Abstract
Bakgrunn
Bedre kontinuitet mellom primærhelsetjenesten og kreftomsorg er avgjørende for å bedre kreft utfall og dempe kreft kostnader. En dimensjon av kontinuitet, undersøkte vi hvor ofte pasientene får sin primære omsorg og kirurgisk behandling for tykktarmskreft fra samme sykehus, og om dette påvirker dødelighet og kostnader.
Metoder
Ved hjelp av overvåkings, epidemiologi, og sluttresultatet Program Registry (sEER) -Medicare data, utførte vi en retrospektiv kohortstudie av stadium i-III tykktarmskreftpasienter diagnostisert mellom 2000 og 2009. det var 23,305 stadium i-III tykktarmskreftpasienter som fikk primærhelsetjenesten i året før diagnose og gjennomgikk operativ behandling for tykktarmskreft. Pasientene ble tildelt til sykehuset hvor de hadde sitt kirurgi og til deres primære omsorgsperson største sykehus, og deretter klassifisert i henhold til hvorvidt disse to sykehusene var samme eller forskjellig. Utfall undersøkt var fare for total mortalitet, subhazard for tykktarmskreft spesifikk dødelighet, og generalisert lineær anslag for kostnadene ved 12 måneder, fra tilbøyelighet scorer matchet modeller.
Resultater
Femti-to prosent av stadium i-III kolon pasienter fikk primærhelsetjenesten og kirurgisk omsorg fra samme sykehus. Primærhelsetjenesten og kirurgisk omsorg fra samme sykehus ble ikke assosiert med redusert alle årsaker eller tykktarmskreft spesifikk dødelighet, men var assosiert med lavere innleggelse, poliklinikk, og totale kostnader for omsorg. Totale kostnader Forskjellen var $ 8836 (95% CI $ 2,746- $ 14,577), en 20% reduksjon i total median kostnadene for omsorg på 12 måneder.
Konklusjoner
Motta primærhelsetjenesten og kirurgisk behandling på samme sykehus, i forhold til ulike sykehus, var assosiert med lavere kostnader, men fortsatt lik overlevelse blant stadium i-III tykktarmskreftpasienter. Likevel, til helsepolitikk som oppmuntrer til videre integrasjon mellom primærhelsetjenesten og kreftomsorg for bedre resultater og redusere kostnadene vil trenge å ta opp betydelig andel av pasientene som fikk helsevesenet over mer enn ett sykehus
Citation. Hussain T, Chang HY, Luu NP, Pollack CE (2016) Verdien av kontinuitet mellom Primary Care og Surgical Care i Colon Cancer. PLoS ONE 11 (5): e0155789. doi: 10,1371 /journal.pone.0155789
Redaktør: Diane Medved Harper, University of Louisville School of Medicine, USA
mottatt: 10 januar 2016; Godkjent: 10 april 2016; Publisert: May 24, 2016
Copyright: © 2016 Hussain et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. All bruk av seer-Medicare data må godkjennes av National Cancer Institute og Center for Medicare Medicaid Services gjennom innlevering av data Bruk avtale. Forespørsel om SEER-Medicare data kan gjøres på følgende nettsted: https://healthcaredelivery.cancer.gov/seermedicare/obtain/. Spesielt, er utgivelsen av seer-Medicare data prosjektspesifikke og brukerspesifikke; det vil si, må alle brukere av dataene bli identifisert som en del av data Bruk avtalen. Brukere må ha en godkjent søknad for å få tilgang til disse filene. Man kan bare få tilgang til disse filene til å arbeide på prosjektet som det ble beskrevet i den godkjente søknaden. Enhver annen analyse må sendes inn som en ny søknad med alle nødvendige papirene. Ingen arbeidet kan begynne på en ny mål /prosjekt før alle godkjenninger er sikret (https://healthcaredelivery.cancer.gov/seermedicare/privacy/hipaa.html)
Finansiering:. Denne studien ble finansiert av en karriereutvikling prisen til Dr. Pollack fra National Cancer Institute (NCI) og Riks Behavioral og Social Science Research (OBSSR) (K07CA151910), NCI senter for å redusere krefthelseforskjeller «fellesskaps Networks Program (CNP # U54CA153710) av Johns Hopkins center for å redusere kreft Ulikheter, Maryland sigarett Restitusjon Fund, og det nasjonale hjerte lunge Blood Institute (NHLBI) Opplæring Grant 5T32HL007180-38. NCI: https://www.cancer.gov. OBSSR: https://obssr.od.nih.gov. NHLBI: https://www.nhlbi.nih.gov. Maryland sigarett Restitusjon Fund: https://crf.maryland.gov. Finansiører hadde ingen rolle i design, analyse, tolkning, eller skrivingen av denne forskningen manuskriptet
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Bedre pleie overganger og kontinuitet mellom primærhelsetjenesten og spesial omsorg er et fokus for helsereform og viktig for å oppnå høy verdi kreftomsorgen, det vil si omsorg som oppnår optimale pasientutfall mens inneholder kostnader [1-3]. Helsepersonell i primærhelsetjenesten (PCP) er rutinemessig ansvarlig for kreft screening; undersøke symptomer som avslører en kreftdiagnose; initiere henvisninger for onkologisk behandling; administrerende komorbiditet for kronisk syke pasienter; og gir pasientsentrert vurderinger for rollen som aggressiv behandling når rollen av behandlingen er usikker, slik som adjuvant kjemoterapi i stadium II tykktarmskreft [4-7]. PCP også bistå med kreft overvåking under survivor [4, 5]. Derfor, bedre kontinuitet i overgangene mellom primærhelsetjenesten og kreftomsorgen kan føre til høyere kvalitet og mer effektiv behandling [8].
En faktor som kan være forbundet med økt kontinuitet mellom primærhelsetjenesten og kreftomsorg er om disse leverandører er en del av det samme sykehuset system. Kreft leverandører som er tilknyttet samme sykehus og arbeide sammen oftere kan møte færre hindringer for å koordinere omsorg [9, 10]. Pasienter som får behandling for andre tilstander, som for eksempel kroniske sykdommer, fra mer enn ett sykehus har dårligere utfall, muligens på grunn av dårligere tilgang til pasientdata og kommunikasjonsutfordringer mellom co-administrasjon tilbydere [11-14]. Så vidt vi vet, har sammenhengen mellom pasienter som fikk primærhelsetjenesten og kreftomsorg fra leger tilknyttet samme sykehus og dødelighet eller kostnader som ikke er evaluert.
Vi har fokus på tykktarmskreft, den tredje største årsaken til kreftdødelighet og nest mest kostbare kreft i USA befolkning [15]. Retningslinjer for medisinsk behandling trinn I til III tykktarmskreft anbefaler betimelig henvisning til kirurgi etter diagnose å bedre overlevelse [7]. Derfor er effektivt samarbeid mellom primærhelsetjenesten og kirurgisk behandling integrert på tvers av disse tre stadier av tykktarmskreft [16-19]. Uavhengig av diagnose lege, nesten halvparten av pasienter med kolorektal kreft se sine PCP mellom diagnose og operasjon [20]. Videre bruk av primærhelsetjenesten øker i det første året etter tykktarmskreftdiagnose-vanligst for vurdering og behandling av kreftrelaterte komplikasjoner og affektive lidelser [21]. Halvparten av lege besøk i året etter tykktarmskreftdiagnose er med PCP [22]. Med en tredjedel av tykktarmskreftpasienter opplever tilbakefall og overlevelse mindre enn to år, tett oppfølging og koordinering av omsorg med en etablert PCP etter reseksjon av tykktarmskreft kan forbedre resultatene og redusere kostnadene [23, 24]. Imidlertid er utilstrekkelig kommunikasjon mellom PCP og kirurger fremdeles utbredt [25]. Færre hindringer for kontinuitet og koordinering av omsorg kan eksistere hvis pasienter får både deres primære omsorg og kirurgisk hjelp fra leger tilknyttet samme sykehus.
Ved hjelp av nasjonale Kreftregisteret og administrative krav data fra USA, vi undersøkt om scenen i til III tykktarmskreftpasienter som får kirurgisk hjelp innenfor samme sykehus hvor deres PCP hovedsakelig praksis har forbedret total overlevelse, tykktarmskreft spesifikk overlevelse, og lave tolv måneders kostnader ved behandling, sammenlignet med pasienter som mottar sin kirurgisk behandling fra et annet sykehus.
Metoder
studiepopulasjonen
Ved hjelp av metoden beskrevet tidligere [9, 10], fra Surveillance, Epidemiology, og sluttresultatet Program Registry (sEER) -Medicare filene vi identifisert pasienter med tykktarmskreft diagnostisert mellom 2000 og 2009. seer-Medicare filer koble data fra seer populasjonsbasert kreft registret, som omfatter ca 28% av den amerikanske befolkningen, til Medicare hevder data; komplett påstander data er tilgjengelig for ca 93% av pasientene med Medicare i SEER [26].
Av grunner som ligner de som er beskrevet tidligere [9, 10], inklusjons- og eksklusjonskriteriene er som følger. Vi inkluderte kun pasienter med stadium I gjennom III tykktarmskreft med kontinuerlig del A og B Medicare dekning i løpet av de 12 månedene før og 12 måneder etter deres diagnose dato (figur 1). Pasienter ble ekskludert på grunn av følgende: Hvis yngre enn 66 ved diagnose (som Medicare valgbarhet, og dermed krav data, blir rutinemessig tilgjengelig på 65 år); hvis registrert i en helse vedlikehold organisasjon, HMO, i løpet av to-års intervall (i så fall ytterligere krav vil eksistere utenfor Medicare); Hvis tykktarmskreft ble diagnostisert ved obduksjon eller død; eller hvis diagnostisert med en annen kreft innen tolv måneder etter tykktarmskreftdiagnose. Vi ekskluderte pasienter som ikke har en primær omsorg besøk de siste tolv månedene før diagnose (n = 20 297); ikke gjennomgå noen operasjon for tykktarmskreft (n = 13 205) eller gikk tykktarmskreft kirurgi utover tre måneder etter sin diagnose (n = 1463); ikke har en identifiserbar kirurg tilby operativ behandling (n = 185); og kan ikke overdras til et sykehus for enten deres primære omsorg eller kirurgisk behandling (se nedenfor, n = 148). Fordi vi var interessert i pasienter som potensielt kan motta sin kirurgisk behandling på samme sykehus som en deres PCP ble tildelt, ekskluderte vi pasienter med PCP-tildelt sykehus (se nedenfor) synes ikke å tilby kirurgisk behandling til tykktarmskreftpasienter i vår kohort (n = 9419). Mekanismen for missingness av kovarianteffekter data ut til å være helt tilfeldig; derfor vi videre ekskludert de som hadde manglende kovariat informasjon (n = 1978). Den endelige analytisk kohorten besto av 23,305 pasienter.
Tiltak
Resultater.
Den primære utfallet var totaldødelighet og total kostnaden for omsorg ved 12 måneder etter diagnose. Overlevelse spente fra datoen for tykktarmskreftdiagnose til Medicare dødsdato, eller en sensor dato 31. desember 2011. Vi beregnet kostnader som total refusjon gjort på pasientens krav-snarere enn de totale kostnadene, noe som kan variere betydelig mellom tilbydere og institusjoner-bruker Medicare Provider analyse og gjennomgang Fil, Carrier krav, og Poliklinisk Statistisk analyse File [27]. Tykktarmskreft spesifikk dødelighet var et sekundært resultat. Sensurere dato for tykktarmskreft spesifikk dødelighet var 31 desember 2009; Dødsårsaken var ikke tilgjengelig etter denne datoen.
Leverandør og sykehus oppdrag.
Kan sammenlignes med publiserte metoder for leverandør og sykehus oppdrag [9, 10], den operative kirurg og sykehuset der operasjonen ble utført ble identifisert ved hjelp av seer-Medicare faktureringskoder. Se S1 tabell for oversikt over kirurgiske ICD-9 koder som brukes. For primærhelsetjenesten, tildelt vi pasientene til PCP-definert som allmennleger, familie utøvere, geriatricians og indremedisin leger uten subspecialty trening-som fakturert for flertallet av pasientens primære omsorg besøk i året før diagnose [28, 29 ]. Identifisere PCP som ga seg i år
før
til diagnose, snarere enn diagnoseår, har vært brukt i tidligere studier og assosiert med kreft utfall [30, 31]. PCP ble tildelt til sykehuset hvor de var mest sannsynlig til å praktisere følgende tilnærming av Bynum og kolleger [32]. Spesielt PCP ble tildelt til sykehuset der de fakturert for det meste i institusjon. For PCP som ikke regning for noen innleggelse omsorg, ble de tildelt basert på hvor flertallet av sine pasienter ble innlagt. For å øke nøyaktigheten av den progressive hulromspumper sykehus oppgave, i tillegg til å vurdere sykehuset fakturering og opptak av sine kreftpasienter, har vi i tillegg brukte 5% Medicare prøve av ikke-cancerpasienter. Vi knyttet disse ikke-cancerpasienter til sine flerhet PCP og deres PCP til sykehus, ved hjelp av den samme algoritme. Dermed ble PCP sykehus oppdrag basert på mangfoldet av PCP er innleggelse fakturering /innleggelser for kreft og ikke-kreftpasienter.
Pasientene ble klassifisert som å motta primærhelsetjenesten og kirurgisk omsorg fra samme sykehus hvis de gjennomgikk sin drift på samme sykehuset hvor deres PCP ble tildelt.
kovariater.
Vi inkluderte kovariater i vår analyse som har blitt brukt i lignende studier tidligere [9, 10] og er tilgjengelig i sEER -Medicare datasett. Pasient nivå kovariater inkludert alder, kjønn, Medicare selvrapportert rase (svart, hvit, annet), folketelling kanalen median husholdningsinntekt (i kvartiler), året av tykktarmskreft diagnose, Charlson komorbiditet rente for de 12 månedene før diagnose, urban /landlig bolig, og seeren geografisk område (område) der pasienten bor. Kreft egenskaper inkludert svulst klasse, tilstrekkelig lymfeknute reseksjon under operasjonen (≥ 12 lymfeknuter), og kreft substage, som ble tilgjengelig i 2004 [33]. Lege nivå kovariater inkluderer årlig kirurgisk volum, som ble beregnet ut fra det totale antallet av alle kolon kreftpasienter (stadium I-IV) på hvem kirurger opererte i et gitt år [34], og modellert i kvartiler ( 2, 2, 3 -4, ≥5 saker /år). Sykehus nivå kovariater inkludert National Cancer Institute (NCI) -recognized status for kirurgisk sykehus, akademiske sykehus status (enten et universitetssykehus eller tilknyttet en) og for-profit status (for-profit eller offentlig /frivillig non-profit) for begge kirurgisk og PCP sykehuset. Vi tabulert det totale volumet av pasienter som gjennomgikk kolonseksjon ved hver kirurgisk sykehus, som vi kategorisert i kvartiler (0-129, 130-210, 211-320, 321 tilfeller). [35, 36]
Analyse
Vi utførte multivariabel logistisk regresjon kontrollert for disse pasient, leverandør, og sykehus egenskaper som brukes i tidligere studier [9, 10] for å identifisere egenskaper knyttet til pasienter som får sin primære omsorg og kirurgisk behandling på samme eller forskjellige sykehus (s). Vi modellert totaldødelighet ved hjelp Cox og estimert tykktarmskreft spesifikk dødelighet ved hjelp Fine and Gray metode for å konkurrere risiko subhazards, hvor døden av andre årsaker var en konkurrerende risiko [37]. Vi brukte Grambsch og Therneau test av ikke-null skråning, for å vurdere den proporsjonale farer forutsetning gjennom hele oppfølgingsperioden [38].
Forskjellen i kostnader til pleie på tolv måneder ble modellert med generaliserte lineære modeller [39]. Den modifiserte Park test guidet utvalg av distribusjons og link funksjoner for de generaliserte lineære modeller [40]; vi brukte en gamma varians distribusjon og logge linken for å modellere kostnadsdata. Vi sto for inflasjon over tid. Bruke den årlige bruttonasjonalprodukt prisindeksen, ble alle kostnadsdata oppblåst til dollar verdier i 2009 [41].
I likhet med tidligere publiserte tilnærminger [9, 10], vi brukte tilbøyelighet-matchet dobbelt robuste regresjonsmodeller til anslå både overlevelse og kostnader. Tilbøyelighet scoremodeller tatt med alle pasient, lege og sykehus egenskaper og ble beregnet ved hjelp psmatch2 versjon 3.0 i STATA [42]. Avviks inflasjon faktorer ble undersøkt for å se etter flere kollinearitet mellom leverandør og sykehus egenskaper før inkludering i tilbøyelighet scoremodeller. Nærmeste nabo 1: 1 samsvar med tykkelse på 0,01 med ingen erstatning optimal balanse av dataene, og ble brukt for alle resultat regresjonsmodeller. For å korrigere for clustering innenfor hver PCP-kirurgisk sykehus par, gener estimering ligningene (GEE) for kostnadsmodeller og robust varians estimering for overlevelsesanalyse ble brukt.
For å sjekke om robusthet av våre hovedfunn, utførte vi flere følsomhet analyser. Først stratifisert vi alle våre analyser av kreft stadium. For det andre, vi modellert analyser kontrollerende for substage blant pasienter diagnostisert i 2004 og framover, som kreft substage data ble tilgjengelig i 2004. For det tredje har vi inkludert de pasientene som hadde manglende kovarianteffekter data ved hjelp av multippel imputering å modellere manglende verdier basert på all annen tilgjengelig pasientinformasjon . Fjerde, undersøkte vi totale kostnaden for omsorg i seks måneder for vår analytiske kohort, og kostnader ved både seks og tolv måneder bare blant de tykktarmskreftpasienter som overlevde seks og tolv måneder etter diagnose hhv. Femte, kan lege og sykehus egenskaper har vært ukjent for mange pasienter før de får sin omsorg, og dermed ikke påvirker deres plassering av primærhelsetjenesten eller kirurgisk behandling; derfor vi re-løp hangen vår modeller, inkludert bare pasientkarakteristika. Sjette, fordi det er viktige dokumenterte sosioøkonomiske ulikheter i tykktarm kreft omsorg og utfall, vi testet for mulige interaksjoner mellom en kontra to sykehus med rase /etnisitet, median folketelling kanalen inntekt, og urban /rural bolig.
I vår endelige sensitivitetsanalyse, blant stadium III pasienter som fikk medisinsk onkologisk behandling, identifiserte vi deres primære medisinske onkolog i året etter deres diagnose og tildelt hver medisinsk onkolog til et sykehus, lik den algoritmen som brukes PCP-sykehus oppdrag og i henhold til metoder publisert tidligere [9, 10]. I vårt tidligere arbeid, fant vi at kostnadene for omsorg for scene III tykktarmskreftpasienter varierte avhengig av om deres kirurg og medisinsk onkolog var tilknyttet samme eller forskjellige sykehus (s) [9]. Vi har derfor sett på hvordan antall forskjellige sykehus involvert i pasientens omsorg-ett sykehus som representerer pasienter med primær, kirurgisk og medisinsk onkologisk behandling ble alle tildelt ett sykehus, og tre sykehus som representerer primær, kirurgisk og medisinsk onkologisk behandling ble alle tildelt til ulike sykehus-er assosiert med overlevelse og kostnader.
Alle analyser ble gjennomført med Stata IC 12.1. Data brukt i denne studien ble avidentifisert, og regnes som en begrenset datasett, noe som krever at etterforskerne signere en data Bruk avtale med seer-Medicare identifisere de spesifikke analysene som vil utføres og etterforskere som vil bruke dataene, før du mottar data. Dette unntaket åpner for utgivelsen av seer-Medicare data uten å innhente tillatelse fra den enkelte pasient [43]. Videre vår studie fått godkjenning fra Johns Hopkins University School of Medicine Institutional Review Board.
Resultater
I vår kohort av 23,305 etapper jeg gjennom III tykktarmskreftpasienter, 52,2% av pasientene fikk sin primærhelsetjenesten og kirurgisk omsorg fra samme sykehus, det vil si deres PCP ble primært tilknyttet samme sykehus hvor de fikk operativ behandling (tabell 1). I justerte analyser, pasienter som får deres primære og kirurgisk omsorg fra samme sykehus hadde mindre sannsynlighet for å gjennomgå en operasjon med lavest volum kirurger og hadde mindre sannsynlighet for å gjennomgå sin operasjon på en NCI-utpekt kreftsenter sammenlignet de som mottar omsorg fra ulike sykehus.
Som vist i figur 2 og 3, var det ingen signifikant forskjell i total dødelighet eller tykktarmskreft spesifikk dødelighet mellom pasienter som fikk primærhelsetjenesten og kirurgisk behandling for tykktarmskreft i samme versus annet sykehus (s) . Mean ujustert kostnadene for omsorg ved 12 måneder var ca $ 6000 lavere for pasienter som får samme sykehus ($ 44 722 versus $ 50,707, p 0,001)
Gjennomsnittlig oppfølgingstid. 4,8 år. Total oppfølgingstiden: 112,820 år. Logg rang overlevelsesfunksjonen: chi kvadrat = 0,22, p = 0,52. Test av ikke-null helning: p = 0,31
Gjennomsnittlig oppfølgingstid. 3,7 år. Total oppfølgingstiden: 86,567 år. Logg rang overlevelsesfunksjonen: chi kvadrat = 0,10, p = 0,75. Test av ikke-null helning. P = 0,21
Tilbøyelighet poengsum matchende prosedyrer ført til betydelig forbedring og optimal balanse over kovariater (S2 tabell). Mean skjevhet var mindre enn 5% over nesten alle kovariatene og generell bety skjevhet for alle kovariatene redusert 5,5 til 1,4 etter tilbøyelighet poengsum matching. Tilbøyeligheten score-matchet dobbelt robust Cox regresjon for total mortalitet, konkurrerende risikoer subhazard regresjon for tykktarmskreft spesifikk dødelighet, og totalkostnaden for omsorg i 12 måneder for alle stadier kombinert og stratifisert ved scenen finnes i tabell 2.
motta primære og kirurgisk omsorg fra det samme sykehuset i forhold til å motta omsorg på ulike sykehus ble ikke forbundet med alle årsaker (Hazard Ratio 1,04, 95% KI 0,99 til 1,09) eller tykktarmskreft spesifikk dødelighet (Subhazard ratio 1,02, 95% KI 0,97 til 1,06) når de vurderer alle faser sammen, eller for hvert trinn separat. Men pasienter som fikk primær og kirurgisk omsorg fra samme sykehus hadde signifikant lavere totale kostnader enn de som fikk behandling ved forskjellige sykehus ($ 8836, 95% CI $ 2,746- $ 14 577). Vi observerte statistisk betydelige besparelser både i poliklinisk ($ 5991, 95% CI $ 1198 til $ 9986) og innleggelse omsorg ($ 1625, 95% CI $ 925 til $ 2250), men ikke leverandøren fakturering for pasienter som fikk omsorg fra samme sykehus. Når du undersøker kostnader ved stadium av tykktarmskreft, kostnaden forskjellen mellom de som fikk primær og kirurgisk behandling på samme sykehus i forhold til ulike sykehus ble større med høyere stadium kreftformer: fra $ 2841 (95% CI $ 523- $ 5683) for stadium I pasienter til $ 22 197 ($ 5,778- $ 41.088) for stadium III pasienter. Våre hovedfunn var ikke signifikant endring i noen av følsomhetsanalyser (S3 tabell), og alle pre-spesifiserte tester av statistiske interaksjoner vilkårene var også statistisk ikke-signifikant.
Blant stadium III pasienter, jo flere sykehus involvert i et pasientbehandlingen, jo mer kostbar omsorgs uten forskjell i overlevelse (S3 tabell). Kostnader for de som fikk all sin omsorg (primær, kirurgisk og medisinsk onkologisk behandling) ved samme sykehus var $ 19 297 lavere (95% CI $ 16,013- $ 24,765) enn de som fikk behandling på to forskjellige sykehus og $ 25 973 lavere (95% CI $ 20,843- $ 31,114 ) enn de som fikk behandling ved tre forskjellige sykehus.
Diskusjoner
Halvparten av scenen jeg gjennom stadium III tykktarmskreftpasienten vare på ulike sykehus i løpet av sin overgang fra primærhelsetjenesten til kirurgisk kreftbehandling. Selv om vi ikke observere forskjeller i enten alle årsaker eller tykktarmskreft spesifikk dødelighet, fant vi signifikante forskjeller i tolvmåneders kostnadene for omsorg-i gjennomsnitt 20% lavere median kostnad på tolv måneder hos pasienter som fikk primær og kirurgisk omsorg ved samme sykehus. Disse resultatene heve viktige implikasjoner for forsøk på å forbedre kontinuitet i overganger mellom primærhelsetjenesten og kreftomsorg, spesielt i innstillingen av dagens helsevesenet reformer som skal utvikle mer integrerte leveransemodeller for pasienter med komplekse lidelser.
En betydelig andelen av pasienter som har byttet fra deres rutine primærhelsetjenesten til et annet sykehus for sine kirurgiske kreftomsorgen, selv om kirurgisk behandling var tilgjengelig på PCP tildelte sykehus. Pasient komorbiditet og alvorlighetsgraden av kreft stadium og grad synes ikke å påvirke hvorvidt pasienter søkt kirurgisk behandling utenfor deres plassering av primærhelsetjenesten. I stedet ble karakteristikker av drifts kirurgen (volum) og kirurgiske sykehus (NCI status) i forbindelse med pasienter som fikk sin kirurgisk behandling på et sykehus forskjellig fra deres primærhelsetjenesten. Med mindre enn 70 NCI kreft sentre, er pasienter sannsynligvis nødvendig for å reise til en av disse NCI sentre [44] som har vist seg å ha bedret pasientens utfall [45]. I motsetning til pasienter som bodde i samme sykehuset hadde mindre sannsynlighet for å få omsorg fra et lavt volum kirurg. Det er uklart hvorfor pasienter som søkte kirurgisk behandling på et annet sykehus hadde større sannsynlighet for å gjennomgå en operasjon ved et lavere volum kirurg; kanskje pasientene forventet kortere forsinkelser i kirurgi. I utforskende analyser, fant vi at tiden til operasjonen var lik i begge gruppene (ca. 20 dager).
Vi har ikke funnet forskjeller i generelle eller tykktarmskreft spesifikk dødelighet mellom de som fikk både primærhelsetjenesten og kirurgisk behandling ved samme versus annet sykehus (e). Selv om tykktarmskreftpasienter med høyere utnyttelse av primærhelsetjenesten før diagnose ha lavere tykktarmskreft spesifikk og total mortalitet [30], antyder studien at plasseringen av deres primære omsorg, i forhold til deres kirurgiske kreftomsorgen, ikke er knyttet til overlevelse . Det er mulig at pasientrapporterte resultater som pasient erfaring og livskvalitet kan variere mellom de to gruppene, som fastleger som praktiserer i lignende institusjoner som kirurgene kan være i stand til å spille en mer aktiv rolle i talsmann for pasient mål og administrasjon depresjon og smerte i løpet av den akutte fasen av kreftbehandling [6, 46, 47]. I det hele tatt, kan dette tyde på at pasienter som fortsatt ved samme institusjon for kirurgisk behandling ikke får dårligere kvalitet omsorg. Disse resultatene bygger på vår tidligere studie som viste ingen forskjell i overlevelse for stadium III tykktarmskreftpasienter basert på om kirurger og medisinske onkologer var tilknyttet samme sykehus [9]. Selv mottar behandling for kroniske sykdommer fra mer enn ett sykehus er forbundet med dårligere resultater og forsinkelser i omsorg [13, 14], dagens systemer for kreftomsorg, eller i det minste tykktarmskreft, kan være robust til årsakene til dårligere overlevelse assosiert med kronisk sykdom omsorg fragmentert over ulike institusjoner.
på den annen side, totalt, innleggelse og polikliniske kostnader for omsorg var lavere blant pasienter med overgang fra primærhelsetjenesten til kirurgisk kreftomsorg ikke innebære en endring i sykehus. Jo mer avansert stadium av kreft i tykktarmen, jo større besparelser. Vi observerte kostnadsforskjeller i de seks månedene etter diagnose, og dette besparelser vokste på tolv måneder etter diagnose, noe som kan tyde den potensielle betydningen av kontinuitet mellom primærhelsetjenesten og kreftomsorg under både første behandling og pågående overvåking. Videre blant stadium III tykktarmskreftpasienter, jo færre er involvert i pasientens primære, kirurgisk og medisinsk onkologisk behandling, jo billigere den totale kostnaden for omsorg sykehus, ekko tidligere funn som tyder mer integrert leveranse av tykktarmskreft omsorg kan redusere kostnadene samtidig bevare utfall [9]. I hvilken grad disse potensielle kostnadsbesparelser er drevet av bedre forvaltning av komorbide tilstander, reduksjon i duplisering av omsorg, unngåelse av forebygges komplikasjoner eller andre faktorer forblir ukjent i vår studie. Andre har funnet at økt primærhelsetjenesten engasjement i året etter tykktarmskreftdiagnose er assosiert med færre konsultasjoner med spesialister, redusert radiografiske studier, og færre akuttmottaket besøk [23]. Elektronisk pasientjournal og elektronisk henvisning systemer er mer sannsynlig å bli delt blant leger en del av det samme sykehuset og har vist seg å redusere duplisering av tjenester og forbedre kommunikasjonen mellom tilbydere; har imidlertid sin rolle ikke blitt undersøkt i kreftomsorg [11, 48].
Det er begrensninger for vår studie. Først, til tross for den økende integrering av primærhelsetjenesten leverandøren nettverk med sykehusets systemer [49], er primærhelsetjenesten fortsatt en stor grad ambulerende virksomhet, noe som kan føre til feil i vår tildeling av PCP primære sykehus sentrum. For det andre, en betydelig andel av pasientene kan ikke overdras til en PCP eller ikke gjennomgå en operasjon; tilsvarende anslag for tykktarmskreftpasienter uten PCP og /eller ikke gjennomgår kirurgi har blitt rapportert av andre forskere [30]. Forstå hvorfor en slik betydelig antall pasienter søker ikke vanlig primærhelsetjenesten og ikke får kirurgisk behandling for tykktarmskreft forbli viktige fagområder. Tredje, noen pasienter klassifisert som å motta primærhelsetjenesten og kirurgisk behandling ved ulike sykehus kan ha faktisk fått seg innenfor en enkelt integrert helsevesenet. Som av 2013, 28% av registrerte amerikanske sykehusene var en del av en slik integrert nettverk [50]. Sviktende å ta hensyn til to forskjellige sykehus som er en del av et integrert system vil trolig skjevhet våre funn mot null. Fjerde, har vi ikke data på gastroenterolog, som ofte gjør diagnostisering av tykktarmskreft; men viser tidligere forskning rollen som primærhelsetjenesten på kolorektal kreft utfall er uavhengig av gastroenterologi omsorg [30] og antall besøk med gastroenterologer i det første året av tykktarmskreft diagnose er ubetydelig i forhold til antall besøk med PCP [22] . Femte, ved hjelp av skadedata, kan vi ikke finne ut hvorfor pasienter og deres henvisende PCP kan velge bestemte kirurger eller sykehus for kreftomsorgen. Vi løser dette analytisk ved å justere for observerbare forskjeller mellom pasienter, leverandører og sykehus bruker tilbøyelighet poengsum metoder; regnskap for gruppering av lignende pasienter innenfor sykehus; og begrense vårt utvalg bare til sykehus som tilbyr både primær- og kirurgisk behandling; kan imidlertid ikke observerbare cofounders forbli. Dessuten er våre volum tiltak basert på Medicare hevder data bare; derimot, er volum tiltak bestemmes fra Medicare data høyt korrelert med volum tiltak fastsatt fra all-betalers data [51]. Endelig seer-Medicare data bare inneholde krav om pasienter i avgift for tjenesten Medicare; Derfor kan våre funn ikke kunne generaliseres til yngre pasienter-Medicare valgbarhet begynner på 65-eller alder pasienter som deltok i foretrukne leverandør organisasjoner, helse vedlikehold organisasjoner, eller andre typer helseforsikring programmer.
Til tross for disse begrensningene, dette studien antyder både muligheter og utfordringer politikk som søker å bedre integrere primærhelsetjenesten med kreftomsorgen. For eksempel den nye onkologi omsorg modell i USA økonomisk incentivizes pasientbehandling samordning på tvers av disipliner. Det betyr imidlertid ikke løse systemer utfordringer leverandører levere vare eller pasienter som får behandling potensielt fragmentert på tvers av flere institusjoner eller systemer. En stor andel av pasienter søker behandling fra sykehus eller systemer utenfor deres PCP-tallet og betydelig populasjon av pasienter har ikke en PCP før kreftdiagnose.
