Coordinating omsorg for en pasient kan faktisk utgjøre forskjellen mellom liv og død. Involvering av flere leger i behandlingen av pasienten inkluderer muligheten for at noen leger kan ha viktig informasjon som må formidles til pasienten samt andre leger for riktig oppfølging. Uten det pasienten kan godt gå på mottar ikke egnet og nødvendig behandling. Hvis pasienten er informert av hver legens konklusjoner og begrunnelsen bak disse konklusjonene den minst pasienten kan nå en informert beslutning basert på hans eller hennes nivå av risikotoleranse. Det blir mer komplekse, men når en lege som er på rett spor ender opp med ikke å kommunisere sine mistanker og de andre legene ikke fanger skiltene og ikke bestiller de nødvendige tester.
Tenk følgende rapportert tilfelle. En rekke leger hadde en sjanse til å oppdage mannens prostata kreft mens det var fortsatt i en tidlig fase. Den enkelte første konsultert med sin primære omsorg lege, en fastlege, med klager av urinveisproblemer på 56 år alder. Fastlegen konkluderte med at problemene ikke var assosiert med kreft selv om ingen testing ble gjort for å utelukke kreft.
Ti måneder etterpå den enkelte så en urolog som gjorde en digital eksamen på prostatakjertelen og bestilte en PSA blodprøve. Som det viste seg dette urolog ikke var dekket av pasientens forsikring og slik at pasienten gikk til en annen urolog. Mens blodprøveresultater kom i verken resultatene av testen og heller ikke den første urolog er mistanke om kreft og råd som en biopsi utføres ble gitt videre til mannens PCS eller til hans andre urolog. Den andre urolog konkluderte med at undersøkelse av prostata var normal og at det var ingen indikasjon på kreft.
Derfor kreften ble ikke påvist i to år og da hadde det spredt utover prostata. Innen den tid, hadde kreften spredd seg utenfor prostata og ble nå avansert. Hadde kreft er diagnostisert når pasienten først informert sine leger at han hadde urinveisproblemer, da han så den første urolog, eller selv når han så andre urolog, ville det ikke ha ennå spredt, og med behandling, kan pasienten ha hatt omtrent 97 prosent sannsynlighet for å overleve kreft. Siden kreft var allerede avansert imidlertid at pasienten var egnet til å dø av kreft på under 5 år. Advokatfirmaet som hjalp pasienten avslørte at den resulterende medisinsk malpractice søksmål avgjort for $ 2,5 millioner.
Denne saken viser altså 2 hovedtyper av feil. Det var svikt på den delen av PCP og den andre urologen å ikke følge de riktige screening retningslinjer. Den andre feilen var en i kommunikasjon. Dette skjedde da det var en misforståelser av funnene, mistanker, og anbefalingene fra urolog som ikke ble godkjent av forsikringsselskapet og de andre legene. Selv om det er umulig å vite om fastlege eller andre urolog ville ha fulgt opp resultatene av PSA-test fra første urolog eller på at urolog mistanke og anbefaling de minst ville ha hatt informasjon og perspektiv de manglet.
