Abstract
Bakgrunn
EML4-ALK
fusjonsgenet er funnet i bare en liten del (2-6%) av ikke-småcellet lungekreft. Det er et presserende behov for å etablere en rasjonell diagnostisk algoritme for å identifisere denne sjeldne, men viktige fusjon i lungekreft.
Metoder
Vi utførte en omfattende analyse av
EGFR /KRAS
mutasjon og
ALK
omorganisering i totalt 360 kirurgisk resected lungekrefttilfellene.
ALK
omorganisering ble undersøkt av tre analyser: multiplex revers transkripsjon-PCR, fluorescerende
in situ
hybridisering (FISH), og immunhistokjemi (IHC) med Pilgrim antistoff-forsterket polymer-metoden. En scoring system ble brukt for IHC (iScore). Et testsett (202 pasienter med uselektert lungekreft) ble brukt for å foreslå en diagnostisk algoritme. Dette diagnostiske algoritmen ble validert i 158 pasienter med
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjon-negative adenokarsinom.
Resultater
ALK
omorganisering ble identifisert i 2 pasienter (1,0%) fra testsettet og begge adenokarsinomer var negative for
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjoner. Resultatene av fisk og RT-PCR ble helt matchet. Den høyeste iScore tre ble funnet bare i de 2 positive tilfeller. En diagnostisk algoritme ble foreslått: IHC screening for
ALK
omorganisering fulgt av bekreftende FISH. I valideringssettet, 8 tilfeller (5,1%) hadde iScore 3 og var positive for fisk, mens de andre tilfellene hadde iScore 0 og var negative for FISH.
Konklusjoner
Screening for
ALK
omorganisering av IHC fulgt av bekreftende FISH er en rasjonell diagnostisk algoritme. Om nødvendig, kan pasienter bli valgt for screening
ALK
omorganisering av sin
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjonsstatus
Citation. Takamochi K, Takeuchi K , Hayashi T, Oh S, Suzuki K (2013) en rasjonell diagnostisk algoritme for identifisering av
ALK
Omorganisering i Lung Cancer: En omfattende studie av kirurgisk behandlet japanske pasienter. PLoS ONE åtte (8): e69794. doi: 10,1371 /journal.pone.0069794
Redaktør: Anthony WI. Lo, det kinesiske universitetet i Hong Kong, Hong Kong
mottatt: 02.04.2013; Godkjent: 17 juni 2013; Publisert: 01.08.2013
Copyright: © 2013 Takamochi et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet delvis av en Grant-in-Aid for kreftforskning fra helse-, arbeids- og velferds av Japan (10103778, og ved røyke Research Foundation. de bevilgende myndighet hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet Ingen ekstra ekstern finansiering mottatt for denne studien
Konkurrerende interesser:.. Kengo Takeuchi betales en godtgjørelse for å tjene som en rådgiver for Nichirei som produserer ALK Detection Kit og som rådgiver for Mitsubishi, nevnt i manuskriptet, og motta royalty for settet. for de resterende forfatterne ingen ble erklært. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikk på deling av data og materialer.
Innledning
Betydelige fremskritt i molekylær målrettet terapi for ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) har blitt gjort i løpet av de siste 10 årene. I 2004 identifisering av somatiske mutasjoner i
epidermal vekstfaktor reseptor product: (
EGFR
) genet gitt den første glimt av en klinisk relevant NSCLC onkogen [1], [2]. Foreløpig EGFR tyrosinkinasehemmere (TKI), for eksempel gefitinib og erlotinib, er de første linje behandlinger for pasienter med avansert
EGFR
mutert NSCLC. I 2007, det første fusjon onkogen,
echinoderm microtubule- assosiert protein-lignende fire plakater (
EML4
) –
anaplastisk lymfom kinase product: (
ALK
) genet, ble identifisert i NSCLC [3].
EML4 Anmeldelser –
ALK
er en onkogen driver og aktiverer nedstrøms signalveier. En fersk fase I studie viste en dramatisk reaksjon på ALK inhibitor (crizotinib) i
EML4 Anmeldelser –
ALK
-positivt NSCLCs: den samlede svarprosenten var 57% og sykdomskontroll hastigheten var 90 % [4]. Dette førte til akselerert godkjenning av crizotinib av Food and Drug Administration for behandling av avansert NSCLC med
ALK
rearrangements. Fase tre kliniske studier er i gang der kliniske utfall av crizotinib-behandlede pasienter sammenlignet med de som fikk standard første- og andrelinjeterapi i avansert
ALK
-positivt NSCLCs.
EGFR
mutasjon er en relativt hyppig driver mutasjon i lunge adenokarsinom og finnes i ca 10% av hvite pasienter og i over 40% av østasiatiske pasienter [5]. Men
ALK
rearrangements har blitt funnet i bare en liten del av NSCLC (2-5%) og lunge adenokarsinom (4-6%) tilfeller, uavhengig av rase [6] – [14]. Flere metoder blir nå brukt til å identifisere
ALK
rearrangements: revers transkripsjon PCR (RT-PCR), fluorescerende
in situ
hybridisering (FISH), og immunhistokjemi (IHC). Disse metodene har ulike fordeler og ulemper, og det gjenstår å fastslå hvilken er den beste metoden for storskala screening av
ALK
omorganisering i lungekreft i en klinisk setting.
Derfor er det et presserende behov for å etablere en rasjonell diagnostisk algoritme for å identifisere denne sjeldne, men viktige omorganisering i lungekreft i vanlig klinisk praksis. Her rapporterer vi på hvilke metoder og hvilke kombinasjoner som skal brukes for nøyaktig diagnose.
Materialer og metoder
Etikk erklæringen
Denne studien ble utført på prøver som er lagret i vevet bank, med godkjenning av Institutional Review board (IRB) for Juntendo University School of Medicine. I henhold til vev bank-protokollen, for å samle inn prøver for studier som ville være godkjent av IRB i fremtiden, oppnådde vi skriftlig samtykke fra pasienter før kirurgi for innsamling og lagring av prøver i løpet av operasjonen. Innholdet i denne studien ble ansett som etisk forsvarlig, og IRB-godkjent bruk av prøvene som er lagret i vevet bank uten å innhente ny informert samtykke.
Test Set
Mellom mars 2010 og februar 2011 , 231 pasienter med primær lungekreft gikk pulmonal reseksjon. Frosne og formalinfiksert parafin-embedded (FFPE) vevsprøver fra 202 pasienter med NSCLCs (148 adenokarsinomer, 39 plateepitelkarsinom, 6 adenosquamous karsinom, 4 store celle nevroendokrine karsinomer, 3 små cellekreft, og 2 pleomorphic karsinom) ble brukt som et testsett for å identifisere
ALK
omorganisering. Alle saker ble undersøkt ved multipleks RT-PCR (bruker frosne materialer), FISH, og IHC (ved hjelp FFPE- vev). Tolkninger av disse molekylære analyser for
ALK
omorganisering ble utført uavhengig uten kjennskap til resultatene fra hver undersøkelse. Vi foreslo en diagnostisk algoritme for identifisering av
ALK
omorganisering basert på kombinasjonen av de betydelige patologiske og molekylære prediktorer og de nyttige diagnostiske metoder.
Validering Set
Neste, den foreslåtte diagnostisk algoritme for
ALK
omorganisering ble validert ved hjelp av ytterligere 158 påfølgende pasienter med
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjon-negative adenokarsinom som gjennomgikk kirurgisk reseksjon mellom mars 2011 og april 2012.
ALK
omorganisering analysene ble utført for alle prøver av både fisk og IHC. Tolkninger av fisk og IHC ble utført uavhengig uten kjennskap til resultatene fra hver undersøkelse.
ALK
omorganisering ble også vurdert ved RT-PCR for
ALK
positive tilfeller av FISH eller IHC, når tilstrekkelige RNA prøver hentet fra tumorvev var tilgjengelig.
I begge settene tilfeller positive for
ALK
omorganisering av fisk og /eller ved multipleks RT-PCR ble definert å være Alk-positive. Verken cellegift, strålebehandling eller molekylære mål behandling med EGFR-TKI eller ALK inhibitor ble utført preoperativt på noen av pasientene i denne studien.
ALK
Multiplex RT-PCR
i operasjonsstuen, 3-5 mm
3 kuber av fersk lungekreft vev ble dissekert og umiddelbart plassert i 1,0 ml RNAlater RNA Stabilization Reagens (Qiagen, GmbH, Tyskland, Hilden) for 24-48 t ved 4 ° C for RNA stabilisering. Deretter ble tumorprøver lagret ved -80 ° C til RNA-ekstraksjon. Total RNA ble ekstrahert fra frosne vevssnitt i henhold til standardprotokollen. Multipleks RT-PCR ble utført for deteksjon av
EML4
–
ALK
fusjons varianter, så som variant 1, 2, 3a, 3b og [15]. Hvis noen andre enn disse 4 varianter PCR produktene ble identifisert ved gel elektroforese, ble deres sekvenser undersøkt av 3130xl Genetic Analyzer (Life Technologies, Carlsbad, CA, USA).
ALK
FISH
FISH analyse på 4 pm FFPE- vevssnitt bruker
ALK
break-apart sonder [Vysis LSI ALK (2p23) Dual Color, Break Apart Omorganisering Probe; Abbott Molecular, Chicago, IL, USA], og 3
«product: (rød) og 5
« product: (grønn) signaler adskilt med ≥2 signal diametre ble ansett split (figur 1). Prøvene ble vurdert positivt for
ALK
omorganisering når mer enn 15% av tumorceller demonstrert delte signaler eller enkelt røde signaler. Minst 50 tumorceller ble undersøkt per eksemplar.
Tydelig rød (tykk pil) og grønn (tynn pil) bryte fra hverandre signaler tyder på
ALK
omorganisering, og en fusjon signal (pil hodet) representerer villtype
ALK
genet.
ALK IHC
Vi har utarbeidet 4 mikrometer FFPE- vevssnitt for IHC analyse, og de ble plassert på silane-belagt lysbilder . ALK Detection Kit (Nichirei Bioscience, Tokyo, Japan), som er basert på den interkalerte antistoff med forbedret polymer (iAEP) metoden [16] og inkluderer 5a4 klon som anti-ALK primært antistoff, ble brukt til IHC. Denne svært følsom metode gjør det mulig for en pålitelig deteksjon av ulike typer ALK-fusjonsproteiner i FFPE vevsprøver, mens det er vanligvis vanskelig å oppdage EML4-ALK ved den konvensjonelle metode IHC på grunn av den svake aktivitet av
EML4
promoter som driver uttrykk for
EML4 Anmeldelser –
ALK
mRNA
Kreftceller celler~~POS=HEADCOMP i cytoplasma som farget sterkere enn negative kontrollceller ble definert som IHC positiv.. Semi-kvantitativ vurdering ble gjort ved beregning av prosenten av IHC-positive tumorceller. ALK IHC poengsummene med iAEP metode (iScore) ble tildelt som følger: 0 = ingen fargede celler; 1 = 0-50% fargede tumorceller; 2 = 50-80% fargede tumorceller eller 80% farget kreftceller med markert variasjon av fargeintensitet ( «checker bord mønster»); 3 = 80% farget kreftceller uten markert variasjon av fargeintensitet
EGFR Hotell og
KRAS
Mutasjonsanalyser
Genomisk DNA ble hentet fra. 3-5 mm
3 kuber av frosne ferske lungekreft vevsprøver fra kirurgisk resected prøver. Den peptid-nukleinsyre-låst nukleinsyre (PNA-LNA) PCR-klemme-metoden [17] ble brukt til å identifisere
EGFR
mutasjoner. PNA-mediert PCR klem metoden [18] ble brukt til å identifisere
KRAS
mutasjoner i kodon 12 og 13. molekylær analyser for
EGFR
og
KRAS
mutasjoner og
ALK
omorganisering ble utført ved Mitsubishi Chemical Medience Corporation i Tokyo, Japan.
Statistiske analyser
Clinicopathological faktorer som alder, kjønn, preoperativ serum carcinoembryonic antigen (CEA) nivå , histologi, patologisk stadium, tumor størrelse, lymfeknutestatus, lymfatisk gjennomtrengning, og blodkar invasjonen ble sammenlignet mellom testsettet og valideringssettet og mellom pasienter med
ALK
-positivt og
ALK
-negative adenokarsinomer. Khikvadrattest eller Fishers eksakte test ble brukt for statistisk analyse. En
P
-verdi 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av SPSS statistisk programvare pakken (versjon 20.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Resultater
Sammenligninger av clinicopathological og molekylære karakteristika for pasienter mellom test set og valideringssettet er oppsummert i tabell 1. det var flere pasienter med patologisk sykdom trinn i i valideringssettet enn testsettet (
P
= 0,004). Andelen av pasienter med svulst større enn 30 mm (
P
= 0,015), og pasienter med en svulst med lymfatisk gjennomtrengning (
P
= 0,023) eller vaskulær invasjon (
P
= 0,011) var signifikant høyere i test sett i forhold til valideringssettet.
Forslag om en rasjonell diagnostisk algoritme for
ALK
Omorganisering
ALK
omorganisering ble identifisert i 2 prøver (1,0%) fra testsettet og begge tilfeller var adenokarsinom (2/148 adenokarsinomer; 1,4%).
ALK
omorganisering ble konsekvent identifisert av alle 3 metoder. Resultatene var fullstendig tilpasset mellom RT-PCR og fisk. iScores var 3 i 2 ALK-positive tilfeller, to i en negativ sak, og en i 2 negative saker (figur 2).
ALK
rearrangements og
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjoner ble observert i en gjensidig ekskluderende måte som rapportert i mange aviser [6], [7], [9], [ ,,,0],12], [13], [19]. Derfor vurderte vi at den diagnostiske prosessen med
ALK
omorganisering kan forenkles slik: screening av IHC med iAEP metode etterfulgt av bekreftende FISH i
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjon . -negative lunge adenokarsinomer
P3 og P7 (A henholdsvis B,), adenokarsinomer med mucinous cribriform mønster, viste iScore 3 (E og F, henholdsvis); N1 (C), plateepitelkarsinom viste iScore 1 (G); N3 (D), småcellet karsinom viste iScore 2 (H).
Validering av en Forslag diagnostisk algoritme for
ALK
Omorganisering
I 158
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjon-negative adenokarsinomer, 8 tilfeller (5,1%) med iScore 3 og 150 tilfeller med iScore 0 ble identifisert. FISH var positive i alle de 8 iScore 3 tilfeller, og negativ i de andre tilfellene. Tilstedeværelsen av
ALK
rearrangement ble evaluert ved hjelp av RT-PCR i 5 av de 8 sanne positive tilfeller. Alle de 5 tilfeller var positive ved RT-PCR. Disse resultatene ble oppsummert i figur 3. korrelasjoner av IHC og FISH i alle 360 pasienter (test og validerings sett) er vist i tabell 2.
De Clinicopathological Kjennetegn på ALK-positive Adenocarcinoma
clinicopathological kjennetegn ved adenokarsinom i henhold til
ALK
omorganisering status er oppsummert i Tabell 3. Selv om størrelsen på svulsten var mindre (
P
= 0,034), ALK-positive adenokarsinom viste mer aggressive biologiske egenskaper i forhold til ALK-negative adenokarsinom: mer avansert stadium sykdommen (
P
= 0,014) og hyppigere spredning til lymfeknuter (
P
= 0,002).
ALK
rearrangements ble funnet bare i adenokarsinom histologi; ble imidlertid ulike dominerende histologiske subtyper observert blant dem. Ingen spesifikke morfologiske karakteristisk for ALK-positive adenokarsinomer ble identifisert i våre saker. Videre intratumoral histologisk heterogenitet ble også observert i hver svulst (tabell 4).
Diskusjoner
En nøyaktig, pålitelig, reproduserbar metode for påvisning av
ALK
omorganisering er nødvendig for å identifisere NSCLC pasienter som er kandidater for behandling med ALK-hemmer (crizotinib), et stoff som har vist dramatisk klinisk respons i en fersk klinisk studie [4]. På grunn av at forekomsten av
ALK
omleiring er lav i uselekterte NSCLC (2-5%) [6] – [14], er det nødvendig å klargjøre clinicopathological og molekylære karakteristika for ALK-positiv lunge cancer for å forbedre screening effektivitet.
ALK
omorganisering har blitt rapportert å være assosiert med yngre pasientens alder, aldri eller lys røykehistorie, og adenokarsinom histologi [7] – [9], [12] – [14], [19]. I tillegg er de fleste ALK-positive lungekreft gjensidig utelukkende til
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjoner [6], [7], [9], [12], [13], [19 ]. I denne studien, oppklaringsprosenten av
EML4-ALK
fusjonsgenet økt fra 1,0% (2/202 pasienter med uselektert lungekreft) i testen er satt til 5,1% (8/158 pasienter med
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjon-negative adenokarsinom) i valideringssettet. Våre data antydet at vurderer histologi og
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjon statuser beriker ALK-positive befolkningen med minimal risiko for en upassende utelukkelse av potensielt positive pasienter.
I vår serien, var det ingen signifikante forskjeller i alder og røykestatus mellom ALK-positive og ALK-negative pasienter. Derfor tror vi at kliniske egenskaper, for eksempel alder og røykestatus, ikke bør brukes til å velge pasienter for ALK screening. Histologisk solid, acinar, cribriform vekstmønster med eller uten fingerring celle funksjoner har blitt rapportert å være de morfologiske egenskapene til ALK-positive lunge-kreft [7], [14], [19]. Men vi fant ingen spesifikke morfologiske kjennetegn for ALK-positive adenokarsinomer, og de fleste var histologisk heterogene, dvs. en blanding av ulike vekstmønstre (Tabell 3). Derfor morfologiske egenskaper også bør ikke brukes for pre-valget.
Selv om FISH analysen har vært brukt for å melde pasienter med ALK-positive svulster i kliniske studier [4], en ekte gullstandard metode for å bestemme
er ikke klarlagt ALK
omorganisering. Hittil har det bare vært noen få rapporter som undersøker
ALK
omorganisering i lungekreft samtidig av IHC, FISH, og RT-PCR, og dermed lar en direkte sammenligning av disse analysene [20]. I denne studien har vi samtidig utført IHC, FISH, og RT-PCR for alle pasienter i testsettet, og utført både IHC og FISH for alle pasienter av valideringssettet. De 10 positive og 350 negative resultater i fisken var helt matchet med iScore 3 og 0, henholdsvis. Derfor kan bekreftende FISH bli hoppet i tilfeller med iScore 3 eller 0, mens det kan være nødvendig i tilfeller med iScore 2 eller 1. Dersom en sak med ikke-adenokarsinom er dømt iScore tre, en bekreftende test bør gjøres. Lungekreft uten
ALK
omorganisering noen ganger viser positivitet i svært sensitive anti-ALK IHC, som iAEP, spesielt i tilfeller med nevroendokrin differensiering (liten celle, stor celle nevroendokrin og andre karsinomer med fokalt nevroendokrin differensiering) [21].
i denne studien, immunhistokjemiske identifisering av ALK-positive lungekreft ble utført i henhold til et poengsystem. Systemet, iScore, ble utviklet for anti-ALK immunhistokjemi med iAEP metode. Det ble brukt for pasientens valg i den kliniske studien for en ALK-hemmer (AF802 /CH5424802) med et objektiv responsrate 93,5%, noe som indikerer av den kliniske nytten av iAEP metode (poengsystemet som brukes i den kliniske studien var ennå ikke kalt iScore på tidspunktet for rettssaken, men var det samme i scoring kriterier) [22]. I henhold til resultatene av IHC, FISH og RT-PCR-analyser ble helt matchet gjennom forskjellige varianter i den foreliggende undersøkelse, mens en studie som anvender andre innstillinger i IHC og RT-PCR viste at resultatene av de 3 assays var overensstemmende i variant 3 av EML4-ALK men ikke i variant 1 [20]. ALK-positivitet priser i denne studien, 2,8% i hele befolkningen og 5,1% i gruppen av
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjon-negative adenokarsinomer er konsistente med de som ble oppnådd i mange tidligere studier. I form av ALK-negative tilfeller, ble alle tilfeller med iScore 0, 1 eller 2 funnet negativ for
ALK
omorganisering, noe som resulterer i en 100% negativ prediktiv verdi. Tatt sammen, anti-ALK IHC med iAEP metode dømt av iScore er en klinisk validert pålitelig primær screeningverktøy.
iScore systemet kan være lik som for HER2 i brystkreft [23]. Men i motsetning til frekvensen av tvetydige resultater i HER2 IHC som krever bekreftende FISH (-10%), frekvensen av iScore to og en var bare 0,83% (3 av 360) i denne studien. I tillegg, i de tilfeller med iScore tre, nesten alle kreftceller ble immunostained, som er konsistent med det syn at alle kreftceller av
ALK
omorganiseres kreft båtplass
ALK
fusion gener, selv om nedre grense av positive tumorceller ble satt til 80% for iScore 3. i motsetning til andre poengsystem for anti-ALK IHC, fargeintensitet, som kan være en mindre objektiv indikator enn positiv tumorcellehastighet, er ikke i utgangspunktet vurdert i iScore, bortsett tilfellene viser «checker bord mønster». Disse funksjonene iScore gjøre det enkelt for etterforskere å score prøvene farget for ALK av iAEP metode.
RT-PCR er teoretisk den mest pålitelige analyse for å påvise mutante transkripsjoner fordi det kan vise direkte bevis for trans [ ,,,0],3], [15], [24]. Men i NSCLC, er det mange varianter av
EML4 Anmeldelser –
ALK
fusjon, og
ALK
kan noen ganger har andre fusjonspartnere som
TFG
[25],
KIF5B product: [16], [26] og
KLC1 product: [27]. Derfor kan RT-PCR glipp
ALK
fusjoner som ikke er spesifikt testet for. Derfor av de 3 analyser, tror vi RT-PCR bør ikke utføres alene når en vev er tilgjengelig for IHC eller fisk.
Interessant, selv om størrelsen på
ALK
-positivt adenokarsinom var betydelig mindre enn
ALK
-negativ adenokarsinom, andelen av spredning til lymfeknuter var signifikant hyppigere. Denne observasjonen var forenlig med en storstilt kohort studie som undersøkte clinicopathological implikasjon av
ALK
omorganisering i kirurgisk reseksjon lungekreft [28]. Som Paik
et al.
Beskrevet [28],
ALK
-positivt adenokarsinomer kan spredning til lymfeknuter tidlig, til tross for den lille størrelsen av primærtumor.
Vår diagnostisk algoritmen ble foreslått basert på data ved hjelp av kirurgisk resected prøver. Derfor er det absolutt nyttig å få den
ALK
status for videre behandling planlegging hos pasienter med postoperative tilbakefall. . Sakairi
et al product: [29] rapporterte at
EML4 Anmeldelser –
ALK
fusjonsgenet vurdering av IHC, FISH, og RT-PCR var mulig å bruke små prøver innhentet av endobronchial ultralydveiledet transbronchial nål aspirasjon fra lymfeknuter med metastaserende svulster. Derfor er vår algoritme svært sannsynlig å være gjeldende for pasienter med avansert eller ubrukelige sykdom for hvem bare små prøver (biopsi eller cytologi) er vanligvis tilgjengelig.
I sammendraget, så langt som anti-ALK immunhistokjemi er utført av en svært sensitiv metode som iAEP og farging resultatet er riktig tolket, screening for
ALK
omorganisering av IHC fulgt av bekreftende FISH er en pålitelig diagnostisk algoritme (figur 4). I tillegg, hvis det er nødvendig, innsnevring-ned til pasienter med
EGFR Hotell og
KRAS
mutasjon-negative adenokarsinomer synes rasjonell, noe som resulterer i minimal risiko for en upassende utelukkelse av potensielt positive pasienter.
For tilfeller med iScore 3 eller 0, bekreftende FISH eller RT-PCR kan hoppes over. Imidlertid, hvis et tilfelle med ikke-adenokarsinom bedømmes iScore 3, en bekreftende test bør gjøres. Lungekreft uten
ALK
omorganisering noen ganger viser positivitet i svært sensitive anti-ALK IHC, som iAEP, spesielt i tilfeller med nevroendokrin differensiering (liten celle, stor celle nevroendokrin og andre karsinomer med fokalt nevroendokrin differensiering) .
