Abstract
Mål
Pasient sjansene for helbredelse og lindring for en rekke kreftformer kan bli sterkt påvirket av den omsorgen som gis ved en behandlings sykehus. Vi søkte å bestemme effekten av volum og undervisning status på pasientens utfall for fem gynekologiske kreftformer:. Endometrial, cervical, eggstokkreft og vulva karsinom og uterussarkom
Metoder
Florida Cancer Data System datasett ble forespurt for alle pasienter som gjennomgår behandling for gynekologisk kreft 1990-2000.
Resultater
Totalt 48,981 pasienter med gynekologiske maligniteter ble identifisert. Endometriale tumorer var det mest vanlige, som representerer 43,2% av hele kullet, etterfulgt av kreft i eggstokkene (30,9%), livmorhalskreft (20,8%), vulvacancer (4,6%), og uterussarkom (0,5%). Ved univariat analyse, selv om pasienter som behandles ved høyt volum sentre (HVC) var betydelig yngre, de hadde nytte av en forbedret kortsiktig (30-dagers og /eller 90-dagers) overlevelse for cervical, eggstokkreft og livmorkreft. Multivariat analyse (MVA), men ikke klarte å demonstrere betydelig overlevelse fordel for gynekologiske kreftpasienter behandlet ved undervisningsutstyr (TF) eller HVC. Vesentlige prognostiske faktorer på presentasjon av MVA var alder over 65 (HR = 2,6, p 0,01), afrikansk-amerikansk rase (HR = 1,36, p 0,01), og avansert stadium (regional HR = 2,08, p 0,01; avansert HR = 3,82, p 0,01, henholdsvis). Kirurgi og bruk av kjemoterapi ble hver signifikant assosiert med bedret overlevelse.
Konklusjon
Det var ingen forskjell i pasientens overlevelse for noen gynekologisk kreft basert på behandlende sykehus undervisning eller volumstatus. Selv om tilfeller av bedre resultater kan forekomme, ville samlet ytterligere regionalisering ikke ut til å forbedre pasientens overlevelse
Citation. Brookfield KF, Cheung MC, Yang R, Byrne MM, Koniaris LG (2009) vil pasienter har nytte av Regionalisering av Gynekologisk kreft Care? PLoS ONE 4 (1): E4049. doi: 10,1371 /journal.pone.0004049
Redaktør: Patricia Kissinger, Tulane University, USA
mottatt: 05.09.2008; Godkjent: 24 november 2008; Publisert: 06.01.2009
Copyright: © 2009 Brookfield et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
til dags dato, studier av forholdet mellom overlevelse og sykehus volum og undervisning status for gynekologiske maligniteter har primært fokusert på eggstokkreft. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9] [10] en systematisk gjennomgang av effekten av spesialisert behandling for eggstokkreft pasienter fant ingen påviselig fordel av kirurg spesialitet for tidligere stadier av sykdommen, men at kirurgi ved en gynekologisk onkolog resulterte i en 5-8 måneders median overlevelse fordel for pasienter med avansert stadium sykdommen. [9], [11] Lignende funn er blitt rapportert av studier utført utenfor USA.
2 Mer nylig har imidlertid data fra National Cancer Institute (NCI) Surveillance epidemiologi og sluttresultatet (seer) -koblet Medicare database antyder ingen fordel for eggstokkreft behandlet av gynekologer versus gynekologisk onkolog. [12] i tillegg, seer bundet Medicare har blitt brukt til å demonstrere tilsvarende resultater for bruk av kjemoterapi når administreres av medisinske onkologer eller gynekologiske onkologer. [13 ]
i likhet med flere nyere studier i eggstokkreft, har studier som undersøker optimale behandlings paradigmer for tidlig stadium livmorkreft fant minimale forskjeller i utfall mellom generelle gynekologer og gynekologiske onkologer. [14], [15] studier av avansert stadium endometrial kreftpasienter, fokusert på sykehus volum, har antydet en potensiell overlevelsesfordel for visse undergrupper av pasienter, for eksempel eldre, behandlet ved høyt volum sentre. [16], [17] til dags dato, effekten av midtvolum eller undervisning status på utfallet av pasient med cervical eller vulva kreft eller livmor sarkom ikke er rapportert i litteraturen.
i motsetning til seer-koblede Medicare data, behandling informasjon, inkludert kjemoterapi, kan bestemmes for alle pasienter ved å behandle anlegget i Florida Cancer data System (FCDS), som er godt validert ved bestemmelse utfalls ulikheter og behandlingsforskjeller ved midt volum eller undervisning status. [18], [19], [20], [21], [22] [23] Vi undersøkte derfor FCDS å gi innsikt i hele feltet av gynekologisk onkologi ved undersøkelse de store gynekologiske kreftformer – cervical, eggstokkreft, livmor, livmor sarkom, og vulva kreft – med håp om å vurdere rollen til behandlingsanlegget på pasientens utfall.
Metoder
2007 FCDS data~~POS=TRUNC settet~~POS=HEADCOMP ble brukt til å identifisere alle hendelsen tilfeller av livmorhalskreft, eggstokkreft, livmor og vulva maligniteter og livmor sarkom diagnostisert i delstaten Florida 1990-2000 . Totalt 48,981 tilfeller av underlivskreft ble ekstrahert for analyse (figur 1). Saker med manglende informasjon for noen sentral variabel, like tilfeller karsinom
in situ
, og saker behandlet av samfunnet leger uavhengig av sykehus eller ambulerende omsorg sentralen ble ekskludert fra univariate analysen. Incident vulva karsinom og livmor sarkom tilfeller ble analysert; Men saksnummer var for små til å etablere en meningsfull tolkning av univariate fem års overlevelse data. Disse to gynekologiske kreftformer er beskrevet av demografiske, sosiale og kliniske kjennetegn, og er inkludert i den multivariate logistisk regresjonsanalyse, som ble utført etter å kombinere alle typer gynekologiske kreftformer.
Medisinsk utstyr ble definert som TFS eller ikke-undervisningsutstyr (NTF) basert på anerkjennelse som et pedagogisk institusjon av Association of American Medical Colleges (AAMC). Det er for tiden 11 AAMC anerkjent TFS i delstaten Florida. Dataene fra FCDS ble ordnet for å bestemme antall behandlede kreftformer og kirurgiske reseksjoner for fem gynekologiske krefttyper (i livmorhalsen, eggstokkene, livmor, vulva, og livmor sarkom) utføres ved hver institusjon i delstaten Florida i løpet av studieperioden.
Medisinsk utstyr ble gruppert i tertiles basert på antall operasjoner med kurativ hensikt utført i løpet av studieperioden. Den øvre en-tredjedel av institusjoner ble klassifisert som HVC, den midterste tredjedel som mellomprodukt-volumsentre (IVC), og den nedre en-tredjedel så lavt volum sentre (LVC). Definisjonene av HVC, IVC, og LVC for cervical, eggstokkreft, livmor og vulva kreft er vist i figur 1. For uterussarkom, HVCs drives på et gjennomsnitt på 5 tilfeller i 10-års perioden, IVCs drives på et gjennomsnitt av 3 tilfeller i 10-års perioden, og LVCs operert på en gjennomsnittlig ett tilfelle i 10-års perioden.
iscenesettelsen kriterier som brukes av FCDS er konsistente med overvåknings-, epidemiologi, og sluttresultatet (sEER, National Cancer Institute) oppsummering iscenesettelse og skiller seg fra International Federation of gynekologi og fødselshjelp (FIGO) staging retningslinjer. I denne studien representerer lokal oppsamling sykdom som ikke strekker seg utenfor den primære organ, mens de som har positive lymfeknuter ved reseksjon ble klassifisert som har regional sykdom. Dokumentasjon av fjernmetastaser i løpet av peri-operative periode førte til klassifisering av berørte pasienter som har fjernt sykdom.
statistiske beregninger ble utført med SPSS versjon 15.0 for univariate analyser og den endelige multivariate regresjon ble korrigert for clustering i anlegg hjelp Stata versjon 8.0.
[24] Den chi-kvadrat test ble brukt for gruppe sammenligninger av kategoriske variabler og ANOVA ble brukt for gruppe sammenligninger av kontinuerlige variabler. Total overlevelse ble brukt i stedet for sykdomsspesifikk overlevelse fordi FCDS databasen inneholder informasjon om den primære årsaken til død. Total overlevelse ble beregnet ved å trekke den dødsdato eller dato for siste kontakten fra tidspunktet for den første diagnosen. Stedsspesifikke tretti dager og nitti-dagers overlevelse, og fem-års overlevelse ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier metoden. Univariate Cox regresjon ble brukt for å identifisere demografiske variabler og sykdomskarakteristika signifikant assosiert med overlevelse.
Vesentlige variabler fra univariate analysen ble inkludert i multivariat regresjonsanalyse for å avgjøre om anlegget egenskaper var assosiert med overlevelse for all gynekologisk malignitet. Data om lymfeknuter inkluderte antall lymfeknuter dissekert og hvorvidt eller ikke lymfeknuter var positive for ondartede celler. På grunn av co-linearitet av disse variablene, kan bare én av disse variablene legges inn som en kovariat i den endelige multivariate regresjonsmodellen. Vi valgte å gå inn i variable skildrer antall lymfeknuter dissekert, som vi følte at dette er en bedre markør for omfanget av kirurgisk inngrep utført ved HVCs og TFS forhold til LVCs og NTFS. Tumorhistologi og scenen ble kovariater inngått den endelige modellen for å reflektere alvorlighetsgraden av sykdommen.
Resultater
Behandling ved en undervisning anlegget versus en ikke-undervisning anlegget
Pasient demografiske, sosiale og kliniske karakteristika.
i løpet av tiårsperioden studert, 10,175 pasienter med livmorhalskreft, 15,131 pasienter med eggstokkreft, 21,149 pasienter med livmorkreft, 2.273 pasienter med vulva kreft, og 253 pasienter med uterussarkom ble identifisert. Demografi, sosiale og kliniske kjennetegn ved hele studiepopulasjonen behandlet på TFS og NTFS er oppsummert i tabell 1. De fleste pasientene i kohorten var kaukasiske (n = 43 653, 89,1%) og ikke-spanske (n = 43 901, 89,6% ). For livmorhals, eggstokkreft og livmorkreft, ble pasientene behandlet oftere på NTFS, og de individene som ble behandlet ved TFS var betydelig yngre enn de som ble behandlet på NTFS. Regional og fjernt sykdom ble oftere behandlet på undervisningslokaler, mens gynekologisk kreft behandles på ikke-undervisningsutstyr ble mer allment lokalisert sykdom.
overlevelse.
Kaplan-Meier plott sammenligne generelle overlevelse ved TF og NTF er vist i figur 2 for (a) cervical cancer, (b) eggstokk-kreft, (c) endometrial cancer, (d) uterussarkom, og (e) vulva kreft. Fem års overlevelse for pasienter diagnostisert med livmorhalskreft, eggstokkreft og livmorkreft ved TF og NTF er oppsummert i tabell 2. fem-års overlevelse for kohorten diagnostisert med livmorhalskreft var 61,7%, for kohorten diagnostisert med kreft i eggstokkene var 39,5%, og for kohorten diagnostisert med livmorkreft var 67,3%. Som alder økt for pasienter diagnostisert med alle gynekologisk kreft, fem-års overlevelse redusert. For livmorhals og eggstokkreft, fem-års overlevelse ved univariat analyse var betydelig større for pasienter behandlet ved TFS sammenlignet med de som ble behandlet på NTFs (63,9% versus 60,9% og 43,9% versus 38,8%, p 0,01, henholdsvis). Blant pasienter diagnostisert med livmorhalskreft, tretti-dagers og 90-dagers kirurgiske dødelighet var betydelig større på NTFs forhold til TFS (p = 0,04).
Behandling ved høyt volum versus lav -VOLUME sentre
Pasient demografiske, sosiale og kliniske egenskaper.
demografi, sosiale og kliniske kjennetegn ved hele studiepopulasjonen behandlet på HVCs, IVCs, og LVCs er oppsummert i tabell 1. for alle typer kreft, individer som er behandlet på HVCs var betydelig yngre enn de som ble behandlet på IVCs eller LVCs. For livmorhalskreft, IVCs behandlet mer regionalt avansert sykdom sammenlignet med HVCs og LVCs, men HVCs tendens til å behandle pasienter med dårligere differensiert kreft. For eggstokkreft, IVCs behandlet mer regionalt avansert sykdom, men HVCs tendens til å behandle pasienter med dårligere differensiert kreft. For endometrial og vulva kreft, HVCs behandlet mer regional og fjernt sykdom og tendens til å behandle pasienten med dårligere differensiert kreft. For livmor sarkom, IVCs behandlet fjernere stadium sykdommen i forhold til HVCs og LVCs, men HVCs tendens til å behandle pasienter med dårligere differensiert kreft.
Survival.
Kaplan-Meier plott sammenligne total overlevelse på HVCs, IVCs, og LVCs er vist i figur 2 for (f) livmorhalskreft, (g) eggstokk-kreft, (h) endometrial cancer, (i) uterussarkom, og (j) vulvacancer. Fem års overlevelse for pasienter diagnostisert med livmorhalskreft, eggstokkreft og livmorkreft hos HVCs, IVCs og LVCs er oppsummert i tabell 2. For livmorhalskreft, fem-års overlevelse var signifikant høyere for pasienter behandlet ved HVCs sammenlignet med de som ble behandlet på IVCs eller LVCs (64% versus 61,3% versus 59,5%, p 0,01). Tretti dagers og nitti dager kirurgiske dødelighet var signifikant lavere for pasienter behandlet ved HVCs, sammenlignet med IVCs eller LVCs (p 0,01).
For eggstokkreft, univariat analyse viste at 5-års overlevelse var signifikant større for pasienter behandlet ved HVCs sammenlignet med de som ble behandlet på IVCs eller LVCs (42,2% versus 40,4% versus 36,2%, p 0,01). Tretti dagers og 90-dagers kirurgiske dødelighet var signifikant lavere for pasienter behandlet ved HVCs forhold til IVCs eller LVCs. For livmorkreft, univariat analyse viste fem-års overlevelse var signifikant større for pasienter behandlet ved IVCs forhold til HVCs eller LVCs. Tretti dagers kirurgiske dødelighet var signifikant lavere for pasienter behandlet ved HVCs forhold til IVCs eller LVCs.
multivariat analyse.
Resultatene av den multivariate analysen inkludert alle fem gynekologiske kreftformer ved hjelp av en Cox regresjonsmodell korrigert for clustering effekter er oppsummert i tabell 3. Cox regresjonsmodeller justering for clustering effekter ble også opprettet separat for hver malignitet, med ingen forskjell i overlevelse sett for pasienter behandlet ved TFS versus NTFS, eller HVCs versus LVCs. En forkortet regresjonsmodell for hver krefttype er vist i tabell 4. TF status og sykehusvolumstatus var ikke signifikant prediktor for overlevelse for gynekologisk kreft. Uavhengige prediktorer for overlevelse for alle gynekologiske kreftformer studert i 10-årsperioden var diagnosen eggstokkreft, alder 40 år, afrikansk-amerikansk rase, Medicaid betaler status, lymfeknute undersøkelse, tumor stadium, svulst klasse, kirurgisk ekstirpasjon, kjemoterapi behandling, og mangel på strålebehandling.
i forhold til pasienter diagnostisert med livmorhalskreft, kreftpasienter på eggstokkene hadde en 13% økt risiko for død over 10-års perioden. Gynekologisk kreftpasienter i alderen 41-65 år hadde en 52% økt risiko for død (HR = 1,52, p 0,01) og pasienter eldre enn 65 år hadde en 261% økt risiko for død (HR = 2,61, p 0,01) sammenlignet med pasienter yngre enn 40 år. Afrikansk-amerikanske pasienter diagnostisert med gynekologiske maligniteter var 36% større sannsynlighet for å dø (HR = 1,36, p 0,01) i 10-års perioden sammenlignet med kaukasiske pasienter. Medicaid pasienter var 29% større sannsynlighet for å dø av en gynekologisk kreftform i 10-års perioden (HR = 1,29, p 0,01) sammenlignet med privat forsikrede pasienter. En redusert risiko for død av gynekologisk kreft ble funnet når lymfeknuter ble undersøkt i forhold til når de ikke ble undersøkt. Denne effekten viste en dose-respons-forhold, med ytterligere risikoreduksjon når flere noder ble undersøkt. Pasienter med gynekologisk kreft var 2,08 ganger større sannsynlighet for å dø når de hadde regionalt avansert sykdom (HR = 2,08, p 0,01) og 3,82 ganger større sannsynlighet for å dø når de hadde fjernt iscenesatt sykdom (HR = 3,82, p 0,01) sammenlignet med pasienter med lokalisert kreft.
Mer dårlig differensiert gynekologisk kreft fullført det en dårligere prognose, som økt risiko for død i 10-års perioden ble observert hos pasienter med moderat og dårlig differensierte maligniteter sammenlignet med pasienter med brønn differensierte svulster. Pasienter med gynekologisk kreft var på en 57% økt risiko for død (HR = 1,57, p 0,01) hvis de ikke ble behandlet kirurgisk, sammenlignet med pasienter som ble behandlet kirurgisk for sine kreftformer. De pasientene som ikke fikk kjemoterapi behandling var på en 8% økt risiko for død (HR = 1,08, p 0,01) sammenlignet med pasienter som ble behandlet med kjemoterapi. Pasienter som ikke har fått strålebehandling for sin gynekologisk kreft hadde en 10% redusert risiko for død (HR = 0,90, p 0,01) sammenlignet med de pasientene som ble behandlet med strålebehandling. Trinnvis regresjonsmodeller som evaluerer effekten av pasientkarakteristika, tumor egenskaper, og behandling for hver enkelt type kreft endret ikke betydningen av resultatene (data ikke vist).
Diskusjoner
Det er påvist at median overlevelse og kur priser for pasienter diagnostisert med visse kreftformer, som for eksempel sarkomer av stammen og retroperitoneum og kreft som oppstår i spiserøret og bukspyttkjertelen, forbedres når behandlingen gis i spesialiserte sentre som høyt volum sentre (HVC) og undervisningsutstyr (TF). [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Heri vi har forsøkt å omfattende bestemmes virkningen av både sykehusvolum og undervisning status for feltet av gynekologiske kreftformer. Så vidt vi vet dette representerer den første, og største, studier som gir en oversikt over hele feltet av gynekologiske kreftformer og effekter av sykehusvolum og undervisning status oppdatert
De fem malignitet studert representere . 98% av alle gynekologiske maligniteter rapportert til FCDS database. Flere Cox regresjonsanalyser ble modellert for å identifisere eventuelle forskjeller som kan ha gått upåaktet hen. Disse modellene er inkludert analyse der hvert enkelt kreft ble analysert – cervical, endometrial, og ovarie – og en endelig modell hvor alle pasienter med en gynekologisk kreft ble inkludert. Pasienter med livmor sarkom og vulva kreft ble ekskludert fra den enkelte Cox regresjon modellering fordi multivariat analyse av disse kreftformene gav ingen signifikant prediktor for overlevelse for noen av de demografiske, klinisk eller behandling variabler. Vi har mistanke om utilstrekkelig prøvestørrelse for disse spesifikke kreftformer som forklaringen på disse observasjonene.
Totalt for alle fem gynekologiske kreftformer, og separat for cervical, endometrial, og eggstokkreft, ingen påviselig fordel for enten høyt volum sentrum eller undervisning status på pasientens overlevelse ble observert. Vi hadde ikke fullstendige data på behandlende lege spesialitet, noe som gjør det vanskelig å fastslå hva disse resultatene betyr i form av bestemte leverandører. Av notatet, var vi i stand til å fastslå at alle høyt volum fasiliteter og undervisning sykehus undersøkt i denne studien hadde bord-sertifisert gynekologiske onkologer i staben. Mange av lavt volum sentrene hadde ikke bord-sertifisert gynekologiske onkologer i staben, noe som tyder på at andre medisinske fagfolk, sannsynligvis generelle fødselslege-gynekologer eller generelle kirurger, kan ha levert vare.
Det er flere mulige forklaringer hvorfor vi ikke klarer å finne overlevelsesfordeler ved TFS eller HVCs. Gynekologisk onkologi fellesskap trening kan være godt standardisert og pasienter behandlet med disse spesialistene på NTFS eller LVCs er gitt tilsvarende vare. I tillegg, gynekologisk kirurgi – dvs. hysterektomier – blir utført for en rekke andre formål enn for ondartede sykdommer grunner. Generelle fødselslege-gynekologer og generelle kirurger er ofte leverandørene utfører kirurgisk ekstirpasjon for godartede årsaker. Som sådan, disse leverandørene kan få den nødvendige tilfelle volumet å bli dyktigere med disse prosedyrene. Således, mens visse undergrupper av pasienter kan ha nytte av behandling av gynekologiske onkologer, vi fant ikke bevis for en betydelig overlevelse fordel for pasienter når de ble behandlet ved TFS eller HVCs.
Mange studier i eggstokkreft har fokusert på leverandør spesialitet type (generell gynekolog versus gynekologisk onkolog), snarere enn volumer, spesielt. Flere studier har funnet at behandling ved spesialiserte sykehus inkludert høyt volum sentre med gynekologiske onkologer som leverandører, er mer sannsynlig å inkludere staging prosedyrer, lymfeknute biopsi, «optimal» debulking og kjemoterapi i henhold til retningslinjer i forhold til ikke-spesialiserte sykehus. [2 ], [3], [4], [5], [6], [8], [9], [13] Mange av disse studiene var begrenset ved bruk av Medicare bundet Surveillance, epidemiologi, og sluttresultatet ( sEER) data, som omfatter bare pasienter eldre enn 65 år, en variabel vi har vist er en uavhengig prediktor for dårligere overlevelse utfall. Av notatet, Woodman et al fant ingen overlevelse fordel for eggstokkreft pasienter behandlet med høy-volum operatører i forhold til lavt volum-operatører; Men de hadde mange færre tilfeller å analysere enn i vår kohort. [10]
I enkle regresjonsanalyse modeller, vanlig i mange effektstudier for tiden i litteraturen, uavhengighet av hver enkelt pasient er antatt. Men utfallet studier der sykehusvolum eller undervisning status er undersøkt, pasienter behandlet innen samme anlegget ikke er helt uavhengig. Utfall av pasienter behandlet ved ett anlegg har en tendens til å være mer lik hverandre enn resultatene av pasientene som ble behandlet på en helt annen anlegget, et konsept kjent som clustering. [30] Som sådan, studier som ikke står for clustering kan overdrive den statistiske betydningen av forskjellene i utfallet av leverandør. [24], [30]
Ingen av eggstokkreft volumer studier vi kunne identifisere i litteraturen, til dags dato, har stått for nettopp dette fenomenet. I første omgang, uten korrigering for clustering, ble en betydelig forbedring for pasienter med eggstokkreft behandlet på undervisningsutstyr observert i vårt datasett. Vi fant pasienter behandlet ved en LVC hadde en 18% økt risiko for død (HR = 1,18, p 0,001). Tidligere studier på eggstokkreft regionalisering har gjort lignende observasjoner. Disse studiene har imidlertid ikke tatt med korreksjoner for clustering fenomenet. [1], [2], [3], [4], [6], [7], [8], [9], [10] Når re-analyse, regnskap for clustering i vårt datasett, har vi ikke lenger finne en overlevelsesgevinst for eggstokkreft pasienter behandlet ved høyt volum sentre. Dette tyder på at korreksjoner for clustering er avgjørende i disse typer studier som nøyaktig tolkning av dataene ikke kan være mulig uten den. Som sådan, riktig tolkning av vår datasettet indikerer at dagens cellegift og kirurgisk behandling gitt er tilsvarende på alle anlegg uavhengig av undervisning status eller volum.
Tidligere studier på livmorkreft støtte våre funn.
[14, 15] Hoekstra et al [14] funnet kostnader og operasjonstider økes når generelle gynaecologists delta i den kirurgiske prosedyren fra pasienter med tidlig stadium endometrial cancer, men perioperative resultater var lik i forhold til fremgangsmåter som utføres helt ved en gynekologisk onkolog. I en liten svulst registret, Macdonald et al [15] fant at sykdomsfrie og årsaksspesifikk overlevelse var tilsvarende hos pasienter behandlet med generelle gynekologer eller gynekologiske onkologer for tidlig livmorkreft. Disse studiene begrenset deres prøven tidlig stadium kreft, mens vi har vist at uavhengig av scenen, behandling på NTFS og LVCs, med antagelig færre gynekologiske onkologer, gir ikke en overlevelse ulempe. Basert på disse dataene, håndtering av tidlig stadium livmorkreft med en generell fødselslege-gynekolog, og kanskje generell kirurger, synes rimelig ettersom det er ingen bevis for bedre resultater ved behandling av en gynekologisk onkolog. Diaz-Montes et al [16] fant blant kvinner ≥80 år med livmorkreft, var det en 62% reduksjon i risikoen for 30-dagers dødelighet når de ble administrert ved høyt volum sykehusene og en 44% reduksjon i risikoen for 30-dagers dødelighet når administrert av høyvolum kirurger. Nok en gang, denne studien ikke høyde for clustering effekter, noe som kan forklare våre ulike resultater.
FCDS, som i dag inneholder over 2,7 millioner plater, er en populasjonsbasert register over alle krefttilfeller diagnostisert og behandlet i delstaten Florida, som representerer om lag 6% av den totale amerikanske befolkningen. Selv om den representerer en utmerket database for sammenlignende resultater analyse, er det ikke uten begrensninger. Dette inkluderer mangel på informasjon i registeret på husholdningsinntekt; kan imidlertid informasjon om forsikring status og rase tjene som en tilstrekkelig proxy for sosioøkonomisk status. Vår datasettet heller ikke inneholde opplysninger om komorbiditet; derfor de data som presenteres gjenspeiler total overlevelse og ikke forårsake spesifikk overlevelse. Andre har vist at inkludering av komorbiditet ikke kan ha betydelig innvirkning på resultatene. Eisenkop et al [4] studerte effekten av subspecialty opplæring i gynekologisk onkologi på behandling av avansert eggstokkreft og rapporterte at fordelingen av perioperativ morbiditet blant eggstokkreft pasienter behandlet med subspecialists versus generelle fødselslege-gynekologer var ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene . Videre sender vi at oppegående pasienter med et stort antall samtidige sykdommer er mindre sannsynlig å reise lenger til regionsentrene. [18] Dermed TFS eller HVCs kanskje ikke nødvendigvis har sett sykere pasienter og mangel på overlevelse fordel sett på disse anleggene kan ikke være relatert til den generelle tilstanden til pasienten. Gitt det faktum at vi så ingen overlevelse hos pasienter som får regionalisert omsorg etter kontroll for clustering, er det sannsynlig at komorbiditet data ikke ville ha endret våre resultater. Til slutt, oppfølging av pasienter i FCDS er passive og bestemmes generelt av rapporten fra dødsattesten til trygdedatasettet. Dette kan føre til undervurdering av pasientdødsfall med opp til 5%. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29]
Studier på kreftbehandling i den kirurgisk litteratur foreslår visse kreftformer skal behandles ved HVCs eller TFS. [5], [19], [25], [26], [27], [28], [29] Slike studier har ført en rekke nasjonale tiltak for å forbedre levering av kreftomsorgen. The American College of Surgeons, gjennom utvikling av National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), har vist siden 1991 at systematisk innsamling, analyse og tilbakemelding av risikojustert kirurgiske data, inkludert det på sykehusvolum, fører til bedre resultater. Selv om vi ikke var i stand til å demonstrere forbedret overlevelses utfall for gynekologiske kreftformer gjennom regionalisert omsorg, kan NSQIP initiativ for å måle sykehus kirurgiske resultater og identifisere mangler brukes som modell for gynekologiske kreftformer som noen forskjeller i regionalisert omsorg kan eksistere. Videre studier om regionalisering av omsorg kan bidra til å forbedre overlevelse resultater, akkurat som NSQIP har forsøkt å gjøre for generell kirurgi og dets underspesialiteter.
I konklusjonen, vi bemerket forbedret kortsiktig (30-dagers og 90-dagers ) overlevelse for cervical, eggstokkreft og livmorkreft behandlet ved HVCs forhold til LVCs, men ikke på lang sikt (samlet) overlevelse for pasienter med gynekologiske maligniteter behandlet ved HVCs. Justert for clustering effekter, det er ikke en langsiktig overlevelse fordel for gynekologiske kreftpasienter som ble behandlet på en TFS eller HVCs. Disse funnene tyder på ytterligere regionalisering av gynekologisk kreft omsorg vil ikke forbedre den generelle pasientutfall.
