Abstract
Bakgrunn
Docetaxel er en etablert førstelinjebehandling for å behandle metastatisk kastrering motstandsdyktig prostatakreft (mCRPC). Nylig abiraterone og cabazitaxel ble godkjent for bruk etter docetaxel svikt, med bedret overlevelse. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) foreløpige anbefalinger var negative for begge abiraterone (nå positiv i finalen anbefaling) og cabazitaxel (negativ i finalen anbefaling).
Mål
For å vurdere kostnadene -effectiveness av abirateron, cabazitaxel, mitoxantrone og prednison for mCRPC behandling i USA.
Metoder
en avgjørelse-tree-modellen var konstruert for å sammenligne de to mCRPC behandlinger versus to placebo over 18 måneder fra en samfunnsmessig perspektiv. Chance noder inkluderer baseline smerte som en alvorlighetsgrad indikator, klasse III /IV bivirkninger, og overlevelse på 18 måneder. Sannsynligheter, overlevelse og helse verktøy var fra publiserte studier. Modell kostnads innganger inkludert legemiddelbehandling, bivirkning ledelse og forebygging, stråling for smerte og død tilhørende kostnader i 2010 amerikanske dollar.
Resultater
abiraterone er et kostnadseffektivt valg på $ 94K /QALY (kvalitetsjusterte leveår) sammenlignet med placebo i vår base-case analyse. Cabazitaxel og abirateron er de mest effektive, men også dyreste agenter. Den inkrementelle kostnadseffektivitetsforhold (icer) på base tilfellet er $ 101 kB /QALY (utvidet dominerte) for mitoxantrone vs. placebo, $ 91k /QALY for abiraterone vs. mitoxantrone, $ 956K /QALY for cabazitaxel vs. abiraterone. Abiraterone blir mindre kostnadseffektivt som sine AWP øker, eller dersom kostnadene for mitoxantrone bivirkning administrasjon reduseres. Økning i andelen pasienter med baseline smerte fører til en økt ICER for både mitoxantrone og abirateron, men mitoxantrone gjør relativt bedre. Cabazitaxel fortsatt ikke er kostnadseffektivt.
Konklusjon
Vår base case modell antyder at abirateron er et kostnadseffektivt alternativ i docetaxel-ildfast mCRPC pasienter. Nyere behandlinger vil også trenge en CEA vurdering i forhold til abirateron
Citation. Zhong L, Pon V, Srinivas S, Nguyen N, Frear M, Kwon S, et al. (2013) Terapeutiske Valg i Docetaxel-metastaserende Kastrering resistent prostatakreft: En kostnadseffektivitetsanalyse. PLoS ONE 8 (5): e64275. doi: 10,1371 /journal.pone.0064275
Redaktør: Natasha Kyprianou, University of Kentucky College of Medicine, USA
mottatt: 7 mars 2013, Godkjent: 08.04.2013; Publisert: May 22, 2013
Copyright: © 2013 Zhong et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Denne studien er udekkede. Dermed finansiører hadde ingen roller i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har ingen interessekonflikt å avsløre
introduksjon til
Prostatakreft er den vanligste kreftformen rammer menn, med 240 890 diagnostisert i 2011 [1]. De fleste pasienter er diagnostisert med asymptomatisk, klinisk lokalisert kreft; har imidlertid 10% til 20% lokalt avansert eller metastatisk sykdom, behandlet med androgen deprivasjon (ADT). Nesten alle pasienter bli ildfast til ADT [2], [3] og sykdommen blir metastatisk kastrering resistent prostatakreft (mCRPC) som docetaxel er standard-of-care. Inntil nylig var det få FDA-godkjente alternativer for pasienter som progrediert etter docetaxel behandling bortsett mitoxantrone, som forbedrer kvaliteten på levetiden gjennom smertereduksjon, men har ingen vist overlevelsesgevinst [4] -. [6]
i 2010 ble kjemoterapi agenten cabazitaxel (Jevtana®) med prednison godkjent for behandling av mCRPC følgende docetaxel basert på Tropic studie, med en 15,1 måneden median overlevelse sammenlignet med 12,7 måneder med mitoxantrone [7]. Men cabazitaxel viste også klinisk signifikant grad III /IV nøytropeni [7].
Kort tid etter, abiraterone (Zytiga®) med prednison ble også godkjent for mCRPC etter en docetaxel-regime. Abiraterone er en ikke-kjemoterapeutisk hemmer av CYP17, og viste en median overlevelse på 14,8 måneder sammenlignet med 10,9 måneder med prednison alene. Mens det er stort sett forbundet med mild grad I /II bivirkninger, det kan føre til hjertesykdom [8] og vi bare tatt med kostnader for klasse III /IV hjertesykdom i vår modell, spesielt rytmeforstyrrelser og hjertestans /ventrikkelflimmer.
denne rask innføring av to nye behandlinger for mCRPC, med en tredel (Enzalutamide) godkjent mens dette papiret var i forberedelse og mer i rørledningen, tilbyr spennende nye muligheter for bedret overlevelse. Det er betydelige kliniske og økonomiske konsekvenser for optimalisering av disse ekstra behandlinger i praksis, noe som resulterer i vanskelige avgjørelser om behandling for pasienter og leger. Storbritannias National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) er et byrå av den britiske National Health Service (NHS) som publiserer anbefalinger basert på kostnadseffektiviteten av legemidler som søker godkjenning. Deres anbefalinger forplikter NHS å finansiere deres bruk som behandling. NICE, i sin endelige vurdering, anbefalte ikke cabazitaxel [9], [10], og deres utkast til evaluering vedtak anbefaler ikke abiraterone enten [11], noe som fører til en viss kontrovers. Denne striden ble løst med NICE reversere sitt utkast til evaluering beslutning for abirateron, som nå anbefales.
Formålet med denne studien er å evaluere kostnadseffektiviteten av de to nye behandlingstilbud versus to placebo for pasienter med mCRPC docetaxel behandlingssvikt over 18 måneder fra et amerikansk samfunnsperspektiv
Metoder
en avgjørelse treet modellen ble konstruert for å sammenligne kostnadseffektiviteten (CE) for to behandlingsalternativer. abiraterone og cabazitaxel , mot to placebogruppene: prednison alene og mitoxantrone for mCRPC pasienter som ikke docetaxel fra et amerikansk samfunnsperspektiv. Vi analyserte en base-case som inneholder våre beste anslag for kostnader og utfall og testet deres gyldighet med sensitivitetsanalyse som er vanlig praksis i kostnadseffektivitet analyser [12]. Våre innganger og utganger er basert på to publiserte fase III multinasjonale randomiserte kliniske studier: TROPIC [7], sammenligne mitoxantrone pluss prednison overfor cabazitaxel pluss prednison, og COU-AA-301 [8], sammenligne abirateron pluss prednison til placebo som var prednison alene . Inklusjonskriteriene var lik i begge studiene: menn med mCRPC og en Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) funksjonell status score på = 2 med sykdomsprogresjon til tross for tidligere docetaxel behandling. Hoved kostnadseffektivitet utfallet er ICER eller inkrementelle kostnadseffektivitet forholdet. Effektiviteten er målt ved kvalitetsjusterte-leveår lagret (QALYs). Kvalitetsjusterte leveår lagret er «gullstandard» utfallet måling for kostnadseffektivitet studier. QALYs måle de helsemessige fordelene som leveres av en gitt behandlingsregime. QALYs beregnes ved nedover justere levetid på hver behandling for tap i livskvalitet målt med «nytte». Utility er et tall fra 0 (som indikerer død) til 1 (som indikerer perfekt helse) anklager en preferanse for sunn sammenlignet med ikke-sunne helsetilstander for den tiden de ble opplevd i løpet av tiden overlevende.
Chance node grener av vår base-case analyse inkludert baseline smerte, klasse III /IV bivirkninger, (nøytropeni for cabazitaxel og mitoxantrone, alvorlige hjerteproblemer for abirateron, og bensmerter for prednison alene), og total overlevelse på 18 måneder (figur 1).
Beslutningstre modellen ble konstruert for sammenligning av kostnadseffektiviteten av to behandlingsalternativer: abiraterone og cabazitaxel mot to placebo bakken: prednison en ensom og mitoxantrone for mCRPC pasienter som har mislykkes før docetaxel behandling. Chance node grener av vår base-case analyse inkludert baseline smerte, klasse III /IV bivirkninger, og total overlevelse på 18 måneder.
Vi brukte en 18-måneders horisont uten diskontering nødvendig med så kort tidshorisont. En kostnadseffektiv analyse bør inneholde vanlig tidshorisont for å akkumulere kostnader og utfall. Vi brukte en 18 måneders horisont å standardisere på tvers av de to studiene. Den abiraterone rettssaken fulgt opp overlevelse inntil 18 måneder, mens cabazitaxel rettssaken utvides til 30 måneder. Basert på disse 18 månedene modellert vi kostnader (alle behandlingsrelaterte kostnader og kostnader ved død). I tillegg er modellert vi levetiden overlevelse basert på overlevelse ved 18 måneder ved hjelp av en nedadgående eksponentiell funksjon.
En vei og probabilistisk følsomhetsanalyser ble utført på alle variabler for å bestemme effekten av variablene på resultatene. Vi beregnet en aksept kurve og netto økonomiske fordeler for å fastslå effekten på beslutningsprosesser på ulike vilje til betaling (betalingsvillighet) terskler. Vanligvis et inngrep anses kostnadseffektivt sammenlignet med et alternativ intervensjon dersom inkrementell kostnadseffektivitet ratio (ICER) faller under en bestemt grense. I USA denne terskelen er maksimalt $ 100 000 per QALY, og vi bruker den terskelen i våre analyser for å avgjøre om adopsjon av en behandling vil legge sosial verdi [13].
I tillegg analyserte vi en andre avgjørelse modell hvor vi brukte nærvær eller fravær av utgangsverdien smerte som et surrogat for sykdommens alvorlighetsgrad. Det kan være nyttig å kliniker praktisere beslutninger om å stratifisere våre CE-analyse av en viss grad av sykdommens alvorlighetsgrad. Smerte var det beste målet som var relativt konsistent på tvers av våre to kliniske studier. De rapporterte signifikant forskjellige overlevelses utfall av deres smerte lagdeling som indikerer en alvorlighetsgrad av sykdom forskjell. Derfor i denne sekundære modellen vi inkludert stratifisert levealder basert på tilstedeværelse eller fravær av baseline smerte fra de kliniske studiene rapporterte resultatene til bedre modell kliniske områder med forskjellige andeler av alvorlig syke pasientpopulasjonen på docetaxel fiasko. I den primære basis-case modellen har vi ikke stratify overlevelse av smerte tiltak. Denne modellen er sekundært fordi flere forutsetninger var nødvendige i å gjøre overlevelse estimater stratifisert av smerte alvorlighetsgrad.
Sannsynlig
I den første sjansen noden vår base-case analyse, vi delt pasientpopulasjonen basert på tilstedeværelse eller fravær av baseline smerte smerte som er en viktig indikator for sykdomsalvorlighet i mCRPC pasienter. Smerte ble vurdert litt forskjellig i de to forsøkene. For base-case vi brukte TROPIC studiens 45% sannsynlighet for tilstedeværelse av baseline smerte for alle behandlinger for å gi en ekstra kostnad for strålebehandlinger til de i sterke smerter. I 2
nd sjanse node, brukte vi sannsynlighetene for de mest klinisk relevant grad III /IV bivirkninger forbundet med ulike behandlinger; nøytropeni for mitoxantrone (58%) og cabazitaxel (82%) behandlinger, alvorlige hjerteproblemer for abirateron (4%) og klasse III /IV bensmerter for prednison alene (7,4%) som denne gruppen har ikke mottatt noen palliativ behandling . Endelig pasienter ble vurdert som døde eller levende på 18 måneder fra Kaplan-Meier totale overlevelseskurver [7], [8]. Vi valgte 18 måneder etter COU-AA-301 rettssaken, selv om Tropic Studien fulgte pasienter inntil 30 måneder, for å muliggjøre sammenligning av overlevelse på tvers av alle fire behandlingsgrupper på en konsistent tidspunkt (tabell 1 og tabell 2).
Total overlevelse og levealder (LE) Base-case
Vår kostnadseffektivitet utfall ble inkrementelle QALYs å beregne en inkrementell kostnadseffektivitet ratio (ICER) for hver sammenligning begynner med lavest kostnad behandling, som anbefalt i International Society for legemiddeløkonomi og Outcomes forskning (ISPOR) retningslinjer [14], [15]. Det primære endepunktet for både kliniske studier var total overlevelse, slik at Kaplan-Meier generelle overlevelseskurver og fallende eksponentiell funksjon (DEALE) ble brukt for våre beregninger av LE (Tabell 3). DEALE er en tilnærming til forventet levealder ved hjelp av en enkel eksponensiell funksjon for å overleve, som er mest nøyaktig når overlevelse er relativt kort som det er med vår mCRPC befolkning. Denne funksjonen blir så brukt for å beregne levetiden for kostnadseffektivitet studier. Ligningen er «dødelighet = -1 /t ln (S)», der (t) = antall år, og (S) er del av fagene i live ved tiden (t). Tar gjensidige av denne dødeligheten, gir da forventet levealder. Dette levealder blir deretter justert ned for variasjoner i livskvalitet ved hjelp av verktøyene [16], [17]. Cabazitaxel har litt høyere samlet LE enn abiraterone og begge har høyere levealder enn mitoxantrone eller prednison alene grupper (Tabell 3). For base-case, hadde vi ikke stratify de levealder basert på grunnlinjen smerte. I vår sekundær modell, vi inkludert dette stratifisering for å bedre reflektere effekten av baseline smerte på overlevelse fordeler.
Kostnader
Behandlingskostnader i 2010 amerikanske dollar ble estimert ved å modellere utnyttelse av behandlingsressurser basert på litteratur estimater og sakkyndig uttalelse av praktiserende leger og farmasøyter. Disse inkluderer mCRPC medikamentell behandling og administrasjon, behandling av alvorlige bivirkninger (nøytropeni, kardiovaskulære hendelser som inkluderte rytmeforstyrrelser og hjertestans, bein smerte behandlinger, radiologisk behandling av sterke smerter, og smertestillende legemidler for skjelettsmerter behandling), og end-of- lige sykehusinnleggelser (tabell 4). Kostnader til lege besøk, prosedyrer og tester var fra 2010 Medicare gebyr tidsplan med dagens saksbehandlings terminologi (CPT) koder, en standard referanse gi nasjonale priser [18]. Narkotikagjennomsnitts hele salg priser (AWP) minus 17% for avtalepriser var fra Redbook [19]. Sykehusinnleggelser og prosedyrer kostnadene ble estimert fra Healthcare Cost and Utnyttelse Project (HCUP) nasjonale data [20]. Kostnader ble redusert til kostnadene ved bruk av Medicare kostnader til kostnad ratio (0,45) [21]. 2010 kostnadene ble brukt fordi vi hadde konsistente nasjonal kostnadsdata for dette året.
På grunn av nøytropene dødsfall i løpet av cabazitaxel behandling, anbefales profylaktisk G-CSF bruk [22]. Nøytropeni relatert utnyttelse inkluderer både sykehuskostnader for 19% av pasientene som utviklet grad III /IV nøytropeni [23] og 2-ukers G-CSF (neupogen) profylaktisk behandling for 100% av pasientene som fikk en median på 6 cabazitaxel behandlingssykluser [ ,,,0],24] basert på litteratur estimater og lege ekspertuttalelser [23], [25]. På den annen side, pasienter som mitoksantron generelt er minimalt behandlet for klasse III /IV neutropeni og blir ikke behandlet profylaktisk. Vi søkte derfor nøytropeni kostnader til 50% av pasientene som mitoxantrone for medianen 4 behandlingssykluser. For abiraterone, klasse III /IV hjertehendelser kostnader inkludert elektrokardiogram (EKG) og sykehusinnleggelser for rytmeforstyrrelser (80%) og hjertestans /ventrikkelflimmer (20%). Bone smertebehandling ble brukt til pasienter på prednison alene med klasse III /IV skjelettsmerter. Behandlinger inkludert bisfosfonater, opioider, profylaktisk krakk mykner /stimulerende kombinasjon og paracetamol bruk daglig, etter behov, for 18 måneder. Andre behandlingstilbud som denosumab er også tilgjengelig, og en foretrukket behandling av noen. Våre lege eksperter anbefaler at bisfosfonater ble mer vanlig nasjonalt og en mer konservativ valg for vår modell [26]. Det er trolig betydelig variasjon i støttebehandling behandling nasjonalt og mer forskning og behandling retningslinje er nødvendig i dette området.
I tillegg til ovennevnte kostnader for uønskede effekter, en kurs av 15 strålebehandlinger for smertelindring ble gitt halvparten av de pasientene med baseline smerter i behandlings- og mitoksantron gruppene (22,5% av pasientene i hver av disse gruppene) og til alle pasienter på prednison alene med alvorlig baseline smerter (45% av pasienten i prednison alene gruppen). Vi antok, basert på data fra kliniske studier, at cabazitaxel, mitoxantrone og abiraterone har en lindrende effekt som krever mindre smertebehandling enn prednison alene. Stråling kostnadene ble estimert fra publisert utnyttelse informasjon om behandlinger av CPT kode [27]. Til slutt ble end-of-life sykehuskostnader gis til pasienter som døde før 18 måneder.
Utfall
redskaps tiltak pasient preferanser for ulike helsetilstander på en skala der 0 representerer død og en perfekt Helse. Verktøy er brukt i kostnadseffektivitet analyser for å justere overlevelse år nedover for dårlige helsetilstander. Vi fikk våre nytte score for ulike helsetilstander fra litteraturen og lavest poengsum som gjelder for pasienter som representeres av hver modell gren ble brukt til å justere overlevelses beregninger [28] -. [31] (tabell 2)
Kvalitets justerte leveår (QALYs) ble beregnet ved å multiplisere tilsvarende verktøy av forventet levealder. Den inkrementelle kostnadseffektivitet ratio (ICER) sammenlignet hver behandlingsalternativ til den laveste kostnaden alternativet og også til neste laveste behandlingsalternativ ved hjelp av formelen: (Cost
RX1-Cost
RX2) /(QALYs
RX1 -QALYs
Rx2).
en vei følsomhetsanalyser og probabilistiske sensitivitetsanalyser ble utført ved hjelp av en 1000 iterasjon Monte Carlo simulering. Vi undersøkte modell robusthet ved å beregne et aksept kurve hvor, på grunnlag av en Monte Carlo-simulering av alle variable fordelinger, til antall ganger en bestemt behandling er kostnadseffektivt å bruke forskjellige betalingsvillighet terskelnivåer telles bestemme sannsynligheten for at hver behandling er kostnaden -Effektiv på hvert WTP terskel. Vi har også beregnet netto monetær nytte: NMB = (Incremental Effect * WTP) – Incremental Cost. Enhver behandling med en verdi som er større enn null er et kostnadseffektivt alternativ i forhold til neste kostbar behandling.
Resultater
abiraterone er en kostnadseffektiv behandling sammenlignet med prednison alene og i forhold til neste lavest kostnad alternativ, mitoxantrone (tabell 5) i vårt base case analyse. Prednison alene var lavest kostnad alternativet ($ 75 366), mitoxantrone litt høyere ($ 83 171), og stadig høyere for abirateron ($ 101 050) og cabazitaxel ($ 156,140) (tabell 5). Alternativene behandling fulgte samme økende mønster for kvalitetsjusterte levealder, fra 0,43 til 0,76 QALYs.
ICER for abirateron i forhold til det nest laveste kostnad alternativ, mitoxantrone, er både kostnadseffektivt $ 91.2K /QALY. Den ICER for mitoxantrone forhold til lavest mulig kostnad alternativ, prednison alene, er border kostnadseffektiv på $ 100.7K /QALY. Men ICER for cabazitaxel forhold til abirateron er $ 956K /QALY som ikke er kostnadseffektivt, gitt et generelt akseptert WTP på $ 100.000. Sammenlignet med prednison alene, har abiraterone en ICER på $ 94K som fortsatt er kostnadseffektiv, mens ICER av cabazitaxel sammenlignet med prednison er $ 245K, fortsatt ikke kostnadseffektivt. Til tross for litt større total overlevelse på 18 måneder for cabazitaxel, de ekstra kostnadene forbundet med nøytropeni behandlinger er så høy at cabazitaxel aldri når kostnadseffektivitet (tabell 5, figur 2).
* Ext. Dom. = Utvidet Dominans: Mitoxantrone showet utvidet dominans indikerer at en kombinasjon av abirateron og Prednisolon ville være å foretrekke å behandle alle med mitoksantron. ** Prisen er i US 2010 $ s; Effektivitet er i kvalitetsjusterte leveår (QALYs).
Følsomhetsanalyse
Sensitivitetsanalyse brukes for å ta hensyn til variasjon i behandling og andre forutsetninger som er iboende i alle CE-modellen. Vi fant at vår modell er robust overfor de fleste av variablene i vedtaket treet, men usikkerheten preger deler av nesten hver CE analyse slik sensitivitetsanalyse er utført for å fastslå effekten av variasjon på de endelige resultatene av analysen. Modell sensitive variabler i vår modell omfatter variabler som påvirker Les og kostnader for abirateron og mitoxantrone (tabell 6). For eksempel, når sannsynligheten for overlevelse for abirateron (0,356; konfidensintervall (CI) +/- 0,089) går under 0,348, eller sannsynligheten for overlevelse for mitoxantrone (0,273; CI +/- 0,068) går over 0.281, den ICER for abiraterone løpet mitoxantrone ville overgå $ 100 000 /QALYs, noe som gjør abiraterone ikke kostnadseffektivt enn mitoxantrone. Tilsvarende, hvis LE av de overlevende og behandlet med abiraterone (2,64; KI +/- 0,66 LYS) går under 2,56 LYs eller LE av de overlevende i mitoxantrone behandlede gruppen (2,21; KI +/- 0,55 LYS) går over 2,48 Lys, den abirateron ICER forhold til mitoxantrone ville overstige $ 100 000 /QALY.
i tillegg abiraterone narkotika kostnader og mitoksantron bivirkning behandlingskostnader er følsomme i vår modell. Ifølge base-case modell, hvis abiraterone narkotika kostnadene overstiger $ 52,33 per 250 mg pille (base-case er $ 50) så abiraterone ikke lenger vil være kostnadseffektivt sammenlignet med mitoksantron. I tillegg, hvis kostnadene for behandling av klasse III /IV nøytropeni ($ 17, 374, [range: $ 8,687- $ 34,747]) i mitoxantrone behandlede gruppen faller under $ 14.1K, vil ICER for abiraterone gå litt over $ 100 000 /QALY. Standarden anbefaling for behandling av nøytropeni i mitoxantrone gruppen kan variere på tvers av institusjoner fra bare 20-40% av pasientene behandlet med G-CSF vs. mer. Til slutt, hvis bare halvparten av cabazitaxel pasienter får nøytropeni profylakse, da kostnadseffektiviteten av cabazitaxel sammenlignet med abiraterone minker, men fortsatt langt overstiger $ 100K betalingsvillighet.
Dosen av neupogen bruk for behandling av nøytropeni eller for profylakse kan variere i praksis. I vår modell har vi brukt 14 dager neupogen behandling per 28-dagers syklus. For å vurdere hvordan kostnadene ved forskjellig dosering av neupogen kan påvirke vår modell, vi også koste 10 dager og 7 dager neupogen bruk per 28-dagers syklus i vår modell som en del av sensitivitetsanalyse i tillegg til den totale nøytropeni kostnader sensitivitetsanalyse. Reduksjonen i neupogen dosering reduserer kostnadene for mitoxantrone gren og gjør det et kostnadseffektivt alternativ i forhold til prednison mens økende ICER for abirateron i forhold til mitoxantrone. For den 10-dagers neupogen per syklus behandling regime, den ICER for mitoxantrone sammenlignet med prednison er $ 79 513 /QALY og ICER for abirateron i forhold til mitoxantrone er $ 99 555 /QALY. For 7-dagers neupogen per syklus behandling regime, den ICER for mitoxantrone sammenlignet med prednison er $ 63 644 /QALY og ICER for abirateron i forhold til mitoxantrone er $ 105 830 /QALY. I begge tilfeller er kostnadene for cabazitaxel behandling grenen også droppet. Imidlertid er det fortsatt den mest kostbare behandling og ICER for cabazitaxel forhold til abirateron holdt seg over WTP
Sekundær Model stratifisert etter smerte som en proxy for sykdommens alvorlighetsgrad. Fordi vi er spesielt interessert i å reflektere forskjeller i kostnads effektivitet for populasjoner som er mer alvorlig syke i utgangspunktet, vi brukte nærvær av baseline smerte som en proxy for alvorlighetsgrad og testet kostnadseffektivitet når regnskap for forskjeller i total overlevelse ved baseline smerte. Men fordi total overlevelse differensiert ved baseline smerte ble bare rapportert i en studie [32], vi bare tatt med baseline smerte basert på total overlevelse forskjell i vår sekundær modell. Vi ønsket vår base-case modellen for å unngå disse ekstra forutsetninger og forbli mer robust. For denne sekundære modellen antok vi at forskjellene i levealder mellom med eller uten baseline smerte gruppene var den samme på tvers av ulike behandlinger bruker rapporterte prednison eneste gruppen [32]. Når nærvær av baseline smerte fulgte med overlevelses forskjeller i vår analyse på 45% nærvær av baseline smerte det resulterte i abiraterone dominerende cabazitaxel, som cabazitaxel overlevelse lidd mer enn for abiraterone. Dessuten blir mitoxantrone mer kostnadseffektivt i forhold til prednison ($ 45.7K /QALYs). I tillegg abiraterone litt overstiger $ 100 000 /QALY forhold til mitoxantrone når baseline smerte forskjeller i overlevelse regnskapsføres ($ 104.6K /QALYs) til tross for en trinnvis overlevelse på 2,28 måneder. Men fortsatt abiraterone kostnadseffektivt sammenlignet med prednison alene med en ICER på $ 81 203 /QALY og en inkrementell overlevelse på 3,84 måneder. I denne analysen, som vi øke sannsynligheten for forekomsten av baseline smerte (som senker overlevelse fordeler for alle behandlingsgrupper) blir det mindre og mindre kostnadseffektivt å behandle pasienter med mitoxantrone og abiraterone. Den ICER for mitoxantrone sammenlignet med placebo endringer fra $ 38K /QALY til $ 61k /QALY og ICER for abirateron i forhold til mitoksantron endringer fra $ 74k /QALY til $ 199K /QALY når andelen med baseline smertene går fra 0 til 100%. Cabazitaxel er dominert innenfor alle områder av baseline smerte utbredelse.
Nett økonomiske fordeler ble beregnet ved hjelp av $ 100 000 WTP og viste positive verdier for abirateron i løpet mitoxantrone ($ 1730) og abirateron i forhold til placebo ($ 1675) og negative verdier for mitoxantrone enn placebo (- $ 55), og cabazitaxel sammenlignet med alle andre behandlingsalternativer ( – $ 40.000). ytterligere støtte våre icer baserte resultater
den probabilistiske sensitivitetsanalyse for base-case analyse viste at sannsynligheten for abiraterone være kostnadseffektive varierer fra 21,1% ved WTP $ 50.000 til 42,0% på $ 100 000, og sannsynligheten for prednison være kostnadseffektive varierer fra 52,4% til $ 50.000 til 25,4% på $ 100.000. Under en WTP på $ 80K, er mest sannsynlig å være kostnadseffektivt alternativ prednison alene. Cabazitaxel er sjelden kostnadseffektivt for en WTP på $ 100K (4,7%) (figur 3)
Probabilistic sensitivitetsanalyse ble utført for å utlede CE godkjenning kurve (seed: 1234)..
Konklusjoner
Vi viser at abirateron behandling er kostnadseffektivt sammenlignet med prednison alene og å mitoksantron. Cabazitaxel er ikke kostnadseffektivt i alle scenarier. En nylig publisert kostnadseffektivitet analyse (CEA) veiledning av Storbritannias National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) konkluderte med at cabazitaxel ikke var kostnadseffektivt og ikke anbefale bruken i sin endelige vurdering [10], [32], [ ,,,0],33]. Dette stemmer med våre funn ved hjelp av USAs behandling av data og kostnader, selv om det var forskjeller i våre modeller og forutsetninger. For abirateron den foreløpige veiledning avgjørelse fra NICE CEA var også negativ, som kan være på grunn av deres lavere akseptabelt WTP terskel enn det i US [34]. I tillegg modellstruktur, forutsetninger og behandling praksis, spesielt for nøytropeni og smertebehandling, kan avvike fra våre studier. Men NICE også vist at kostnadseffektivitet for abirateron var følsom for forskjeller i forutsetninger om overlevelse og kostnader, som gjorde vår modell. I tillegg NICE vurdering for abiraterone var kontroversielt, gitt at en ny behandling som både forlenger overlevelse og unngår nøytropeni kan ikke være tilgjengelig for pasientene. Forhandlinger mellom Nice og produsenten etter deres opprinnelige beslutningen skyldes en reversering og bruk av abirateron behandling i NICE endelige avgjørelse.
Våre amerikanske resultatene konkludere med at abirateron er kostnadseffektiv gitt våre grunn case modellforutsetninger og kostnader. Selv om abirateron har en litt lavere enn LE cabazitaxel, klart den har en bedre sikkerhetsprofil og kostnadsbesparelser fra ikke å måtte behandle neutropeni offset kostnaden av stoffet selv. Kostnadseffektiviteten av abiraterone er svært følsomme for små endringer i kostnader eller overlevelse. Vanligvis, hvis kostnadene ved behandling av nøytropeni forbundet med mitoksantron eller abiraterone narkotika kostnadsendringer, kostnadseffektiviteten av mitoksantron endringer og at av abirateron i forhold til mitoxantrone kan gå litt utover WTP terskelen. I tillegg viser våre base-case analyse utvidet dominans for mitoksantron, noe som betyr at en viss kombinasjon av prednison og abirateron behandling ville være å foretrekke å behandle alle med mitoksantron. Sykdom alvorlighetsgrad kan være en metode for stratifisering pasienter for behandling beslutninger på tvers av prednison pluss smertelindring, mitoksantron eller abiraterone valg. På grunn av denne utvidede dominans og border kostnadseffektivitet av mitoxantrone og også usikkerhet om kostnadene ved nøytropeni behandling i mCRPC pasienter som ikke docetaxel, synes det rimelig å behandle med abiraterone inntil videre kostnadsbevis innhentes.
Vår sekundær modellen analysen viser at for populasjoner som er mer alvorlig syke med lavere forventet overlevelse, mitoxantrone og prednison alene bli levedyktig valg, først og fremst når flertallet av pasientene har alvorlig baseline smerte og en forkortet overlevelse. For kliniske områder med alvorlig syke pasienter, kan det ikke være kostnadseffektivt å behandle alle pasienter med abirateron, men mer kostnadseffektivt å behandle noen med enten mitoxantrone eller prednison alene. Men mangelen på en overlevelsesgevinst og medfølgende bivirkninger med disse behandlingene må vurderes når du gjør et behandlingsalternativ til tross for noen CEA resultater.
Pasienter med mCRPC som har mislyktes docetaxel representerer en av de mest utfordrende administrative spørsmål i behandling avansert prostatakreft. Dersom 30% av de 240,890 nye tilfeller av prostatakreft diagnostiseres hvert år i USA [35], [36] blir behandlet, deretter behandling med mitoxantron i stedet for prednison alene ville legge til $ 564 millioner kroner i US kostnader, mens ved bruk av abirateron istedenfor prednison alene ville koste $ 1.8 milliarder (tre ganger høyere). Imidlertid vil det også være en ekstra fordel av 19,512 kvalitetsjusterte leveår med abiraterone behandling.
Forutsetninger som påvirker kostnader eller kvalitetsjusterte overlevelse mitoxantrone eller abirateron kan påvirke våre resultater. Men cabazitaxel var ikke kostnadseffektivt over et bredt spekter av overlevelses sammenligninger, og dermed ikke dette sannsynlig påvirke våre beslutninger.
Det er usikkerhet ved tildeling av verktøyet til hver helsetilstand, selv om disse var de beste verktøyene tilgjengelig for å oss og vår modell var ganske robust til nytteendringer.
i tillegg kan våre sekundær modell som ble stratifisert ved smerte ikke nødvendigvis sant alvorlighetsgraden av sykdommen. Men fordi de kliniske studiene viste signifikant forskjell i overlevelse når stratifisert ved smerte, følte vi at det var en tilstrekkelig surrogat av alvorlighetsgraden av sykdommen for kostnadseffektivitet sammenligning. Tiltakene på smerte var litt annerledes i de to forsøkene i tillegg;
