekken plexus under operasjonen og dermed redusere postoperativ morbiditet sammenlignet med konvensjonell RH og LRH. For å undersøke om denne troen er velbegrunnet, vi foretatt en systematisk gjennomgang av litteraturen sammenligne den kliniske effekten og komplikasjoner av NSRH og RH basert på laparotomi eller laparoskopi. Våre funn støtter resultatene fra individuelle studier indikerer at NSRH fører til raskere bedring av blærefunksjon og reduserer forekomsten av blæredysfunksjon [8], [18], [38], [39]. Vi fant også NSRH å være forbundet med lavere risiko for postoperative komplikasjoner. Disse konklusjonene er konsistente med minst to studier som vi ikke var i stand til å inkludere i meta-analysen fordi de undersøkte bare LNSRH men ikke LRH. Park NY et al rapporterte avkastningsrater til normal tømmingsfunksjonen for LNSRH på postoperativ 14 og 21 dager var 92,0% og 95,2%, henholdsvis [40]. Putambeker SP et al rapporterte Median retur tid for normal blærefunksjon var 2 dager og ingen av pasientene reuired kateterisering utover 2 uker [9].
De to tilnærmingene ble assosiert med tilsvarende priser av intraoperative komplikasjoner, for eksempel blære skade, fistel /ureter skade, tromboemboli, og blodoverføring [27], [30], [33]. De ble også assosiert med tilsvarende mengder intraoperativ blodtap og liggetid, selv om en laparoskopisk studie rapporterte kortere liggetid med nervebevarende prosedyre [37]. Metaanalyse som omfatter kun ikke-randomiserte studier viste mage- og laparoskopisk NSRH å bli assosiert med lengre driftstid enn de tilsvarende RH prosedyrer.
NSRH antas å være assosiert med bedre postoperativ anorectal og seksuell funksjon, men vi fant lite relevante data i de inkluderte studiene i denne systematiske. En RCT [32] og to ikke-randomiserte stier [29], [37] rapporterte at NSRH er forbundet med raskere restitusjon av anorektal funksjon enn RF; Dessverre kunne vi ikke meta-analysere dataene fordi laparotomi studiene varierte i utforming og fordi det var bare en laparoskopi rettssaken. Derfor dette funnet bør bekreftes i store, randomiserte kliniske studier. Vi identifiserte en studie [41] som undersøkte vaginal blodstrømmen ved seksuell stimulering hos pasienter behandlet med NSRH eller RF; NSRH var assosiert med bedre samlet vaginal blodgjennomstrømning og mindre denervering av vagina. Denne studien brukte photoplethysmography å måle vaginal puls amplitude, noe som har vist seg å være en pålitelig indeks over vaginal vasokongestsjon [42].
Resultatene fra vår systematisk analyse og meta-analyser tyder på at NSRH er assosiert med færre komplikasjoner og raskere gjenoppretting av visse funksjonelle utfall enn er RH. Vi ønsket også å sammenligne onkologisk effekten av de to kirurgiske tilnærminger. Sakuragi et al. rapportert kumulative DFS priser på 95,5% for NSRH og 100% for RH ved 24 måneder [21], mens van den Tillaart et al. observerte lignende 5-års total OS og lokale tilbakefall innen 24 måneder for NSRH og RH [26]. Oppdagelsen av at NSRH og RH er assosiert med liknende overlevelse kan gjenspeile vår meta-analyse funn at de er forbundet med en tilsvarende grad av reseksjon, basert på tre mage- og tre laparoskopiske studier av parametrial bredde og vaginal cuff lengde. Dette er i strid med troen blant enkelte klinikere som NSRH innebærer mindre omfattende reseksjon og kan derfor føre til lavere overlevelse og høyere risiko for tilbakefall.
