Spørsmål Book Hei, jeg er 47, kvinnelig, sunn, og ikke overvektig. Jeg hadde en Austin bunionectomy 1/9/09, litt over et år siden. Hadde ikke en Hallux valgus, men jeg hadde tidlig Hallux Limitus, så hadde en osteotomi å forkorte første metatarsal å hindre leddgikt blir verre, så jeg kunne gå smertefritt i årene som kommer. Jeg var borte fra arbeidet i 3 måneder og fulgt alle legens ordre. Jeg fortsatte å ha hevelse, spesielt når jeg står i lengre tid, og når foten min blir varm, enten det er været, en varm dusj, min elektrisk teppe, etc. I oktober ’09, hadde jeg en MR, som viste en ikke-union og AVN (Avaskulær nekrose /Osteonekrose). Jeg brukte et bein stimulator for 2 måneder. En CT-skanning desember, ’09, viste nonunion helbredet, men viste noen sklerose i området av AVN. Legen min ønsker å se hva som skjer med mer tid. Min frykt er det vil fortsette å svekkes. Jeg, men bare gjort en apt. med en vaskulær kirurg fordi jeg tror hevelsen jeg får nesten hver dag, en gang foten min blir toasty, er ikke fra AVN men fra vaskulære skader gjort under den første operasjonen. Legen min sa at venene over MTP felles er cauterized under operasjonen. Min oppfatning er at når foten min blir varm, og blodstrømmen øker, at uansett hva årer er igjen (som ikke var cauterized) ikke kan håndtere den økte blodstrømmen, slik at blodet lekker inn i vev. Når det sveller, begynner det i området av snittet (MTP område) og deretter sprer seg til det meste av foten. Noen ganger mine tær slå lilla. noen tanker? Legen min sa det kunne være leddgikt som forårsaker dette, men jeg tror ikke det … Og hvis legen min var for «aggressive» i kirurgi og cauterized mer enn han skulle ha, kunne det ha ført til nonunion og AVN? Jeg setter pris på alle tilbakemeldinger. Takk!
Svar
Hei, Dette er utenfor mitt kompetanseområde, men jeg ser at du har en god forståelse av problemet, så jeg kikket rundt for en artikkel eller nettside som kan hjelpe du. Her er hva jeg fant på Podiatry DAG nettstedet. Jeg håper det hjelper, og beklager jeg ikke kunne virkelig svare på spørsmålet ditt, Lauri product: (** legge en annen link her: https://www.footankleinstitute.com/Friebergs-Disease.html)
Hvordan Adresse Avaskulær nekrose
VOLUM: Publiseringsdato: 01.12.2008
Sidebars_in_article:
Issue Number:
12 desember 2008
Forfatter (e):
Av Stephen M. Schroeder, DPM og G. Dock Dockery, DPM, FACFAS
Når kirurger utfører distale første metatarsal osteotomier, avaskulær nekrose (AVN) er en relativt vanlig komplikasjon. Følgelig er disse forfatterne vektlegger å ha en sterk forståelse av de involverte vaskulær anatomi, dele intra perler for å minimere risiko og tilby behandling innsikt når AVN oppstår.
Selv om det er en relativt sjelden problem, avaskulær nekrose (AVN) av den første metatarsal hodet er en forutsetning for at vi skal være klar over og forstå. Denne tilstanden begynte å få oppmerksomhet når kirurger tilbudt de første beskrivelsene av distal metatarsal osteotomier for korreksjon av hallux valgus (HAV) deformities.1 Disse prosedyrene har blitt et fast innslag for korrigering av mild til moderat HAV deformiteter og generelt har en høy suksessrate.
Avaskulær nekrose kan forekomme i flere bein i hele kroppen. I foten, er det oftest påvirker ura, første og andre mellomfot, og grobunn og sesamoid bein. Ved anvendelsen av denne artikkelen, vil vi tilby en nærmere titt på utviklingen av AVN i første metatarsal hodet og diskutere proaktive metoder for å minimere risikoen for denne komplikasjonen.
Avaskulær nekrose er bein døden sekundært til iskemi. Når blodtilførselen til benet er forstyrret, fratar den cellene oksygen og fører til osteonekrose. Dette utvikler seg vanligvis som en serie av hendelser som begynner med en innledende fornærmelse og til slutt fører til et tap av blodtilførsel.
kroppen forsøker å reparere den ødelagte beinet via revaskularisering, resorpsjon av nekrotisk bein og reossification. I fremgangsmåten, kan mekanisk svikt oppstå ved reparasjonsgrensesnitt, som fører til subchondrale frakturering og mulig felles kollaps. I dette tilfelle foregår brusk ødeleggelse sted, som fører til artrose og smerte. 2
Det finnes en rekke mulige årsaker bak AVN. Disse årsaker inkluderer: systemisk og injiserbare bruk av kortikosteroider, hemoglobinpatier, Cushing 抯 sykdom, alkoholisme, komplikasjoner til traume, og iatrogen årsaker. Den hyppigst beskrevne tilfeller av AVN oppstår etter hallux valgus korrigeringer i form av distale metatarsal osteotomier med eller uten bruk av en lateral bløtvev frigivelse.
nøklene til å forstå Vaskulær anatomi, En distal osteotomi forstyrrer intraossøs blodtilførselen til metatarsal hodet. Gitt denne virkeligheten, uttrykte leger bekymring for at operasjonen kan skape AVN, spesielt når man kombinerer kirurgi med en lateral kapsel utgivelse. Det har vært rapporter som støtter denne bekymringen. 3 Men bedre forståelse av vaskulær anatomi lyser sikre soner som tillater oss å utføre operasjonen med en relativt lav sats av komplikasjoner.
En grundig forståelse av vaskulære nettverket er et viktig første skritt mot en vellykket operasjon. Det er tre hovedårene som forsyner den første metatarsal. 4 Den første metatarsal dorsale arterie er en direkte forlengelse av dorsalis pedis arterien og passerer dorsal til den første interosseous muskel. Dens første gren er det næringsarterien, som trer den proksimale en tredjedel av den første mellomfoten på den laterale aspekt. Den første metatarsal dorsale arterie fortsetter distalt, som danner en vesentlig ekstrakapsulær anastomose som leverer omtrent to tredjedeler av det metatarsale hode.
Vær oppmerksom på at uforsiktig bruk av en sag kan sette denne strukturen i fare når man gjør en distal osteotomi. En vanlig feil er å la sagbladet dukkert i intermetatarsal plass som det trenger inn i laterale cortex.
Første plantar metatarsal arterie er en direkte forlengelse av den dype perforerings grenen av dorsalis pedis arterie. Det reiser distalt og nærmer seg første metatarsal hodet ved å passere mellom lederne for flexor hallucis brevis. Dette romlig orientering blir viktig når kirurgen utfører en adductor hallucis utgivelsen som en del av den laterale kapsel utgivelse. Med forsiktig disseksjon, er fartøyet ikke er i fare for forstyrrelser og er en viktig kapsulært anastomose som leverer den plantar en tredjedel av det metatarsale hode.
Kirurger kan ofte støter på disse små fartøyene på plantar aspekt av metatarsal hodet når du forsøker å frigjøre kapsel vev. Når man ser disse små fartøy, unngå cauterization og prøve å la dem intakt. Sikrer disse fartøyene maksimerer blodsirkulasjonen i ben og leddkapselen.
siste skipet forsyne sjef for den første metatarsal er overfladisk grenen av den mediale plantar arterien. Den mediale plantar arterie er en direkte forlengelse av posterior tibial arterien og gir opphav til dype og overflatiske grener. Det reiser på plantar mediale aspektet av den første mellomfoten, og er den minste av de tre hovedårer som forsyner benet. Det avgir grener for å hjelpe mate kapsel anastomose og støtter i hovedsak plantar mediale aspekt av metatarsal hodet.
første metatarsal hodet har tre primære vaskulære kilder. 5 Den første og viktigste er interosseous sirkulasjon. Dette blir matet av næringsarterien, som strekker seg fra det første rygg metatarsal arterie. Den andre kilden kommer fra den felles kapsel. Perforering fartøy strekker seg fra kapselen i metatarsale hode med fleste kommer fra den laterale aspekt.
De tre nevnte fartøyene strekker seg distalt for å danne en anastomose rundt kapselen og la den mate beinet. Den siste kilden av blod til metatarsale hode kommer via periosteum. Det spiller ikke så stor rolle som andre lange bein i kroppen, men definitivt bidrar.
Distal Først Metatarsal Osteotomi Og AVN: Hva litteraturen avdekker
Siden distal første metatarsal osteotomi ble først beskrevet, har det vært bekymring over utviklingen av AVN. Mitchell følte at de laterale kapsel vedlegg var den eneste gjenværende blodtilførselen til hodet på benet etter avbrudd av intraossøs blodtilførsel via osteotomi. 6
grunn av denne bekymringen, kirurger ikke jevnt utføre sidekapsel utgivelsen av frykt for katastrofale resultater. I 1985 Meier beskrevet en serie som støttet denne filosofien ved å rapportere en AVN rate på 20 prosent med osteotomi alene i forhold til 40 prosent når kirurger kombinert osteotomi med en lateral release. 3
Det er ganske åpenbart for enhver fot og ankel kirurg at intraossøs blodtilførselen blir avbrutt under osteotomi del av denne prosedyren. Det viktige spørsmålet er om det er en permanent avbrudd eller gjør vaskulariteten få reetablert?
Resch, et al., så på dette i 1992 med 99mTc scintigrafi skanninger. 7 Totalt fire føtter viste vascular kompromiss på to til ni dager etter en distal osteotomi med dem løse på repeat scan på to til fire uker. Interessant, av de fire pasienter med midlertidig vaskulær kompromiss, en hadde en lateral release og tre hadde en osteotomi alene.
Wilkinson, et al., MRI brukes til å evaluere vaskularitet til den metatarsale hode etter en distal osteotomi. 8 Ifølge studien, 50 prosent av pasientene viste vaskulær fornærmelse å følge prosedyren men alt løst uten kliniske tegn på AVN.
annen bekymring historisk var at sidekapsel vedlegg var den eneste gjenværende blodtilførselen til hodet på benet etter en distal osteotomi. Jones og kolleger gjorde en utmerket jobb som viser den komplekse og delikat vaskulær nettverk som leddkapselen gir til metatarsal hodet. 5 Den laterale aspekt gjør står for to tredjedeler av tilførselen, men det er en sterk innflytelse fra plantar, mediale og rygg aspekter også. Dette arbeidet fremhever sikre soner for nærmer lateral release. Forfatterne antyder at å kombinere den laterale utgivelse med en distal osteotomi er trygg når man bruker riktig teknikk.
I 1993, Grønn og kolleger utførte 164 bunionectomies, som kombinerer en lateral utgivelse med distal osteotomi. De rapporterte ingen forekomst av AVN. 9 I 1994 Peterson, et al., Publisert en lignende studie med 58 prosedyrer. 10 En pasient utviklet AVN men var asymptomatiske på 4,2 år. Flere nylig, Marks og kolleger så på 40 pasienter som gjennomgikk en distal første metatarsal ostetomy med lateral release. De bemerket en asymptomatisk tilfelle av AVN. 11
En guide til relevante kliniske funn
I de fire første månedene etter operasjonen, kan det være vanskelig å skille mellom de tidlige stadiene av AVN og normal postoperative funn. 12 En vil vanligvis møte atypisk ødem og økt ømhet rundt leddet. Siden disse ligner på vanlige postoperative funn, er erfaring i dette tilfellet nyttig og leger bør ha en høy indeks av klinisk mistanke. Du kan også merke erytem og varme. Man bør skille disse funnene fra muligheten for en underliggende infeksjon. Til slutt kan tidlig overføring metatarsalgia være en indikator på en unormal prosess i første metatarsophalangeal felles.
Den senere stadier av AVN er assosiert med bein sammenbrudd og artrose. I alvorlige tilfeller kan det være synlig forkorting av strålen. Mer vanlig, men vil leger opplever smerte og stivhet i leddet. 13
Essential innsikt på diagnostikk
Tidlig røntgenfunn kan være svært subtile etter en distal første metatarsal osteotomi. Selv om en vil ofte observere endringer, de løse i de fleste tilfeller uten dannelse av AVN. Leger har en teori om at disse forbigående radiografiske endringer representerer en justering periode som metatarsal hodet gjenoppretter fra den første vaskulære kompromiss av operasjonen. 12
Standard røntgenbildene kan være villedende og vanskelig å tolke. 14 Den sesamoid bein, som forhåpentligvis godt justert etter en passende Hallux valgus korreksjon, har en tendens til å gjøre visualisering av hodet vanskelig og kan maskere subtile endringer som finner sted i benet. Økt radiodensity og mild resorpsjon medialt er vanlige postoperative funn som leger ser på vanlig film.
I tillegg kan man se cyste formasjon i 5 prosent av normalt healing distale første metatarsal osteotomier. Hvis du mistenker AVN, skaffe serie røntgen for tett observasjon.
Tidlige stadier av AVN viser halvmåneformede subchondral lucencies. 15 Hodet vil ofte vise marmore endringer og mulige fokus cyste formasjon. Som AVN skrider inn i de senere stadier, kan man se leddspalte med subchondrale kollaps. I tillegg kan fragmentering av hodet finner sted, som fører til degenerering. Inntil man ser disse avanserte endringer, bør leger ikke gjøre en definitiv diagnose av AVN.
Avansert bilde kan være nyttig når røntgenbildene er mangelfulle, og du har en sterk mistanke for AVN. Scintigrafi viser endringer i benet, men det er ikke-spesifikk, og vil reagere på den første osteotomi. Resch rapportert se endringer i samsvar med vaskulær kompromiss i fire pasienter etter distal osteotomi med dem løse på to til fire uker. 7 Hvis du vurderer scintigrafi, er det anbefalt å vente i minst fire uker for å unngå å forvirre den første vaskulær fornærmelse av kirurgi med AVN.
Forskere har vist at MR er den mest sensitive teknikk for å påvise AVN av talus. 16 Man kan derfor anta anekdotisk at det samme gjelder for den første metatarsal hodet. Leger bør bruke MR når det er en høy klinisk mistanke for AVN i innstillingen for en normal eller skjult røntgenbilde.
T1-vektet MR-bilder viser vanligvis redusert signalintensitet tilsvarende redusert porøst ben innhold. Tidlig T2-vektede bilder viser økt signalintensitet representerer hyperemia og ødem, som forklarer hypointense øyene avascularity
Behandling AVN. Hva du bør vite
Det er ingen standard måte å styre første metatarsal hodet AVN og det er tynt beskrevet i litteraturen. Det er ingen utfallet studier, noe som mest sannsynlig er på grunn av den sjeldne arten av problemet. Artikler som beskriver det som regel ta form av anekdotiske case-studier som beskriver en forfatter 抯 tilnærming til problemet og hvordan pasienten gikk klinisk. Uansett, talte mest litteratur konservativ behandling som går videre til kirurgisk ledelse etter behov.
Tidlige stadier av AVN er vanligvis selv løse og sjelden blir symptomatisk på lang sikt. I form av innledende konservativ behandling, kan man legge vekt på aktivitet modifikasjoner som begrenser bevegelse i første MPJ og beskytte den første metatarsal hodet. Shoe endringer og /eller orthotics kan være nyttig i denne forbindelse også. Rest, is og NSAIDs kan også være en del av behandlingen tilnærming. Leger bør vurdere delvis eller fullstendig ikke-vektbærende når det er nødvendig.
Forvaltning av symptomatisk AVN i den siste fasen blir vanskeligere og igjen er ikke tilstrekkelig beskrevet. Konservativ behandling omfatter bruk av NSAIDs, kortison injeksjoner, fysioterapi, sko endringer og /eller orthotics. Symptomatiske pasienter som ikke klarer konservativ behandling vanligvis gå videre til kirurgisk inngrep.
Forfattere har beskrevet flere prosedyrer for AVN med varierende grad av suksess. Disse prosedyrene omfatter enkle debridement, subchondrale boring, protesekirurgi, dekompresjon osteotomi og artrodese. 17
Ut av disse alternativene, har arthrodesis blitt populært og de fleste forfattere har rapportert gode resultater. 18,19 Det har fordelen av å fjerne ikke-levedyktige brusk og bein mens du oppretter en stabil plattform for ambulation. Dette er prosedyren for valg når du arbeider med metatarsal hodet kollaps.
Hvis kirurgen møter betydelig bein tap, bør han eller hun legge en blokk med autogen bein pode å opprettholde lengden av den første stråle og hindre overføring metatarsalgia. Sørg for å debride alle ikke-levedyktig bein og ansette stabil fiksering for å maksimere helbredende potensial.
Endelige Notater
Distal første metatarsal osteotomier er en av de mest brukte teknikker for reparasjon av hallux valgus deformiteter. De har vist seg å være trygge og pålitelige prosedyrer med gode kliniske resultater. Selv AVN av den første metatarsal hodet er sjelden samlet, kan man se dette med distal første metatarsal osteotomier. Det er lett unngått, men med riktig forståelse av anatomien og god kirurgisk teknikk.
Forstyrrelse av intraossøs blodtilførselen er uunngåelig når man gjør en distal osteotomi. Kirurger bør ta vare på denne manøveren for å unngå å skade vitale fartøy ved ikke å punktere den laterale kapsel eller stuper bladet dypt inn i første intermetatarsal plass. Lateral kapsel og adductor sene utgivelser er viktige supplement til disse prosedyrene som de tillater for bedre korreksjon og høyere pasienttilfredshet. Når man utfører disse prosedyrene riktig, de er trygge, kan hindre skadelige viktige vaskulære strukturer og har minimal økt risiko for AVN. 5,10
primære feil som fører til AVN er aggressiv kapsel stripping. De laterale kapsel fartøyene gir størst bidrag til metatarsal hodet og en bør derfor la disse intakt. Overflødig dorsal og plantar utgivelsen er også dårlig teknikk, og man bør unngå dette hvis mulig.
Dr. Schroeder er et medlem av American College of foten og ankelen kirurger. Han er styret sertifisert i fot og ankel kirurgi, samt rekonstruktiv fot og ankel kirurgi. Dr. Schroeder er Chief of podiatric kirurgi ved Southwest Washington Medical Center i Vancouver, Wash. Han praksis i Vancouver Clinic.
Dr. Dockery er et medlem av American College of foten og ankelen kirurger, American College of Foot og ankel Pediatrics, og American Society of Podiatric Dermatology. Han er styret sertifisert i fot og ankel kirurgi. Dr. Dockery er styreleder og direktør for Scientific Affairs for Northwest podiatric Foundation for Education & Research, USA. Dr. Dockery er forfatter av kutane Sykdommer i underekstremitetene (Saunders, 1997) og underekstremitetene Soft Tissue & Kutan Plastic Surgery (Elsevier Sciences, 2006).
for videre lesning, eller for å få opptrykk informasjon, besøk www.podiatrytoday.com
Referanser:.
1. Hawkins FB, Mitchell CL, Hedrick DW. Korreksjon av hallux valgus av metatarsal osteotomi. JBJS 27: 387-394, 1945.
2. Pearce DH et al. Avascular nekrose av Talos: A Pictorial Essay. RadioGraphics 25: 399-410,2005.
3. Meier PJ, Kenoza JE. Risiko og fordeler av distale 1. metatarsal osteotomier. Fot Ankel (6) 7-17, 1985.
4. William HB, et al. AVN av den første metatarsal hodet. Ankel Clin N Am (10) 117-127, 2005.
5. Jones KJ et al. Effekten av Chevron osteotomi med lateral kapsel utgivelse på blodtilførselen til første metatarsal hodet. JBJS 77-A (2) 197-204, 1995.
6. Mitchell CL, et al. Osteotomi-bunionectomy for hallux valgus. JBJS 40: 41-60, 1958.
7. Resch S, et al. Sirkulasjons forstyrrelse av første metatarsal hodet etter chevron osteotomi som vist ved scintigrafi. Fot Ankel 13 (3) 137-141, 1992.
8. Wilkinson SV, et al. Austin bunionectomy: postoperativ MR evaluering for avascular nekrose. J Foot Surg (31) 469-477, 1992.
9. Grønn MA, et al. AVN følgende distal Chevron osteotomi av første metatarsal. JFAS 32 (6) 617-621, 1993.
10. Peterson DA, et al. AVN av første metatarsal hodet. FAI 15 (2) 59-63, 1994.
11. Marks RM, et al. Chevron bunionectomy kombinert med rygg webspace utgivelse: kliniske og rediographical utfall. Les på den årlige sommer møtet i AOFAS, 2005 14 til 17 juli, Boston, MA.
12. Easley ME, Kelly IP. AVN av hallux metatarsal hodet. FA Clin North Am 5 (3) 591-608, 2000.
13. Suzuki J, et al. Idiopatisk osteonekrose i første metatarsal hodet: en kasuistikk. Clin Orthop (415) 239-243, 2003.
14. Myerson M. Resultat av artrodese av hallux metatarsophalangeal ledd med bein pode for restaurering av lengde. FAI 21 (4) 297-306, 2000.
15. Thomas RL, et al. Røntgen endringer i første metatarsal hodet etter distal Chevron osteotomi kombineres med side utgivelsen gjennom en plantar tilnærming. FAI 15 (6) 285-292, 1994.
16. Pearce DH et al. Avascular nekrose av Talos: A Pictorial Essay. RadioGraphics 25: 399-410,2005.
17. Fu FH, Gomez W. Bilateral AVN av første metatarsal hodet i ungdomsårene. En kasuistikk. Clin Orthop Relat Res 1989.
18. Trinka HJ. Arthrodesis prosedyrer for berging av hallux metatarsophalangeal joint. FA Clin N Am 5 (3) 673-686, 2000.
19. Brodsky JW, et al. Salvage første MTP arthrodesis utnytte ICBG: klinisk evaluering og utfall. FAI (21), 2000.
20. Jahss M: Lelievre Hallux valgus operasjon. Instr Course Lect 21: 295, 1972
