Abstract
Bakgrunn
Mange studier har evaluert risikofaktorer forbundet med komplikasjoner etter gratis klaff kirurgi , men disse studiene ikke evaluere effekten av anestesi ledelse. Målet med denne studien var å evaluere forskjeller mellom pasienter som fikk innånding og total intravenøs anestesi (TIVA) i fri klaff kirurgi.
Metoder
Ett hundre og femti-seks pasienter som gjennomgikk gratis klaff kirurgi for hode-hals-kreft ble retrospektivt delt inn i TIVA (96 pasienter) og innånding gruppe (87 pasienter). Perioperative hemodynamiske data og postoperative medisinske komplikasjoner ble bestemt av dokumenterte medisinske journaler.
Resultater
Ninety-seks pasienter i TIVA gruppen ble sammenlignet med 87 pasienter som fikk innånding anestesi. Det var ingen forskjeller i kjønn, alder, klassifisering av fysisk status basert på American Society for Anestesileger (ASA) score, og cormobidities mellom de to gruppene. Pasienter i TIVA gruppen krevde mindre perioperativ crystalloid (4172,46 ± 1534.95 vs. 5183.91 ± 1416,40 ml,
p
0,0001) og kolloid (572,46 ± 335.14 vs. 994.25 ± 434.65 ml,
p
0,0001) for å opprettholde hemodynamisk stabilitet. Selv om den gjennomsnittlige anestesi varighet var kortere i TIVA gruppen (11,02 ± 2,84 vs. 11,70 ± 1,96 timer,
p
= 0,017), blodtap var lik mellom gruppene (
p
= 0,71 ). Det var ingen forskjell i kirurgiske komplikasjoner, men pasientene i TIVA gruppen utviklet færre lungekomplikasjoner (18 vs. 47,
p
= 0,0008). Etter multivariat regresjon, pasienter i TIVA gruppen hadde en betydelig redusert risiko for lunge komplikasjon sammenlignet med inhalering gruppen (Odds ratio 0,41, 95% KI 0,18 til 0,92).
Konklusjoner
Total intravenøs anestesi var assosiert med signifikant færre lungekomplikasjoner hos pasienter som fikk gratis klaff rekonstruksjon
Citation. Chang YT, Wu CC, Tang TY, Lu CT, Lai CS, Shen CH (2016) Forskjeller mellom Total Intravenøs anestesi og innånding Anestesi i Free klaff kirurgi på hode og hals kreft. PLoS ONE 11 (2): e0147713. doi: 10,1371 /journal.pone.0147713
Redaktør: Marco Gemma, Scientific Inst. S. Raffaele, Hosp ITALIA
mottatt:. 28 oktober 2015; Godkjent: 07.01.2016; Publisert: 05.02.2016
Copyright: © 2016 Chang et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. All relevant data er innenfor papir
finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Mikrovaskulær gratis vev klaff rekonstruksjon har blitt utført mye av otolaryngologists og plastiske kirurger siden 1970-tallet og har blitt gullstandarden for kirurgisk behandling av hode og nakke kreft. Den generelle suksessraten er 95% ~ 99,2% [1]. Men til tross for høy suksessrate, trenger postoperative medisinske og kirurgiske komplikasjoner av stor hode og nakke tumor ablasjon med gratis klaff rekonstruksjon forekomme. Tidligere forskning viser den generelle medisinske komplikasjoner var mellom 27,6% [2] og 32,5% [3]. Clark et al. rapportert flere medisinske komplikasjoner, inkludert hjerteinfarkt, hjertesvikt, hjerneslag, lungebetennelse, og multiorgansvikt [2]. Blant de medisinske komplikasjoner, postoperative lunge komplikasjon var mest vanlig og ble korrelert med langvarig sykehusopphold og tid brukt på intensivavdelingen [4]. Videre er en rekke faktorer knyttet til kirurgisk komplikasjon ble også funnet, inkludert trakeostomi, preoperativ hemoglobin ( 11 g /dl). Og preoperativ strålebehandling [2]
Tidligere forskning har antydet at vedlikehold av hemodynamisk stabilitet og tilstrekkelig perfusjon for fersk anastomose under fri klaff gjenoppbygging er avgjørende i anesthestic forvaltning av gratis klaff kirurgi [5]. Det primære fokus for disse studiene var høy minuttvolum, systolisk blodtrykk 100 mmHg, lav systemisk vaskulær motstand og høy urinproduksjon. Imidlertid varierer narkosen ledelsen og, selv om det er basert på fysiologiske prinsipper, mer dokumentasjon er nødvendig [6, 7] .Inhalation bedøvelse samt total intravenøs anestesi (TIVA) har blitt brukt over hele verden i flere tiår i vedlikehold av anestesi. det er imidlertid ingen enighet om perioperative ledelse, noe som kan påvirke det endelige resultatet. Denne studien forsøkte å evaluere forskjellen mellom TIVA og innåndings grupper og for å fastslå effekten av anestesi styring på postoperative komplikasjoner i fri klaff kirurgi på hode og hals.
Metoder
Studier innstilling og database
studien protokollen ble godkjent av Institutional Review Board (IRB) i Taichung Veterans General Hospital. Fordi studien er designet som en retrospektiv forskning av medisinske journaler og ble sertifisert av IRB som lav risiko, ble informert samtykke ikke kreves av IRB. Medisinske registreringer av pasienter som fikk gratis klaff rekonstruksjon for stort hode og nakke kreft kirurgi, som ble utført av to ledende plastiske kirurger ved et enkelt legesenter mellom januar 2012 og oktober 2013 ble samlet av en enkelt forsker. Alle pasienter som fikk svulst fjerning og gratis klaff rekonstruksjoner for hode- og nakkekreft i perioden ble inkludert. De clinicopathologic data, inkludert demografiske, komorbiditet, samt kirurgiske og anestesi variabler ble hentet fra medisinske diagrammer. Alle pasientene fikk drift under den kombinerte avdelinger av Øre og plastisk kirurgi. Til sammen 181 saker ble tatt i utgangspunktet. Eksklusjonskriterier var som følger: pasienter med hypopharyngeal kreft som trengte total laryngectomy med jejunum tissure overføring, de med dokumentert end-organ sykdom, psykiatrisk historie, og pasienter med ufullstendige registreringer av perioperativ bruk overvåkningsutstyr (arteriekateter for sanntid blodtrykk måling og sentralt venekateter for intravenøs væske søknad og intravaskulær volum monitor). Etter 25 pasienter ble ekskludert ved hjelp av disse kriteriene, forble 156 pasienter for videre analyse (figur 1). Før analyse ble pasientenes informasjon anonymisert og avidentifisert av samme forsker som samlet inn data fra medisinske journaler.
Ett hundre og åtti pasienter ble tatt fra medisinske poster ved hjelp av stikkord «gratis klaff rekonstruksjon». Fire pasienter ble ekskludert fordi de hadde også hypopharynx kreft som trengs ikke bare gratis klaff rekonstruksjon, men også overføring jejunum vev. Sju pasienter ble ekskludert fordi de enten hadde end-organ sykdom eller en psykisk lidelse som kan ha kompliserte deres utvinning kurs. Til slutt ble fjorten pasienter ekskludert på grunn av ufullstendige journaler. Totalt 156 pasienter ble inkludert i den endelige analysen.
Perioperativ forvaltning
Anestesi ble introdusert av intravenøs administrering av 2UG /kg Fentanyl, 1 mg /kg Lidokain, 1-2mg /kg Propofol og 0.8-1.2mg /kg Rocuronium. Hvis pasienten ble identifisert som har problemer med intubasjon, utførte vi fleksibelt fiberoptisk intubasjon etter intravenøs sedasjon med 0,1 mg /kg Midazolam. Etter endotrakealtuben ble satt inn, ble anestesi opprettholdes med inhalasjon bedøvelse (50% O
2 /Air med Sevofluran 2% eller desfluran 8%) eller TIVA ved hjelp av Target-kontrollert infusjon (TCI) system (Orchestra® Base Primea; Fresenius Kabi, Tyskland) basert på farmakokinetikken modellen foreslått av Schnider et al. med et mål effekt stedet konsentrasjon på 3,0 ~ 5.0mcg /ml i henhold til de fremmøtte anestesileger preferanser. Vi setter opp rutine hemodynamisk overvåkning inkludert EKG, oksymetri, NIBP, samt arterielle og sentrale venøse kateterisering.
Målet med perioperativ ledelsen var å oppnå hemodynamisk stabilitet for å opprettholde tilstrekkelig perfusjon press på nyopprettet pode . Når en hypotensjon episode oppsto i løpet av operasjonen, ble anestesi personalet prioritert å begynne intravenøs fluid gjenoppliving og blodprodukt overføring heller enn å bruke en vasopressor for å unngå å svekke den anastomose av fartøyet. Etter operasjonen ble pasientene overført til post-anestesi care unit (PACU) med mekanisk ventilasjon. Hvis pasienten var våken og engstelig, ble de bedøvet ved hjelp Midazolam med en dose 20-100mcg /kg /time, følge protokollen for sedasjon av ventilerte pasienter i begge grupper for å hindre mulig uro som ville muligens kompromittere mikrovaskulær anastomose. Målet med sedasjon var å opprettholde pasientenes samarbeidsvillig, orientert og rolig status, med en Ramsay skala fra 2. Alle pasientene fikk minst én brystet radiografi så snart de kom til PACU for postoperativ oppfølging. Ved 06:00 på postoperativ dag 1, ble sedasjon avviklet og trykkstøtte modus ble brukt i minst en time før pasienter ble skilt fra ventilator.
Pasient variabler
Vi har vurdert alle data fra pasienter som gjennomgår hode og nakke kirurgi etterfulgt av gratis klaff rekonstruksjon. Demografiske data, komorbiditet, anestesi variabler, perioperative hemodynamiske parametere og kirurgiske variabler ble registrert av en enkelt forsker. Pasienter og perioperative hemodynamiske egenskaper av interesse de som ble ansett for å være potensielle prediktorer for postoperative komplikasjoner basert på retningslinjene foreslått i litteraturen [2, 6, 8].
utfallsvariabler
Utfallet variablene i studien var forekomsten av postoperative medisinske og kirurgiske komplikasjoner. Postoperative medisinske komplikasjoner inkludert kardiovaskulære hendelser (dokumentert myokardiskemier som unormal EKG forandring, forhøyet hjerte enzym, eller koronar fartøy stenose ved hjertekateterisering), cerebrovaskulære hendelser (dokumentert slag fra computertomografi) og lungekomplikasjoner (dokumentert lungeødem, lungebetennelse eller atelektase basert på rapporter om rutine postoperativ brystet røntgen av radiologer.) Postoperative kirurgiske komplikasjoner var basert på dokumenterte data fra elektrisk medisinsk journalsystem som inkluderte trombose, blødning, og graft svikt som måtte gjenta operasjonen etter første gratis klaff kirurgi.
statistikker
All statistisk analyse ble utført ved hjelp av SPSS statistisk programvare (IBM SPSS Statistikk 22.0). Kategoriske variabler ble sammenliknet med Pearsons kji-kvadrat test, og Fishers eksakte test ble brukt når frekvensen var ventet å være liten. For kontinuerlige variabler, utførte vi Kolmogorov-Smirnov test for å bekrefte normalitet. Uavhengig t-test ble brukt for normalfordelte kontinuerlige variabler og Mann-Whitney test ble brukt for ikke-para kontinuerlige variabler. Variabler med
p
verdi mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Parametere med
p
verdi mindre enn 0,1 i univariate logistisk regresjon ble inngått den multivariate logistisk regresjonsmodell hjelp angi valg.
Resultater
Pasient demografiske og comorbidites
Blant 156 pasienter, mannlig kjønn var dominerende (94,2%). Gjennomsnittsalderen til pasientene var 52.42 ± 9,78 år. Den fysiske status for de fleste pasientene ble kategorisert som Americam Society fo Anestesileger fysisk status (ASA) klasse II (n = 129) (82,7%). Førti-syv pasienter (31,91%) var nåværende røykere, 52 pasienter ble diagnostisert med hypertensjon (32,62%), 24 pasientene hadde diabetes mellitus (16,31%). Seksti-ni pasienter (44,2%) fikk TIVA som vedlikehold anestesi og 87 pasienter (55,8%) fikk innånding anesthetic.The gjennomsnittlig anestesi varighet var 11,40 (± 2,40) timer. Hemodynamiske data inkludert sentralt venetrykk (CVP), urinmengde, mengde intravenøs væske administreres, intraoperativ blodtap og generell væskebalansen er vist i tabell 1.
Dødelighet
To pasienter i innåndings gruppen døde under sykehusoppholdet. Begge ble kategorisert som ASA klasse II.One var en 38 år gammel mann som døde 14 dager etter operasjonen på grunn av bronkospasme relaterte hypoksisk encefalopati. Den andre var en 58-år gammel mann som døde av alvorlig sykehus anskaffet lungebetennelse. Den totale dødelighet var 1,3%.
Generelt komplikasjon
Sekstifem medisinske komplikasjoner og 40 kirurgiske komplikasjoner utviklet etter operasjonen. Ingen av de 65 medisinske komplikasjoner var hjerte- eller cerebrolvascular. Derfor nærmere analyse av medisinske komplikasjoner fokusert på postoperative lungekomplikasjoner.
Forskjeller mellom grupper (TIVA versus inhalasjonsanastesi)
Det var ingen forskjell mellom de to gruppene i cormobidities inkludert kjønn, alder, BMI , ASA klasse, røyking historie, preoperativ kjemoterapi eller strålebehandling, høyt blodtrykk og diabetes mellitus (tabell 2). Sammenlignet med pasienter som fikk inhalasjon bedøvelse, pasienter som fikk TIVA hadde kortere varighet av anestesi (
p
= 0,017), betydelig lavere gjennomsnittlig CVP (
p
= 0,0039), nedre urinmengde (
p
= 0,0001), lavere mengde av intravenøs væske gis med crystalloid (
p
0,0001) og kolloid (
p
0,0001), mindre samlet væskebalanse (
p
0,0001). (tabell 2)
Postoperativ kirurgisk komplikasjon
Nitten pasienter fra TIVA-gruppen og 21 pasienter fra innånding gruppen utviklet kirurgisk komplikasjoner. Men det var ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene. (Tabell 3)
Postoperativ lunge komplikasjon
Sekstifem pasientene utviklet postoperativ lunge komplikasjon med en samlet postoperative lungekomplikasjonsrate på 41,7%. Pasienter i TIVA gruppen hadde signifikant færre postoperative lungekomplikasjoner (18 vs. 47,
p
= 0,0008) (tabell 3.). På grunn av forskjellene mellom innånding og TIVA-gruppen, inkludert anestesi varighet, mener CVP, total urinmengde og volumet av crystalloid og kolloid administrasjon, vi hadde justert disse kovariatene av multippel regresjon analysis.There var betydelig færre lungekomplikasjoner i TIVA gruppen sammenlignet med inhalering gruppen. (Odds ratio 0,41, 95% KI: 0,18 til 0,92,
p
= 0,031). I multivariate logistisk regresjonsanalyse (tabell 4)
Diskusjoner
de demografiske data i vår studie var lik de tidligere studier, som foreslo at hode- og nakkepasienter er predominatly mannlig, ofte har en historie med røyking, og er mer sannsynlig å ha comorbidites som høyt blodtrykk og diabetes mellitus [2, 3] . Sammenlignet med pasienter i en studie av Clark og medarbeidere, de fleste av våre pasienter var ASA klasse I II (89,7% vs. 49,2% [2], henholdsvis) og yngre (gjennomsnittsalder 52.64 år mot 60,1 år [2]). Disse to faktorene kan forklare fraværet av medisinske komplikasjoner slik som myokardial ischemi, hjertesvikt og slag i våre pasienter. Den totale dødeligheten i vår studie var 1,3%, som var sammenlignbar med andre studier (le Nobel et al. [3], 0,3% og Clark et al. [2], 1,6%). I vår studie, 105 komplikasjoner (65 medisinske og 40 kirurgisk) utviklet etter operasjonen. Den generelle komplikasjoner var lik som en tidligere studie [3]. (33,65% vs. 32,6%).
Denne studien analysert 156 pasienter med hode- og nakkekreft som gjennomgikk gratis klaff kirurgi. Sammenligning av 96 pasienter som fikk TIVA til de 87 pasientene som fikk inhalasjonsanastesi, var det ingen forskjeller i kjønn, alder, klassifisering av American Society for Anestesileger fysiske status (ASA), BMI, røyking historie, preoperativ kjemoterapi, preoperativ strålebehandling eller cormobidity slik som hypertensjon og diabetes mellitus mellom to grupper. Pasienter i TIVA gruppen trengte betydelig mindre intravenøs crystalloid (4172,46 ± 1534.95 vs. 5183.91 ± 1416,40 ml,
p
0,001) eller kolloid (572,46 ± 335,14 vs. 994,25 ± 434,65 ml,
p
0,0001) administrasjon for å opprettholde hemodynamisk stabilitet som kan ha ført til betydelig lavere sentralt venetrykk (7,04 ± 3,13 vs. 8,53 ± 3,23 mmHg,
p
= 0,0039), mindre urinmengde (1509,86 ± 1063,95 vs. 2074.48 ± 1115,10 ml,
p
= 0,0001), og mindre total væskebalanse (2316,30 ± 1056,73 vs. 3243.97 ± 1282,99 ml,
p
. 0,0001)
målet for anestesi for fri klaff overføring er å holde tilstrekkelig perfusjon av klaffen, inkludert opprettholdelse av en høy minuttvolum, systolisk blodtrykk over 100 mm Hg, forholdsvis lav systemisk vaskulær motstand, sammen med en mild hemodilution for å oppnå en hematokrittverdi på 30-35% [6]. Grunnen til mindre fluid kravet om å opprettholde hemodynamisk stabilitet i TIVA gruppen kan forklares ved en undersøkelse publisert av Sudheer [9], som viste en relativ kardiovaskulære stabilitet i propofol gruppe på grunn av den betydelig økt SVRI sammenliknet med inhalasjon gruppen i stilling endring. Deryck et al. [10] fant propofol ikke påvirke venstre ventrikkel afterload eller ventrikkel ytelse, mens sevoflurane redusert arteriell fartøy tone og redusert venstre ventrikkel-arteriell kobling. Vi postulere at mildere modulasjon på vaskulær resisitance føre til betydelig lavere perioperativ væskebehovet i de pasienter som fikk TIVA som vedlikehold anestesi sammenlignet med pasienter som fikk inhalasjon bedøvelse.
Det viktigste funnet i denne studien var at pasientene i TIVA gruppen hadde signifikant assosiert med færre postoperative lungekomplikasjoner (18 vs.47,
p
0,0008) (tabell 3). I gjerning, er det rimelig å spekulere i at på grunn av betydelig lavere perioperative væske krav i TIVA gruppen, mindre lunge komplikasjon utviklet postoperativt. Flere studier foreslo gjentatt væske gjenoppliving kan føre til økte postoperative medisinske komplikasjoner [1, 2]. Funnene er i tråd med at av en studie av Zhong et al [11] .det viste crystalloid var en uavhengig risikofaktor for postoperative komplikasjoner og foreslo crystalloid volumerstatning renten bør ligge mellom 3,5 og 6 ml /kg /time. Differansen av det totale væskebalansen kan også føre til færre lungekomplikasjoner. I denne studien samlet væskebalansen i TIVA gruppe (2316.30 ± 1056,73 ml) var betydelig lavere enn i innånding gruppen, som var lik resultatene fra en nylig publisert nasjonal undersøkelse i Storbritannia [7].
til tross for de åpenbare forskjellene i væske kravet, anestesi varighet var kortere i TIVA gruppen (11,02 ± 2,84 vs. 11,70 ± 1,96 timer,
p
= 0,017). Pasienter med en mer alvorlig medisinsk tilstand som dårlig ernæringsstatus og nedsatt hjerte-funksjon kan ikke være i stand til å tåle langvarig operasjon, og vil være mer sannsynlig å utvikle komplikasjoner. Den lengre varighet av anestesi kan være korrelert med en mer krevende og komplisert operasjon sammen med større intraoperative væskeendringer, noe som ville ha en tendens til å gjøre pasienter utsatt for lungekomplikasjoner etter aggressiv væsketilførselen. Men blodtap var lik mellom gruppene (
p
= 0,71) i denne studien. For å bestemme wheather den kortere varighet bedøvelse eller TIVA ble korrelert med lavere pulmonal komplikasjon, justert vi kovariabler ved multivariat regresjonsanalyse og funnet at TIVA korrelert uavhengig av hverandre med lavere postoperative lungekomplikasjoner. (Odds ratio 0,41,
p
= 0,031) (tabell 4) Pasienter som fikk TIVA i perioperativ anestesi ledelsen kan ha nytte av mindre væske gjenoppliving og kan være mindre sannsynlighet for å utvikle lungekomplikasjoner.
Propofol har en sentral rolle i total intravenøs anestesi (TIVA). I tillegg til sin evne til å opprettholde vaskulær motstand, og propofol blitt foreslått å modulere inflammatoriske respons [12], og for å dempe endotoksin-indusert celleskade endothelia [13] i løpet av akutt lungeskade. Derfor, for pasienter med lunge-compliance er svekket på grunn av generell anestesi og langvarig støtte ventilator, er propofol anses å ha en beskyttende effekt mot lungepostoperative komplikasjoner via reduksjon av systemisk inflammatorisk respons. Bruken av innånding og intravenøse anestetika i iskemi-reperfusjon skade [14], iskemisk prekondisjonering eller betennelsesreaksjon i lungene [15] er fortsatt kontroversielt.
Noen forskere kan være bekymret for muligheten av metabolsk acidose etter langvarig propofol infusjon, så som propofol infusjon syndrom (PRIS), noe som ville forårsake skade på en frisk anastomose klaff og øker. Selv om det er en sammenheng mellom PRIS og propofol infusjon ved doser høyere enn 4 mg.kg
-1.h
-1 når varigheten av bruken er større enn 48 timer [16], målet effekten stedet konsentrasjon av denne studien var 3,0 ~ 5.0mcg‧ml
-1 og gjennomsnittlig anestesi varighet var bare 11,40 ± 2,40 timer. I denne sudy, var det ingen forskjell i kirurgiske komplikasjoner mellom de to gruppene. TIVA har blitt brukt i mange typer kirurgi uten utvikling av PRIS [17, 18]. De viktigste begrensningene i denne studien var sin retrospektive design og liten utvalgsstørrelse. Fordi dette var en retrospektiv analyse, kunne ingen årsakssammenheng utledes fra våre resultater. . Fremtidige prospektive kontrollerte studier for å avklare gunstig effekt og årsaks sammenslutninger av forskjellige typer anestesi
I konklusjonen, pasienter som fikk TIVA hadde en lavere væske krav på gratis klaff kirurgi; derav lungekomplikasjoner ble redusert med nesten 60%. Anestetika som propofol kan være i stand til å redusere forekomsten av lungekomplikasjoner uten signifikant forskjell i kirurgisk komplikasjon i gratis klaff kirurgi for hode og nakke kreft.
