Abstract
Bakgrunn
Selv om mange prognostiske faktorer har blitt rapportert for tykktarmskreft levermetastaser (CRLM), har noen studier rapportert intraoperativ blodtap (IBL) effekter på klinisk utfall etter CRLM reseksjon .
Metoder
Vi retrospektivt evaluert kliniske og histopatologiske karakteristikker av 139 pasienter som gjennomgikk leverreseksjon for CRLM. Den IBL volum cutoff ble beregnet ved hjelp av mottakeren opererer karakteristiske kurver. Total overlevelse (OS) og tilbakefall overlevelse (RFS) ble vurdert ved hjelp av Kaplan-Meier og Cox regresjon metoder.
Resultater
Alle pasientene gjennomgikk kurativ reseksjon. Median oppfølgingstid var 25,0 måneder (range, 2,1 til 88,8). Body mass index (BMI) og CRLM nummer og tumorstørrelse var assosiert med økt IBL. BMI (
P
= 0,01; 95% CI = 01.03 til 08.05) og IBL (
P
0,01; 95% CI = 01.06 til 12.05) var uavhengige Osos prediktorer. Fem faktorer, inkludert IBL (
P
= 0,02; 95% CI = 01.01 til 04.01), signifikant relatert til RFS via multivariat Cox regresjonsanalyse. I tillegg Osos og RFS betydelig redusert med økende IBL volumer. Den 5-årige Osos av pasienter med IBL≤250, 250-500, og 500 ml var 71%, 33% og 0%, henholdsvis (
P
0,01). RFS av pasienter innen tre IBL volumer på slutten av det første året var 67%, 38% og 18%, henholdsvis (
P
0,01).
Konklusjoner
IBL under CRLM reseksjon er en uavhengig prediktor for langsiktig overlevelse og tumorresidiv, og dens prognostisk verdi ble bekreftet av en dose-respons sammenheng
Citation. Jiang W, Fang YJ, Wu XJ, Wang FL Lu ZH, Zhang RX, et al. (2013) Intraoperativ blodtap Uavhengig Spår Overlevelse og tilbakefall etter Reseksjon av tykktarmskreft levermetastaser. PLoS ONE 8 (10): e76125. doi: 10,1371 /journal.pone.0076125
Redaktør: Michael Muders, Universitetssykehuset Carl Gustav Carus Dresden, Tyskland
mottatt: May 23, 2013; Godkjent: 20 august 2013; Publisert: 01.10.2013
Copyright: © 2013 Jiang et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet ble støttet av Natural Science Foundation National republikken Kina (Grant nr 81101861) og doktorgrads Fund of Ministry of Education of China (Grant nr 20110171120100) Dr. Yu-Jing Fang, Natural Science Foundation of Guangdong på provinsen, Kina (Grant No. S2012010011132) Dr. Xiao-Jun Wu. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
leveren er den vanligste målorganet av fjerne kolorektal kreft metastasering. 20% -25% prosentpoeng nydiagnostiserte pasienter til stede med synkrone levermetastaser og ca 50% av pasientene utvikler metachronous levermetastaser etter radikal reseksjon for primær kolorektal kreft [1,2]. Ubehandlede pasienter har en dårlig overlevelse på bare 6-12 måneder [3,4]; imidlertid, kan kjemoterapi + molekylære målrettede midler forlenge median overlevelse mellom 12 til 24 måneder [5,6]. Likevel, helhetlig forvaltning med kurativ leverreseksjon for tykktarmskreft levermetastaser (CRLM) tilbyr en 5-års overlevelse på opp til 58% [7-9]. På grunn av fremskritt i utstyr og forbedringer i kirurgiske teknikker, perioperativ morbiditet og mortalitet etter hepatectomy har betydelig redusert de siste årene; Men overdreven intraoperativ blodtap (IBL) er fortsatt en betydelig bekymring for kirurger. Flere studier har fokusert på forholdet mellom IBL løpet leverkirurgi for leverkreft (HCC) og postoperativ utfall og rapporterte at IBL var en uavhengig prognostisk faktor [10], men få studier har vært viet til CRLM. Derfor, i denne studien, vurderte vi påvirkning av IBL under leverreseksjon for CRLM på tumor tilbakefall og langsiktig overlevelse.
Metoder
Etikk uttalelse
Undersøkelsen ble utføres etter godkjenning av etikk komité av Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center. Vi var svarte at det ikke er nødvendig å få signaturer av pasientenes samtykke form, er det i henhold til gjeldende kinesisk medisinsk regelverk, prosessen med hele studien er ikke-invasiv, og uten pasientens fordel vondt. Imidlertid har hver pasient signert informert samtykkeskjema før kirurgisk inngrep. Etikkomiteer godkjent dette samtykke prosedyren.
Studiepopulasjon og Clinicopathological Faktorer
Totalt 163 påfølgende pasienter som gjennomgikk leverreseksjon for CRLM på Sun Yat-sen-universitetet Cancer Center (Guangzhou, Kina) fra januar 2005 til desember 2011, ble gjennomgått. Fordi denne studien fokusert på langsiktig overlevelse og tumor tilbakefall etter hepatectomy, ekskluderte vi 20 pasienter som gjennomgikk R1 eller R2 reseksjon for CRLM og 4 pasienter med usikre postoperative kurs. De resterende 139 pasientene gjennomgikk kurativ reseksjon som indikert av komplett svulst clearance av både primære og metastatiske lesjoner.
Pasient demografi samt kliniske, histopatologiske og laboratoriedata ble samlet inn. Body mass index (BMI) ble oppnådd for hver pasient ved innleggelse, og fullstendig blodtelling, blod kjemi profiler, og serum svulst markør testene ble rutinemessig utført innen 1 uke før operasjonen. De nøytrofile celler til lymfocytter forholdet (NLR) ble beregnet fra differensialtelling ved å dividere antall nøytrofile granulocytter av den absolutte lymfocytter, og forholdet mellom serumnivået av lipoprotein med lav densitet (LDLC) og lipoprotein med høy densitet (HDLC) ble bestemt. Hepatitt B-virus (HBV) infeksjon var bestå av kronisk hepatitt B (tilstedeværelse av HBsAg og HBeAg), inaktive bærere (tilstedeværelse av HBsAg, og fravær av HBeAg eller tilstedeværelse av anti-HBe), og løst hepatitt B (negativeHBsAg, og tilstedeværelsen av anti-HBc og /eller anti-HBs) [11,12]. Patologiske funn for primære og metastatiske lesjoner ble dokumentert i skriftlige rapporter, og alle svulster ble patologisk iscenesatt i henhold til den amerikanske Joint Committee on Cancer (AJCC; syvende utgave). Staging system
Kirurgi
All pasienter ble anbefalt for tverrfaglig behandling før første behandling. Indikasjoner for leverreseksjon var som følger: (1) tilstrekkelig medisinsk trenings for større laparotomi, som indikert av gunstige Child-Pugh status, noe som vanligvis inkluderte bare klasse A pasienter; (2) radiologiske bevis for reseserbare lesjoner (dvs. fullstendig reseksjon av alle levermetastaser, uansett størrelse, antall, fordeling, eller bredden av reseksjonsrendene); og (3) minst 30% normal leveren parenkymatøs volum kan bevares som anslått av preoperativ CT og /eller MR.
Palpasjon og intraoperativ ultralyd ble utført for alle pasienter for å identifisere okkulte levermetastaser og for å bekrefte tumor antall, størrelse og plassering, særlig i forhold til de hepatiske portal og vener. Anatomisk reseksjon refererer til en bloc fjerning av leversegmentene som definert av Couinaud. Nonanatomic reseksjon betyr kirurgisk fjerning av svulsten uten hensyn til lever anatomi. Den type hepatectomy ble bestemt av de tilstedeværende kirurger basert på tumor antall, plassering og pasientstatus. sentral lavt venetrykk narkose og intermitterende Pringles portal okklusjon ble ansatt for å minimere IBL. I tillegg ble radiofrekvens eller mikrobølge ablasjon anvendes som en kombinasjonsterapi i 15 pasienter for å oppnå R0 reseksjon på grunn av ugunstige tumor steder. Mengden av IBL ble beregnet i 50-ml inkrementer ved tilsetning av innholdet av suge beholderne til vekten av de laparotomi svamper ved slutten av operasjonen. Videre bruk av allogene røde blodceller eller blodplasma ble ansett som en overføring hendelse.
Oppfølging
Pasientene ble fulgt opp hver 3. måned for de første 2 årene, hver 6. måned for neste 3 år, og en gang i året etterpå. Data inkludert kliniske undersøkelser, blodprøver og radiologiske evalueringer, ble dokumentert. Oppfølging av pasienter bosatt i en avstand fra sykehuset ble vanligvis utført av den lokale henvisende lege, og dataene ble innhentet gjennom direkte kontakt med pasienter eller pårørende på telefon.
Tilbakefall ble definert av klinisk radiologisk og /eller patologisk diagnostikk av svulster dukker opp fra tidligere lokale eller fjerne opprinnelse. Økte serumnivåer av carcinoembryonic antigen (CEA) uten andre tegn på tilbakefall ved mistanke om anatomiske områder ble ikke ansett som metastaser eller tilbakevendende sykdommer.
Statistisk analyse
Data ble analysert ved hjelp av SPSS 16.0 statistisk programvare ( SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Vi valgte cutoff-verdier for IBL, BMI, NLR, LDLC /HDLC, CEA, og CRLM størrelse ved hjelp mottaker drift karakteristikk (ROC) kurve analyse. Ved hver verdi ble sensitivitet og spesifisitet for hvert utfall under studien opptegnet for å fremstille ROC-kurver. Stillingen nærmest poenget med maksimal følsomhet og spesifisitet ble valgt som verdi cutoff. Clinicopathological prediktorer for IBL ble identifisert ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse. Total overlevelse (OS) og tilbakefall overlevelse (RFS) ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier metoden. Forskjeller mellom pasientgrupper ble sammenlignet med log rank test. All sannsynlighet (
P
) verdiene 2-sidig og en
P
verdi 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Videre ble en Cox-modell (fremover) som brukes for multivariat analyse for å identifisere uavhengige prognostiske faktorer. Bare potensielle prediktive faktorer på univariat analyse (p 0,05) ble tatt inn i Cox modell. Hazard ratio (HR) og 95% konfidensintervall (KI) ble brukt for å estimere rolle hver uavhengig prognostisk faktor.
Resultater
baseline pasientkarakteristika
Pasienten egenskaper er oppsummert i tabell 1. median alder for de 139 pasientene var 58 år (range, 25-82 år), med 91 (65,5%) menn og 48 (34,5%) kvinner. De fleste (105, 77%) av pasientene hadde BMI 25,3, og bare 10% hadde en medisinsk historie av type 2 diabetes mellitus. HBV-infeksjon forekom hos 42% av hele pasienten årsklasse, inkludert en pasient med kronisk hepatitt B, 13 inaktive bærere, og 45 pasienter withresolved hepatitt B. Primære svulster var i tykktarmen i 78 (56%) av pasientene og i endetarmen i 61 (44%). I 76 pasienter, de primære svulster involvert lymfeknuter metastaser. Omtrent 50% av pasientene hadde flere levermetastaser med en maksimal svulst rekke 13.The median CRLM tumorstørrelse var 2,5 cm (rekkevidde, 0,3 til 11,5 cm). Preoperativ kjemoterapi ble administrert til 67 (48%) pasienter. Anatomisk hepatectomy ble utført i 17 (12%) av pasientene, mens othersreceived nonanatomic reseksjon. Videre perioperativ morbiditet rente var 12% på grunn av blødning, intra-abdominal abscess, sårinfeksjon, pleuravæske, galle lekkasje, leversvikt, intestinal obstruksjon, og kardiovaskulære hendelser. Det var ingen perioperative død innen 30 dager etter operasjonen
Kjennetegn
N (%)
Age
† ≤60y80 (58) . 60y59 (42) GenderMale91 (65 ) Female48 (35) BMI (kg /m
2)
* ≤25.3105 (77) 25,331 (23) DM
* Yes14 (10) no124 (90) HBV infectionYes59 (42) No80 (58) primær tumorColon78 (56) Rectum61 (44) LN metastasering av primær tumorN
043 (36) N
1-276 (64) Antall CRLMSolitary73 (53) Multiple66 (47) Størrelse av CRLM (cm)
* ≤4.5103 (75) 4,534 (25) Exhepatic metastasisYes12 (9) No127 (91) Preoperativ chemotherapyYes67 (48) No72 (52) IBL (ml) ≤25087 (63) 250-50036 (26) . 50 016 (12) Perioperativ transfusionYes36 (26) No103 (74) Periopoerative morbidityYes17 (12) No122 (88) Type hepatectomyAnatomy17 (12) Nonanatomy122 (88) Tabell 1. Pasient egenskaper
† median alder: 58years (range, 25-82 år) * for noen egenskaper (dvs. BMI, DM, og CRLM størrelse), data var ikke tilgjengelig for alle pasienter. CSV Last ned CSV
relaterte faktorer for å øke IBL
Median IBL var 200 ml (område, 50-4000mL), og 36 (26%) pasienter fikk perioperative blodoverføringer. En IBL volum på 250 ml tilsvarte den maksimale felles sensitivitet og spesifisitet på ROC plottet (figur 1). Vi identifiserte 52 (37,4%) pasienter med høyt IBL volum (≥250mL). Clinicopathological funksjoner hos pasienter med lav og høy IBL volumer er presentert i tabell 2. Multivariat logistisk regresjonsanalyse bestemt at BMI, CRLM nummer og CRLM tumorstørrelse var signifikant assosiert med høy IBL.
IBL
Univariat
Multivariate
≤250mL (n = 87)
250 ml (n = 52)
P
HR (95% CI)
P
Age≤60 years48320.46 60 years3920GenderMale55360.47Female3216BMI≤25.37431 0,01
* 4.3 (01.06 til 11.02) 0,01
* 25.31021DMYes1040. 50No7747HypertensionYes2280.17No6544HBV infectionYes48320.46No3920Number av CRLMsolitary5518 0,01
* 2.7 (01.01 til 06.05) 0,03
* multiple3234Tumor størrelsen CRLM (cm) ≤4.57429 0,01
* 4,7 (1,9 til 12,0) 0,01
* 4.51222Preoperative chemotherapyYes3433 0,01
* 1,8 (0,7 til 4,3) 0.22No5319Simultaneous primær og lever resectionYes42170.07No4535Type av hepatectomyAnatomy980.38Nonanatomy7844Table 2. Relaterte pasientfaktorer i henhold til ulike IBL volumer product: * Statistisk signifikant. (
P
0,05) CSV ned CSV
Effekter av hver prediktor på langsiktig overlevelse
Alle 139 pasienter ble fulgt opp til desember 2012. median oppfølgingstid var 25 måneder (range, 2.1-88.8 måneder), median OS for hele gruppen var 73,2 måneder, og andelen av pasientene i live på 3 og 5 år var 65% og 53%, henholdsvis (figur 2a). Vi utførte Kaplan-Meier analyser for å identifisere faktorer assosiert med OS etter hepatectomy for CRLM. Åtte faktorer, blant annet BMI, LDLC /HDLC, lymfeknutemetastaser av primærtumor, CRLM tumor størrelse, IBL, perioperativ transfusjon, og preoperativ CEA og CA19-9 nivåer viste signifikant sammenheng med langsiktig overlevelse gjennom univariat analyse. Men bare BMI (P = 0,01; HR = 3,3, og 95% KI = 01.03 til 08.05) og IBL (P 0,01; HR = 4,5; 95% CI = 01.06 til 12.05) var uavhengige prediktorer for OS gjennom multivariat Cox regresjon analyse (Tabell 3).
median OS for alle pasienter var 73,2 måneder, og andelen av pasientene i live på 3 og 5 år var 65% og 53%, henholdsvis. Median RFS perioden var 30,7 months.
Univariate
Multivariate
HR(CI)
P
HR(CI)
P
Age≤60years10.12 60years0.6 (0,3 til 1,1) GenderMale10.39Female0.7 (0,4-1,5) BMI≤25.31 0,01
* 10.01
* 25.32.7 (1.3-5.4) 3,3 (1.3-8.5) DMYes10.10No2. 0 (0,9 til 4,9) NLR≤1.910.06 1.91.9 (0,9 til 3,8) LDLC /HDLC≤3.710.03
* 10.72 3.72.1 (1.1-4.2) 1,2 (0.5-3.1) HBV infectionYes10 .92No1.0 (0,5-1,8) primær tumorColon10.86Rectum1.1 (0,6 til 2,0) LN metastasering av primær tumorN
010,048
* 10.11N
1-22.3 (1.0-5.3) 2,2 (0.8- 5.8) Antall CRLMSolitary10.09Multiple1.7 (0,9 til 3,2) Størrelse på CRLM (cm) ≤4.51 0,01
* 10.19 4.53.6 (1.9-7.0) 1,9 (0.7-4.9) Exhepatic metastasisYes10.39No1 0,5 (0,6 til 3,9) Preoperativ chemotherapyYes10.56No1.2 (0,6 til 2,3) Type hepatectomyAnatomy10.07Nonanatomy0.5 (0,2 til 1,1) IBL (ml) ≤2501 0,01
* 1 0,01
* 2503,9 (2,0 til 7,6) 4,5 (01.06 til 12.05) Perioperativ transfusionYes1 0,01
* 10.49No2.8 (1.4-5.3) 1,4 (0.6-3.5) Perioperativ morbidityYes10.25No1.7 (0,7 til 4,0) Preoperativ CEA ( ng /ml) ≤2010.02
* 10.18 202,1 (1.1-4.0) 1,8 (0.8-4.5) Preoperativ CA19-9 (U /ml) ≤3510.01
* 10.09 352,3 (01.02 til 04.03) 2,2 (0,9 til 5,4) Preoperativ CRP (ng /L) ≤8.210.49 8.21.3 (0,6 til 3,1) Tabell 3. Cox-regresjon resultater om total overlevelse i leverreseksjon for CRLM product: * Statistisk signifikant (
P
0,05). CSV Last ned CSV
Effekter av hver prediktor på tumorresidiv
Etter CRLM reseksjon, 63 (45,3%) av pasientene opplevde tumorresidiv. Median RFS perioden var 30,7 måneder (figur 2b). Ifølge Cox modell, NLR (
P
0,01; HR = 2,8; 95% CI = 01.04 til 05.06), LDLC /HDLC nivåer (
P
= 0,03; HR = 2,4; 95% CI = 01.01 til 05.02), tumor størrelse CRLM (
P
= 0,04; HR = 2,1; 95% KI = 1,0 til 4,2), IBL (
P
= 0,02; HR = 2,2; 95% CI = 01.01 til 04.01), og preoperative CRP-nivå (
P
= 0,04; HR = 3,7; 95% CI = 01.01 til 12.08) var signifikant assosiert med dårligere RFS (tabell 4).
Univariate
Multivariate
HR(CI)
P
HR(CI)
P
Age≤60years10.06 60years0.6 (0,3-1,0) GenderMale10.46Female0.8 (0,5 til 1,4) BMI≤25.310.04
* 10.32 25.31.8 (1.0-3.4) 0,7 (0.3-1.4) DMYes10.45No0.6 (0,2 til 2,1 ) NLR≤1.91 0,01
* 1 0,01
* 1.92.5 (1.4-4.4) 2,8 (1.4-5.6) LDLC /HDLC≤3.710.02
* 10.03
* 3.72.0 (1.1-3.6) 2,4 (1.1-5.2) HBV infectionYes10.71No1.1 (0,7 til 1,9) primær tumorColon10.29Rectum1.3 (0,8 til 2,3) LN metastasering av primær tumorN
010.13N
1 til 21,6 (0,9 til 3,1) Antall CRLMSolitary1 0,01
* 10.08Multiple2.5 (1.5-4.4) 2,0 (0.9-4.3) Størrelse på CRLM (cm) ≤4.51 0,01
* 10.04
* 4.53.4 (2.0-5.9) 2,1 (1.0-4.2) Exhepatic metastasisYes10.06No2.3 (0,9 til 5,3) Preoperativ chemotherapyYes1 0,01
* 10.20No3.1 (01.08 til 05.05) 1,7 (0,8 -3,5) Type hepatectomyAnatomy10.49Nonanatomy0.8 (0,3 til 1,7) IBL (ml) ≤2501 0,01
* 10.02
* 2503,2 (01.08 til 05.02) 2.2 (1.1 til 4.1) Perioperativ transfusionYes10.02
* 10.32No1.9 (1.1-3.5) 0,7 (0.4-1.4) Perioperativ mortalityYes10.85No1.1 (0,5-2,5) Preoperativ CEA (ng /ml) ≤2010.92 201,0 (0,6 til 1,9) Preoperativ CA19- 9 (U /ml) ≤3510.98 351,0 (0,6 til 1,8) Preoperativ CRP (ng /L) ≤8.210.04
* 10.04
* 8.20.3 (0.1-1.0) 0,3 (0.1- . 0.9) Tabell 4. Cox-regresjon resultater mht tilbakefall overlevelse i leverreseksjon for CRLM product: * Statistisk signifikant (
P
0,05). CSV Last ned CSV
Sammenheng mellom IBL, overlevelse, og tilbakefall
Fordi IBL var en uavhengig prediktor for langsiktig overlevelse og tumor tilbakefall etter CRLM reseksjon, vi tvilte på om det var en sammenheng mellom graden av IBL og varigheten av OS og RFS. Vi stratifisert våre pasienter i 3 grupper basert på graden av IBL og observerte at OS og RFS perioder betydelig redusert med økende IBL volumer (figur 3). Den 5-årige OS frekvensen av pasienter med IBL≤250mL, 250-500mL, og 500 ml var 71%, 33% og 0%, henholdsvis (
P
0,01). Videre RFS priser av pasienter innenfor de tre IBL Beholdning ved utgangen av det første året var 67%, 38% og 18%, henholdsvis (
P
0,01).
OS og RFS sunket betraktelig med økende IBL volumer. Den 5-årige OS for pasienter med IBL≤250mL, 250-500mL, og 500 ml var 71%, 33% og 0%, henholdsvis (
P
0,01). RFS av pasienter innenfor de tre IBL volumer på slutten av det første året var 67%, 38% og 18%, henholdsvis (
P
0,01).
Diskusjoner
Økende bevis har antydet at lever reseksjon er den eneste nåværende potensielt kurativ behandling mot levermetastaser fra kolorektal opprinnelse [13,14]. Men den høye postoperativ tilbakefall, som opp til 50% -70% [15], begrenser ytterligere pasient fordel. Selv om mange studier har konsentrert seg om prognostiske faktorer av kirurgisk reseksjon for CRLM [2,16,17], de fleste av faktorene var assosiert med underliggende forhold eller tumor egenskaper, og rollen til perioperativ ledelsen er sjelden etterforsket.
flere nyere studier har rapportert den prognostiske rollen IBL etter HCC reseksjon. For eksempel, Katzet al [10]. anmeldt 192 pasienter som gjennomgikk delvis hepatectomy for HCC og avdekket at pasienter med en IBL volum 1L viste signifikant dårlige langsiktige resultater og høye tilbakefall. Videre rapporterte de en betydelig negativ korrelasjon mellom økende IBL volum og lengde av sykdomsspesifikk overlevelse. I tillegg Chikamoto et al. [17] rapporterte konsistente resultater i pasienter uten blodoverføring. Likevel studier som fokuserer på CRLM er uvanlig. Vår forskning er den første til å demonstrere virkningen av IBL på langsiktig utfall og tumorresidiv, og våre resultater indikerte at behandlingseffekten for avansert kolorektal kreft var også avhengig av kirurger erfaring med delikat prosedyrer.
IBL volum var nært knyttet til pasientens fysiske tilstand og tumorstadiet. I denne studien ble BMI, CRLM nummer og CRLM tumorstørrelse observert å være prediktorer for høye IBL volumer gjennom multivariate analyser. Den tykke bukveggen og rikelig mykt vev forbundet med høy BMI kan betydelig begrense kirurgisk eksponering og gjøre den kirurgiske prosedyren vanskeligere [18]. CRLM nummer og tumorstørrelse indikerer avansert tumorprogresjon og et større antall kirurgiske prosedyrer. Ifølge ROC-kurver, bestemt vi 250 ml som grenseverdi for lav og høy IBL volumer i vår studie, som var mye mindre enn det som er rapportert i tidligere studier som fokuserer på HCC reseksjon. Dette kan trolig tilskrives den strenge pasient utvalg i vår kohort. I fase IV pasienter, ble de med høy risiko for perioperative komplikasjoner som ugunstig tumor sted eller dårlig leverfunksjon anbefalt å systemisk kjemoterapi i stedet for kirurgi.
Tidligere rapporter har antydet at blodoverføring, som er nært beslektet til IBL , var en uavhengig prediktor for overlevelse og tilbakefall i tykk- og endetarmskreft [19-21]. Men ikke alle av disse studiene inkluderte IBL i sine analyser; dermed kan foreningen for trans med dårlig onkologisk utfallet være delvis på grunn av umålte effekter av IBL. Harlaar et al. [22] utviklet en randomisert kontrollert studie for å evaluere effekten av allogene blodtransfusjoner og en autolog blodoverføring program hos pasienter med kolorektal kreft; De rapporterte at etter en 20-års oppfølgingsperioden, den generelle og kolorektal kreft-spesifikke overlevelse var verre i pasienter i autolog transfusjon gruppe, men ble ikke observert noen forskjeller i overlevelse mellom gruppene som fikk blodoverføringer. Således, spekulerte han at de negative effektene var et resultat av en kombinasjon av blodtapping før kirurgi og IBL i autolog blodtransfusjon gruppe. I vår studie, blodoverføring indikert prediktiv betydning for overlevelse og tilbakefall etter CRLM reseksjon bare av univariat analyse. I motsetning til IBL var en signifikant prediktor for utfallet av både univariate og multiple analyser. Videre vurderte vi ulike IBL volumer og viste en dose-respons sammenheng mellom økende IBL volumer og langsiktige overlevelse og tumorresidiv.
Selv om IBL synes å være en sensitiv indikator på behandlingsresultat, potensielle forklaringer fortsatt uklare. Først IBL kan øke risikoen for intraoperativ svulst søl og hematogenous spredning, noe som kan resultere i tilbakefall [10]. Videre kan store mengder blodtap indusere vev hypoperfusjon og utilstrekkelig oksygentilførsel. Disse hendelsene trykke ned mitogen-indusert lymfocyttproliferasjon [22] og interleukin-2-produksjon [23], og dermed hindrer antitumor immunforsvar, og også opp regulere vaskulær endotelial vekstfaktor, for derved å akselerere tumor angiogenese [24]. I tillegg fremmer hypoksi genomiske ustabilitet og fører til en rekke genetiske endringer, noe som resulterer i utviklingen av en mer aggressiv fenotype av de gjenværende tumorceller [25].
Det var noen begrensninger i denne studien. Først var det retrospektiv i naturen og muligheten for recall bias bør vurderes. For det andre, graden av IBL var ikke en nøyaktig måling, men ble snarere beregnet av kirurgen og kretsen sykepleier; således, over og /eller under estimering av IBL var mulig. En forskjell mellom preoperativ og postoperative hemoglobinnivå kan gi mer nøyaktige data [18]. Imidlertid er hemoglobin vurdering ikke rutinemessig utført i vår avdeling; derfor data om forskjeller i hemoglobinnivå er begrenset. Dessuten var det 59 (42,4%) pasienter som gjennomgikk samtidig reseksjon for de primære lesjoner så vel som levermetastaser. Selv ble observert noen signifikant sammenheng mellom samtidig reseksjon og IBL, er videre studier begrenset til hepatectomy for CRLM garantert.
I konklusjonen, fant vi ut at IBL under CRLM reseksjon er en uavhengig prediktor for langsiktig overlevelse og tumorresidiv. Den prognostiske verdi av IBL ble bekreftet ved dose-respons-forhold, hvor en større IBL volum var assosiert med en høyere grad av tilbakefall og dårligere langtids overlevelse. Disse funnene markere betydningen av å velge optimale pasienter og også varsle kirurger til å ta forholdsregler for å minimere IBL.
