Abstract
Bakgrunn
Livmorhalskreft Database av den brasilianske National Health Service (SISCOLO) inneholder informasjon om alle livmorhals cytologiske prøver og, hvis riktig utforsket, kan brukes som et verktøy for overvåking og styring av livmorhalskreft screening program. Målet med denne studien var å utføre en historisk analyse av livmorhalskreft screening program i Brasil fra 2006 til 2013.
Materiale og metode
Den nødvendige data for å beregne kvalitetsindikatorer ble hentet fra SISCOLO, en brasiliansk helse systemverktøy. Joinpoint analyse ble brukt for å beregne endring i prosent.
Resultater
Vi observerte viktig trender som viste nedsatt forekomst av lav grad av plateepitel intraepitelial lesjoner (LSIL) og høyverdig plateepitel intraepitelial lesjoner (HSIL ) og en økt forekomst av avviste eksamener fra 2009 til 2013. indeksen for positivitet ble opprettholdt på et nivå under de som er angitt av internasjonale standarder; ble observert svært lave frekvenser av utilfredsstillende saker over studieperioden, som delvis motsier den lave frekvensen av positive saker. Antallet positive cytologiske diagnoser var under forventet, med tanke på at utviklede land med lave frekvenser av livmorhalskreft oppdage flere lesjoner årlig.
Konklusjoner
Utviklingen av indikatorer 2006-2013 tyder på at handlinger må tas for å forbedre effektiviteten av livmorhalskreft kontroll i Brasil
Citation. Costa RFA, Longatto-Filho A, Pinheiro C, Zeferino LC, Fregnani JH (2015) Historisk analyse av den brasilianske livmorhalskreft Screening Program 2006-2013: En tid for refleksjon. PLoS ONE 10 (9): e0138945. doi: 10,1371 /journal.pone.0138945
Redaktør: Marcia Edilaine Lopes consolaro, State University of Maringá /Universidade Estadual de Maringa, Brasil
mottatt: 21 juli 2015; Godkjent: 05.09.2015; Publisert: 24.09.2015
Copyright: © 2015 Costa et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Datatilgjengelighet: Data er tilgjengelig i DATASUS (https://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401)
finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser: forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
livmorhals~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP er den fjerde hyppigste kreft kreft hos kvinner over hele verden, med anslagsvis 528.000 nye tilfeller årlig, og det er. den fjerde vanligste årsaken til kreftdødsfall hos kvinner, med 266.000 estimerte dødsfall årlig. Mer enn 85% av nye livmorhalskrefttilfeller og mer enn 87% av dødsfall fra livmorhalskreft forekommer i utviklingsland [1].
I Brasil, livmorhalskreft, unntatt ikke-melanom, er den tredje vanligste kreft hos kvinner, med en estimert forekomst av 15,33 tilfeller per 100.000 kvinner. Livmorhalskreft er også den tredje vanligste årsaken til kreftdødsfall blant kvinner i Brasil [2].
Den lavere forekomst og dødelighet av livmorhalskreft i utviklede land kan forklares med godt strukturerte cytologiske screening-programmer og bedre medisinsk infrastruktur, som ikke er ofte funnet i lav- og mellominntektsland [3].
den brasilianske Helsedepartementet anerkjent behovet for et nasjonalt program for livmorhalskreft kontroll og koordinering er ansvarlig for brasilianske National Cancer Institute (INCA) [4]. Brasilianske helsemyndigheter anbefaler cytologi basert screening ved tre års mellomrom for kvinner mellom 25 og 64 år som har initiert seksuell aktivitet. I de siste årene har flere tilnærminger utvikle en effektiv livmorhalsscreeningprogram er iverksatt i Brasil. I 2005 Handlingsplan for kontroll av Cervical og brystkreft foreslått seks strategiske føringer: økt dekning av målgruppen, laboratorium kvalitetssikring, styrking av informasjonssystemet, profesjonell opplæring utvikling, sosial mobilisering strategier og forskning utvikling [4]. I 2012, for å forbedre kvaliteten og påliteligheten av cytopathological eksamener, ble en Quality Management Manual for cytopathology Laboratory utgitt av den brasilianske National Institute of Cancer og Helsedepartementet. Denne håndboken presenterer noen viktige indikatorer for overvåking av laboratorieresultater, som vurderer generelle og individuelle prestasjoner [5]. Institutt for informatikk ved Public Health System (DATASUS) skapte Information System of livmorhalskreft Screening (SISCOLO), som inneholder informasjon om alle Papanicolaou (PAP) tester samlet i det offentlige helsevesenet. Den SISCOLO ble gjennomført for styring og overvåking av livmorhalskreft screening program [4] og er offentlig tilgjengelig på https://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php.
Selv om SISCOLO ble iverksatt for å overvåke og bistå i forvaltningen av de ovennevnte program, har disse dataene ressursen vært dårlig utnyttet og fortjener mer oppmerksomhet. Som et resultat, er dette arbeidet en historisk analyse av livmorhalskreft screening program kvalitetsindikatorer i Brasil 2006-2013 basert på data samlet inn fra SISCOLO.
Materialer og metoder
Dette er en tidsserie studie av livmorhalskreft screening program kvalitetsindikatorer i Brasil. Data om cytopathological eksamener (n = 81322700) ble samlet inn fra SISCOLO henhold til plasseringen av samlingen (brasilianske delstaten) og alder av kvinnene som frivillig deltok i den opportunistiske statlige brasilianske program for forebygging av livmorhalskreft fra 2006 til 2013. data vedrørende kvinnelige befolkningen ble hentet fra DATASUS fra 2006 til 2012. Alle data som samles inn fra offentlige tilgjengelige databaser (SISCOLO og DATASUS) er anonyme. Denne studien ble godkjent av etikkomiteen av Barretos Cancer Hospital (identifikasjon: CAAE 26354114.0.0000.5437)
Følgende kvalitetsindikatorer ble bestemt for kvinner på 25 til 64 år. (1) produktivitet rate; (2) Prosent av undersøkelser utført i løpet av målet alder (25-64 år); (3) positivitet indeks (PI); (4) prosentandel av utilfredsstillende eksamener; (5) prosentandel av avvist eksamener; (6) ASC-US (atypiske plateepitel celler av usikker betydning) prosentvis; (7) ASC-H (atypiske plateepitel celler høy klasse) prosentvis; (8) LSIL (lavgradig plateepitel intraepitelial lesjon) prosentvis; (9) HSIL (høyverdig plateepitel intraepitelial lesjon) prosentvis; (10) ASC (atypisk plateepitel) prosentvis; (11) ASC /unormal eksamen rate; og (12) ASC /SIL-forhold.
transformasjon sone (TZ) prosentandel, dvs. andelen av scrubs med representasjon av transformasjonssonen, ble beregnet for alle kvinner. Denne indikatoren ble beregnet for kvinner i alderen 50 år og kvinner i alderen ≥ 50 år.
De formler som brukes til å beregne disse indikatorene er presentert i tabell 1.
Bearbeiding av data og statistisk analyse
All data ble lagret in.csv format, som er tillatt for forvaltning av data ved hjelp av R-programvare (den R Foundations for Statistiske Computing) og Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation 2010). R programvare og Microsoft Excel ble brukt til å organisere store mengder data fra DATASUS og lov for etablering av nye regneark.
Den årlige prosentvise endringen (APC) for hver indikator ble beregnet ved hjelp av Joinpoint Regression Program versjon 4.1.1 (august 2014, statistisk metode og applikasjoner Branch, Surveillance Research Program, National Cancer Institute). Joinpoint analyse gjør det mulig for tolkingen av endringer over tid for å bestemme hvorvidt disse endringene er statistisk signifikante. Joinpoint programvare gjør det mulig for justering av dataserier ved hjelp av et minimum antall vendepunkter (null, i hvilket tilfelle trenden er representert ved en enkelt linjesegment) og tester om inkluderingen av flere vendepunkter (joinpoints) i modellen har statistisk signifikans. For å teste for signifikans, bruker programvaren Monte Carlo permutasjoner metode, og å bestemme APC, bruker programvaren den naturlige logaritmen av satsene beregnes ved hjelp av følgende formler: y = mx + b, y = ln (rate) og x = kalenderår, og APC = 100x (e
m-1). APC og beregninger av trenden er brukt, med kalenderår som regresjon variabel. Hver viktig punkt indikerer en økning eller reduksjon i prisen [6]. For å beskrive den lineære trenden for hver periode, er APC verdier med 95% konfidensintervall (95% CIS) beregnet for hver trend.
Resultater
Fra 2006 til 2013, 81,322,750 cytopathological eksamen var utført i Brasil, med 62,397,698 (76,7%) kvinner innenfor screening målet alderen fra 25-64 år.
Tabell 2 viser fordelingen av eksamener i henhold til Pap testresultater og alder. Tabell 3 viser verdiene for hver indikator, og tabell 4 viser tilsvarende APC verdier. Figurene 1 og 2 viser hovedresultatene
Kjøp
(A)% eksamener gjennomført (2006-2013: APC = -0,7 KI 95%: -2,1, 1,2).. (B)% positivitet indeks (2006-2013: APC = 0,56 KI 95%: -0,5, 1,7). (C)% utilfredsstillende (2006-2013: APC = -2,1 KI 95%: -4,3 0,1). (D)% avslag (2006-2010: APC = 4,5 KI 95%: -5,1, 15,0) (2010-2013: APC = 35,4 KI 95%: 16,3, 56,6).
(A )% ASC-US (2006-2013: APC = 2,2 KI 95%: 0,9; 3,5). (B)% ASC-H (2006-2009: APC = 2,1 KI 95%: -2,0, 6,4) (2009-2013: APC = 6,8 CI95%: 4,0; 9,6). (C)% LSIL (2006-2013: APC = -4,6 KI 95%: -6,6, -2,5). (D)% HSIL (2006-2013: APC = -1,8 KI 95%: -3,2, -0,6). (E)% ASC (2006-2013: APC = 3,0 KI 95%: 2,1; 3,8). (F) ASC /SIL (2006-2013: APC = 7,0 KI 95%: 5,2; 8,9)
Produktiviteten rate, positivitet indeks og prosentandel av utilfredsstillende eksamener holdt seg relativt stabile over hele studien. periode. En årlig betydelig økning ble observert i andelen eksamener utført på kvinner i målet aldersgruppe (APC = 0,8). I tillegg årlig betydelige økninger i ASC-US prosentandel (APC = 2,2), ASC prosentandel (APC = 3,0) og ASC /SIL-forhold (APC = 7,0) og en årlig betydelig reduksjon i andelen av LSIL (APC = -4,6), prosent~~POS=TRUNC av HSIL (APC = -1,8) og prosentandel av TZ ble observert hos kvinner i alderen. 50 år (APC = -0,7)
til slutt, fire indikatorer for kvalitet viste en vendepunkt, noe som indikerer en endring i trenden; disse indikatorene inkludert andelen forkastede eksamener, ASC-H prosent, sats av ASC i unormale eksamener og prosent av TZ i kvinne i alderen ≥ 50 år. Prosentandelen av avviste eksamener betydelig økt (APC = 34,4) 2010-2013; før 2010, denne prisen var relativt stabil. Den ASC-H prosent holdt seg stabilt frem til 2009 og deretter økt betydelig (APC = 6,8) inntil 2013. ASC /unormal eksamen satsen økt betydelig (APC = 3,8) 2006-2010, etter som tiden det holdt seg stabilt, og andelen av TZ hos kvinner i alderen ≥50 år betydelig redusert 2006-2010 og deretter holdt seg stabilt.
Diskusjoner
SISCOLO er et viktig redskap for å bedre den brasilianske opportunistisk livmorhalskreft program, da den inneholder en betydelig mengde data om celleprøve tester som kan brukes til å beregne kvalitetsindikatorer. Gjennom disse dataene, er det mulig å identifisere fragilities og sterke sider og å vurdere indikatorer for å justere i løpet av handlingen. Men SISCOLO informasjon ennå ikke har blitt brukt på sitt maksimale potensial fordi den ikke tillater for identifisering av kvinner eller beregningen av det faktiske antallet kvinner som effektivt gjennomgikk Pap screening. Faktisk er den eneste SISCOLO gir det totale antall tester som ble utført. I tillegg SISCOLO data er kun for kvinner under National Health System (SUS) og dekker ikke kvinner som bruker tilleggs helsetjenester [7]. Faktisk, når du samler inn informasjon fra SISCOLO, vi la merke til at noen data var ufullstendige (f.eks 2013 data fra Amapá stat), og dette kan ha vært et resultat av mangel på et veletablert informasjonsflyt mellom institusjonene. For å overvinne noen av de ovennevnte begrensninger, er den brasilianske helsedepartementet å gjennomføre Cancer Information System (SISCAN) web-plattformen, som integrerer informasjonssystemene til livmorhals (SISCOLO) og bryst (SISMAMA) kreft screening-programmer. SISCAN vil bli assosiert med National Health registeret og vil bestå av en modul for å identifisere og innkalle kvinner registrere i SUS, for å gjennomføre screening tester i henhold til periodisitet og anbefalte alder [8].
Med fokus på den generelle resultatene, observerte vi at produktiviteten hastighet, som er forholdet mellom antall Pap tester og antallet kvinner i aldersgruppen målet (25-64 år), forble stabil over studieperioden. Hvis vi ser på tre års intervall på screening basert på anbefaling av den brasilianske retningslinjer, observerte vi en kumulativ produktivitet hastighet på ca 45%. Imidlertid kan dette tallet ikke brukes som den virkelige dekningsgrad, som et betydelig antall kvinner med normal Pap test gikk screening mer enn én gang i en periode på tre år [9, 10], muligens på grunn av overforbruk av celleprøver av leger og en mangel på kvinners kunnskap om Pap test periodisitet [11, 12]. I tillegg er om lag 25% av befolkningen hadde privat helseforsikring [13], og andelen kvinner som gjennomgikk en Pap test ved private helseforsikring laboratorier er ikke inkludert i SISCOLO system. Denne enkle estimering viste at Pap test dekningsgrad i Brasil er under 70%. Resultatene som presenteres her, støtter ikke de som finnes i det brasilianske nasjonale husholdning Sample Survey (PNAd) utført i 2008, som rapporterte en dekningsgrad høyere enn 80% over en treårsperiode. PNAd er et forskningssystem som bruker landsdekkende husholdningsdata for å produsere grunnleggende informasjon for å studere sosioøkonomisk utvikling av landet [14]. Men hvis vi tenker på at produktiviteten rente er en overvurdering av dekningsgrad og at vi regner antall eksamener snarere enn antallet kvinner som gjennomgikk en Pap test, vises dekningsgraden skal være lavere enn 70%.
Basert på prosentandelen av eksamener utført på kvinner i målet aldersgruppe, ble målet om kreftscreeningprogrammet oppnådd, så det var en betydelig økning i denne verdien i løpet av studieperioden. Imidlertid er ca 25% av tester utført på kvinner utenfor målet aldersgruppe, noe som innebærer at det finnes unødvendig økonomisk ressursforbruk. Den høye frekvensen av unødvendige undersøkelser utenfor målgruppen er ofte observert i opportunistiske programmer [15-17], som i Brasil.
Analysen av de pre-analytiske Pap Testresultatene viste at andelen av utilfredsstillende eksamener gjorde ikke varierer over studieperioden, og viktigere, følger denne indikatoren Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaling for utilfredsstillende eksamen ( 5%). Men andelen forkastede tester betydelig økt de siste årene (2010-2013). Dette resultat kan forklares ved den mangel på forsiktighet ved håndtering, transport og identifisering av prøver, noe som understreker viktigheten av å fokusere ikke bare på prøvesamling, men også på alle trinn mellom prøvetaking og analyse av prøver. Et annet viktig pre-analytiske indikator er tilstedeværelsen av epitelceller fra transformasjonssone (TZ), som tilstedeværelsen av disse cellene øker sannsynligheten for lesjon identifikasjon, og de fleste av lesjonene begynner å utvikle seg i dette området [18-20]. Selv om resultatene viste at andelen av TZ celler var nær den brasilianske National Cancer Institute referanseverdi, det betydelig redusert i løpet av årene, noe som kan være en konsekvens av problemer knyttet til prøvetaking.
Når det gjelder cytologiske endringer, positivitets indekser, som indikerer forekomsten av cellen endring og karakteriserer følsomheten til screening prosessen for å avdekke skader, var under det som er anbefalt av de brasilianske retningslinjer (3-10%) [5]. Det er om at disse indeksene er betydelig under indeksene observert i utviklede land, som allerede har oppnådd kontroll av livmorhalskreftforekomst, som Norge (4,9%) [21], USA (6,8%) [22] og Storbritannia ( 6,5%) [23]. Interessant, observerte vi en reduksjon i LSIL og HSIL deteksjon. Den observerte HSIL verdien var ca 0,3% per år, noe som er under det forventede området (0,5-1,0%) [5] og under de rapporterte i utviklede land, for eksempel USA og Canada (0,5% og 0,6%, henholdsvis) verdier [24]. I tillegg intraepitelial lesjon (LSIL og HSIL) deteksjon priser betydelig redusert i løpet av studietiden, noe som kan forklares som et resultat av et komplekst nettverk av hendelser som kunne ha begrenset kvaliteten på cytologi basert screening. For eksempel, før analysere resultatene av Pap eksamener, arrangementer som upassende prøvetaking og lysbilde forberedelse er sannsynlig å skje. I tillegg kan problemer med deteksjon av intraepitelial lesjoner av cytotechnologists og /eller cytopathologists oppstå som følge av suboptimal lysbilde forberedelse, høy arbeidsbelastning rutine, begrensninger knyttet til etterutdanning av fagfolk eller til og med mangelfull opplæring av fagfolk. Motsatt kan denne nedgangen også forklares med en reell reduksjon i utbredelsen av intraepitelial lesjoner i befolkningen; men de høye ASC-amerikanske og ASC-H-prosenter, som er blitt funnet å være økende, støtter den første hypotese problemer i samlingen fase og /eller tolkningen av prøvene. Dette resultatet understreker behovet for bedre opplæring av fagfolk som samler og analyserer disse prøvene.
Generelt pre-analytiske og analytiske fasen indikatorer tyder på en suboptimal Pap test ytelse, noe som kan tilskrives den lave yrkes effektivitet i innsamling, forberedelse og lesing av prøvene. For å opprettholde et tilstrekkelig nivå av kompetanse, er det viktig at laboratoriet behandler et minimum antall prøver per år. I denne sammenheng, Pan American Health Organization (PAHO) mener det er viktig at et laboratorium prosessen minst 15.000 eksamener årlig [25]. Men ifølge en studie utført i Brasil i 2002 på 739 deltakende laboratorier, bare 18,9% av laboratoriene hadde utført minst 15.000 eksamener /år [26], noe som tyder på at de fleste laboratorier kan jobbe med sensorer som ikke har tilstrekkelig utviklet sine ferdigheter.
Selv laboratorier som utfører en stor mengde eksamener kan vise dårlige indikatorer på grunn av overdreven overbelastning. Som elegant rapportert av Renshaw og kolleger, lesing av mer enn 50 slides per dag (6 timer arbeid) initierer en ascendant kurve av progressive feil relatert til tretthet og tap av oppmerksomhet [27]. Denne variabelen er langt fra å bli styrt i mange brasilianske laboratorier. Faktisk, tester den lave prisen på Pap betalt av regjeringen (circa US $ 2.0) presser cytotechnicians å undersøke mer enn de anbefalte 50 lysbilder per dag. Dette faktum genererer en fordervelig sirkel som resulterer i cytotechnicians får betalt mindre for å analysere flere lysbilder enn anbefalt.
Til tross for de ovennevnte begrensningene i dagens screening-programmet, er det viktig å merke seg at økningen i tilgangen til Pap tester har vært assosiert med en reduksjon i livmorhalskreft relatert dødelighet, som har blitt observert i utviklede regioner i Brasil (Sør, Sørøst-og Midtvesten). Men dette er suksess bare delvis, som underutviklede regioner (Nord og Nordøst) har opplevd en økning i livmorhalskreft relatert dødelighet [28].
Basert på resultatene av denne undersøkelsen og i henhold til den optimale kvalitetskontroll tiltak, bør regjeringen satse mer penger på intern kvalitetskontroll både under pre-analytiske fasen, via gjennomgang av tilstrekkeligheten av samlingen, fiksering og transport av prøver til laboratoriet, og den analytiske fasen, via opplæring av cytotechnologists til forbedre sine faglige ferdigheter. I tillegg, som noen studier viser betydningen av ekstern kvalitetssikring av laboratorier i forbedring av fagfolk ferdigheter i å oppdage livmorhalskreft forstadier, en systematisk forbedret ekstern kontroll skal gjennomføres på alle cytopathology laboratorier som leverer tjenester til det offentlige helsevesenet. Den nåværende eksterne kvalitetskontrollsystemet implementert av den brasilianske regjeringen er begrenset til et lite antall prøver i utvalgte laboratorier undersøkes med jevne mellomrom [29, 30], noe som kan resultere i en urealistisk panorama av laboratorienes prestasjoner.
viktigere, bør man også huske på den siste gjennombrudd i forebygging av livmorhalskreft på grunn av innføring av humant papillomavirus (HPV) vaksiner. Denne hendelsen lover å endre den byrden av livmorhalskreftforekomst og dødelighet. Men som vaksiner bare beskytter mot onkogene HPV, som er ansvarlig for omtrent 70% av alle tilfeller av livmorhalskreft, er det viktig å øke sensitivitet og reproduserbarhet av screeningprogrammet. I denne forbindelse, HPV DNA-testing kombinerte eller etterfulgt av Pap smear test i HPV-positive tilfeller er som en attraktiv metode for livmorhalskreft screening i dagens situasjon [31].
