Abstract
Bakgrunn
I økende grad har land innførte kvinnelig vaksinasjon mot humant papillomavirus (HPV), årsaks knyttet til flere krefttyper og kjønnsvorter, men få har anbefalt vaksinasjon av gutter. Fallende vaksinepriser og sterk bevis for vaksine innvirkning på å redusere HPV-relaterte forhold i både kvinner og menn spør land å revurdere hvorvidt HPV-vaksinasjon av gutter er garantert.
Metoder
En tidligere publisert dynamisk modell av HPV sendingen ble empirisk kalibrert til Norge. Reduksjon i forekomsten av HPV, inkludert både direkte og indirekte fordeler, ble påført et naturhistorisk modell av livmorhalskreft, og til forekomst-baserte modeller for andre ikke-HPV-relaterte sykdommer. Vi beregnet helseeffekter og kostnader av de ulike HPV-relaterte forhold i henhold til en kjønnsnøytral vaksinasjonsprogrammet i forhold til en kvinnelig bare program.
Resultater
Vaksine prisen fikk avgjørende betydning for resultatene . For eksempel, forutsatt 71% dekning, høy vaksineeffekt og en rimelig vaksine anbud pris på $ 75 per dose, fant vi vaksinere både jenter og gutter falt under en ofte sitert kostnadseffektivitet terskel i Norge ($ 83 000 /kvalitetsjusterte leveår (QALY ) fikk) når inkludert vaksine fordel for alle HPV-relaterte sykdommer. Men på dagens markedspris, inkludert gutter ville ikke regnes som «god valuta for pengene.» For innstillinger med en lavere kostnadseffektivitet terskel ($ 30 000 /QALY), ville det ikke anses som kostnadseffektivt å utvide dagens program til inkludere gutter, med mindre vaksinen prisen var mindre enn $ 36 /dose. Økende vaksinasjonsdekningen til 90% blant jentene var mer effektive og mindre kostnadskrevende enn de fordelene som oppnås ved å vaksinere begge kjønn med 71% dekning.
Konklusjoner
På den forventede anbud pris, utvide HPV-vaksinering program til gutter kan være kostnadseffektive og kan tilsi en endring i gjeldende kun for kvinner vaksinasjonspolitikken i Norge. Men økende dekning hos jenter er jevnt mer effektivt og kostnadseffektivt enn å utvide vaksinasjonsdekning til gutter og bør betraktes som en prioritet
Citation. Burger EA, Sy S, Nygård M, Kristiansen IS, Kim JJ ( 2014) Forebygging av HPV-relatert kreft i Norge: kostnadseffektivitet av Utvide HPV vaksinasjonsprogram for å inkludere pre-tenåring Boys. PLoS ONE 9 (3): e89974. doi: 10,1371 /journal.pone.0089974
Redaktør: Xuefeng Liu, Georgetown University, USA
mottatt: 22 november 2013; Godkjent: 25 januar 2014; Publisert: 20 mars 2014
Copyright: © 2014 Burger et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. EAB er støttes delvis av den norske Kreftforening [634201-2012]; JJK er støttet av det amerikanske National Cancer Institute of National Institutes of Health [U54CA164336, R01CA160744]. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser. ISK og MN er medlemmer av Norsk Helsedirektoratet National Advisory Board for livmorhalskreft screening. MN har fått et forskningsstipend gjennom hennes institutt, Kreftregisteret Norge, fra MSD Norge (et datterselskap av Merck Co) til å utføre registerkoblingsstudier. Spesielt, og for å overholde regulatoriske engasjement, den nordiske kreftregistre ble invitert av Merck Co Inc. utføre to analyser: 1) langsiktig oppfølging (LTFU) studie som evaluerer langtidseffekten, sikkerhet og immunogenisitet av Gardasil (humant papillomavirus [type 6,11,16,18] rekombinant vaksine) over 14 år blant de vaksinerte forsøks som ble rekruttert i den kliniske fase III studier og bosatt i en av de fire nordiske landene (Danmark, Island, Norge og Sverige), 2) «Vaccine Impact i Population (VIP) studie for Gardasil» til evaluere effekten av Gardasil (humant papillomavirus [type 6,11,16,18] rekombinant vaksine) i den generelle kvinnelige befolkningen. https://www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm111283.htm. De konkurrerende interesser erklært endrer ikke forfatternes tilslutning til PLoS ONE politikk på deling av data og materialer.
Innledning
Vedvarende infeksjon med humant papillomavirus (HPV), en kjent kausal agent for livmorhalskreft , fremstår som en viktig risikofaktor for flere sykdommer hos både kvinner og menn. Høy risiko, onkogene HPV-infeksjoner, viktigst HPV-16 og i mindre grad HPV-18, er ansvarlig for en del av vulva, vaginal, anal, penis og oropharygeal kreft (figur 1). . Infeksjon med lav-risiko HPV, særlig HPV-6 og -11, er ansvarlig for de fleste av genital warts og gjentatte luftveis papillomatosis (RRP)
For orofaryngeal kreft, vurderte vi tre undersider: 1 ) orofarynx, 2) base av tungen og 3) mandlene. For alle andre kreftformer, vi vurdert alle histologier rapportert på hvert sub-site. Prosenter er avrundet til nærmeste hele tall.
I Norge, en 3-dose tidsplanen for tetravalent HPV-vaksine, vist seg å ha god effekt mot HPV-16, -18, -6, og -11, har fått tilbud om å forhånds unge jenter gjennom skolebasert levering i 7. klasse siden 2009. den siste kohort av jenter (født i 1999) har oppnådd 2- og 3-dose dekningsgrad på 79% og 71% henholdsvis [1]. Worldwide, et økende antall land anbefale eller tillate HPV-vaksinasjon for menn i alderen 9-26, men få har tilbudt å offentlig finansiere politikken [2]. Gitt den svært smittsomme natur HPV gjennom seksuell aktivitet, kan høy vaksinasjonsdekning blant unge jenter gi en høy grad av indirekte fordel for gutter, effektivt redusere byrden av HPV-relatert sykdom i begge kjønn [3]. Økologiske data fra Australia og USA støtter dette funnet [4], [5]. Vanligvis analyserer kostnadseffektivitet evaluere HPV-vaksine innføring i flere land har konkludert med at den inkrementelle fordelen av å utvide HPV vaksinasjonsprogrammer for å inkludere pre-unge gutter ikke kan rettferdiggjøre den ekstra kostnaden, spesielt hvis vaksinasjonsdekningen blant jenter er høy [6] – [ ,,,0],8]. En av de mest innflytelsesrike parametrene i slike analyser er vaksine pris. I Norge er markedet prisen omtrent $ 150 per dose; Men farmasøytiske statistikk fra Norge i 2011-2012 viser at nasjonalt forhandlet anbud kan være halvparten av markedspris (dvs. ca $ 75 per dose [9]). Det kan tenkes at framtidige forhandlinger kan fortsette å trykke vaksinen prisen ned.
I lys av fallende vaksinepriser og økende bevis for vaksine innvirkning på å redusere flere HPV-relaterte tilstander hos både kvinner og menn [10], land som Norge må vurdere om blant guttene i offentlig finansiert barnevaksinasjonsprogrammet er berettiget. I tillegg kan alternative doseringsskjemaer (dvs. to kontra tre doser) ytterligere redusere kostnaden per vaksinert individ uten å redusere effektiviteten [11]. En omfattende analyse over et bredt spekter av vaksinepriser for utviklede land har ikke blitt foretatt. I tillegg vurdere verdien av å utvide norsk HPV vaksinasjonsprogram for å inkludere gutter ikke har blitt gjennomført, men er viktig for å veilede innstillingen spesifikke helsepolitikk og er nødvendig blant annet for prioriteringer i Norge [12]. Vi tar sikte på å vurdere om HPV-vaksinasjon av pre-unge gutter er en kostnadseffektiv bruk av begrensede ressurser ved å eksplisitt vurderer HPV overførings dynamikk, inkludert et bredt spekter av HPV-relaterte forhold, og utforsker virkningen av forskjellige vaksineanbudsprisene.
Metoder
Decision analytisk tilnærming
Vi tilpasset en dynamisk modell av HPV seksuell overføring og flere modeller sykdom simulerings å reflektere helse og økonomiske byrden av HPV-relaterte forhold i Norge på tvers av flere fødselskohorter av menn og kvinner [7], [13]. Vi har sammenlignet den nåværende HPV vaksinasjonsprogram som er rettet mot bare 12-år gamle jenter til et utvidet program som inkluderer 12-år gamle gutter. Analysen inkluderte utfall relatert til HPV-typer målrettet av tetravalent vaksine, inkludert kreftfremkallende typene 16 og 18 og ikke-kreftfremkallende type 6 og 11. Vi simulert kvinnelige vaksinasjonsprogram som starter i 2009, mens mannlige vaksinasjon ble antatt å bli implementert i 2014 ; å isolere virkningen av Vaksinering gutter, ble kostnader og nytte for de første fem årene av kvinnelige eneste programmet ikke telles. Tatt i betraktning alle HPV-relaterte forhold, anslått vi langtidsresultatene over hele levetiden for de første 30 mannlige og kvinnelige kohorter under en kjønnsnøytral vaksinasjonsprogrammet i forhold til en kvinnelig bare program. Monetære kostnader ble målt i 2010 norske kroner (NOK) og konvertert til amerikanske dollar ved hjelp av den gjennomsnittlige årlige 2010 valutakurs ($ 1 = NOK6.05) [14]. Vi har vedtatt et samfunnsperspektiv og rabatterte kostnader og helsemessige fordeler med 4% per år over levetiden for hver simulert årsklasse, i tråd med norske retningslinjer [15]. Vi vurderte kostnadseffektivitet ved å beregne den inkrementelle kostnadseffektiviteten ratio (ICER), definert som den ekstra kostnaden delt på flere kvalitetsjusterte leveår (QALY) fikk i forbindelse med en strategi i forhold til neste mindre kostbar strategi. Vi brukte en ofte sitert norsk terskelen NOK500,000 per QALY vunnet (≈ $ 83 000) for å representere en «kostnadseffektiv» intervensjon [16], men også vurderes alternative terskler ($ 30,000- $ 100.000 per QALY) for å reflektere mangel på konsensus for en enkelt terskelverdi i Norge
15 og en rekke grenseverdier sitert i andre sammenhenger.
modeller
Vi raffinert en tidligere utviklet dynamisk modell av HPV-16 og -18 overføring [7], [13] for å simulere hetero atferd mellom menn og kvinner i Norge og en individbasert sykdomsmodell [17] for å simulere HPV-indusert livmorhalskreft i sammenheng med dagens norske screeningprogrammet. For alle ikke-HPV-relaterte forhold, brukte vi en insidens-basert modellering tilnærming for å fange de helsemessige og økonomiske byrder i begge kjønn.
Den dynamiske modellen er alders strukturert i årlige intervaller og simulerer flere fødselskullene i løpet av sin levetid. Enkeltpersoner er utpekt til en av fire seksuelle aktivitetsgrupper (dvs. ingen, lav, moderat, høy), som styrer frekvensen av partner endring per år, og varierer etter alder og kjønn, basert på data fra to norske seksuell atferd undersøkelser [18] , [19]. HPV overføring oppstår som en funksjon av antallet av nye partnere, forekomst av HPV i motsatt kjønn, og HPV-type og kjønnsspesifikke sannsynlighetene for overføring fra en infisert partner til en uinfisert partner. Vi antok at hann-til-hunn var 0,80 ganger så mye som hunn-til-hann overføring estimert fra en empirisk studie [20]. Etter klarering fra en innledende HPV-infeksjon, delvis kjønns- og type-spesifikk immunitet utvikler, redusere fremtidige priser av å anskaffe samme type HPV.
Den individbaserte stokastisk modell, tidligere tilpasset norske forhold [17 ], etterligner den naturlige historien til livmorhalskreft og åpner for komplekse screening algoritmer som skal simuleres. Individuelle jenter inn modell og ansikt aldersspesifikke månedlige sannsynligheten for å anskaffe HPV, kategorisert som 16, 18, andre med høy risiko eller lav risiko typer. Enkeltpersoner kan utvikle forstadier til kreft, som kan regress naturlig, eller utvikle seg til invasiv livmorhalskreft. Overlevelse fra livmorhalskreft ble estimert fra Kreftregisteret Norge og varierte basert på scenen for å bli oppdaget [21].
Første parametre for begge modellene var basert på data fra epidemiologiske og demografiske studier [7], [13] [22]. Vi kalibrert modellene med en sannsynlighet basert metode for å passe empiriske resultater observert i Norge, for eksempel HPV prevalens og livmorhalskreftforekomst. Ytterligere forklaring av norsk-spesifikke kalibreringsprosessen kan finnes i (Fil S1). Den naturlige historie HPV-relaterte ikke-cervical forhold er ikke godt kjent; Derfor valgte vi å utvikle forenklede modeller som simulerer sykdomsforekomst etter alder og kjønn [21] og skyldes brøkdel av vaksine målrettet HPV-typer for hver av disse forholdene [23], [24]. Vi brukte overføringsmodellen til prosjektet reduksjonene i vaksine-type HPV forekomst skyldes vaksinering, inkludert både direkte og indirekte beskyttelse (dvs. flokkimmunitet). Disse reduksjonene i HPV-infeksjoner ble brukt som input inn i sykdommen simuleringsmodeller til da prosjektet tilsvarende reduksjoner i beslektede sykdommer. For alle modeller, enkeltpersoner står overfor total dødelighet ved hvert tidsskritt, og når det er aktuelt, overdødelighet etter sykdomsutbruddet.
Kostnader
Baseline kostnader forbundet med HPV-vaksinering inkludert kostnader for alle tre vaksine doser med estimert anbudet prisen på $ 75 per dose [9], svinn og forsyninger. Vi antok at 10% [1] de som initierer vaksinen ikke har fullført alle tre doser, og dermed pådra seg noen vaksinekostnader, men ingen vaksine fordel; Men undersøkte vi alternative pensjons forutsetninger i sensitivitetsanalyse. Estimering av kostnader forbundet med livmorhalskreft screening, diagnostisering og behandling er dokumentert i en tidligere kostnadseffektivitet analyse [17]. Norsk-spesifikke behandlingskostnadene forbundet med de andre ikke-HPV-relaterte tilstander inkludert alle direkte medisinske og ikke-medisinske kostnader forbundet med diagnose, behandling og etterbehandling overvåking, hvis det er aktuelt (tabell 1). Fremtidige kostnader og fordeler for juvenile-onset RRP neddiskontert til tidspunkt for vaksinering av mor. Se (File S1) for nærmere forklaring av koster metoder.
Helserelatert livskvalitet
Helse statlige nyttevekter for livmorhalskreft variert i henhold til scenen (tabell 1) [25 ]. For ikke-livmorhalskreft, har vi valgt å bruke en studie som fremkalte nytteverdier for flere ikke-livmorhalskreft samtidig. Verdivurderingen ble utløst ved hjelp av standard gamble fra den generelle befolkningen i Australia [26]. I Norge har den langsiktige virkningen etter overlevende en gynekologisk kreft (gjennomsnitt 12 år) på livskvalitet vist seg ikke å være forskjellig fra allmennheten [27]. Videre, en dansk studie som fulgte kvinner med avansert stadium livmorhalskreft fant at livskvalitet blant kvinner 18-måneder etter strålebehandling var sammenlignbar med den generelle befolkningen [28]. Basert på disse dataene, vi konservativt antatt at personer med påvist kreft forble i en tilstand av redusert livskvalitet i fem år, hvoretter personer returnert til sine kjønns- og aldersspesifikke nytteverdier som utløses fra den generelle befolkningen i et naboland skandinavisk land [29]. For HPV-6 og -11 relaterte tilstander, søkte vi sykdomsspesifikke nytteverdier for den gjennomsnittlige varigheten av sykdommen (dvs. 3 måneder for genital warts og 4,2 år for RRP) [30], [31].
Andre modell innganger
Vi syntetiserte tilgjengelige data fra Norge, eller fra omkringliggende land når norsk-spesifikke data ikke var tilgjengelig, for å informere parameter innganger, som for eksempel sykdom forekomst, overlevelse og tilfeller tilskrives vaksinen målrettet HPV-typer (tabell 1). Vår base case antatt vaksineeffekt mot sykdoms utfall knyttet til vaksine målrettet HPV typer 100% for kvinner og 90% for menn over levetiden, i tråd med en fersk systematisk [10]. Ytterligere informasjon kan fås ved henvendelse til forfatterne på forespørsel.
Analyse
Vi sammenlignet et scenario av rutine HPV vaksinering av 12-årige jenter bare på dagens norske tre-dosedekning nivå ( 71%) til et scenario som forutsetter tilsvarende dekning oppnås ved 12-år gamle gutter. Vi beregnet helseeffekter og kostnader av de ulike HPV-relaterte tilstander og utforsket effekten av ulike vaksine prisene varierer fra $ 20- $ 160 per dose. Vi evaluerte effekten av modellforutsetninger på kostnadseffektivitet ved bruk av en- og flerveis sensitivitetsanalyse. For enveis sensitivitetsanalyse, varierte vi vaksineeffekt, varighet, hyppighet av orofaryngeal kreft og ansett som et alternativ vaksinedose tidsplan (forutsatt at to doser gi samme vaksine beskyttelse som tre doser). For å gi et omtrentlig estimat av virkningen av de menn som har sex med menn (MSM) befolkning på resultater, vi systematisk redusert flokkimmunitet fordeler tillagt til den mannlige befolkning i kvinnedominerte bare vaksinasjonsstrategi. For flerveis sensitivitetsanalyse, vi samtidig variert behandlingskostnader og kan tilskrives brøkdel av HPV-16 og -18 i hver HPV-relatert tilstand for å fastslå «optimistisk» og «pessimistiske» resultater. Vi varierte også analytiske forutsetninger som diskonteringsrente (0% og 3%) og vurdering av kun direkte kostnader, i samsvar med norske retningslinjer [15]. Til slutt, vi vurderte en tredje scenario som involverte å øke dekningsgraden blant unge jenter til 90%, nivået tiden oppnådd ved meslinger, kusma, røde hunder (MMR) vaksine gis til pre-tenåring nordmenn i alderen 11-12. Utvide HPV vaksinasjonsdekningen for jenter ble direkte sammenlignet med å utvide dekningen til gutter for å avgjøre hvilken strategi minimerer belastningen av HPV-relaterte forhold i Norge til en rimelig pris.
Resultater
Epidemiologiske utfall
Forutsatt dagens 3 doser dekningsgrad blant unge jenter forblir konstant på 71% med 100% livslang effekt, jentene kun vaksinasjonsprogrammet ble anslått å betydelig redusere fremtidig kreftforekomst (tabell 2). De ekstra reduksjoner i kreftforekomst ved å legge mannlig vaksinasjon (forutsatt lik dekning) var beskjeden. Vi anslår at for den samme fremtiden årsklasse, kan kvinnelige kjønnsvorter reduseres med 77% og mannlige kjønnsvorter kan reduseres med 62%, under en kvinnelig bare vaksinasjonsprogram. For en kjønnsnøytral vaksinasjonsprogrammet, kan reduksjoner i genital warts øke til 85% og 84% blant kvinner og menn, henholdsvis.
Kostnadseffektivitet
På den antatte anbud pris på $ 75 per dose, kostnaden per QALY vunnet fra rutinemessig vaksinasjon av jenter bare (sammenlignet med ingen vaksinering) var $ 20 600 da med bare fordeler knyttet til livmorhals utfall og $ 5000 når inkludert fordeler forbundet med alle kvinnelige og mannlige HPV-relaterte forhold (Tabell 3 ). Utvide vaksinasjonsprogrammet å inkludere pre-unge gutter, forutsatt samme tre-dose dekningsgrad og 90% livslang vaksine effekt hos menn, kostnaden per QALY vunnet var $ 145 500 regnskap for livmorhalskreft utfall bare, men falt til $ 60 100 per QALY vunnet når inkludert alle HPV-relaterte utfall. Den inkrementelle kostnadseffektivitets forholdstall på å vaksinere begge kjønn i forhold til å vaksinere jenter bare over et bredt spekter av vaksinepriser er vist i figur 2. Regnskap for alle HPV-relaterte utfall, utvide HPV-vaksinasjon til gutter vil bli vurdert kostnadseffektivt ved en vaksine per dose på omtrent $ 101, $ 62 og $ 36 for vilje til betaling terskler for $ 83 000, $ 50.000 og $ 30 000 per QALY vunnet henholdsvis. Derfor på dagens markedspris, utvide nåværende HPV vaksinasjonsprogram for å inkludere gutter ville ikke regnes som «god valuta for pengene.» Når begrense vaksine fordel å bare kreft (dvs. ingen kjønnsvorter eller RRP), vaksinekostnads per dose må være minst 30% lavere for mannlige vaksinering for å bli vurdert kostnadseffektivt, sammenlignet med jenter kun vaksinering.
skraverte området representerer det brede spekter av vilje til betaling terskler ($ 30,000- $ 100 000 per QALY vunnet) akseptert over utviklede land. Stiplet linje representerer en terskel ofte sitert i Norge ($ 83 000 per QALY vunnet).
16 Kostnad per dose utelukker administrasjonskostnader (≈ $ 14 per dose).
Følsomhetsanalyse
virkningen av modellforutsetninger på inkrementelle kostnadseffektivitet forholdet mellom en kjønnsnøytral vaksine program i forhold til en jenter-bare program (inkludert utfall knyttet til alle HPV-relaterte tilstander) i tre vaksinepriser er vist i tabell 4 . enkelt~~POS=TRUNC kostnadseffektivitet forhold knyttet til blant gutter i vaksinasjonsprogrammet (på $ 75 per dose) begynner å overskride en terskel på $ 83 000 per QALY enten når kostnadseffektiviteten resultatene ble uttrykt i form av leveår (ikke QALY) fikk eller når den nedre grensen av de sykdomsspesifikke HPV-16 og -18 kan tilskrives fraksjoner og lavere sykdomsbehandlingskostnader ( «pessimistisk scenario») ble antatt samtidig. Til markedspris av vaksinen ($ 150 per dose), vaksinering av begge kjønn ble aldri kostnadseffektiv på tvers av viktige parametervariasjoner gitt en terskel på $ 83 000 per QALY vunnet. Den inkrementelle kostnadseffektivitet forholdet bare falt under $ 100 000 per QALY vunnet når vi har vurdert nytte og kostnader forbundet med en to-dose vaksinasjonsskjema eller lavere diskonteringsrente. På $ 50 per dose, prosenter generelt holdt seg over $ 30 000 per QALY vunnet. For en vaksine pris på $ 75 per dose, fant vi at kostnaden per QALY vunnet falt under $ 50 000 bare når flokkimmunitet fordelene overdratt til den mannlige befolkning i jenter-bare vaksinasjonsprogram ble redusert med mer enn 15% (dvs. forutsatt den kun for kvinner HPV vaksinasjonsprogram produsert mindre flokkimmunitet fordeler på grunn av MSM befolkningen). Når vi doblet forekomsten av orofaryngeal kreft hos begge kjønn, fant vi at de inkrementelle kostnadseffektivitets forholdstall på å vaksinere gutter falt med ca 15-17%, avhengig av kostnadene per dose av vaksinen.
Bortsett fra vaksine pris, diskonteringsrente og økende vaksinasjonsdekning hos unge jenter hadde mest innflytelse på resultatene. For eksempel økende vaksinasjonsdekning av jentene alene til 90% var mer effektiv og mindre kostnadskrevende, og derfor dominert, et scenario av vaksinering av begge kjønn med 71% dekning. Vi beregnet at mer enn dobbelt så mye per vaksinerte jente – eller seks ganger så mye, hvis midlene var rettet spesielt til dem som ikke tidligere opptak – kunne vært brukt før du legger guttene til vaksinasjonsprogrammet vil være like kostnadseffektive som øker deltakelse blant bare jenter. Selv strekker HPV-vaksinering til gutter gir fordeler for begge kjønn, økende dekning innenfor en jenter-bare program hindrer flere HPV-16, -18 relatert kvinnelige kreftformer enn et kjønnsnøytralt program som oppnår 71% dekning. Gjennom flere flokkimmunitet fordeler, kan øke kvinnelig bare vaksine opptak forhindre nesten like mange HPV-relatert kreft blant menn som ved å vaksinere gutter direkte (figur 3). Selv om økende dekning blant jenter ikke gi noen ekstra flokkimmunitet fordeler til guttene, scenariet likevel gitt større samlet reduksjon i krefttilfeller enn å vaksinere begge kjønn (se tabell S9 i File S1).
Prikkete linjer representerer det teoretiske maksimum tilskrives brøkdel av HPV-16, -18 for hver tilstand.
Diskusjoner
Våre funn bekrefter at vaksinen prisen er en av de mest innflytelsesrike parametrene når man skal avgjøre kostnadseffektivitet for å utvide dagens kun for kvinner HPV vaksinasjonsprogram for å inkludere gutter. For å hjelpe til politiske beslutninger i miljøer hvor interessenter er kjennskap til de nasjonale anbud anskaffet til en lavere pris per dose enn den offentlig tilgjengelige pris, uttrykker vi de inkrementelle kostnadseffektivitetsforhold på tvers av en rekke troverdige vaksinepriser. Vår analyse tyder på at det kan være noen kombinasjoner av vaksine pris og vilje til betaling terskler hvor du legger gutter er kostnadseffektiv, selv når dagens tre-dosedekning priser er allerede høy (dvs. 70% blant jenter).
i vår base case scenario, som vurderer en realistisk norsk vaksine anbud pris på $ 75 per dose, fant vi at å legge 12-år gamle gutter til dagens HPV vaksinasjonsprogram kan regnes som «god valuta for pengene» på vilje -til-pay terskel på $ 83 000 per QALY vunnet. Men de siste norske retningslinjer for økonomisk evaluering understreke at konsensus rundt en enkelt norsk terskelverdi ikke er etablert [15]. I tillegg er det støtte for en endring i screening retningslinjer for uvaksinerte kvinner til en 6-års intervall med primær HPV-testing (for kvinner i alderen 34 år eller eldre) [38], en strategi anslått til ca $ 30 000 for hvert ekstra leveår reddet [17]. På dette lavere vilje til betaling terskel, ville det ikke anses som kostnadseffektivt å utvide dagens program, med mindre vaksinen prisen var mindre enn $ 36 per dose (figur 2). Til en pris på $ 120 til $ 150 per dose, utvide HPV vaksinasjonsprogram for å inkludere gutter er usannsynlig å være kostnadseffektive, selv når de vurderer høyere terskelverdi ($ 83 000 per QALY vunnet), et funn som er generelt i samsvar med andre studier [6 ] – [8]. Av notatet, har det norske Helsedepartementet godkjente kreft medisiner for refusjon på terskelverdier utover $ 83 000 per QALY vunnet; men er ofte små totalbudsjettet virkningen av disse legemidlene som målrettede helsemessige forhold er relativt uvanlig [39]. Det samme kan ikke sies for å utvide en barnevaksinasjonsprogrammet politikk for å inkludere alle gutter, som i hovedsak vil doble dagens HPV-vaksinering budsjett.
Så vidt vi vet, er det bare tre andre studier som har vurdert den potensielle verdien av å legge gutter til pre-tenåring HPV vaksinasjonsprogram som samtidig står for HPV overførings dynamikk, vurdere alle HPV-relaterte utfall, og rapportere resultater i form av kostnadseffektivitet [6], [7], [40]. Andre studier har imidlertid adressert epidemiologiske endepunkter og den inkrementelle fordelen av å legge gutter til vaksinasjonsprogrammet ved hjelp av statiske eller dynamiske modeller vurderer en eller flere HPV-relaterte utfall [3], [8], [29], [41] – [ ,,,0],47]. Betydningen av visse forutsetninger for modellstruktur (spesielt for overføring dynamikk og ikke-HPV-relaterte tilstander), naturlig immunitet, dekning og kostnader har vært diskutert tidligere [48]. En fersk amerikansk-basert studie konkluderte med at for lavere dekningsgrad (20-30%) blant jenter, og legger vaksinasjon av gutter blir en attraktiv politikk, men hvis baseline dekning er 75% blant jenter, overstiger den inkrementelle kostnadseffektiviteten ratio $ 100 000 per QALY fått [6]. Denne studien er imidlertid ikke vurdere virkningen av vaksinen pris per dose på mindre enn $ 120. Mann HPV-vaksinering i Norge kan være mer attraktive enn de som finnes i andre innstillinger på grunn av flere grunner som inkluderer (men er ikke begrenset til) relativt høyere forekomst av HPV-16 og -18-infeksjoner rapportert i Norge, høyere skyldes brøkdel av HPV 16 og -18 i orofaryngeal kreft [24], jo høyere baseline sykdomsbyrden (før vaksinering), og høyere norske lønnskostnader som kan bidra til høyere direkte medisinsk og ikke-medisinsk behandling koster. I tillegg brukte vi helserelatert livskvalitet estimatene rapportert av Conway og kolleger [26], og med unntak av peniskreft, disse anslagene er gjennomgående lavere enn de som er rapportert og brukes i andre studier.
For en spesifisert vaksine pris, våre funn var generelt stabile variasjoner i kritiske parametere, med unntak av å vurdere et scenario der vi sammenlignet utvide vaksinasjon til gutter versus øke dekningsgraden blant jenter, i samsvar med en annen studie [6]. Hvis mulig, kan høyere opptak hos jenter føre til ytterligere reduksjon i den totale belastningen av HPV-relaterte sykdommer, selv vurderer en ekstrem situasjon der stadig jentenes dekning ikke gi noen ytterligere flokkimmunitet fordeler hos menn. En annen modellering studie viste at den mest effektive strategien for å redusere befolkningen utbredelsen er ved å optimalisere dekning i en enkelt-sex vaksinasjonsprogram [47]. I tillegg muligheten for å oppnå 71% dekning blant menn, i hvem sykdomsbyrden er betydelig mindre enn hos kvinner (figur 1), også krever omtanke. På den annen side, kan generelle vaksinen er akseptabel med en kjønnsnøytral politikk øke uten ytterligere investeringer, noe som resulterer i høyere dekning blant jenter. Når vi ansett som et alternativ doseringsplan (med optimistiske forutsetninger rundt vaksine varighet og effekt), fant vi at en to-doseregime resulterte i en av de mest tiltalende strategier for å vaksinere gutter; imidlertid, er det stor usikkerhet med hensyn til varigheten av beskyttelsen fra to doser [11]. Som forventet for programmer med store forhånd kostnader, diskonteringsrente for vaksinasjonsprogrammer som avverge fremtidig sykdom var spesielt virknings og bør tas i betraktning når man tolker resultatene av en langsiktig kostnadseffektivitet analyse av forebyggende programmer.
til slutt, som begge kjønn er ansvarlig for HPV-overføring, en kan argumentere på aksje begrunnelse at begge kjønn skal få vaksinert for å dele byrden med å redusere risikoen for HPV-relatert sykdom, samt ha lik tilgang til direkte vaksine fordeler. Equity versus effektivitet argumenter bør vurderes sammen-side beslutningsprosess og er spesielt relevant i Norge der retningslinjer eksplisitt understreke denne avveiingen [15].
Begrensninger
Begrensninger av vår modellering tilnærming har tidligere blitt omtalt [7], [13], men noen fortjener spesiell betraktning. Forenklende forutsetninger var iboende nødvendig på grunn av data begrensninger eller modellering begrensninger. For eksempel, antok vi at byrden av HPV-relaterte sykdommer forblir konstant over tid, mens bevis tyder på at forekomsten av orofaryngeal kreft relatert til HPV kan være økende [49]. Når vi har vurdert denne muligheten, fant vi vaksinere gutter til å bli mer attraktiv, men den samlede konklusjonene fra analysen var stabile. Alternativt kan vi heller ikke gjøre rede for bedre prognose blant HPV-positive kreft sammenlignet med deres HPV-negative kolleger, potensielt overestimere vaksine fordel. Vi modellerte heteroseksuell atferd mens smitte blant MSM ikke ble eksplisitt vurdert. Selv om sykdomsbyrden estimater gjorde reflektere tilfeller blant alle personer (inkludert MSM), denne utelatelsen sannsynligvis overvurdert nivået av flokkimmunitet dratt til menn i en kvinnelig bare vaksinasjonsprogram. results.
doi:10.1371/journal.pone.0089974.s001
(DOCX)
Acknowledgments
Transparency
