Abstract
Bakgrunn
Klinisk beslutning for primær behandling for prostatakreft er diktert av variabler med utilstrekkelig spesifisitet. Tidlig påvisning av prostatakreft sannsynlighet for å utvikle raske tilbakefall kunne støtte neo-adjuvant terapi og adjuvant alternativer før frank biokjemisk tilbakefall. Denne studien sammenlignet markører i serum og urin hos pasienter med raskt tilbakevendende prostatakreft til tilbakefall-frie pasienter etter radikal prostatektomi. Basert på tidligere identifisering av urin sarcosine som en metastatisk markør, vi testet om metionin metabolitter i urin og serum kan tjene som pre-kirurgisk markører for aggressiv sykdom.
metodikk /hovedfunnene
Urin og serumprøver (n = 54 og 58, henholdsvis), oppsamlet ved tidspunktet for prostatektomi ble delt inn i pasienter som utviklet biokjemisk tilbakefall i løpet av 2 år og de som forble tilbakefall-fri etter 5 år. Flere metionin metabolitter ble målt i urin og serum ved hjelp av GC-MS. Rollen av serum metabolitter og kliniske variabler (biopsi Gleason grad, klinisk stadium, serum prostataspesifikt antigen [Ptil]) på biokjemisk tilbakefall prediksjon ble evaluert. Urin sarkosin og cystein-nivåene var signifikant høyere (p = 0,03 og p = 0,007 respektivt) i den tilbakevendende gruppe. Men i serum, konsentrasjoner av homocystein (p = 0,003), cystationin (p = 0,007) og cystein (p 0,001) var mer tallrike i den tilbakevendende populasjonen. Inkludering av serum cystein til en modell med PSA og biopsi Gleason grad forbedret prognose over kliniske variabler alene (p 0,001).
Konklusjoner
Høyere serum homocystein, cystation, og cystein konsentrasjoner uavhengig spådd risiko for tidlig biokjemisk tilbakefall og aggressivitet av sykdom i en nøstet kasus-kontrollstudie. De metionin metabolitter ytterligere supplert kjente kliniske variabler for å gi overlegen sensitivitet og spesifisitet i multivariable prediksjonsmodeller for rask biokjemisk tilbakefall etter prostatektomi
Citation. Stabler S, Koyama T, Zhao Z, Martinez-Ferrer M, Allen RH, luka Z, et al. (2011) Serum metionin Metabolitter er risikofaktorer for prostatakreft Progresjon. PLoS ONE 6 (8): e22486. doi: 10,1371 /journal.pone.0022486
Redaktør: Natasha Kyprianou, University of Kentucky, USA
mottatt: May 16, 2011; Godkjent: 22 juni 2011; Publisert: 10 august 2011
Copyright: © 2011 Stabler et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne mottatt private filantropiske midler fra Susan og Luke Simons. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Prostatakreft er fortsatt den mest vanlige ikke-kutant solid malignitet i USA, og den nest største årsaken til kreft spesifikk død hos menn. Likevel har det blitt stadig klarere at ikke alle mennesker som er diagnostisert med prostatakreft krever intervensjon [1]. Likevel, mange menn som mottar kirurgisk eller strålingsbaserte primærbehandling utvikle tilbakevendende sykdom. Før kirurgiske inngrep, serum PSA, biopsi Gleason grad, og klinisk stadium å finne ut om pasienten er sannsynlig å tilbakefall versus de som kan forbli lokalisert og muligens forbli klinisk betydning. Ulike tilnærminger i å forbedre rollen av PSA i oppdagelse tidlig prostatakreft har blitt testet, men deres fordel for total overlevelse er ennå ikke påvist [2], [3]. Til syvende og sist, er det en undergruppe av menn uten konvensjonelle negative faktorer husing høy risiko, aggressiv sykdom og er til og med ved forhøyet risiko for tidlig tilbakefall etter forsøk definitiv lokal terapi [4], [5], [6]. Den pågående utfordringen for klinikere er hvordan man skal identifisere denne kohorten av menn med høy risiko, fra større kohort av menn som trolig skjuler mer lat sykdom [7]. Nye markører for aggressiv sykdom er derfor nødvendig for en informert klinisk avgjørelse.
En tidligere studie identifisert sarkosin (N-metylglycin) som et produkt av metionin katabolisme som er hevet i urinen til pasienter med metastatisk prostatakreft sykdom [8 ]. Sarkosin nivåene var høyere i vev fra prostatakreft enn i normalt vev, og enda høyere i metastatisk prostatavevet. Urin sarkosin ble således foreslått som en mulig markør for metastatisk prostata kreft. Enzymet, glysin N-metyltransferase (GNMT) er den primære kilde til sarkosin i leveren, hvor det utgjør omtrent 1% av det oppløselige protein [9]. Personer med defekt sarcosine dehydrogenase har sarcosinemia, men viser ingen karakteristiske fenotype [10]. Men en rapportert utløsende rolle for sarcosine i prostata kreft metastase [8], antyder terapeutisk målretting av sin metabolske veien til å være nyttig.
I denne studien evaluerte vi serum og urin av radikal prostatektomi pasienter for metabolitter å skille de som utviklet tidlig biokjemisk tilbakefall (økning i serum PSA≥0.2 ng /ml) innen to år etter operasjonen og de som forble tilbakefall-fri etter mer enn fem år. Vi fant at urinen til pasienter i hurtig tilbakevendende gruppen hadde signifikant høyere konsentrasjoner av sarkosin og cystein enn de i den gjentakelse-fri gruppe. I tillegg ble vesentlig større konsentrasjoner av serum cystationin, homocystein og cystein funnet i den raskt tilbakefall gruppen sammenlignet med den gjentakelse-fri gruppe. Disse produktene av forhøyet metionin katabolisme hos pasienter med raskt tilbakevendende prostatakreft representerer pre-kirurgisk indikatorer som utvidet serum PSA for prediksjon av klinisk signifikant prostatakreft.
Metoder
Etikk erklæringen
Dette nøstet pasient-kontroll-studie ble utført i henhold til Institutional Review Board of Vanderbilt University. Skriftlig samtykke ble gitt av pasienter for deres informasjon som skal lagres i sykehus databasen. Styret godkjente spesielt forskningsbruk av di-identifiserte informasjon og «på sokkelen» prøvene skal brukes til forskning under en fraskrivelse av samtykke.
Pasient utvalg
De digitale medisinske poster av 400 pasienter ble retrospektivt undersøkt ved Vanderbilt University Institutt for urologisk kirurgi register over radikale prostatectomies utført mellom 2003 og 2007. Flere pasienter ble ekskludert på grunn av nedsatt nyre-, hjerte eller leverfunksjon som ble bestemt av elektroniske registreringer av forhøyet urin kreatinin, hypertensjon , hjerteinfarkt historie, og blodmarkører for leverfunksjon. I tillegg, tilgjengelighet av oppfølgingsdata og registreringer av pre-kirurgisk hormon-ablasjon terapi var grunner for eksklusjon. Raskt tilbakevendende pasienter ble identifisert som de som utviklet biokjemisk tilbakefall etter prostatektomi innen 2 år (American Joint Committee on Cancer definert som å ha PSA≥0.2 ng /ml, bekreftet minst en gang to uker senere). Gjentakelse frie befolkningen ble definert som å ha opprettholdt en serum PSA 0,01 ng /ml for fem eller flere år etter operasjonen. Til syvende og sist, for dette nøstet kasus-kontrollstudie vi fokusert på 54 pasienter for analyse av urin og 58 fag for analyse av serum som utviklet hurtig biokjemisk tilbakefall og en alderstilpasset tilbakefall frie kontrollgruppen som var fri for tilbakefall. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 60 år. Alle forsøkspersonene ble kommentert på grunnlag av alder, pre-kirurgisk serum PSA, biopsi Gleason score, klinisk stadium, og påvisning av biokjemisk tilbakefall.
Urin og Serum Kvantitativ Metabolsk analyse
Serum og urin fås tidspunktet for radikal prostatektomi ble hurtig behandlet og lagret ved -80 ° C. Vi evaluerte serum og urin for metabolitter, sarkosin, dimetylglycin, metionin, homocystein, cystationin, cystein, metylmalonsyre og methylcitrate ved gass-væskekromatografi /massespektrometri [11], [12], [13]. Folat ble målt mikrobiologisk som beskrevet av Horne [14]. Urinmetabolitter ble uttrykt som kreatinin nmol /mg for å korrigere for forskjeller i urinvolum. Kreatinin i urin ble målt ved Jaffe metoden [15].
Statistical Analysis
Pasient baseline demografiske og kliniske variabler ble vurdert ved hjelp av Wilcoxon Rank Sum tester for kontinuerlige variabler og Fisher eksakte tester for kategoriske (inkludert binære) variabler. Alle markørverdier, så vel som PSA-nivå, ble logaritmisk transformert for å oppnå normalitet. Korrelasjoner mellom markørene ble vurdert ved hjelp av Spearmans rang korrelasjon. Logistisk regresjon modeller ble brukt til å analysere forekomsten av tilbakefall. Grunnmodellen omfatter serum PSA, biopsi Gleason score, og klinisk stadium, kliniske variabler som er tilgjengelige før operasjonen. Den post-kirurgiske variabler (f.eks lymfeknuter, kirurgiske marginer, patologiske Gleason score) ble ikke vurdert. For multiplisitet kontroll, p≤0.007 (p-verdi mindre enn 5% /7 = 0,7%) ble ansett som statistisk signifikant. For å unngå ytterligere overtilpassing av dataene, ble ingen variabel utvalg utført i senere analyser basert på logistiske regresjonsmodeller. Vi brukte en sannsynlighetsforhold test for å sammenligne den enklere modell (uten metabolitter) og den fullstendige modellen (med de individuelle metabolitter). Mottaker operasjonelle egenskaper (ROC) kurver ble generert for hvert logistisk regresjonsmodell, hvor arealet under ROC-kurven (AUC) ble bestemt. Integrert diskriminering forbedring (IDI) og Net reklassifisering indeks (NRI) [16] ble brukt for å sammenligne modellenes evne til å skille tilbakefall og ikke-gjentakelse. De logrank tester ble brukt for å vurdere forskjellen i tilbakefall overlevelse mellom de to gruppene illustrert ved hjelp av Kaplan-Meier plot. For de utvalgte markører, Cox proporsjonal fare regresjonsmodeller var passe, og sannsynligheten ratio tester ble brukt for å vurdere markører foreningen med tid til tilbakefall utfallet. Den proporsjonale fare antagelsen ble vurdert ved hjelp av metoden for Grambsch og Therneau [17]. Alle data analyser ble utført ved hjelp av R 2.10.1 (R Development Core-Team, Wien, Østerrike); et signifikansnivå på 0,05 ble brukt for statistisk inferens med mindre annet er angitt.
Resultater
Metionin metabolitter støtte prediksjon av biokjemisk tilbakefall
Urin metabolitter ble først målt i femti-fire pasienter som utviklet biokjemisk tilbakefall (N = 25) og de som forble tilbakefall-fri (N = 29). Disse pasientene ble matchet for alder og pre-kirurgisk serum PSA. Tabell 1 nummerer de kliniske kjennetegn ved de to pasientgruppene ved serum PSA, klinisk stadium, og biopsi Gleason grad. Flertallet av pasientene hadde en klinisk stadium av T1. Kreatinin-normalisert urin dimetylglycin og homocystein var ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene. Men vi fant urin sarcosine å bli betydelig forhøyet ved kirurgi hos pasienter som utviklet biokjemisk tilbakefall, som opprinnelig rapportert for pasienter med frank prostata metastaselesjoner [8]. Vi fant videre at urin cystein ble signifikant forhøyet i biokjemisk-tilbakevendende pasienter i forhold til dem som fulgte prostatektomi som forble tilbakefall-fri fem år. Urin analyse i en pre-kirurgisk pasientgruppen foreslo produkter av metionin katabolisme kan korrelere med prostatakreft progresjon status.
Vi utførte en nøstet kasus-kontrollstudie med pre-kirurgisk serum. Femti-åtte alderstilpassede prostatektomi pasienter ble fordelt etter pre-kirurgisk PSA, klinisk stadium, og biopsi Gleason grad samt patologiske variabler (tabell 2). Som forventet, kliniske variabler var signifikant forskjellig i de to populasjonene, som var post-kirurgiske patologiske faktorer. Interessant, serum homocystein, cystationin, og cystein var betydelig høyere i biokjemisk-tilbakevendende pasienter (p value 0,001). Men klinisk stadium og serumnivåer av sarkosin, dimetylglycin, folat, methylcitrate, og metylmalonsyre var ikke signifikant forskjellig mellom de to populasjonene. Normale methylcitrate nivåer i begge populasjoner støttet nedsatt forsyning. Serum metylmalonsyre nivåer, en indikator på vitamin B-12 status [18], var ikke forskjellig mellom de to gruppene. Serum og urin cystein sammenheng nådde ikke statistisk signifikans (p = 0,06, tabell 3). Men serum homocystein var sterkt korrelert med cystein (Spearmans rank korrelasjon = 0,65, p 0,01). Derfor, jo høyere serum homocystein var ikke en funksjon av forskjeller i nyrefunksjon, vitamin B-12 eller folat status.
Betydningen av disse nylig identifiserte markørene til pasienten tilbakefall status ble vist i Kaplan-Meier plott for homocystein, cystationin, og cystein i forhold til pre-operative serum PSA nivå, og tid til tilbakefall (figur 1). Hver av de markørene kan skille seg raskt tilbakevendende fra tilbakefall-fri progresjon. Imidlertid serum cystein deteksjon hadde den største diskriminerende stilling i de to populasjoner før prostatektomi.
Pasientene ble delt i to grupper, fordelt på median vev nivå for (A) PSA, (B) homocystein, (C ) cystationin, og (D) cystein som signifikant assosiert med tid til tilbakefall (tabell 5). Disse fagene over median uttrykk nivå ble kalt øvre halvdel, mens de under medianen ble betegnet nedre halvdel. Gjentakelse frie overlevelsessannsynlighet ble anslått av Kaplan-Meier metoden og forskjellene ble testet ved hjelp av log-rank test. Hver av de dikotome serummarkører støttet statistisk signifikante forskjeller i biokjemisk tilbakefall overlevelse.
Den kliniske verdien av disse metionin metabolitter som biomarkører ville være å øke evnen til å forutsi aggressiv prostatakreft funksjoner og tidlig biokjemisk tilbakefall utover eksisterende kliniske variabler, inkludert serum PSA, biopsi Gleason score, og klinisk stadium. Vi utviklet en multippel logistisk regresjonsmodell for prediksjon av biokjemisk tilbakefall basert på serum metionin metabolitter og pre-kirurgisk Predictor variabler, serum PSA og biopsi Gleason grad. Siden flertallet av pasientene i begge kohorter hadde klinisk stadium T1c sykdom, denne variabelen hadde lite diskriminerende makt og ble utelatt fra modellen. Serum cystein, cystationin, og homocystein var de tre beste prediktorer for tilbakefall hos 70% av pasientene, slik at ytterligere analyse av metionin metabolitter fokusert på disse tre metabolitter. Sammenhenger mellom cystein og homocystein var den høyeste blant alle parvise korrelasjoner (R
2 = 0,65, p 0,01), og cystein ble også høyt korrelert med cystationin (R
2 = 0,39, p 0,01, tabell 4). Tilsetning av serum homocystein, forutsatt at størst forbedring av logistiske regresjonsmodeller i forhold til basismodellen med PSA og biopsi Gleason (p = 0,0007), etterfulgt av cystein (p = 0,0017), og cystationin (p = 0,0037). Sammenheng mellom cystationin og homocystein var moderat (R
2 = 0,22, p = 0,10). Basert på flere logis regresjonsmodeller (tabell 5), oddsen for tilbakefall øker 5,79 ganger (95% KI: 1,65 til 20,29, p = 0,006) når cystein nivåer økt fra 343 (nedre kvartil, heretter Q1) til 436 (øvre kvartil, heretter Q3). Dette logistisk regresjonsmodell fant ikke pre-kirurgisk serum PSA nivå å bli signifikant assosiert med tilbakefall status. I en egen modell, ble cystation nivåer signifikant assosiert med tilbakefall status. Odds for gjentakelse var 2,44 (95% KI: 1,07 til 5,56, p = 0,03) ganger høyere når cystation nivåer ble økt fra 139 (Q1) til 200 (Q3). Serum PSA nivå ble marginalt assosiert med tilbakefall i denne modellen; odds ratio var 2,94 (95% KI: 1,02 til 8,48, p = 0,046) når PSA nivåer ble økt fra 4,7 (Q1) til 8,5 (Q3). Homocysteinnivåer ble også funnet å være assosiert med tilbakevend status. I alle disse modellene biopsi Gleason grad var signifikant assosiert med tilbakefall. For å evaluere den ekstra nytten av disse tre merkene, ble modellene inkludert cystein, cystationin, eller homocystein i tillegg til serum PSA nivå og biopsi Gleason grad sammenlignet med en modell utnytte PSA pluss biopsi Gleason bare. Klinisk stadium verdier ikke bidra til forbedring av modellene. Området under ROC-kurver var lik (AUC = 0,86) for cystein, cystationin, og homocystein når kombinert med de kliniske variabler og signifikant bedre enn de kliniske variablene alene (AUC = 0,81). Integrated Diskriminering Improvement (IDI) og Net Omklassifisering Improvement (NRI) støttet den statistiske betydningen av forbedring (tabell 6). Nytten av disse metabolittene som i kombinasjon med standard PSA-test er tydelig når PSA sensitivitet og spesifisitet ble sammenlignet med en kombinert forutsigelse av biokjemisk gjentakelse av ROC på figur 2 etter prostatektomi, kun ved hjelp av serum PSA. AUC med kun serummarkører var lik de mer omfattende de inkludert biopsi resultater. Det var en signifikant sammenheng mellom disse markørene og tilbakefall status, men markørene ikke nødvendigvis indikerer nytten i å forutsi tilbakefall overlevelse.
Serum PSA er i forhold til merverdien av serum (A) homocystein, (B ) cystationin, og (C) cystein. I ROC kurven sannsynligheten med større arealet under kurven støtte (AUC) økt spesifisitet og sensitivitet enn tilfeldig gjetning, representert ved den stiplede diagonal linje.
Å definere effekten av markørene i å forutsi tilbakefall overlevelse, ble Cox proporsjonal fare regresjonsmodeller passe viser at cystein, cystationin, og homocystein var hver uavhengige prediktorer for tilbakefall overlevelse når du justerer for preoperativ serum PSA og biopsi Gleason score ( tabell 7). Spesielt serum cystein, cystation, og homocystein verdiene økt (p 0,001, p = 0,014, p 0,001, respektivt) med økt risiko for tilbakefall på multivariat analyse med justering for både serum PSA og biopsi Gleason score
Diskusjoner
Gjeldende risiko stratifisering av pasienter før operasjon innebærer variabler inkludert serum PSA, klinisk stadium, og biopsi klasse. Uavhengige serummarkører i forbindelse med PSA kan hjelpe skille pasienter med aggressiv prostatakreft. I dagens æra av PSA-testing, har klinisk staging redusert relevans når tumorvolumene er relativt små. I vår studie, den høyeste biopsi Gleason score i ≥8-core biopsier gitt en betydelig selvstendig prediktor sammenlignes med serum cystein og homocystein. Men, regissert rutinemessig ultralyd første biopsier rapporteres å gå glipp av nesten en fjerdedel av prostata-kreft [19] og ofte undervurderer svulst klasse [20], [21]. Kombinasjonen av serum PSA med cystationin, cystein, og homocystein som markører kan forbedre beslutnings for primærbehandling og tidligere påfølgende adjuvant behandling.
Pathways av metionin metabolisme involverer to mekanismer for sarcosine dannelse (figur 3). Cystationin og cystein er produkter av homocystein katabolisme viktig i produksjon av glutation. Heving av urin-sarkosin i fravær av serum sarkosin forskjeller var overraskende, og sannsynligvis resultatet av differensial renal utskillelse sarkosin. Endringer i sarcosine men ikke Dimethylglycine tyder på at økt aktivitet av GNMT kan ha vært til stede i den tilbakevendende gruppe. Det er mulig at for ukjente årsaker den tilbakevendende gruppe hadde øket S-adenosylmethionin (SAM), som aktiveres den transulfuration veien [22] dermed øker cystationin, cystein, og dannelse av sarkosin. Det bør bemerkes at Sreekumar et al. [8] ikke rapportere sarcosine i pasientens serum eller plasma i forbindelse med metastatisk prostatakreft. Våre data i pre-kirurgiske fag støtter den forrige rapporten fra urin sarcosine høyde i bekreftet metastatiske pasienter. Dataene kan bety at vår pasientpopulasjon hadde tidligere uoppdaget metastaser eller at forhøyet metionin metabolisme er en forløper for metastasering. Den direkte rolle sarcosine på metastatisk progresjon er kontroversielt. I motsetning til rapporten fra sarcosine direkte støtte metastase [8], antyder en fersk rapport ingen sammenheng mellom urin Sarcosine nivåer og enten tumorstadium eller Gleason scorer [23]. Det er vanskelig å sammenligne våre funn med andre rapporter siden den første studien av Sreekumar et al [8] ulik metodikk for sarcosine måling [24], sample kilde [25], [26], og viktigere kriterier som definerer tilbakefall [23] – [27]. Vår analyse benytter en stabil isotop intern standard i hver prøve, hentet urin og serum før prostata reseksjon, og tilbakefall var bare basert på serum PSA deteksjon. En annen studie sammenlignet godartede kontroller mot pasienter med aktiv prostatakreft og funnet ut at urin sarcosine var bare en beskjeden prediktor for sykdom, men da lagt til andre nye markører for eksempel prostatakreft antigen 3 og prosent-fri PSA forbedret diagnostisk makt [27]. Det er rikelig dokumentasjon på at folat og B12-mangel og nyresykdom kan bidra til hyperhomocysteinemi. Men i denne undersøkelsen var det ingen forskjell i folat eller metylmalonsyre nivåer mellom tilbakevendende og ikke-tilbakevendende grupper. Pasientene i denne studien ble derfor rekruttert for å minimere kompliserende tilleggslidelser. Forskjellene vi fant i homocystein, cystationin og cystein i serum tyder på at det kan være systemiske metabolske forskjeller i de pasientene som går på å ha en biokjemisk tilbakefall.
Metionin blir først omdannet til SAM, giver av metylgrupper i alle unntatt en metyltransferase reaksjon. SAM kan overføre metylgruppen til en rekke forbindelser, X, av en gruppe av spesifikke enzymer for å gi den metylerte forbindelser, CH
3-X (f.eks. Metylerte lipider, DNA eller proteiner). Alternativt, kan SAM overføre metylgruppen til glycin til å danne sarkosin via enzymet glycin-N-metyltransferase (GNMT. Etter overføringen av metylgruppen SAM blir omdannet til S-adenosylhomocystein (SAH), som er brutt ned ytterligere til homocystein, cystationin og cystein. Sarcosine kan også dannes ved nedbrytning av kolin til betain, som etter tap av en metylgruppe, omdannes til dimetylglycin. A dehydrogenase omdanner dimetylglycin til sarkosin.
Størstedelen delen~~POS=HEADCOMP av sarkosin frem i kroppen er laget i leveren som et nedstrøms produkt av SAM og homocystein. studier ved hjelp av homozygote mus med GNMT slått ut har plasma SAM nivåene 50% større enn for villtypen. de SAM-nivåene i leveren hos
Gnmt
null dyrene var 33 ganger høyere enn i leveren hos villtype dyr og alt av
Gnmt
null dyr utviklet leverkreft etter 8 måneder [28]. Interessant, høyere cystein verdier er forbundet med fedme [ ,,,0],29] – [32]. De begrensede data kroppssammensetning for våre faggrupper, men foreslo liten korrelasjon mellom kroppsmasseindeks og tilbakefall. De dataene som presenteres her, støtte økt fluks gjennom GNMT resulterer i økt dannelse av homocystein og sarcosine gjennom økt utnyttelse av SAM. Interessant, GNMT, er rapportert å være nedregulert i neoplastiske vev generelt [33] inkludert human prostatakreft [34]. Således kan endringer sett i den aktuelle undersøkelsen ikke være et resultat av neoplastiske forandringer i prostatavevet. Disse resultatene tyder på den hypotese at det kan være forskjeller i metylering kapasitet av forskjellige individer eller tumor verter som et resultat av ulike nivåer av SAM. Dessverre, SAM-verdier ble ikke målt i denne studien, på grunn av ustabilitet av SAM i lagrede serumprøver. Videre er det mulig at personer med en større metyleringsmiddel kapasitet er mer sannsynlig å utvikle kreft fører til metastatisk progresjon.
Så vidt vi vet, ingen tidligere studie har korrelert en hel arm av en metabolismevei i aggressivitet av kreft . I vår studie sammenligningen ble gjort mellom pasienter med påvist kreft, ikke mellom personer med påvist kreft og benign prostatahyperplasi sykdom. Disse resultatene ble oppnådd med bare en forholdsvis liten gruppe av pasienter, men resultatene er signifikante og antyder at ytterligere studier er nødvendig. Den underliggende biologi støtter robustheten disse markørene. Høyere serum homocystein, cystationin, og cystein forbedret nytten av tiden brukes kliniske variabler i å forutsi tidlig tilbakefall og foreslå en større forandring av metylgrupper gjennom enzymet GNMT.
