Abstract
Bakgrunn
Kreftpasienter har økt risiko for vedvarende depressive og angst symptomer og lidelser sammenlignet med den generelle befolkningen. Imidlertid er disse problemer som ikke alltid er identifisert, noe som kan forverre prognose og økt sykelighet og dødelighet. Derfor målene i denne studien er å identifisere Predictor variabler (demografiske og kliniske) for utvikling av humør og angstlidelser hos kreft polikliniske pasienter og å foreslå en sannsynlighets screening protokoll vurderer disse variablene og enkelte standardiserte screeninginstrumenter.
metoder
Det er totalt 1385 voksne, av begge kjønn, som får poliklinisk kreftomsorg ble evaluert ved hjelp av et spørreskjema og screening instrumenter. Deretter 400 av disse fagene reagert på Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (SCID-IV) på telefon for å bekrefte eller utelukke tilstedeværelse av en Current Alvorlig depressiv episode (CMDE) eller angstlidelse (AD).
Resultater
av pasientene i undersøkelsen, 64% møtte kriteriene for CMDE og 41% for AD. Kvinne kjønn ble funnet å være en risikofaktor for både lidelser, og tilstedeværelsen av tidligere psykiatrisk historie og sivilstand (skilt og enke) var risikofaktorer for angstlidelser. Når ledelsen over det anbefalte poengsum cutoff, screening instrumenter indikerte også en risiko for de studerte lidelser. Basert på disse funnene, ble en screening protokoll og nomogrammer opprettet for kvantifisering, kombinasjonen og probabilistisk estimat på risiko, med nøyaktighet indikatorer . 0.68
Konklusjon
prevalens for lidelser i henhold studien er ekstremt høy hos kreftpasienter. Bruken av den foreslåtte protokollen og nomogram kan legge til rette for rask og bred screening, og dermed avgrense triage og støtte etableringen av kriterier for henvisning til psykisk helsepersonell, slik at pasientene kan være riktig diagnostisert og behandlet
Citation. Lima MP, Longatto-Filho, Osório FL (2016) Predictor variabler og Screening protokoll for depressiv og angstlidelser i Kreft polikliniske pasienter. PLoS ONE 11 (3): e0149421. doi: 10,1371 /journal.pone.0149421
Redaktør: Alexandra Kavushansky, Technion-Israel Institute of Technology, ISRAEL
mottatt: 12 juni 2015; Godkjent: 16 januar 2016; Publisert: 08.03.2016
Copyright: © 2016 Lima et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. På grunn av etiske restriksjoner fra Ethic komiteen – Hospital de Cancer de Barretos (. prosess ingen 537/2011), kan data ikke gjøres offentlig tilgjengelig. Forespørsler om dataene kan sendes til Flávia L. Osório via e-post: [email protected]. Anonymiserte data vil være tilgjengelig ved forespørsel til alle interesserte forskere
Finansiering:.. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Forkortelser: PHQ-2, Patient Health Questionnaire-2; GAD-7, Generalisert angstlidelse; SCID-IV, SCID-I; Nåværende Alvorlig depressiv episode-CMDE, Mood Disorder; AD-Panic Disorder, og /eller Obsessive Compulsive Disorder, og /eller posttraumatisk stressyndrom, og /eller generalisert angstlidelse og /eller fobier, angstlidelse
Innledning
Sammenlignet med den generelle befolkningen kreft~~POS=TRUNC pasienter~~POS=HEADCOMP har økt risiko for vedvarende depressive og angstlidelser og symptomer. Disse forholdene kan vises som en reaksjon på diagnosen selv og /eller hele behandlings- og rehabiliteringsprosesser [1] fordi kreftpasienter opplever ulike typer tap og ulike nivåer av stress og emosjonelle nød [2].
På samme måte , forverring i fysisk utseende, funksjonshemming og livs endringer knyttet til klinisk sykdom er også risikofaktorer for psykiske lidelser, spesielt hos personer med en familie historie av disse [3]. Det finnes også kliniske tilstander assosiert med kreft som kan føre til fremveksten av slike symptomer [4,5].
Depresjon er den vanligste psykiske lidelser hos kreftpasienter, med prevalens som varierer fra 13% til 40% [6,7]. Denne tilstanden er assosiert med en dårligere prognose for kreftbehandling og økt sykelighet og dødelighet [8]. På samme måte kan forekomsten av angst hos kreftpasienter varierer mellom 10% og 30% [9,10].
Til tross for disse høye prevalens, er det mange hindringer for identifisering og behandling av disse lidelsene. Slike barrierer er overlappende følelsesmessige og kliniske symptomer, mangel på forberedelse /opplæring av helsepersonell som ikke er spesialisert på psykisk helse for å vurdere emosjonelle /psykiske symptomer, begrenset tid for å forske på disse sakene, vanskelighetsgraden involvert i å få tilgang til spesialisert psykisk helsevern , og selv den kliniske og emosjonelle forvrengning av pasientene for kritisk vurdere sine følelsesmessige tilstand og søker hjelp [11].
Dermed etablere prediktorer for psykiske lidelser hos kreftpasienter og å kunne screene for dem kan lette deres tidlig anerkjennelse og behandling, som er nødvendig og viktig for bedre styring av onkologiske sykdommer og for å bedre pasientenes livskvalitet [12].
evalueringen av disse aspektene har blitt anbefalt og implementert i kliniske settinger, i samsvar med anbefalingene fra den internasjonale Psycho-Oncology Society [13], National Comprehensive Cancer Network [14] og American College of Surgeons Commission on Cancer [15, 16].
Screening instrumenter og protokoller, spesielt de som er raskt og enkelt å bruke og som vurderer slike Predictor variabler, kan være til stor hjelp og verdi, overvinne utfordringer knyttet til kostnader og tid og deres bruk av helsepersonell som ikke er spesialisert innen psykisk helse og har tidligere trening.
Mange psykisk lidelse screening skalaer er tilgjengelige, noen som har blitt godkjent til bruk i kreftomsorgen. Imidlertid er sensitivitet og spesifisitet av slike instrumenter ikke alltid måles, og når de er, har de ikke alltid bevise tilfredsstillende (lav følsomhet) [17]. Dessuten er disse skalaene oftest brukt i isolasjon, uten å vurdere andre kliniske og sosiodemografiske variabler muligens assosiert med symptomdebut. Dermed gjør bruk av disse instrumentene ikke oppfyller preconized anbefalinger for gjennomføring av Distress screeningprogrammer i Cancer Centers [18] som generelt, påpeker behovet for kort, validert og multidimensionais instrumenter [19], i tillegg til våre kjenner til, finnes det ingen protokoller som er tilgjengelige i litteraturen for mentale forstyrrelser hos kreftpasienter som tilbyr en sannsynlighetsestimat av utbruddet av nevnte lidelser, noe som ville gjøre det mulig å definere prioriteter for henvisning og behandling i spesialiserte tjenester. De tilgjengelige protokoller, for eksempel den som foreslås av Pasquini et al [20], er omfattende, og deres bruk er begrenset til psykisk helse spesialister med forkunnskaper i diagnostiske intervjuer. Disse egenskapene vanskelige å gjennomføre og rutinemessig bruk av dem i de ulike kreftpasient omsorgstjenester [19,21].
Gitt ovenfor, ble denne studien utviklet for å identifisere Predictor variabler (demografiske og kliniske) for utvikling av humør og angstlidelser hos kreft polikliniske pasienter og å foreslå en sannsynlighets screening protokoll, vurderer disse variablene og enkelte standardiserte screeninginstrumenter, som kan brukes på en rask måte og ved ulike helsepersonell som ikke er spesialisert på psykisk helse.
Materialer og metoder
fag
utvalget i denne studien inkluderte 400 voksne kreft polikliniske pasienter fra en spesialisert kreft sykehus. Sykehuset er en poliklinisk offentlig sykehus hvor ca 3800 nye pasienter og 45.000 retur pasienter med ulike typer kreft blir behandlet per år. I utgangspunktet, som en del av en større studie [22], totalt 1384 pasienter svarte privat og individuelt til screening instrumenter (eksklusjonskriterier: alvorlig kognitiv svikt som kvalitativt vurdert av applikatoren, og fravær av kliniske tilstander som kan påvirke responsen på instrumentene). Deretter ble omtrent en tredjedel av pasientene (N = 434) valgt til å delta i en andre datainnsamlingsfase ved anvendelse av et tilfeldig tall bord. Disse pasientene ble intervjuet av telefon for å få deres reaksjon på SCID-VI, og tilstedeværelse eller fravær av en psykiatrisk diagnose ble bekreftet. Dette trinnet er gjennomført av fagfolk som ble opplært til å administrere instrumentet. Den beregnede diagnostiske konsistens Hastigheten var større enn 85%. Overall, 34 personer ble ikke plassert (eksklusjonskriterier), og den endelige prøven besto av 400 personer. Denne prøven er representativ for den store prøven (p 0,05)
Instrumenter
Følgende screeninginstrumenter ble brukt for datainnsamling.
Pasient Health Questionnaire-2 (PHQ -2): en selvstendig administrert instrument som består av to elementer vurdert på en Likert skala fra null (aldri) til tre (nesten hver dag), som tar sikte på å screene for depresjon indikatorer [23]. Versjonen validert for den brasilianske befolkning [24], som har sensitivitet og spesifisitet var 1,00 og 0,98, respektivt, ble anvendt. Nylig, i sammenheng kreft, dette instrumentet viste følsomhet 0,53 og spesifisiteten til 0,88 for cutoff stillingen ≥3. [17]
Generalisert angstlidelse (GAD-7): En selvstendig administrert instrument som består av sju elementer, vurdert på en skala fra null til tre, der null betyr «aldri» og tre betyr «nesten hver dag «. Dette instrumentet har som mål å screene for typiske tegn på angstlidelser opplevd i løpet av de siste to ukene [25]. Denne studien brukte versjonen validert for den brasilianske befolkningen [26], med interne konsistens og pålitelighet verdier av 0,91. For onkologisk sammenheng, GAD-7 presenteres for skjæring ≥6 følsomhet på 0,52 og spesifisitet på 0,77 [17]
SCID-I (SCID-IV-Clinical Version). Et instrument som brukes til etablere kliniske psykiatriske diagnoser basert på DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition). Dette instrumentet har blitt brukt som en «gullstandard» i diagnosevalideringsstudier blant kreftpasienter i en rekke innstillinger [27,28]. Den består av totalt ti moduler som kan anvendes uavhengig eller i kombinasjon i henhold til det ønskede målet. Moduler A (Mood Disorders) og F (angst) ble brukt i denne studien [29]. Den versjonen som brukes ble oversatt og validert for bruk i Brasil [30], og sin pålitelighet varierte 0,61 til 0,90
sosiodemografiske og kliniske identifikasjon spørreskjema. Dette instrumentet ble brukt for å karakterisere prøven og omfatter følgende variabler: alder, kjønn, utdanningsnivå, sivilstatus, religion, arbeidssituasjon, tidligere historie av psykiatriske /psykiske lidelser, kreftomsorg spesialitet, svulst plassering og scene, tidligere historie av kreftbehandling og andre kliniske sykdommer. Den er basert på selvrapportert av faget og i medisinske journaler.
Datainnsamling
Som en del av den større studien, pasienter ble kontaktet ved poliklinisk medisinsk besøk og ble bedt om å delta i studien ved å svare på screeninginstrumenter. På dette stadiet, forskerne gitt en bærbar PC med instrumentene og forble tilgjengelig for noen avklaring og hjelp som trengs. Etter å ha fullført spørreskjemaene, ble fagene fortalt at de ville få en samtale for å delta i den andre fasen av studien, minst syv og høyst 14 dager etter den første fasen av datainnsamlingen. Ved hjelp av en tilfeldig nummer bord, ble 400 pasienter tilfeldig valgt for en telefon vurdering ved hjelp av SCID-IV, som ble utført av to skikkelig opplært mental helse fagfolk som var blind for fagenes score på instrumentene. Den beregnede diagnostiske konsistens hastigheten var større enn 85%
Denne studien ble godkjent av den lokale forskningsetiske komité (Comité de Etica em Pesquisa do Hospital de kreft de Barretos- Fundação Pio XII,. Process No. 537/2011 ), og alle fag gitt skriftlig informert samtykke etter å ha blitt fullt informert om forskningen prosedyren.
data~~POS=TRUNC analyse~~POS=HEADCOMP
dataene ble inngått en database ved forskningshjelpe teknikere, som var ansvarlig for anonymisering av data. SPSS statistisk programvare ble brukt til analysene.
Chi-kvadrat og Student t tester ble benyttet for å bestemme sammenhengen mellom sosiodemografiske og kliniske karakteristika med screening skalaer benyttet i den første fasen, og med de lidelser evaluert av SCID-IV.
Deretter multippel logistisk regresjon ble brukt for å vurdere felles forholdet mellom sosiodemografiske kjennetegn og vekter med hver SCID-IV lidelse. For dette formål, er det bare egenskaper med p-verdier mindre enn eller lik 0,20 i enkel analyse (gruppe sammenligning) ble valgt.
Signifikansnivået for alle andre analyser ble satt til 0,05.
nomogrammer ble skapt for å kvantifisere den kombinasjon av ulike risikofaktorer og for å utvikle en sannsynlighetsestimat av utbruddet av lidelsene studert. R programvare [31] ble anvendt for denne analysen
Til slutt ble den interne gyldigheten av den foreslåtte nomogram bestemmes ved hjelp av følgende tiltak:. Kolmogorov D-statistikken, areal under mottakeren opererer karakteristikk (ROC) kurve, følsomhet , spesifisitet, positiv og negativ prediktiv verdi, og nøyaktighet. Konfidensintervallene av disse tiltakene ble beregnet via nonparametric bootstrap med 5000 kjøringer, ved hjelp av R programvare
Resultater
Utvalget besto av 400 individer av begge kjønn (kvinner:. N = 246; 61,5% ), hovedsakelig gift (N = 273; 68,4%), med varierende grad av utdanning (ufullstendig /fullstendig grunnutdanning: N = 224; 56%), ikke aktiv i arbeidslivet (N = 243; 60,9%) og tilknyttet noen form for religion (N = 311; 80,6%). Disse fagene ble behandlet i ulike kreft spesialiteter, de fleste i Mastology (N = 70; 17,5%), øvre fordøyelseskanal (N = 57; 14,3%) og Head and Neck (N = 54; 13,5%)
Av disse pasientene, 32,5% (N = 130) var stadium T1, 80,6% (N = 323) N0 og 90,8% (N = 363) M0. Totalt 34,1% (N = 137) hadde allerede gjennomgått cellegiftbehandling, 33,4% (N = 134) hadde gjennomgått strålebehandling og 71,9% (N = 288) hadde gjennomgått kirurgi.
Av de fagene evaluert, 64 ( 16%) møtte kriteriene for en diagnose av Mood Disorder (Current Alvorlig depressiv episode-CMDE) og 166 (41%) for angstlidelse (AD-Panic Disorder, og /eller Obsessive Compulsive Disorder, og /eller posttraumatisk stressyndrom, og /eller Generalisert angstlidelse og /eller fobier).
i utgangspunktet noen analyser ble utført for sammenligninger mellom grupper, som har som et parameter tilstedeværelse /fravær av CMDE og AD, som vurderes av SCID-IV.
Tabell 1 viser variablene analysert og deres betydning nivå for hver gruppe.
variabler med et signifikansnivå lavere enn 0,20 (uthevet med fet skrift i tabell 1) ble deretter valgt for hver lidelse og en multivariat logistisk regresjon ble utført, tar dette settet med variabler som den opprinnelige modellen. Tatt i betraktning de utilfredsstillende resultatene av de første modellene, ble nye modeller testet ved å fjerne variablene med den laveste signifikansnivået en etter en til den endelige modellen ble nådd (tabell 2 og 3).
som vist i tabell 2, er hannkjønns en beskyttende faktor mot utvikling av depressiv lidelse, noe som reduserer risikoen med 71%. En score lik eller større enn tre på PHQ-2 instrument er indikativ for CMDE fordi det øker sjansene for å presentere uorden ved mer enn syv ganger, noe som beviser den høye screening kapasitet.
I henhold til tabell 3, er det mannlige kjønn også en beskyttende faktor mot utvikling av angstlidelser. Menn er 59% mindre sannsynlighet for å utvikle disse lidelsene enn kvinner
Variablene tidligere psykiatrisk historie og sivilstand også dukket opp som risikovariabler.; pasienter med tidligere psykiatrisk historie var 2,52 ganger større sannsynlighet for å utvikle noen form for angstlidelse enn individer uten denne historien. Skilt og enke fag var 3.565 og 2.797 ganger større sannsynlighet for å utvikle noen form for angstlidelse enn single deltakere.
En score på ≥ 10 på GAD-07 spørreskjema ble også identifisert som en risikoindikator, støtter screening verdien av dette instrumentet.
tatt i betraktning alle de data som presenteres, ble en spesifikk protokoll laget for evaluering av disse lidelsene. Denne protokollen omfattet fem elementer og nomogrammer for risikovurdering, som er vist i figur 1-3.
Analysen av den interne gyldigheten av nomogrammer indikerte moderat sensitivitet og høy spesifisitet med nøyaktighet verdier over 0,68. Disse dataene er beskrevet i Tabell 4.
I S1 figur, kan kalibrering av tiltak observeres gjennom konvergens grafikk der tiltakene bootstrap er konsentrert rundt den opprinnelige gjennomsnittet.
Diskusjoner
Denne studien viste høy forekomst av CMDE og AD i prøven studert, og disse prisene er betydelig høyere enn de prevalens for allmenn brasilianske befolkningen (11 og 19,9%, henholdsvis) [32]. Disse resultatene bekrefter tidligere funn i litteraturen at denne populasjonen er utsatt for slike forstyrrelser, enten på grunn av deres kliniske tilstand eller på grunn av hele spekteret av psykiske lidelser forbundet med sykdommen og mestring med det, spesielt for sykdommer som kreft, hvilken er ofte forbundet med ideer om døden [11]
resultatene fra studien viser følgende Predictor variabler for utvikling av CMDE og AD. kjønn, tidligere psykiatrisk historie, ekteskapelig status, og scorer over anbefalt cutoff i screening instrumenter som brukes.
med hensyn til kjønn, kvinner hadde høyere forekomst av depresjon og angst enn menn, noe som indikerer at det å være kvinne er ansett som en risikofaktor for utvikling av slike lidelser. Tidligere studier som evaluerte rolle kjønn i denne sammenhengen [33, 34] produsert lignende resultater, spesielt i gynekologi og Mastology spesialiteter [35, 36].
En mulig forklaring på disse funnene er at depresjon, anses en sykdom forårsaket av genetiske faktorer, stress og sosialt press, er mer vanlig hos kvinner, fordi de ofte opplever arbeidet og ansvar overbelastning på grunn av sine mange oppgaver, og kombinerer husarbeid med barnepass og ofte en profesjonell karriere [37, 38]. Dette presset blir større når du møter sykdom og manglende evne til å utføre arbeidsoppgaver, noe som kan øke risikoen faktor, spesielt hvis kombinert med genetisk /biologisk sårbarhet, som studier tyder også på at biologiske problemer kan være en annen mulig forklaring på forskjellene i depresjon og angst priser mellom de to kjønn [33, 39, 40].
når det gjelder tilstedeværelse av tidligere psykiatrisk historie, det er kjent at personer med en historie med psykiske lidelser, spesielt hvis den ikke behandles riktig, kan være mer utsatt for utbruddet av nye lidelser [41, 42]. Arvelige og konstitusjonelle faktorer, evalueres gjennom familie psykiatrisk historie, kan også påvirke utviklingen av psykiske lidelser, noe som kan forklare forekomsten av den samme lidelsen i ulike medlemmer av en familie. Denne funksjonen kan også forklares med påvirkning av miljøet der disse personene bor, som de deler lignende vaner og er utsatt for de samme miljømessige og kulturelle faktorer [43, 44].
Denne variabelen hadde bare prediktiv verdi for utvikling av angstforstyrrelser og ikke for depresjon. Likevel, i gruppen sammenligning personer med en tidligere psykiatrisk historie hadde også høyere forekomst av depressive symptomer, noe som indikerer sin tilknytning til utbruddet av både symptomer og /eller lidelser, men med forskjellige vekter.
innflytelse
sivilstand
variabel på utbruddet av angstlidelser ble også identifisert i andre studier. Det antas at fraværet av en ektefelle og /eller partner kan øke forekomsten av angst og depresjonssymptomer, som ved hjelp av ektefelle og /eller familie og venner skaper et nettverk som kan bidra til å styrke pasientens følelsesmessig og hjelpe ham eller henne å tilpasse seg sykdommen og behandlingen [45-47].
Når det gjelder instrumentene, er tilstedeværelsen av en score over verdi cutoff var også meget prediktiv for angrep av de studerte lidelser, noe som understreker den screening strøm av disse instrumentene som vist i tidligere studier, inkludert studier som fokuserer på kreft befolkningen [48, 49]. Den enkle, raske og omfattende bruk av disse instrumentene kan lette identifisering av mulige tilfeller å bli henvist til vurdering av en bestemt profesjonell og behandlet hvis nødvendig.
Den foreslåtte protokollen ble utviklet fra konjunksjonen av Predictor variabler , som er forbundet med et nomogram tilveiebringe en sannsynlighetsestimat av utbruddet av lidelser. Det antas at bruk av denne protokollen, i stedet for utelukkende å benytte screeninginstrumenter, tilbyr mer pålitelige risikopriser og gir større raffinement i triage, bidrar stort sett ved å etablere henvisningskriterier for helsepersonell. Denne forskjellen er fordi det ble observert at de sosiodemografiske og kliniske karakteristika sitert kan øke risikoen for slike symptomer /lidelser ved 15 til 40% av seg selv.
Videre muliggjør også den integrerte evalueringen av de variable som omfatter prioriteringer for henvisning og bestemme den beste intervensjon, med tanke på spesifisitet og vekten av hver risikofaktor.
Denne protokollen kan brukes av alle helsepersonell i omsorgsprogrammer eller kan være selv administreres av pasienten. Bruken er gratis, og estimert søknaden tid er to minutter. I denne studien, den interne gyldigheten av denne protokollen, som ble evaluert basert på diskriminerende effekt av nomogrammer, var fast bestemt på å være lovende. Verdiene av sensitivitet og spesifisitet er gode, og i samsvar med andre korte instrumenter som er tilgjengelig i litteraturen [18]. Imidlertid er den praktiske anvendbarheten av denne probabilistisk protokollen blir testet i en studien, og resultatene (ytre gyldighets) kan videre slutte seg til sin relevans, og dermed oppmuntre bruken av kreft fagfolk og tjenester. I tillegg kan denne protokollen bli vurdert for andre alvorlige sykdommer som har depressive stigma lik de av kreft, og kan tjene som en valgfri armamentarium å hensiktsmessig gripe inn i fordypningen av pasientene.
Det må imidlertid bemerkes at validerte screening instrumenter og protokoller er viktige verktøy for å overvinne de ulike barrierer som hindrer riktig identifisering og henvisning av saker til helsetjenester behandling. Likevel gjør slike verktøy ikke nok til å overvinne andre viktige utfordringer, for eksempel en) motstanden av mange pasienter som, til tross for å være klar over sin emosjonelle tilstand, nekter hjelp og behandling på dette nivået [50], og b) vanskeligheten av tilgang til og vedlikehold av spesialisert behandling, spesielt i underutviklede land som Brasil [51], som krever mobilisering av innsats på ulike nivåer for å øke bevisstheten blant disse personene og for å bedre helsepolitikk.
Konklusjoner
forekomsten av de lidelser som studeres er ekstremt høy hos kreftpasienter. Bruken av den foreslåtte protokollen og nomogram kan legge til rette for rask og bred screening, og dermed avgrense triage og støtte etableringen av kriterier for henvisning til helsepersonell slik at pasientene kan være riktig diagnostisert og behandlet.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 fig. Kalibrering av tiltak gjennom konvergens grafikk (data, depresjon konvergens, angst konvergens) -dette datasettet er fullstendig anonymisert
doi: 10.1371 /journal.pone.0149421.s001 plakater (XLSX)
Takk
Núcleo de Apoio ao Pesquisador-Hospital de kreft de Barretos
Cleyton Zanardo de Oliveira, for hans hjelp i den statistiske analysen
