Abstract
Bakgrunn
fibula osteoseptocutaneous gratis klaff er vanligvis brukt for segment underkjevens rekonstruksjoner følgende reseksjon av munnhulen plateepitelkarsinom (OSCC). Imidlertid kan mindre kompliserte rekonstruksjoner være mulig for pasienter med forutsagte dårlig overlevelse. Heri, søkte vi identifisere de viktigste risikofaktorer (RFS) forbundet med dårlig prognose i OSCC pasienter som gjennomgår segmental mandibulectomy til å bestemme mellom fibular og ikke-fibular rekonstruksjoner.
Metoder
Mellom 1996 og 2011, undersøkte vi den 5-års kontroll, fjernmetastaser, og overlevelse i 310 sammenhengende, tidligere ubehandlede pasienter med primær OSCC som gjennomgikk segmental mandibulectomy.
Resultater
Margin status var den eneste uavhengige RF for 5-års lokal kontroll. Nivå IV /V metastaser, extracapsular spredt, og tumor dybde ≥15 mm var uavhengige RFS til fattige fem års overlevelse. I hele studiekohorten, 23% av pasientene hadde 2 eller 3 uønskede RFS; en slik høyrisikogruppe var preget av en dårlig prognose og kan være egnet for ikke-fibular rekonstruksjoner. Totalt 70% av pasienter var cT1-4N0, cT1N2, cT2N1, eller hadde svulst dybde 15 mm; mindre enn 5% av pasientene i denne undergruppen hadde 2 eller 3 ugunstige RFS og var således kandidater for fibular rekonstruksjoner. Blant de resterende 30% av pasientene som viste både avansert klinisk stadium (cT2N2, cT3-4N1-2) og tumor dybde ≥15 mm, 70% utstilt 2 eller 3 negative RFS.
Konklusjoner
nivå IV /V metastaser, extracapsular spredning og tumor dybde ≥15 mm var uavhengige prediktorer for dårlig prognose i OSCC pasienter som gjennomgår segmental mandibulectomy. Den preoperative eller intraoperativ identifisering av uønskede RFS kan hjelpe bestemme mellom fibular og ikke-fibular underkjevens rekonstruksjon. Høyrisikopasienter som bærer 2 eller 3 negative RFS har dårlig prognose, og bør ikke anses som kandidater for fibular rekonstruksjoner
Citation. Lin CH, Kang CJ Tsao CK, Wallace CG, Lee LY, Lin CY, et al. (2014) Prioritering av fibular Rekonstruksjon hos pasienter med munnhule kreft Gjennomgår Segment Mandibulectomy. PLoS ONE 9 (4): e94315. doi: 10,1371 /journal.pone.0094315
Redaktør: Mohammed Elsalanty, Georgia Regents University, College of Dental Medicine, USA
mottatt: 04.11.2013; Godkjent: 15 mars 2014; Publisert: 10 april 2014
Copyright: © 2014 Lin et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Denne studien ble støttet av tilskudds no. CMRPG1B0591, Chang Gung Memorial Hospital. Den Funder hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Munnhulen hulen~~POS=HEADCOMP plateepitelkarsinom (OSCC) er vanlig i betel pund tygge områder som Taiwan, og 50% av slike svulster oppstår på kinn-gommebuen-retromolar trigone stedet [1]. Betel pund-forbundet submucous fibrose med trismus er hyppig observert i våre OSCC pasienter; følgelig de involverte bukkale slimhinne kleber ofte til gommebuen og svulsten broer buccal-gummi-komplekset. Ledelsen i OSCC er stort sett kirurgisk, og beinete eksisjon av mandibulectomy er ofte nødvendig når svulsten innebærer eller nærmer gommebuen.
Marginal mandibulectomy indikeres når tumor tilnærminger eller innebærer i gommebuen men har ikke nådd margen. Motsatt er segmental mandibulectomy mulig når svulst innebærer underkjevens marg, bein av tannløs kjeven, beinet av det bestrålte kjeven, eller i nærvær av alvorlige underkjevens adherences forårsaket av svulsten. Generelt kan det resectional feilen rettes med en av de følgende to fremgangsmåter: 1) en enkel metode hvor en rekonstruksjon plate blir brukt til å bygge bro underkjevens defekten og deretter dekket med en bløtvev-bare klaff; eller, 2) et omfattende, men mer komplisert metode hvor en vaskularisert osteocutaneous klaff brukes til å gjenopprette kjevebein kontinuitet og tilgrensende myke vev tap (intraorale og /eller ansikts). Mindre vanlig, i nærvær av komplekse eller sammensatte defekter, to-klaff rekonstruksjoner kan være nødvendig for å oppnå en tilstrekkelig reparasjon av både ben og mykt vev. Fibula osteoseptocutaneous gratis klaff er vanligvis brukt for segment underkjevens rekonstruksjoner følgende OSCC reseksjon. Men soft-tissue-bare klaff rekonstruksjoner (f.eks anterolaterale låret, lateralis vastus myocutaneous eller radial underarm klaffer) er mindre krevende og tidkrevende enn fibula osteoseptocutaneous gratis klaff rekonstruksjoner. I denne sammenheng kan det førstnevnte være egnet for høyrisikopasienter som har en ugunstig prognose, mens den sistnevnte kan være anbefalt for pasienter med gode forutsagte resultater [2], [3]. Dessverre, prognostisk lagdel fortsatt i stor grad er avhengig av subjektive kirurgiske vurderinger basert på preoperative kliniske og bilde funn. Pasienter som trenger segmental mandibulectomy er generelt ansett høy risiko på grunn av tilstedeværelsen av «avanserte» svulster (f.eks store svulster) og /eller «avansert» lymfeknutestatus (f.eks bildebehandling funn som indikerer tilstedeværelse av CN2 eller extracapsular spredning [ECS]) . Spesielt, forblir effekten av slike risikofaktorer på de kliniske resultatene i den spesifikke undergruppe av OSCC pasienter som trenger segmental mandibulectomy uklart.
I denne studien, søkte vi identifisere de viktigste risikofaktorene (RFS) assosiert med dårlig prognose i OSCC pasienter som gjennomgår segmental mandibulectomy til å bestemme mellom fibular og ikke-fibular rekonstruksjoner i en mer kunnskapsbasert måte.
pasienter og metoder
Denne studien ble utformet som en retrospektiv analyse av prospektivt innsamlede data. Siden denne studien involverte retrospektiv gjennomgang av eksisterende data, godkjenning fra Institutional Review Board av Chang Gung Memorial Hospital (CGMH) på Linkou: ble oppnådd (Antall 99-3131B, 101-4457B, og 102-2366C), men uten konkret informert samtykke fra pasientene. Studien protokollen ble godkjent av den lokale legeetikk komiteen samsvar med retningslinjene i Helsinkideklarasjonen. Den skriftlig informert samtykke om detaljert informasjon publikasjon (som beskrevet i PLoS samtykkeskjema) ble også hentet fra enkelte i dette manuskriptet. Alle data ble godt beskyttet (ved delinking identifiserende informasjon fra de viktigste datasettene), gjøres tilgjengelig for etterforskere, og analysert anonymt.
Denne studien ble støttet med tilskudd No. CMRPG1B0591, Chang Gung Memorial Hospital. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere eller utarbeidelse av manuskriptet.
deltagerne
Mellom januar 1996 og juli 2011, vi prospektivt inkludert 1570 på rad , tidligere ubehandlede, førsteklasses primære OSCC pasienter som gjennomgikk radikale svulst fjerning. Pasientene ble samlet inn i clinicopathological database over hode og nakke Oncology teamet på Chang Gung Memorial Hospital i Linkou, Taiwan. Ved anvendelsen av denne studien, vi hentet fra databasen alle pasienter som gjennomgikk segmental mandibulectomy som en del av deres OSCC reseksjon (n = 310), enten med eller uten hals disseksjon. Pasienter med mistenkt presurgical fjernmetastaser ble ekskludert. Pasientene ble iscenesatt i henhold til 1997 (5
th) og 2010 (7
th) amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC) staging kriteriene [4], [5]. 1997 iscenesettelse systemet ble brukt for pasienter som deltok før 2002, mens 2010 staging kriterier ble brukt etterpå. Hovedårsaken til bruk av AJCC 1997 kriteriene for pasienter som før 2002 i stedet for AJCC 2010 staging system var at histopatologiske prøver samlet inn før 2002 ikke var tilgjengelig for ytterligere gjennomgang. For det andre kan den riktige iscenesettelse av pT4B sykdom i henhold til de AJCC 2002/2010 kriteriene være plagsom for OSCC [6], [7]. Den presurgical evalueringen, primær definitive behandling og adjuvant behandling ble utført som tidligere beskrevet [8].
Data Analysis
Oppfølgingsbesøk ble videreført frem til juli 2013. Alle pasienter deltok oppfølgingsundersøkelse i minst 24 måneder etter primær kirurgi eller til død. Studien endepunkter inkluderte fem-års rente på lokal styring, nakke kontroll, fjernmetastaser, sykdomsfri overlevelse (DFS), sykdomsspesifikk overlevelse (DSS), og total overlevelse (OS). Lokalt tilbakefall ble definert som en tumor tilbakefall som forekommer ved den primære svulsten reseksjon området. DFS ble definert som tiden fra dato for operasjonen til datoen for lokale, regionale, fjernt progresjon, eller dato for siste oppfølging. DSS ble definert som tiden fra dato for operasjonen inntil døden fra OSCC eller dato for siste oppfølging. OS ble beregnet fra datoen for operasjonen til datoen for siste oppfølging eller død. De fem-års resultater ble beregnet ved hjelp av produktet grensen metode for Kaplan-Meier og vurderes for statistisk signifikante med log-rank test. Univariate og multivariate analyser ble brukt til å identifisere viktige RFS. Uavhengige prognostiske faktorer ble identifisert ved en multivariat Cox regresjonsanalyse ved å bruke terminutvelgelsesprosessen. Statistiske beregninger ble utført med SPSS (versjon 17.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). To-tailed
P
verdier. 0,05 ble betraktet som statistisk signifikant
Resultater
Pasienter
Tabell 1 oppsummerer de generelle egenskapene til de 310 OSCC pasienter krever segmental mandibulectomy. Av dem, 125 gikk ikke-fibular rekonstruksjoner (non-fibular gruppe), mens 185 fikk fibular rekonstruksjoner (fibular gruppe). Den ikke-fibular gruppen inkluderte 122 pasienter som fikk én klaff rekonstruksjoner (vastus lateralis myocutaneous klaff, n = 118, pectoralis major myocutaneous pedicled klaff, n = 3; underarm klaff, n = 1) og 3 pasienter som hadde dobbel klaff rekonstruksjoner (pectoralis major myocutaneous pedicled klaff pluss deltopectoral klaff, n = 2, vastus lateralis myocutaneous klaff pluss underarm klaff, n = 1), mens fibular gruppen inkluderte 126 pasienter som hadde én klaff rekonstruksjoner og 59 som hadde dobbel klaff rekonstruksjoner (fibular klaff pluss vastus lateralis myocutaneous klaff, n = 55; fibular pluss pectoralis major myocutaneous pedicled klaff, n = 4). Sammenlignet med fibular gruppe, de ikke-fibular gruppen inkluderte et høyere antall pasienter med kinn sekundært engasjement, cT3-4 sykdom, CN2 sykdom, dårligere maxillectomy, dårlig tumor differensiering, pT3-4 sykdom, pN2 sykdom, p-stadium IV, ECS, nivå IV /V metastaser, tumor dybde ≥15 mm, hud invasjon, adjuvant behandling, og et lavere antall dobbeltfritt klaff rekonstruksjoner.
Fem år Utfall etter Segment Mandibulectomy
de fem års resultater i hele studiekohorten var som følger: lokal kontroll, 81%; hals kontroll, 88%; fjernmetastaser, 18%; DFS, 64%; DSS, 71%; og OS, 51%. Den 5-årige andre primærtumor rente var 26%. Den 5-årige utfall av pasienter med ikke-fibular
versus
fibular rekonstruksjoner var som følger:. Lokal kontroll, 75%
vs
85%,
P
= 0,0407; . Halsen kontroll, 82%
vs
91%,
P
= 0,0365; . Fjernmetastaser, 25%
vs
13%,
P
= 0,0060; DFS, 55%
vs
70%,
P
= 0,0066.; DSS, 57%
vs
80%,
P
. 0,0001; og OS, 37%
vs
60%,
P
. . 0,0001, henholdsvis
kliniske kurset
Hele studiekohorten (n = 310) ble fulgt opp med en median på 43 måneder (gjennomsnitt: 57 måneder, range: 1-198 måneder). På datoen for analyse, 134 (43%) var i live og 176 (57%) var døde. Bare én pasient som gjennomgår fibular rekonstruksjon døde perioperatively (innen 30 dager etter operasjonen). Mønstre av tilbakefall var som følger: lokale (n = 50, 16%), hals (n = 33, 11%), og fjernmetastaser (n = 50, 16%). Salvage terapi ble utført i 27 (38%) av de 72 pasientene med lokale og /eller nakke tilbakefall. Blant pasienter som gjennomgikk berging terapi, 15 (56%) var fortsatt i live da dataene ble analysert, mens de resterende 12 (44%) hadde dødd.
Fem år prognostiske faktorer
følgende potensielle prognostiske faktorer innsamlet ved første gangs svulst presentasjonen ble undersøkt for å vurdere deres prognostisk betydning for 5-års resultater: kjønn, alder av sykdomsutbruddet, cT-status, cN-status, klinisk stadium, fibular reparasjon (ja
vs.
nei), tumor differensiering, PT-status, pN-status, patologisk stadium, ECS, nivå IV /V metastaser, tumor dybde, margin status, benmarg invasjon, hud invasjon, perinevral invasjon, vaskulær invasjon, lymfatisk invasjon, og behandling modus. Tabell 2 viser resultatene av multivariate analyser for 5-års resultater. Margin status var det eneste RF forbundet med 5-års lokal kontroll. Nivå IV /V metastaser, ECS, og tumor dybde ≥15 mm var uavhengige RFS for 5-års DFS, DSS og OS priser.
Scoring System for 5-års Outcomes
Vi deretter delt deltagerne ifølge en prognostisk scoring system formulert ved å summere opp de tre betydelige kovariater identifisert som selvstendige RFS i multivariat analyse (nivå IV /V metastaser, ECS, og tumor dybde ≥15 mm). Hver av disse faktorene ble gitt en score på 1, noe som resulterer i en score på 0 i fravær av RFS, en score på en i nærvær av en RF, en score på 2 i nærvær av to RFS, og en score på tre i nærvær av tre RFS. Figur 1 viser fem-års kontroll, fjernmetastaser, og overlevelse i henhold til den prognostiske scoring system (Fig. 1, a-f). Pasienter med scorene til 0 (n = 106) eller 1 (n = 132) hadde bedre 5-års overlevelse enn pasienter med score til 2 (n = 65) eller 3 (n = 7) (
P
. 0,0001) (figur 1, d-f). Av notatet, pasienter med score til to eller tre hadde en 5-års fjernt metastatisk hastighet større enn 50% (Fig. 1, c).
Klinisk Staging versus Prognostic Scoring System
Tabell 3 (til venstre) viser forholdet mellom klinisk stadieinndeling og den foreslåtte scoring system. Pasienter med cT1-4N0, cT1N2, eller cT2N1 hadde en gjennomsnittlig 3% (4/137) sannsynlighet for å ha en score på to eller tre, mens andre avanserte stadium pasienter (cT2N2, cT3-4N1-2) viste en ca 40% sannsynlighet av (68/173) for scoring 2 eller 3. Tabell 3 (til høyre) viser forholdet mellom klinisk stadieinndeling og den foreslåtte scoring system stratifisert etter tilstedeværelse av en svulst dybde ≥15 mm på begge sider. Pasienter med tumor dybde 15 mm hadde en gjennomsnittlig 3% (4/153) sannsynligheten for å oppnå to eller tre, mens de med tumor dybde ≥15 mm og cT2N2, cT3-4N1-2 hadde ca 70% (64 /96) sjansen.
Diskusjoner
Mandibulectomy er ofte nødvendig for OSCC tumor ablasjon. En gjennomgang av litteraturen viser at bare noen få studier har blitt gjennomført for å analysere pasientens utfall følgende mandibulectomy [9] – [12]. Spesielt deres hovedfokus var på forskjellene i lokale kontroll og overlevelses utfall mellom marginal versus segmental mandibulectomy. Det har ikke vært noen tidligere studier som undersøker resultatene av pasientene som fikk ulike rekonstruksjonsmetoder i henhold til en preoperativ evaluering av sykdommens alvorlighetsgrad. Sammenlignet med andre ossøs flaps (f.eks hoftekammen og scapular klaffer), er den frie fibula osteoseptocutaneous klaff generelt ansett som den optimale alternativet for gjenoppbyggingen av segment benete underkjevens defekter. Men fibular rekonstruksjoner er teknisk krevende og tidkrevende og kan være derfor unfeasible for høyrisiko pasienter med en spådd negativt utfall. I denne studien undersøkte vi smittevern og overlevelse hos pasienter som gjennomgikk segmental mandibulectomy med sikte på å identifisere de viktigste prognostiske RFS som kan brukes for å prioritere osteoseptocutaneous gratis klaff rekonstruksjoner.
Generelt beslutningen om å utføre fibular kontra ikke-fibular rekonstruksjoner er først og fremst basert på kirurgens klinisk vurdering, pasientens sykehistorie, fysisk undersøkelse, og resultatene av preoperative undersøkelser. Av notatet, kan valget av rekonstruksjon endres intraoperativt hvis selve sykdommens alvorlighetsgrad avviker fra det som spådd alvorlighetsgrad basert på preoperative funn. I denne studien fant vi at den ikke-fibular gruppen inkluderte et høyere antall pasienter med cT3-4 og CN2 sykdom (tabell 1), mens et større antall personer som gjennomgikk to-klaff rekonstruksjoner ble notert i fibular gruppen. Sistnevnte hadde også flere pasienter med svulster på alveolar ryggen, mens den tidligere viste en større forekomst av svulster som ligger på kinn sekundært område. Den postoperative Resultatene bekreftet preoperative data som viser at den ikke-fibular gruppe inkludert flere pasienter med dårlig tumor differensiering, pT3-4 status, status pN2, p-stadium IV sykdom, tumor dybde ≥15 mm, og hud invasjon. Tilstedeværelsen av slike RFS Parallelt med kliniske resultater. Følgelig 5-års resultatene av pasienter som gjennomgikk ikke-fibular rekonstruksjoner var betydelig dårligere enn de av pasienter som fikk fibular rekonstruksjoner. Disse resultater bekreftet den kliniske nytten av kirurgens subjektiv vurdering på bruk av fibular versus ikke-fibular rekonstruksjoner etter segmental mandibulectomy.
Resultatene av multivariate analyser indikerte at marginen status var den eneste RF er forbundet med 5 -års lokal kontroll rate. Nivå IV /V metastaser, ECS, og tumor dybde ≥15 mm var uavhengig assosiert med 5 års DFS, DSS og OS. Spesielt, verken c-TNM (CT-status, CN-status, klinisk stadium) eller p-TNM staging (PT-status, pN-status, patologisk stadium) var uavhengig assosiert med overlevelse (tabell 2). Pasienter med mindre alvorlig cN + (tabell 3 [venstre]: T1-4N0, T1N2, T2N1, 3% sannsynlighet for en score 2-3) eller en lavere svulst dybde (tabell 3 [right]: 15 mm, 3% sannsynlighet av en score 2-3) kan være kandidater for fibular gjenoppbygging på grunn av deres forventede positive resultater. Disse to pasientgrupper omfattet omtrent 70% (214/310) av hele studiekohorten. Omtrent 70% (64/96) av pasientene med avanserte kliniske kreft stadier (cT2N2, cT3-4N1-2) og en svulst dybde ≥15 mm hadde dårlige prognostiske score (2-3); denne undergruppen kan kreve ytterligere evalueringer for å etablere prioritering av fibular kontra ikke-fibular rekonstruksjoner. Selv CN2 var signifikant assosiert med 5 års DFS, DSS og OS priser i univariat analyse (alle
P
0,0001, data ikke vist), gjorde dette RF ikke beholde sin uavhengige prognostisk betydning i multivariat analyse.
Som i 2002, de fleste av våre pasienter gjennomgikk preoperativ FDG-PET billeddiagnostikk. To av våre tidligere FDG-PET rapporter har antydet mulig opptreden av ECS eller nivå IV /V metastaser [13], [14]. I en studie har vi vist at en preoperativ FDG-PET standardisert opptak verdi av halsen lymfeknuter (SUVnodal) ≥5.7 identifisert omtrent 90% av pasientene med patologisk ECS [13]. I denne studien ble 49 pasienter hadde en SUVnodal verdi på ≥5.7, og 86% (44/49) av dem hadde patologisk ECS. I den andre rapporten, viste vi at FDG-PET av halsen lymfeknuter forbedrer risiko prediksjon i OSCC pasienter [14]. Resultatene fra denne studien viste også at 60 av de 72 pasientene (83%) som hadde en SUVnodal visuell poengsum 4 hadde vist pN + sykdom. Intraoperativ frosne delen analyserer mistenkelige lymfeknuter kan bekrefte tilstedeværelse eller fravær av ECS eller nivå IV /V metastaser og dermed påvirke avgjørelsen av å utføre gullstandard fibular gjenoppbygging. Tilstedeværelsen av en svulst dybde ≥15 mm kan bli foreslått eller diagnostiseres ved preoperativ avbildning, til tross for muligheten for en gjennomsnittlig 30% krymping vev [15]. Basert på våre funn, foreslår vi et poengsystem for å utforme den optimale oppbyggingen metode for OSCC pasienter som gjennomgår segmental mandibulectomy (figur 2). Betydningen av nære eller positive marginer, også identifisert av andre grupper [9] -. [12], bekrefter at store anstrengelser må tas for å få klare marginer når du utfører segmental mandibulectomy
Når vi delt OSCC pasienter basert på tilstedeværelsen av RFS (nivå IV /V metastaser, ECS, og tumor dybde ≥15 mm), pasienter med score til 0 eller 1 hadde bedre 5-års overlevelse enn de med en score på 2 eller 3 (fig. 1, d-f). Pasienter som scoret 2 eller 3 hadde en 5-års rente av fjernmetastaser større enn 50% (Fig. 1-c). Disse resultatene tyder på at pasienter med score til to eller tre er ikke egnede kandidater for fibular klaff rekonstruksjon. Imidlertid kan det være etiske hensyn i begrensende svært funksjonelle ombygginger bare til pasienter med spådd gode resultater. En mulig løsning ville være å utsette en annen fibular klaff rekonstruksjon minst 2 år etter den første perioden preget av en høy risiko for fjernmetastaser. Generelt bør fibular rekonstruksjoner anbefales for OSCC pasienter som gjennomgår segmental mandibulectomy med en preoperativ risiko score på 0 eller 1. I kontrast, bør ikke-fibular rekonstruksjoner bli foreslått til pasienter med en score på to eller tre før eller under radikal kirurgi med kurativ hensikt.
i denne studien, bestemt vi indikasjoner for fibular gjenoppbygging etter segmental mandibulectomy primært basert på preoperative objektive sykdomsgrad og resultatdata. En viktig begrensning som ligger i vårt studium er at alle pasientene hadde gjennomgått rekonstruktiv kirurgi, noe vanskelig å vekte det relative bidraget til RFS versus som rekonstruktiv kirurgi per se. Derfor den kliniske nytten av våre RFS behov uavhengig validering i en godt designet prospektiv studie. Videre er manglende data om pasientens generelle medisinske og anestesi tilstander (som kan påvirke valget av rekonstruksjon uavhengig av OSCC-relaterte kontroll eller overlevelse utfall) er en annen påminnelse av vår rapport. Fremtidige studier som fokuserer på kjeve gjenoppbygging kan også omfatte intraoperativ frosne delen analyser av nodal vev. Viktigere, bør store anstrengelser være vanligvis nødvendig for å få klare marginer.
Takk
Vi takker databank av kreft senter ved Linkou Chang Gung Memorial Hospital for deres verdifull hjelp.
