Abstract
Bakgrunn
For å undersøke sammenhengen av grunnleggende demografiske data, sosioøkonomisk status, medisinske tjenester, og sykehus egenskaper med end-of-life utgifter hos pasienter med kreft i munnhulen i Taiwan som døde mellom 2009 til 2011.
Metoder
Denne landspopulasjonsbasert, retrospektiv kohortstudie identifisert 5,386 pasienter som døde av kreft i munnhulen. Vi evaluerte medisinske kostnader i den siste måneden av livet ved universell helseforsikring. Virkningen av hver variabel på slutten av levetiden utgifter ble undersøkt av hierarkiske generalisert lineær modell (HGLM) ved hjelp av et sykehus-nivå random-skjærings modell.
Resultater
Det gjennomsnittlige medisinske kostnader i de siste seks månedene av livet var $ 2611 ± 3329 (amerikanske dollar). I HGLM bruk av et tilfeldig skjærings modell, fant vi at pasienter yngre enn 65 år hatt en ekstra kostnad på $ 819 i løpet av de i alderen ≥65 år. Pasienter som hadde en høy Charlson Comorbidity Index Score (CCIS) hadde en ekstra $ 616 kostnadene over de med lav CCIS. De som overlevde etter diagnose mindre enn 6 måneder hadde en ekstra $ 659 i utgifter over dem som overlevde mer enn 24 måneder. Medisinsk kostet $ 249 mer for pasienter som hadde middels til høy individuell SES, og $ 319 mer for de som ble behandlet med ikke-onkologer.
Konklusjon
Denne studien gir nyttig informasjon for beslutningstakere i forståelse end-of-life utgifter i kreft i munnhulen. Vi fant betydelig økt end-of-life utgifter til pasienter om de var yngre enn 65 år eller behandlet av ikke-onkologer, eller hadde høy CCIS, middels til høy individuell SES, og overlevelse på mindre enn 6 måneder etter diagnose.
Citation: Lee CC, Chang TS, Wu CJ, Yang CC, Chen PC (2015) Determinanter av End-of-Life Utgifter hos pasienter med Oral Cancer in Taiwan: En populasjonsbasert studie. PLoS ONE 10 (5): e0126482. doi: 10,1371 /journal.pone.0126482
Academic Redaktør: Lanjing Zhang, University Medical Center of Princeton /Rutgers Robert Wood Johnson Medical School, USA
mottatt: 23 januar 2015; Godkjent: 03.04.2015; Publisert: 06.05.2015
Copyright: © 2015 Lee et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er i avisen og dens saksdokumenter filer
finansiering:.. forfatterne fikk ingen spesifikke midler til dette arbeidet
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Oral kreft er vanlig over hele verden, med anslagsvis 263,900 nye tilfeller i 2008 [1]. Den nåværende behandlingen er enten kirurgi alene eller i kombinasjon med radioterapi og kjemoterapi. Men de økonomiske kostnadene av avansert hode og nakke kreft er betydelig og høyere enn for andre solide tumorer [2-4]. Oral kreft har blitt rangert som nummer fire i forekomst og dødelighet i taiwanske menn siden 1995. De beregnede kostnadene for behandling var ca $ 1195000000 dollar i Taiwan i 2004.
Tidligere studier har rapportert økt aggressivitet i behandlingen (f.eks kjemoterapi , ICU utnyttelse, akuttmottak besøk) for kreft nær slutten av livet, spesielt hos pasienter som fikk primærhelsetjenesten fra onkologer, de med høyere individuell sosioøkonomisk status (SES), menn og de med kortere post-diagnose overlevelse [5, 6] . Men sammenhengen mellom end-of-life utgifter og disse parametrene i oral cancer krever videre undersøkelser. I dag har ingen publikasjon vist hvilke faktorer påvirker end-of-life expenditute i kreft i munnhulen. Vi håper å kunne gi informasjon om medisinske kostnader for å hjelpe beslutningstakere prege slutten av levetiden utgifter forbundet med oral cancer.
Denne studien bruker landsdekkende krav data fra Taiwans National Health Insurance forskningsinformasjon (NHIRD) for pasienter som døde av kreft i munnhulen mellom 2009 og 2011 for å undersøke de faktorer som bestemmer end-of-life utgifter for de med kreft i munnhulen i den siste måneden av livet. Denne databasen gir grunnleggende demografiske data samt sosioøkonomisk status, medisinske tjenester, og sykehuskarakteristika.
Pasienter og metoder
Etiske hensyn
Denne studien ble godkjent av Institutional Review styret i buddhistisk Dalin Tzu Chi General Hospital, Taiwan. krav Review Board for skriftlig informert samtykke ble frafalt fordi alle personlige opplysninger som kan identifisere hadde blitt fjernet fra datasettet før analysen.
studiedesign og datakilder
Vi identifiserte pasienter som døde av kreft i munnhulen fra Taiwans NHIRD og Taiwans National Health Insurance (NHI) Program mellom 2009 og 2011 [7]. Taiwans NHIRD fanger grunnleggende demografiske data, SES, medisinske tjenester og sykehus egenskaper. Den NHI Programmet inneholder informasjon om fakturering og gir universell helseforsikring dekning for et omfattende utvalg av medisinske tjenester for alle Taiwans innbyggere. Vi ekskluderte pasienter yngre enn 18 år for å gi en mer presis aldersfordeling. Det var bare to pasienter under 18 år hvert år i denne studien. Definisjonen av end-of-life utgifter i vår studie var den medisinske kostnader i den siste måneden av livet. Det ble observert at kostnadene for alle medisinske måle har opplevd små endringer i løpet av disse årene i Taiwan. Valutakursen er 30 Taiwan dollar til $ 1 i denne studien, som ligner på dagens valutakurs.
Måling
Pasient demografi.
Pasient egenskaper inkludert alder, kjønn, post-diagnose overlevelse, geografisk plassering, urbanisering nivå bosted, individuell SES, status av avansert kreft og alvorlighetsgraden av komorbiditet. Opptaket og definisjon av SES og urbanisering av bolig i forsikringspremien er basert på inntekt i Taiwan og flere urbanisering variabler [8]. Alvorlighetsgrad av komorbiditet var basert på den modifiserte Charlson Comorbidity Index Score (CCIS) innspilt på skade database for de siste seks månedene av hver enkelt pasients liv. Den CCIS er en allment akseptert skala som brukes for risikojustering i administrative krav datasett [9]. Oral kreft metastatisk status ble identifisert av International Classification of Diseases, 9
th revisjon (ICD-9) koder 196.xx til 199.xx.
Kjennetegn på leger og sykehus.
den primære legens spesialitet ble identifisert fra NHI krav og ble dikotomisert til onkolog kontra andre. Sykehus ble kategorisert etter sykehusnivå (medisinsk senter, regional eller distrikt sykehus), saksmengden volum (høy, middels eller lav) og sykehus utgifter intensitet (høy eller lav). Sykehuset caseload volumet ble sortert etter totale pasientvolum ved hjelp av unike sykehus identifikatorer [10]. For å forenkle presentasjonen, vi definert sykehuset volum inn i tre kategorier: lav, middels og høy. Volum kategori cutoff poeng ble bestemt ved sortering prøver i tre omtrent like grupper.
Statistisk analyse
Nøkkelen avhengig variabel av interesse var medisinske utgifter i den siste måneden av livet. Dette beløpet inkluderer kostnader betalt av både pasienter og NHI Bureau i Taiwan. Alle statistiske operasjoner ble utført ved hjelp av SPSS (versjon 15, SPSS Inc., Chicago, IL). Godhet tilpasning mellom foreningen av end-of-life utgifter og forklaringsvariabler ved multippel lineær regresjon ble vurdert med rest analyse, og vi fant ut at det ikke var egnet for implementering multippel lineær regresjon på grunn av ulik varians antagelse (S1 fig) . Vurderer clustering effekten av lege kompensasjon, prosedyrer og retningslinjer i det enkelte sykehus (S2 figur), ble effekten av hver variabel på medisinsk kostnadene undersøkt av hierarkiske generalisert lineær modell ved bruk av et sykehus-nivå tilfeldig-skjærings modell [11-13]. En to-tailed verdien av p 0,05 ble betraktet som signifikant
Resultater
Totalt 5,386 pasienter som døde av kreft i munnhulen 2009-2011 ble identifisert i Taiwan NHIRD.. Tabell 1 oppsummerer grunnleggende demografiske data, sosioøkonomisk status, medisinske tjenester, sykehus egenskaper, og end-of-life utgifter for pasienter med kreft i munnhulen. Gjennomsnittlig alder var 56 ± 13 år. De fleste pasienter (72,5%) døde mellom 35 og 64 år. I alle, 3,445 pasienter (64%) presentert med langt fremskreden sykdom (lymfeknutemetastase eller fjernmetastaser). Kun 554 pasienter (10,3%) overlevde mer enn to år. De fleste pasienter (71,1%) ble behandlet ved et medisinsk senter.
Figur 1 viser at yngre alder, økt CCIS, høyere SES, kortere post-diagnose overlevelse, eller behandling av ikke-onkologer var assosiert med høyere end-of-life utgifter. Pasienter som er yngre enn 35 år hatt den mest betydelige medisinske kostnader. I HGLM bruk av et tilfeldig skjærings modell, fant vi flere sammenhenger av høyere kostnader, oppført i Tabell 2. Gjennomsnittlig medisinske pris i den siste måneden av livet var $ 2611 ± 3329 (amerikanske dollar). Pasienter som er yngre enn 35 år og de i alderen 35-64.99 år hatt en ekstra kostnad på $ 819 og $ 316, henholdsvis i aldersgruppen ≥65 år (
p
0,001). Pasienter som hadde en CCIS på 2, 3 og 4 hadde en ekstra kostnad på $ 616, $ 692 og $ 597, henholdsvis, over de med lavere CCIS (
p
0,001). Sammenlignet med de med post-diagnose overlevelse kortere enn 6 måneder, de med lengre post-diagnose surival pådratt mindre utgifter.
Pasienter med middels eller høy individuell SES hadde en ekstra kostnad på $ 292 og $ 249, versus lav individuell SES (
p
= 0,007 og
p
= 0,037, henholdsvis). Medisinsk kostet $ 319 mer i de som behandles med ikke-onkologer (
p
= 0,014).
Diskusjoner
Fra 2009 til 2011, vår studie identifisert 3,887 pasienter med oral cancer i Taiwan. Vi fant betydelig økt end-of-life utgifter hos pasienter yngre enn 65 år, de med høyt CCIS, de som ble behandlet med ikke-onkologer, de av middels til høy individuell SES og de som overlevde mindre enn 6 måneder etter diagnose.
De store styrkene til denne studien er dens karakteristiske som en landsdekkende populasjonsbasert retrospektiv kohortstudie, med komplett oppfølging informasjon fanget av Taiwans NHIRD og NHI. Denne ordningen gir omfattende helsetjenester fordeler med en moderat kostnadsdeling og bruker en uniform avgift tidsplan for å kontrollere helsekostnader. I 1995 dekket det 92% av befolkningen, og hadde dekket 99% innen 2003. Medical kostnaden er en pålitelig parameter for omsorg på grunn av den universelle helseforsikring i Taiwan [14]. Sykehus fakturering ikke varierer mye fra ett sykehus til et annet. Videre vurderes vi effekten av ulike variabler på den medisinske utgifter med en hierarkisk generalisert lineær modell. Det var opplagt brudd på linearitet og lik-varians forutsetninger i multippel lineær regresjon. Betydelig clustering effekten av medisinske utgifter ble observert i sykehusnivå i vår serie. På grunn av ovennevnte funksjoner i datasettet, ble hierarkisk generalisert lineær modell, som strakte seg generalisert lineær modell med et sykehus-nivå tilfeldig skjærings, foreslo [15,16]. Uten å bruke multi-level analyse og vurderer gruppenivå variabler, psychologistic feilslutning som antar de individuelle nivå utfall som kan være helt forklares ved individuelle nivå variabler kan utvikle og virkningen av hovedvariabler kan fortynnes [12].
Eldre pasienter får mye mindre aggressive end-of-life omsorg. En meta-analyse [17] rapporterte at ikke-behandling beslutninger forekommer oftere hos pasienter eldre enn 80 år. De fleste publikasjoner rapporterer også mindre aggressivitet end-of life omsorg hos eldre [5, 6, 18]. I vår studie, pasienter varierte sterkt i medisinsk kostnadene etter alder. Medisinsk kostnadene var høyere hos pasienter yngre enn 65 år, spesielt de yngre enn 35 år. En mulig forklaring er at yngre pasienter får mer aggressiv end-of-life omsorg. Det er verdt å undersøke prediktorer for denne gruppen i fremtiden.
Andre har rapportert en trend med aggressivitet end-of life kreftomsorg for pasienter som primært ble tatt hånd om av en onkolog [19]. Pasienter tatt vare på av onkologer var mer sannsynlig å få kjemoterapi. Men vi fant høyere medisinsk kostnader hos pasienter tatt vare på av de ikke-onkologer. Dette avviket i resultater kan skyldes forskjeller i levering av medisinske tjenester mellom landene. I Taiwan, kan en hvilken som helst praktisering av leger rekkefølge administrering av kjemoterapi og på sykehus pasienten.
Pasienter som hadde høye nivåer av CCIS hadde høyere medisinsk kostnad enn de med lave nivåer av CCIS. Høyere komorbiditet score var assosiert med høyere forekomst av behandlings komplikasjoner og lavere overlevelse [20-22]. Nao et al. [23] fant at høye nivåer av komorbiditet hatt en betydelig innvirkning på den generelle komplikasjoner rate etter en større operasjon. I en studie av pasientgruppen, Fiorentino et al. [24] fant at akutt giftighet etter strålebehandling var mild og ikke påvirket av komorbiditet poengsum. Singh et al. [22] foreslått at tilstedeværelsen av avanserte komorbide tilstander ikke var assosiert med en økning i frekvensen av behandlingsrelatert komplikasjoner, men komorbid tilstand kan være mer alvorlig hos slike pasienter. Videre Lang et al. [4] fant at pasienter diagnostisert med avansert plateepitelkarsinom i hode og hals (SCCHN) hadde kortere overlevelsestid og høyere medisinsk kostnad enn de med mindre avansert SCCHN. Åpenbart er det en klar korrelasjon mellom kortere overlevelsestid, fremskreden sykdom, og høyere medisinske kostnader. Men vi fant ikke signifikant sammenheng mellom avansert sykdom og høyere medisinsk kostnader. I motsetning, fant vi at pasienter som overlevde mindre enn 6 måneder etter diagnosen hadde høyere medisinsk kostnad enn de som overlevde lenger. Teoretisk en mer alvorlig sykdom krever vanligvis mer intens behandling, indirekte resulterer høyere kostnad. Kanskje, blir klar over ikke å leve lenge på grunn av alvorlige sykdommer, også med den økende populariteten til hospice omsorg, leger og pasienter velger å ha hospice omsorg i løpet av intens omsorg. Foruten og generelt er kortere post-diagnose overlevelse mer sannsynlig å bli spådd som resulterer i manglende intervensjon for hjelp av hospice omsorg, og dette kan være årsaken til høye medisinske utgifter. Vi gir denne informasjonen for leger eller pasienter å forstå end-of-life utgifter i årene etter sin diagnose, spesielt i land uten universell helse dekning. Selv om vi ikke kan finne ut prediktorer assosiert med overlevelse i denne studien, for pasienter bekymret medisinske utgifter eller som har lengre levetid, vil deres end-of-life utgifter har ingen økning i forhold til at pasienter som har kortere levetid.
i vår studie, etter kontroll for andre variabler, lave pasienter SES hadde lavere medisinske kostnader, et resultat i tråd med tidligere studier. Al-Refaie et al. [25] undersøkte effekten av sosiodemografiske faktorer ved mottak av komplekse kreft kirurgi ved lavt volum sykehus. Pasienter uten privat forsikring var mer sannsynlig å få deres kreft kirurgi ved lavt volum sykehus. Kong et al. [26] fant at pasienter med lavere husholdningsinntekt eller med bolig i landlige omgivelser, hadde større sannsynlighet for å bli behandlet på lav-volum sykehus. I slike tilfeller, pasienter med lav SØS har mindre tilgang til medisinske ressurser. Imidlertid, teoretisk sett, i systemet for universell helse dekning, nivåene av SES bør ikke være grunnen i å påvirke bruken av medisinske ressurser. Det ser ut som ukjent grunn foreligger. Kanskje kan vi ansette noen tilnærminger for å øke bruken av medisinske ressurser hos pasienter som har lav SES, som for eksempel å fremme tilgjengelighet, for å forsterke den ledelsesmessige ferdigheter i tilfeller og for å styrke den kommunikasjonskanal med pasienter. Likevel, vår studie ment å minne folk på at pasienter som denne typen bør få spesiell oppmerksomhet og omsorg.
Vår studie har flere begrensninger. Først, diagnostisering av kreft i munnhulen og registrering av komorbide tilstander er avhengig av ICD-koder. Men NHI programmet i Taiwan vurderinger diagrammer og intervjuer pasienter til å kontrollere riktigheten av diagnose og behandling koding. Diagnosen kreft i munnhulen ble ytterligere bekreftet ved inkludering i katastrofal sykdom filen. For det andre, valgte vi hierarkisk lineær regresjon for å analysere våre data på grunn av clustering effekten av end-of-life utgifter blant sykehusnivå. Den indre kvartilområdet for median end-of-life utgifter var $ 1132 ($ 923-2056) mellom forskjellige sykehus, og det representerte clustering effekten av sykehus (S2 Fig). Tredje, medisinske utgifter som følge av feilbehandling eller overbehandling ble trukket. Selv om den «sanne» utgifter som ikke kan være oppnåelig fra dagens database, resultatene gi rimelig pålitelig informasjon om den medisinske kostnadene ved denne tilstanden, i henhold til den generelle standarden på medisinsk behandling etter gjennomgang av NHI Program.
i moderne tid, må beslutningstakere ikke bare gi optimal medisinsk behandling, men også vurdere kostnadene for intetsigende medisinsk behandling. Beslutningstakere alltid følge prinsippet om å tilby passende kreftbehandling. Men det kan være vanskelig for dem å bestemme når du skal begynne hospice omsorg. I denne studien gir vi beslutningstakere informasjon om medisinske kostnader for end-of-life utgifter hos pasienter med kreft i munnhulen.
Konklusjon
Vi har funnet betydelig økt end-of-life utgifter til pasienter som var i alderen yngre enn 65 år, de med høyt CCIS, de som ble behandlet med ikke-onkologer, de med middels til høye nivåer av enkelte SES og de som overlevde mindre enn 6 måneder etter diagnose. Disse parametrene kan hjelpe helsepersonell og de som er ansvarlige for helsepolitikken bedre forstå denne pasientgruppen, slik som å ta informerte beslutninger om hvordan du kan redusere helseutgifter i framtiden.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 Fig. Restplottet viser den standardiserte rest var ikke kompatibel med lineær regresjon (rest 3)
doi:. 10,1371 /journal.pone.0126482.s001 plakater (TIF)
S2 Fig. Boksen-plot for EOL utgifter blant orale kreftpasienter i ulike sykehus
doi:. 10,1371 /journal.pone.0126482.s002 plakater (TIF)
