Abstract
Formål
Til tross for en generell nedgang i forekomst, dødeligheten av livmorhalskreft i USA restene høyere hos svarte kvinner enn sine hvite kolleger. Vi undersøkte Maryland Kreftregisteret (MCR) for å bestemme behandlings faktorer som kan forklare forskjeller i utfall mellom raser i delstaten Maryland.
Metoder
Incident livmorhalskreft i MCR 1992-2008 var undersøkte. Demografi, tumor egenskaper og behandlinger ble sammenlignet mellom raser og over tid.
Resultater
Vår analyse inkludert 2034 (1301 hvit, 733 sort) pasienter. Svarte kvinner var mer sannsynlig å ha lokalavansert eller metastatisk sykdom ved diagnose (p 0,01). De var mer sannsynlig å få noen stråling eller cellegift kombinert med stråling og mindre sannsynlighet for å motta kirurgi (p 0,01). Justert for scene og forsikring status svarte kvinner hadde 1,50 (95% KI 1,20 til 1,87) ganger oddsen for å motta stråling og 1,43 (95% KI 1,11 til 1,82) ganger oddsen for å motta kjemoterapi. Svarte kvinner med livmorhalskreft hadde 0,51 ganger de justerte odds (95% KI 0,41 til 0,65) mottatt kirurgi i forhold til hvite kvinner. Rasemessige forskjeller i behandlingen ikke endrer seg vesentlig over tid.
Konklusjoner
Kirurgisk behandling for nydiagnostiserte livmorhalskreft i delstaten Maryland var betydelig mindre vanlig blant svarte kvinner enn hvit under studietiden. Tilsvarende behandling ikke blir gitt til hvite og svarte pasienter med livmorhalskreft i Maryland. Forskjeller i omsorg kan bidra til rasemessige forskjeller i utfall for kvinner med livmorhalskreft
Citation. Fleming S, Schluterman NH, Tracy JK, Temkin SM (2014) Svart-hvitt Kvinner i Maryland Motta Ulik behandling for livmorhalskreft . PLoS ONE 9 (8): e104344. doi: 10,1371 /journal.pone.0104344
Redaktør: Harry Zhang, Old Dominion University, USA
mottatt: 6 mars 2014; Godkjent: 11 juli 2014; Publisert: 14. august 2014
Copyright: © 2014 Fleming et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette prosjektet ble finansiert av en American Cancer Society Institutional stipend (IRG-97-153), via University of Maryland Marlene og Stewart Greenebaum Cancer Center. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
i 2014 vil anslagsvis 12,360 kvinner bli diagnostisert med livmorhalskreft i USA. Til tross for en redusert total forekomst for de siste 50 årene, en forskjell i forekomst vedvarer mellom hvite og svarte kvinner (7,8 versus 10,4 per 100 000, aldersjusterte til 2000 amerikanske standarden befolkningen). I tillegg til forskjeller i forekomst, er fortsatt nesten dobbelt så høy i svarte kvinner dødelighet av livmorhalskreft enn i sine hvite kolleger (4,3 versus 2,2 per 100 000) i USA [1] – [3].
flere faktorer har blitt foreslått som årsak til disse rasemessige ulikheter. En forklaring på forskjellene i forekomst har vært forskjeller i forekomst av screening [4]. Nyere data, derimot, viser at celleprøve screening priser har blitt ganske lik mellom hvite og svarte kvinner [5] – [7]. Forskjeller i dødelighet er ofte blitt tilskrevet variasjon i stadium ved diagnose. Svarte kvinner er mer sannsynlig å bli diagnostisert med regional eller fjerne sykdom og mindre sannsynlighet for å bli diagnostisert med lokal sykdom [1], [2], [4]. Behandlingsforskjeller er også dokumentert som å spille en rolle i livmorhalskreft ulikheter. Svarte kvinner er mindre sannsynlig å få en radikal hysterektomi for tidlig iscenesatt sykdom og mindre sannsynlighet for å fullføre brachyterapi enn hvite kvinner [8], [9]. Flere forfattere har foreslått, men at når sosiale faktorer, regnskapsføres (f.eks sosioøkonomiske faktorer og medisinske komorbiditet) livmorhalskreftdødelighet er ganske lik mellom etniske grupper [10], [11].
Maryland, ligner på USA som helhet, har sett en generell redusert forekomst i livmorhalskreft i både hvite og svarte pasienter i flere tiår. Men økt livmorhalskreftdødelighet mellom 2003 og 2007 blant svarte kvinner (med en hastighet på 2,8% per år), mens det ble redusert blant hvite kvinner med en gjennomsnittsfart på 0,1% per år [12]. Staten Maryland støtter livmorhalskreft screening tjenester til uforsikrede eller underinsured lav inntekt kvinner beboere. Livmorhalskreft screening i Maryland er gitt til de fleste kvinner, med 90,4% rapporterer celleprøve screening i løpet av de siste 3 årene [12]. Disse selvrapporterte prisene er de samme i hvite og svarte pasienter. I tillegg er staten midler utpekt til å gi brystkreft og livmorhalskreft behandling for lav inntekt uforsikrede eller underinsured kvinner som lever i Maryland.
Vi foretok denne studien er å finne ut av hvilke behandlings forskjeller mellom svarte og hvite pasienter i staten of Maryland kan bli identifisert til å forklare rasemessige forskjeller i livmorhalskreftdødelighet. Vi i tillegg undersøkt om disse forskjellene har endret seg over tid.
Materialer og metoder
Data ble hentet fra Maryland Kreftregisteret (MCR). Maryland Kreftregisteret er et databasert kreftforekomst datasystem holdes i regi av Maryland Department of Health and Mental Hygiene. Datasystemet oppsto i 1982, med obligatorisk rapportering starter i 1991. Maryland loven nå krever sykehus, frittstående strålebehandling sentre, ambulerende omsorg anlegg, laboratorier og leger til å rapportere svulster til MCR innen 6 måneder etter diagnose [3], [13] .
Denne retrospektive studien ble godkjent av Institutional Review Board ved University of Maryland Baltimore (HP-00048096). Som data innhentet fra MCR ble anonymisert og avidentifisert før analysen, ble samtykke fra pasientene ikke fremskaffet.
Et datasett som inneholder et avidentifisert liste over alle hendelser livmorhalskreftsvulster i løpet av tidsperioden fra 1992 -2008 ble hentet fra MCR. Demografisk informasjon inkludert følgende: alder ved diagnose, forsikring status, folketelling kanalen inntekt, og medisinske komorbiditet. Data om rase /etnisitet (svart, hvitt eller andre); Sammendrag iscenesettelse (lokalisert, regional eller fjern); forsikring status (privat, offentlig eller uforsikret); histologi (plateepitel, ikke-plateepitel) ble også oppnådd. Tumorstadium ble klassifisert i henhold til 2000 seer Oppsummering Staging Manual [14]: Sammendrag Trinn 1 ble klassifisert som lokal, Sammendrag Stages 2-5 ble klassifisert som Regional og sammendrag Stage 7 ble klassifisert som Distant. Behandlingsdata ble samlet også, og inkludert følgende:. Kirurgi, ekstern strålebehandling, brachyterapi, og kjemoterapi
Livmorhalskreft insidens ble beregnet ved å rase for hvert år fra 1992-2008 og for den totale studieperioden, og ble uttrykt i form av årlige antall tilfeller per 100.000 kvinner i alderen 20 år og eldre. US Census data for delstaten Maryland ble brukt til å gi nevnerne [15]. Fordi bestandsestimater årlige ikke var tilgjengelig i de tidligere årene av studien tidsperiode ble rase-spesifikke tilstand befolkningen for disse årene anslås ved hjelp av en lineær trend fra 1990 til 2000 publiserte tall.
De fleste av data om forsikring og behandlingsvariabler manglet i årene 1992-1998, og ikke nok pasienter til andre enn hvit eller svart løpene var til stede for å kunne foreta meningsfulle sammenligninger mellom løpene. Derfor, idet resten av studien fokusert på data fra svart eller hvit pasienter diagnostisert i årene 1999-2008. Løp ble sammenlignet med sosio-demografiske variabler og tumor egenskaper ved hjelp av chi-kvadrat tester. Der det er angitt i teksten, flere chi-kvadrat tester vurdert om de to løpene var statistisk forskjellig langs en enkelt kategori av en multi-level variabel.
Andelen pasienter som fikk ulike behandlingskombinasjoner ble sammenlignet mellom forskjellig rase og tumor stadium kategorier. For å teste for utviklingen i behandlings forskjeller over tid, ble prøven delt i to femårsperioder: 1999-2003 og 2004-08. Forskjeller i behandling mottak innenfor et løp mellom tidsperioder ble vurdert ved hjelp av chi-kvadrat tester. En rekke Breslow-Day tester da avslørt om en rase tids interaksjon påvirket behandlingen mottak (dvs. om behandlings ulikheter mellom løpene var forskjellig mellom tidsperioder). Justert analyse ved hjelp av logistisk regresjon sto for effekten av konfunderende variabler, som gir odds ratio av de uavhengige effektene av rase på mottak av en spesiell behandling. Potensielle confounders ble valgt for regresjonsmodellen via bakover utvalg, med en sannsynlighet ratio p-verdi på 0,05 anses tilstrekkelig for inkludering i modellen
I analysen sammenligner behandlinger mellom løpene, den primære datasettet inkludert. 2034 pasienter svarte eller hvite diagnostisert 1999-2008. De manglende data for tumorstadium, svulst klasse, eller helseforsikring status ble betraktet som en egen kategori for hver av disse variablene. Når man sammenligner behandlinger mellom løpene i ujusterte analysene, ble analysen gjøres først uten disse pasientene mangler data for de aktuelle kreft eller forsikring variabler, og deretter igjen med de pasientene som en kategori egen «mangler». Denne sistnevnte fremgangsmåte tillater oss å vurdere effekten av manglende data på resultatene. Da ble ingen betydningsfulle forskjeller mellom analysene med og uten de manglende opplysningene, ble bare de analyser som ekskluderte de manglende data presentert. I motsetning til de ujusterte analysene, den logistiske regresjonsmodeller alltid inkludert de som manglet tumor eller forsikrings data som en egen kategori, slik at resultatene vil være mer stabil innenfor hver modell og mer direkte sammenlignbar mellom modellene. Men fordi regresjonsmodeller benyttes behandling som resultat, hver modell ekskludert de som manglet de aktuelle behandlingsdata.
Alle analyser ble utført med SAS versjon 9.2 (Cary, NC, USA). For alle statistiske tester, en p-verdi på 0,05 ble ansett som statistisk signifikant
Resultater
Fire tusen førtiåtte tilfeller av livmorhalskreft ble diagnostisert i Maryland mellom 1992 og 2008.. gjennomsnittlig årlig forekomst av livmorhalskreft i delstaten Maryland fra 1992-2008 var 10,6 tilfeller per 100.000 kvinner for hvite, og 13,3 tilfeller per 100 000 for svarte (figur 1). Forekomsten av livmorhalskreft ble redusert i denne perioden blant både hvite (n = 2432) og svart (n = 1318) pasienter.
Den påfølgende analyse, som vurderte predikator for behandling, inkludert 2034 hendelses kreft diagnostisert 1999-2008 blant hvite eller svarte pasienter. Av disse pasientene ble 407 (20%) mangler data for helseforsikring type, 794 (39%) manglet data for svulst klasse, og 432 (21%) manglet data for tumorstadium. Tabell 1 gir egenskapene til disse pasientene. Alder var lik mellom løpene. Forholdet mellom hvitt til svart pasienter diagnostisert med livmorhalskreft etter to års periode holdt seg relativt konstant i løpet av denne tiårsperioden (p = 0,91). Svarte pasienter var mer sannsynlig å bli offentlig forsikret (p 0,01) og diagnostisert med plateepitelkarsinom i motsetning til adenokarsinom (p 0,01). Svarte pasienter hadde mindre sannsynlighet for å bli diagnostisert med lokal sykdom (p 0,01). Enn hvite pasienter
Som vist i figur 2, hvite pasienter var mer sannsynlig å få kirurgi som behandling for hendelsen livmorhalskreft enn svarte kvinner (p 0,01). Svarte kvinner var mer sannsynlig å få kjemoterapi (p 0,01), kjemoterapi med ekstern strålebehandling (p 0,01), og stråling uten brachyterapi (p 0,01) enn hvite pasienter. Brachyterapi administrasjon samlet var lik mellom løpene. Svarte pasienter var mer sannsynlig enn hvite pasienter til å motta ingen behandling (p 0,01).
Hvite pasienter var mer sannsynlig å få kirurgi. Svarte pasienter var mer sannsynlig å få kjemoterapi, cellegift og stråling, og stråling uten brachyterapi. Kategoriene er ikke gjensidig-eksklusiv eller uttømmende. Feilfelt representerer standard feil av befolkningen andel. EBRT: ekstern stråle strålebehandling. * Statistisk signifikant forskjell mellom raser (chi-kvadrat test p-verdi 0,05)
Disse forskjellene i egenskapene til behandling mellom hvite og svarte pasienter vedvarte når det justeres for omfanget av sykdom og forsikring status (. Figur 2). Uavhengig av scenen på presentasjonen, svarte kvinner var mer sannsynlig enn hvite kvinner til å motta stråling eller cellegift som eneste behandlingsform (figur 3). Hvite kvinner var langt mer sannsynlig å få kirurgi enn svarte kvinner, selv blant pasienter med lokal sykdom. Hvite kvinner var også mer sannsynlig å få multimodalitet behandling med kirurgi, cellegift og stråling enn svarte kvinner, uavhengig av omfanget av sykdommen på presentasjonen
Chemo. Kjemoterapi. Rad: stråling. Feilfelt representerer standardfeil av prøve proporsjoner.
En rekke logistiske regresjonsmodeller ble bygget ved hjelp av variabler for rase, tumor stadium, og forsikring status. Variabler for histologi og alder ble vurdert for inklusjon i modellen, men tilfredsstiller ikke betydningen terskel og ble derfor droppet. Justert for scene og forsikring status, svarte pasienter fikk annen behandling enn hvite (tabell 2). Svarte kvinner hadde en vesentlig lavere odds for å motta kirurgi (OR = 0,51 (95% KI 0,41 til 0,65)) og en høyere odds for å motta kjemoterapi (OR = 1,43 (95% CI = 1,11 til 1,82)) eller ekstern strålebehandling ( OR = 1,45 (95% CI = 1,16 til 1,87)). Resultatene var lik enten mangler variabler ble inkludert eller ekskludert fra analysen.
Behandling forskjeller over tid ble registrert i begge løpene når tidsperioden fra 1999-2003 ble sammenlignet med 2004-2008 (tabell 3) . Alle pasientene var mer sannsynlig å få kjemoterapi i andre tidsrom enn den første. Prosentandelen av hvite pasienter som får strålebehandling økte i 2004-2008 sammenlignet med 1999-2003. Men gjorde rasemessige forskjeller i behandlingen ikke endrer seg vesentlig over tid.
Analyse av manglende data
Datasettet inkluderte et stort antall manglende verdier for tumor egenskaper (tabell 1) og for behandlingsresultatene (Tabell 3). En serie av analyser av manglende data, reprising analysene representert i tabellene 1 og 3, ble utført som følger de med manglende data for disse variablene som en separat gruppe, i stedet for å utelukke dem helt. I alle disse analysene, gjorde inkludering av en «mangler» gruppen ikke menings påvirke resultatene. Fordi ingen meningsfulle statistiske forskjeller ble funnet i løpet av denne ytterligere analyse, er bare resultater unntatt de manglende data presenteres her for noen bestemt variabel. Blant de analysene som presenteres her, bare de logistiske regresjonsmodeller representert i tabell 2 analysert som separate kategorier de som manglet data for kreft og forsikrings variabler, men disse modellene ikke inkluderer de som manglet nødvendige data for de aktuelle behandlings variabler.
Diskusjoner
Vår studie undersøkte raseforskjeller i livmorhalskreft behandling mottatt i Maryland mellom 1999 og 2008. Den samlede forekomsten av livmorhalskreft ble redusert i denne perioden blant svarte og hvite kvinner. Svarte kvinner presenteres med mer avansert stadium sykdom og var mer sannsynlig å få stråling enn hvite kvinner, men hadde mindre sannsynlighet for å motta brachyterapi. Ujustert og justert for scenen på presentasjonen, men hvite kvinner var mye mer sannsynlig å få kirurgisk behandling for livmorhalskreft enn svarte kvinner. Vår studie tyder på at tilsvarende behandling ikke blir gitt til hvite og svarte pasienter med livmorhalskreft i Maryland. Disse behandlings forskjeller vil trolig bidra til økt dødelighet sett i Maryland blant svarte kvinner med livmorhalskreft sammenlignet med hvite kvinner.
Flere hypoteser har blitt foreslått å ta høyde for dårligere resultater blant svarte kvinner med livmorhalskreft. Ulikheter i utfall kan skyldes ulik tilgang til omsorg og /eller forskjeller i kvaliteten på pleien mottatt. De kan også skyldes variasjoner i komorbiditet som følger med en kreftdiagnose. Eller, kan disse forskjellene i utfall skyldes biologiske forskjeller mellom kvinner av ulik rase og etnisk bakgrunn. Faktorer som til slutt bidrar til forskjeller i utfall inkluderer eksponering mot HPV-viruset (som er utløsende for livmorhalskreft), tilgang til høy kvalitet regelmessig screening (Pap test), og tilgang til rettidig behandling – alle faktorer som kan påvirkes av rase som vel som sosioøkonomiske forskjeller.
Selv om lavere utdanningsnivå, høy alder, overvekt, røking, og nabolag fattigdom har blitt funnet å være uavhengig relatert til en redusert sannsynlighet for fersk pap screening [16], [17], svart kvinner i Maryland har lignende priser av screening med celleprøver som hvite kvinner. Data fra Behavioral Risk Factor Screening System i Maryland viser at siden 2000, 84-90% av kvinner holder seg til celleprøve screening retningslinjer [12]. Infrastruktur for varsling og oppfølging må være på plass for celleprøve screening for å gi forbedringer i resultatet og har vist seg å være forskjellig mellom etniske grupper [18]. Forskjeller i oppfølging av unormale screening resultater kan bidra til å forklare senere stadium ved diagnosetidspunktet, men de hjelper ikke forklare verre utfall scenen for scenen blant svarte kvinner med livmorhalskreft.
Svarte kvinner har blitt vist å være mindre sannsynlig å få kirurgisk behandling og mer sannsynlig å få strålebehandling sammenlignet med hvite kvinner [19]. Vår studie bekrefter denne observasjonen – vi fant at svarte pasienter var betydelig mindre sannsynlig enn hvite for å få kirurgisk behandling selv når det justeres for scenen på diagnose og forsikring status. Disse behandlingene utgjør ofte foreskrevet standard og nødvendige behandlinger for livmorhalskreft.
Black kvinner var også mindre sannsynlighet for å motta brachyterapi enn hvite kvinner. Administrasjonen av brachyterapi krever alltid tilgang til en kirurg for å plassere en brachyterapi enhet (tandem og ovoids, Smit ermet, etc.). En behandling misforhold for mottak av brachyterapi ble tidligere beskrevet i 1998 av Mundt et al. I den studien, svarte kvinner hadde mindre sannsynlighet for å motta intracavitary stråling enn hvite kvinner for subjektive grunner, inkludert pasient avslag, medisinske komorbiditet og tekniske problemer. Til sammenligning grunnen mest siterte for hvite kvinner å ikke motta brachyterapi følgende ekstern strålebehandling ble mål – tilstedeværelsen av utenom bekken sykdom [9]. Disse resultatene demonstrerer forspenner på nivået av legen, system og pasient, vil sannsynligvis fremdeles er til stede, og antagelig utgjøre noen del av den ulikhet som vi ser i vårt studium.
Selv om Maryland har et tilstrekkelig antall gynekologiske onkologi, er disse spesialister fordeles på et lite antall spesialiserte sentre. Pasienter som bor i store geografiske ranker av staten kan lide et betydelig reise byrde å nå en gynekologisk onkolog. I Prince George County, for eksempel, er livmorhalskreftforekomst 10-25% lavere enn den amerikanske rate, men livmorhalskreft dødelighet er 10-25% høyere. Dette fylket har en stor svart befolkning og ingen gynekologisk onkologi tjenester.
Denne studien er ikke uten begrensninger. Datasettet som brukes for denne studien inneholdt tilstrekkelig informasjon til å kategorisere løpet av nesten alle tilfeller. Men som med alle studier ved hjelp av statlige registre, våre resultater bør leses med en styrking av de iboende begrensningene i kreftregistre, herunder feilkategorisering av rase (som følge av egenrapportering, observatør rapportering, utilstrekkelig detalj å skille «blandet rase» individer, etc.), rapportering forsinkelser, muligheten for like poster, og antagelig svært lite antall saker som går urapportert. Spesifikasjon av FIGO stadium og kirurgiske data var ikke tilgjengelig gjennom denne databasen. En prosentandel av variable manglet fra vår database, men analyse med og uten mangler variabler ga lignende resultater. Endelig, dette datasettet ikke fange overlevelsesdata. Derfor kan vi ikke vite med absolutt sikkerhet om vår observerte forskjellene i behandlings regnskapet for observerte delstaten forskjeller i sykdomsspesifikk dødelighet.
Staten Maryland fungerer som en utmerket refleksjon av USAs befolkning som helhet. Staten har store bestander av urbane, forstedene og landlige bestanddeler samt en rase makeup som speiler USA. Som forekomsten av livmorhalskreft mellom hvite og svarte kvinner i Maryland har blitt tilsvarende i løpet av det siste tiåret, finnes en mulighet til å finne måter å redusere ulikheter i behandling som er potensielt utløsende for en vedvarende høyere dødelighet blant svarte kvinner i Maryland og i USA.
