Abstract
Rektal blødning anses å være en alarm symptom av tykk- og endetarmskreft. Imidlertid er symptom sjelden rapportert til allmennlege, og det blir ofte antatt at pasientene tildele rektalblødning til godartede tilstander. Målet med denne spørreundersøkelsen var å undersøke om rektal blødning var assosiert med lengre pasient forsinkelser i pasienter med kolorektal kreft og om rektal blødning assosiert med kreft bekymringer. Alle hendelsen kolorektal kreftpasienter i løpet av en 1-års periode i fylket i Århus, Danmark, fikk tilsendt et spørreskjema. 136 pasienter med kolorektal kreft returnerte spørreskjemaet (svarprosent: 42%). Pasient forsinkelse ble vurdert som intervallet fra første symptom til hjelpe-søkende og ble rapportert av pasienten. Pasienter med rektal blødning (N = 81) rapporterte lengre pasient intervaller enn pasienter uten rektal blødning når du justerer for confounders inkludert andre symptomer som smerter og endringer i avføringsmønster (HR = 0,43; p = 0,004). Tanker om kreft var ikke forbundet med pasienten intervall (HR = 1,05; p = 0,887), men flere pasienter med rektal blødning rapportert å ha vært lurer på om deres symptom (e) kan være på grunn av kreft enn pasienter uten rektal blødning (chi
2 = 15,29, p 0,001). Avgjørende ble rektal blødning assosiert med lange pasient forsinkelser i pasienter med kolorektal kreft selv om flere pasienter med rektal blødning rapportert å ha vært lurer på om deres symptom (e) kan være på grunn av kreft enn pasienter uten rektal blødning. Dette tyder på at tildeling av symptomene til godartede tilstander er ikke den eneste forklaringen på lange pasient forsinkelser i denne pasientgruppen, og at barrierer for rettidig hjelp-søkende bør undersøkes
Citation. Pedersen AF, Hansen RP, Vedsted P (2013) pasient~~POS=TRUNC Stans i pasienter med kolorektal kreft: foreninger med rektal blødning og tanker om kreft. PLoS ONE 8 (7): e69700. doi: 10,1371 /journal.pone.0069700
Redaktør: Wendy Wing Tak Lam, The University of Hong Kong, Hong Kong
mottatt: 13 desember 2012; Godkjent: 14 juni 2013; Publisert: 22.07.2013
Copyright: © 2013 Pedersen et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Den danske Kreftforeningen og Novo Nordisk Foundation har støttet arbeidet. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
1-års relativ overlevelse for tykktarmskreft er mellom 70-90% og det har bedret seg det siste tiåret. Men fortsetter det å være lavere i Danmark og Storbritannia enn i andre vestlige land [1]. En årsak til disse forskjellene kan være at pasienter i Danmark og UK vente lenger for en diagnose. Tiden fra første symptom til første konsultasjon er ofte referert til som «pasient forsinkelse» eller «pasient intervallet [2], og omtrent halvparten av pasienter med kolorektal kreft rapporterer en pasient intervall på tre måneder eller lenger [3], [4] . Resultatene av en fersk undersøkelse avdekket en U-formet kurve når undersøke sammenhengen mellom forsinket kreftdiagnose og 5-års mortalitet i pasienter med kolorektal kreft, det vil si pasienter med svært korte eller veldig lange diagnostiske tidsintervaller hadde høyere dødelighet enn resten [5]. Det er generelt akseptert at jo høyere dødelighet for pasienter med svært korte diagnostiske tidsintervaller er et resultat av skjevhet påført av pasienter med raskt voksende svulster som, til tross for øyeblikkelig hjelp-søkende, har en dårlig prognose som svulsten har ofte spredt på den tiden fra første symptom
tykktarms~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP kan presentere med en rekke symptomer og ca 35-48% av pasienter diagnostisert med tykktarmskreft har opplevd rektal blødning [3], [4], [6] -. [9] . Selv om positiv prediktiv verdi av rektal blødning for kolorektal kreft er lav ( 3%) [10], er det ansett som en alarm symptom hos personer over en alder av 40 år [11]. Samtidig gjør de fleste av enkeltpersoner som opplever rektal blødning ikke rapportere det til sin fastlege (GP) [12]. Mer overraskende, har studier vist at pasienter med kolorektal kreft, som hadde opplevd rektal blødning, forsinket hjelp-søker oftere enn pasienter som ikke hadde opplevd rektal blødning [8], [9], [13].
mulig sammenheng mellom rektal blødning og pasient forsinkelse skiller tykktarmskreft fra de fleste andre kreftformer hvor blødningen ser ut til å være forbundet med en kort pasient intervall [14]. Derfor er det viktig at de faktorene som bidrar til dette er undersøkt og forstått. Det har vært antatt at den viste sammenheng mellom rektal blødning og lange intervaller pasient er en konsekvens av pasienter tildele rektal blødning til godartede årsaker slik som hemoroider [11], [15], [16]. I mellomtiden, resultatene av en studie av 93 pasienter som hadde hatt blødninger fra endetarmen til fastlegen foreslo at forholdet mellom rektal blødning og pasienten intervall syntes å bli modifisert av personlige erfaringer [11]. Dermed ble det funnet at de pasientene som hadde opplevd rektal blødning før og kan hadde lidd av kjente godartede endetarms forstyrrelser var
mindre
vil kunne forsinke hjelp-søkende enn de som aldri hadde opplevd rektal blødning før. Andelen av pasienter som mener kreft når de opplever rektal blødning er ikke kjent. Resultatene av en britisk populasjonsbasert undersøkelse har antydet at responsen på en mulig kreft symptom er bestemt av et komplekst samspill mellom nivået av kreft bevissthet og følelsesmessige barrierer. Dermed ca 94% av deltakerne rapporterte at de ville kontakte lege på mindre enn 2 uker hvis de opplevde en uforklarlig blødning, men 37% av de samme deltakerne rapporterte at bekymringer om hva legen kan finne ville gjøre dem utsette hjelp-søkende [17].
på denne bakgrunn, er målet med denne studien var å undersøke om pasienter som hadde opplevd rektal blødning hatt lenger pasient intervaller enn pasienter som ikke hadde opplevd rektal blødning og om tanker om kreft i pasientens intervallet ble assosiert med rektal blødning og fungerte som en moderator på forholdet mellom rektal blødning og pasienten intervall.
Materialer og metoder
Etikk erklæringen
Ifølge vitenskapelig etikk komiteen i fylket i Århus, gjorde prosjektet ikke trenger godkjenning av den danske Biomedical forskningsetiske komité System. Studien ble godkjent av det danske Datatilsynet og den danske Sundhedsstyrelsen. Dataene som brukes i studien vil være fritt tilgjengelig på forespørsel
Pasienter
Studiepopulasjonen inkluderte alt hendelsen tykktarmskreft. (ICD-10 kode: C18) og endetarmskreft (ICD-10 kode : 19-20) pasienter i løpet av en 1-års perioden fra 1. september 2004 til 31 august 2005 i fylket i Århus, Danmark. En hendelse kolorektal kreft ble definert som en ny kreftdiagnose unntatt tilbakevendende kreft av samme type. Pasienter under 18 år ble ekskludert. Pasientene ble identifisert fra County Hospital Discharge Registry (HDR) som for hver innleggelse og poliklinisk besøk registrerer pasientens unike sivil registreringsnummer (CRN) og diagnoser. Pasientens CRN var knyttet til fylkeshelsetjenesten Registry (HSR) for å identifisere pasientens fastlege. Pasientens fastlege ble sendt et spørreskjema ber GP for å bekrefte diagnosen.
Pasienter som har fått diagnosen ble sendt et spørreskjema og non-respondere fikk en påminnelse etter tre uker. Foruten spørsmål om ekteskapelig status og utdanningsnivå, spørreskjemaet inneholdt spørsmål om følgende variabler:
Pasient Intervall
Pasienten intervallet ble rapportert av pasientene. Pasientene ble bedt om å oppgi dato for når de først opplevde et symptom på at de nå anses knyttet til deres kreftsykdom og datoen når de presenteres for en lege for første gang. Pasienten intervallet ble definert som mellom disse to datoene. Intervaller lengre enn 365 dager ble kodet som 365 dager.
rektalblødning
En rekke mulige kreft symptomer ble oppført, inkludert vekttap, smerter, tretthet, endringer i avføringsmønster, kvalme /tap av matlyst, generell utilpasshet, og rektal blødning. Pasientene ble bedt om å krysse av alle symptomene de hadde da de først mente at de kunne ha en sykdom. Symptomet liste er gitt i spørreskjemaet S1.
Tanker om kreft
Pasientene ble spurt om de hadde vært lurer på om deres symptom (e) kan være på grunn av kreft i løpet av pasienten intervall. Deres svar ble scoret på en 4-punkts skala som går fra 0 (ikke i det hele tatt) til 3 (veldig mye). Pasienter scoring 0 ble kategorisert som «ikke har tanker om kreft» mens pasienter scoret 1-3 ble kategorisert som «hadde hatt tanker om kreft».
Data Analysis
Sivil status ble dikotomisert inn «gift /samboende «og» single «og utdanningsnivå ble dikotomisert til» under midt-området opplæring» (revidert International Standard Classification of Education (ISCED) nivå 5) og «midt-range trening og over «(revidert ISCED nivå 5 til 8) [18]. Pasienten intervall ble behandlet som en kontinuerlig variabel forventet å være ikke-normalfordelt. Assosiasjoner mellom pasienten intervall og rektal blødning og kovariater ble testet univariately og multivariately av hierarkisk Cox tid til arrangementet regresjonsanalyse, som kan brukes til tiltak av en hendelse oppstår ikke-normalfordelt [19]. Arrangementet ble definert som å ta kontakt med en lege og tid startet da pasientene først anerkjent symptomet. Den første modellen inkludert rektal blødning, tanker om kreft, kovariater tidligere foreslått å bli assosiert med pasienten intervall i pasienter med kolorektal kreft (alder, kjønn, ekteskapelig status og utdanningsnivå [14], [20]) og andre symptomer rapportert av 20% eller flere av prøven. I den andre modellen et interaksjonsledd mellom rektal blødning og tanker om kreft ble lagt. Den Kruskall-Wallis rang test ble brukt for å teste forskjeller i median lengde på pasient intervaller mellom grupper basert på kryssklassifisering av kategoriske variabler «rektal blødning» og «tanker om kreft». Data ble analysert ved hjelp av Stata versjon 11 statistisk programvare.
Resultater
I løpet av ett år, ble identifisert totalt 327 hendelsen kolorektal kreft og sendte spørreskjemaet. Av disse 185 pasienter (57%) reagert. Førti-ni pasienter (26%) ikke gi to datoer som er nødvendig for beregning av pasienten intervallet og ble ekskludert fra analysene. Tre pasienter rapporterte en pasient intervall enn 365 dager (range: 403 dager til 1295 dager) og deres intervallene ble kodet som 365 dager. Median pasient intervall av prøven (n = 136; responsrate = 42%) var 28 dager (interkvartilt intervall 5 til 70 dager). Kjennetegn på prøven er presentert i tabell 1.
Ingen av pasientene var asymptomatiske når de søkte medisinsk hjelp, og totalt 81 pasienter (60%) hadde opplevd rektal blødning under pasienten intervall. Tilleggs til rektal blødning, de hyppigst rapporterte symptomer, dvs. symptomer rapportert av 20% eller mer av prøven, var endringer i avføringsmønster (65%), tretthet (47%), smerte (35%), vekttap (21% ), og generell utilpasshet (20%). Blant de sjelden rapporterte symptomene var svimmelhet (13,2%), manglende appetitt /kvalme (11,8%) og feber (5,2%). I alt 14 (10%) av pasientene hadde opplevd rektal blødning uten co-forekomst av noen av de andre fem vanlig rapporterte symptomer. Som avslørt i tabell 1, pasienter som hadde opplevd rektal blødning rapporterte en statistisk signifikant lengre median pasienten intervall på 39 dager sammenlignet med 15 dager hos pasienter som ikke hadde opplevd rektal blødning. I tabell 2 er median pasient intervaller i dagene rapportert for pasienter som rapporterte endringer i avføringsmønster, tretthet, smerte, vekttap og generell utilpasshet enten i kombinasjon med rektal blødning eller ikke i kombinasjon med dette symptomet.
de Cox regresjonsanalyse viste at rektal blødning var assosiert med lengre pasient intervaller når du justerer for påvirkning av kovariater, inkludert de andre fem hyppigst rapporterte symptomer (Tabell 3). Ingen av de andre kovariater, inkludert tanker om kreft, ble assosiert med lengden på pasientens intervall.
Som vist i tabell 1, både lengde av pasienten intervall og tanker om kreft var relatert til opplevelsen av rektal blødning. Median pasient intervaller og interkvartilt intervall (IQI) i de fire gruppene utviklet av kryss klassifisere de to kategoriske variabler «rektal blødning» og «tanker om kreft» er vist i figur 1. Kruskall-Wallis test dokumentert en betydelig forskjell i median pasienten intervall mellom gruppene (Chi
2 = 10,80, p = 0,01). Som vist, pasienter som hadde opplevd rektal blødning og hadde ingen tanker om kreft, rapporterte de lengste pasient intervaller (median = 46 dager, IQI = 16-119 dager), mens pasienter som ikke hadde opplevd rektal blødning og hadde ingen tanker om kreft rapporterte korteste pasient intervaller (median = 15 dager, IQI = 2-31 dager). Median pasientintervall hos pasienter som hadde opplevd rektal blødning og hadde tanker om kreft var 39 dager (IQI = 3-87 dager) og 19 dager (IQI = 6-41 dager) hos pasienter som ikke hadde opplevd rektal blødning, men hadde tanker om kreft. Median pasient intervaller i gruppene ikke tyder på at påvirkning av rektal blødning fra lengden på pasient intervall var avhengig av om pasientene rapporterte tanker om kreft og formell testing fant ingen enten dokumentere en slik interaksjon effekt (se tabell 3).
Diskusjoner
pasienter med rektal blødning rapportert lenger pasient intervaller enn pasienter uten rektal blødning. Forskjellen mellom gruppene var klart med pasienter som hadde opplevd rektal blødning rapporterer om en pasient intervall på 39 dager og 15 dager hos pasienter som ikke hadde opplevd rektal blødning. Tanker om kreft var ikke forbundet med pasienten intervall og ikke opptre som moderator på forholdet mellom rektal blødning og lange pasient intervaller, er at sammenhengen mellom rektal blødning og lengre pasient intervaller var ikke avhengig av om pasientene rapporterte å ha hatt tanker om kreft i perioden fra første symptom til medisinsk hjelp søkende. Flere pasienter med rektal blødning rapportert å ha blitt undrer hvis deres symptom (er) kan være på grunn av kreft under pasientens intervallet enn pasienter uten rektal blødning.
A rimelig høy antall deltakere og anvendelse av en pålitelig dansk register for identifisering av pasienter er blant de sterke sidene ved denne studien. Bruken av en pålitelig register sikret at all hendelsen tykktarmskreft og endetarmskreftpasienter ble invitert til å delta. Imidlertid er en rekke begrensninger av den foreliggende studien bør også nevnes. For det første kan den relativt lav deltakelse sats på 42% har påvirket generalizability av våre resultater. Andelen av returnerte spørreskjemaer var høyere (57%) og ligner på det som har blitt rapportert før (se for eksempel [4]), men dessverre, mange pasienter hadde store problemer med å rapportere datoene nødvendig for beregning av pasienten intervall og måtte ekskluderes . Dette kan reflektere nedsiden av å identifisere pasienter gjennom et register som det gjorde noen forutgående evaluering av kurset forut for kreftdiagnose umulig. I den grad pasienter ble rekruttert på sykehusavdelinger og data ble innhentet gjennom intervjuer, kan pasienter få hjelp til å bestemme datoene. For det andre, gjør tverrsnittsstudiedesign tillater ikke bestemmelse av retningen av kausalitet. For det tredje er studiet retrospektiv, og vi kan ikke utelukke mulig recall bias, en velkjent metodisk begrensning i studier av pasient intervallet [21]. Tilbakekallingen kan gi opphav til et informasjons skjevhet i forhold til tidspunktet for den første erfarne symptom fordi en alarm symptom som rektal blødning kan være lettere å huske enn andre uspesifikke symptomer. Til tross for at det er vanskelig å avgjøre om dette er mulig skjevhet har påvirket resultatene, er vi tilbøyelig til å tro at det ville undervurdere pasienten intervall. Således, en alarm symptom kan overskygge en eventuell uspesifikk symptom erfaren tidligere, f.eks folk kan glemme å endre avføringsmønster hvis de senere erfaring rektal blødning. Dette vil gi et inntrykk av en kortere pasient intervall for alarm symptomer, og dermed tenderer til å undervurdere foreningen funnet i vår studie. Fjerde, pasientens historie av tidligere anorektal diagnoser som hemorroider ville ha vært av interesse, men dessverre denne informasjonen ikke hadde blitt registrert. Vi anbefaler sterkt at fremtidige studier vurdere pasienters historie av tidligere anorektal diagnoser. Forekomsten av symptoma hemoroider i den voksne befolkningen er 20% [22] og til vår kunnskap, er det ingen bevis for å støtte at forekomsten av hemorroider i pasienter med kolorektal kreft bør være annerledes i forhold til nivået observert i den generelle befolkningen eller ujevnt fordelt blant pasienter med eller uten rektal blødning. Som bare en femtedel av pasientene i studien ville ha hemoroider, i hvert fall ifølge statistiske tall tilsynelatende gjelder for pasienter både med og uten rektal blødning, vil innflytelsen bli relativt små. I den grad vi antar at den lange forsinkelsen i gruppen av pasienter med rektal blødning kan forklares med en tidligere historie med hemoroider, bør man forvente at pasienter med rektal blødning bekymret mindre om kreft i pasientens intervall enn pasienter uten rektal blødning. I mellomtiden har vi funnet det motsatte resultat, nemlig at pasienter med rektal blødning rapportert å ha tenkt på kreft mer enn pasienter uten rektal blødning.
Sammenhengen mellom rektal blødning og lengre pasient intervaller har også blitt dokumentert i tidligere forskning [ ,,,0],8], [9], [13]. Sammenhengen mellom rektal blødning og flere tanker om kreft synes å motsi antagelsen om at en lang pasient intervall hos pasienter med rektal blødning bør være forårsaket utelukkende ved å tildele symptomet til godartede årsaker. Resultatene av denne studien kan tyde på at følelsesmessige barrierer som forlegenhet om symptomer og frykt for diagnostiske prosedyrer bør tas i betraktning når adressering tiltak rettet mot å fremme rettidig hjelp-søker hos pasienter med eventuelle symptom kreft [20], [23] .
i den generelle befolkningen, bekymringer om hva legen kan finne har vist seg å være en fremtredende barriere for hjelp-søkende [17]. Dette kan forklare våre noe counterintuitive funn at pasienter uten rektal blødning (dvs. en alarm symptom) og uten tanker om kreft (dvs. ingen kreft bekymringer) hadde den korteste pasienten intervall. Når undersøke påvirkning av tanker om kreft på pasienten intervall, vide konfidensintervall ble imidlertid avslørt. Dette tyder på at påvirkning av kreft bekymringer på pasienten intervallet ikke er ensartet i pasientgruppen. Fra forskning gjennomført blant brystkreftpasienter, har det blitt dokumentert at anerkjennelse av symptom alvorlighetsgrad kan påføre både korte og lange pasient intervaller avhengig av pasientens mestrings respons, dvs. om pasienten bruker unnvikende eller konfrontere mestringsstrategier [14], [24] . Hvorvidt en uforklarlig symptom lokke fram en unnvikende eller konfrontere klimaendringer responsen kan avhenge av hvorvidt den enkelte oppfatter seg å være i stand til å håndtere den forventede helsetrussel [25]. Hvis frykten om å ha en alvorlig sykdom kan paradoksalt nok forlenge pasientens intervallet hos noen pasienter, vil det være viktig at helsekampanjer øke bevisstheten om symptomer og tegn på alvorlige sykdommer på en måte som utfordrer en overdrevet pessimistisk holdning [26].
i spørreundersøkelser av befolkningen, 14-33% rapporterer at de har opplevd rektal blødning eller annen gang i sitt liv, og rektal blødning i fjor er rapportert av 6-19% avhengig av alder respondere [ ,,,0],27], [28]. I den generelle befolkningen, er positiv prediktiv verdi av rektal blødning estimert til å være 0,1%, men når symptomene har blitt rapportert til GP, stiger positiv prediktiv verdi til ca 3% [28]. Dette tyder på at pasienter kan identifisere hvilke symptomer saken, men de lange pasient intervaller dokumentert i pasienter med kolorektal kreft understreker behovet for bedre beslutnings hjelpemidler for pasienter som står overfor et symptom som sannsynligvis er et symptom på en godartet tilstand, men kan være et tegn på kreft.
i konklusjonen, resultatene av denne studien viste at pasienter som hadde opplevd rektal blødning rapportert lenger pasient intervaller sammenlignet med pasienter som ikke hadde opplevd rektal blødning når man kontrollerer for påvirkning av mulige confounders og andre vanlig rapporterte symptomer. Resultatene ikke dokumentere at den observerte sammenhengen mellom rektal blødning og lange pasient intervaller ble moderert av om pasientene hadde vært lurer på om deres symptom (e) kan være på grunn av kreft, men pasienter med rektal blødning var mer tilbøyelig til å ha tenkt på kreft enn pasienter uten rektal blødning, og dette funnet synes å stille spørsmål ved om lange pasient intervaller hos pasienter som opplever rektal blødning er utelukkende en konsekvens av å tildele symptomet til godartede årsaker.
Hjelpemiddel Informasjon
Spørreskjema S1. Bedrifter Den spørsmålene som inngår i denne studien
doi:. 10,1371 /journal.pone.0069700.s001 plakater (DOC)
