Abstract
Screening for
EGFR
mutasjon er en viktig molekylær test for behandling av lungekreftpasienter . Utfallet av pasienter med mutasjon som får EGFR tyrosinkinasehemmer er kjent for å være bedre på tvers av ulike etniske populasjoner. Men fortsatt hyppigheten av
EGFR
mutasjoner og klinisk respons i de fleste andre etniske populasjoner, inkludert India å bli utforsket. Vi gjennomførte en retrospektiv analyse av indiske lungekreftpasienter som ble behandlet med oral tyrosinkinasehemmere. Flertallet av pasientene i studien hadde adenokarsinom og var ikke-røykere. 39/111 pasienter testet positivt for
EGFR
kinase domene mutasjoner bestemmes av Taqman basert real time PCR. Den generelle responsen på oral TKI behandling var 30%. Pasienter med en aktiverende mutasjon av
EGFR
hadde en svarprosent på 74%, mens svarprosenten hos pasienter med villtype
EGFR
var 5%, noe som var en statistisk signifikant forskjell. Progresjonsfri overlevelse av pasienter med
EGFR
mutasjoner var 10 måneder sammenlignet med 2 måneder for
EGFR
mutasjon negative pasienter. Total overlevelse var 19 måneder for
EGFR
mutasjon pasienter og 13 måneder for mutasjonsnegative pasienter. Denne studien understreker
EGFR
mutasjon som en viktig prediktiv markør for svar på muntlige tyrosinkinasehemmere i den indiske befolkningen
Citation. Noronha V, Prabhash K, Thavamani A, Chougule A, Purandare N , Joshi A, et al. (2013)
EGFR
Mutasjoner i Indian lungekreftpasienter: Klinisk Korrelasjon og Outcome til EGFR Målrettet terapi. PLoS ONE 8 (4): e61561. doi: 10,1371 /journal.pone.0061561
Redaktør: John D. Minna, Univesity of Texas Southwestern Medical Center i Dallas, USA
mottatt: 14 januar 2013; Godkjent: 11 mars 2013; Publisert: 19 april 2013
Copyright: © 2013 Noronha et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. AD er støttet av en Intermediate fellesskap fra Wellcome Trust /Institutt for bioteknologi India Alliance. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
de enorme vitenskapelige fremskritt gjort i det siste tiåret har muliggjort grundig karakterisering av forskjellige sykdoms undergrupper, basert på deres genetiske profiler. Dette har dyptgripende konsekvenser i ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) som er den vanligste årsaken til kreftdødsfall på verdensbasis [1]. Behandlingen for NSCLC i det siste var i hovedsak basert på pasientrelaterte faktorer som alder, funksjonsnivå og co lidelser. Imidlertid har nyere molekylære fremskritt endret behandling landskapet av NSCLC. Viktige molekylære endringer som mutasjon i den epidermale vekstfaktor-reseptor (
EGFR
) er involvert i cellevekst og celleoverlevelse i neoplasmer [2], [3].
Det har blitt observert at pasienter som responderer godt på en EGFR-hemmer havnen visse mutasjoner i
EGFR
eksoner 18, 19 eller 21. Disse mutasjonene fungere som markører for å forutsi respons hos pasienter til muntlig tyrosinkinasehemmere rettet mot EGFR tyrosin kinase. En ekstra mutasjon i
EGFR
ekson 20 er kjent for å være ansvarlig for ervervet resistens mot denne behandlingen [4]. EFGR tyrosinkinasehemmere (TKI) har revolusjonert behandlingen av NSCLC. Hos pasienter med tumorer havn
EGFR
mutasjon, bruk av EGFR-TKI har ført til økt responsrate og forlenget progresjonsfri overlevelse [5].
EGFR
mutasjoner er mer sannsynlig hos pasienter med asiatisk opprinnelse, som er kvinnelig, aldri-røykere og har adenokarsinom [6]. Men det er svært lite informasjon om forekomst av
EGFR
mutasjoner i den indiske befolkningen og aktiviteten av EGFR-TKI. Det er bare én studie rapportert fra India på
EGFR
mutasjoner i lungekreft, som fokuserer hovedsakelig på epidemiologi av pasienter som havnen disse mutasjonene [7].
Vi presenterer den første studien fra India som korrelerer EGFR mutasjonsstatus hos pasienter med klinisk utfall når de ble behandlet med oral EGFR-TKI. Vår studie var rettet mot gjennomføring av mutasjonsdeteksjon i DNA ekstrahert fra formalinfiksert parafin Embedded (FFPE) lunge biopsi av NSCLC pasienter, og å relatere mutasjonen status med responsen og den kliniske utfallet av pasienten til EGFR målrettet terapi.
Materialer og metoder
Denne studien var en retrospektiv analyse av pasienter med avansert NSCLC motta oral EGFR TKI, i hvem EGFR mutasjonsstatus ble bestemt. Prosjektet ble godkjent av Institutional Review Board (IRB) og etikkomiteen (EF) av Tata Memorial Hospital (Mumbai, India). Denne studien ble overvåket av data overvåking komité av Tata Memorial Hospital. Siden dette var en retrospektiv analyse, IRB og EF fravikes behovet for et informert samtykke. Pasientene ble tilfeldig valgt basert på tilgjengeligheten av biopsi blokk fra databasen opprettholdes i Medical Oncology avdeling ved Tata Memorial Hospital. Disse pasientene ble startet på muntlig TKI som en del av standard behandling. DNA ekstrahert fra FFPE-blokkene ble analysert for EGFR mutasjonstatus. Resultatet av mutasjonsstatus var blindet til behandlende lege. innsamlet informasjon inkludert demografi, baseline inkludert røykestatus, histopatologi og klinisk utfall inkludert giftighet vurdering, respons på TKI, progresjon, terapi på progresjon og overlevelse. Response ble evaluert i henhold til RECIST v 1.1. Toksisitet ble gradert i henhold til CTCAE, v4.03. Progresjon ble definert som klinisk forverring eller radiologisk progresjon. CT ble gjort hver 2 til 4 måneder eller avhengig av pasientens symptomer. Data ble analysert ved hjelp av SPSS, v 15. progresjonsfri overlevelse ble beregnet fra datoen for start oral TKI til datoen for progresjon (enten symptom forverring eller radiologisk progresjon), eller død uansett årsak. Total overlevelse ble beregnet fra tidspunktet for diagnose til død uansett årsak. Median oppfølging ble beregnet for de overlevende pasienter fra diagnosedato til dato for siste oppfølging. Studien ble gjennomført i tråd med erklæringen av Helsinki og den internasjonale konferansen om harmonisering retningslinjer for Good Clinical Practice.
Innsamling av pasientprøver
FFPE- blokker av pasientene ble samlet inn fra Pathology avdeling av Tata Memorial Hospital. De hematoxylin og eosin farget seksjoner fra blokkene ble montert på objektglass, og sett i mikroskop og det ble bekreftet at svulsten -. Region utgjorde mer enn 75% av vevmassen
Mutasjonsanalyse av TaqMan basert sanntid PCR teknikk
Tatt i betraktning den høye frekvensen av spesifikke mutasjoner i forskjellige populasjoner rundt om i verden, ble det besluttet å gjennomføre TaqMan basert real time PCR teknikk for mutasjonsdeteksjon ved hjelp av sonder som kan bindes spesifikt til mutant eller villtype-allelet. De mutasjoner som ble studert var i ramme delesjoner i exon 19, L858R punktmutasjon i exon 21, og den G719C punktmutasjon i exon 18. Analysen ble utført i 384-brønns plater reaksjons (Applied Biosystems), og reaksjonen ble utført i 5 ul, som inneholdt 2,5 mL av Taqman Mastermix (Applied Biosystems), primere til en sluttkonsentrasjon på 9 mM og prober ved en endelig konsentrasjon på 2 uM; det gjenværende volumet ble gjort opp til 5 ul PCR med kvalitetsbestemt vann. Reaksjonen ble utført ved 50 ° C i 2 minutter og 95 ° C i 10 minutter, etterfulgt av 40 sykluser på 95 ° C i 15 sekunder og 60 ° C i 1 minutt, i Applied Biosystems 7900 HT maskin.
statistiske tester
Alle statistiske analyser ble utført ved hjelp av SPSS programvareversjon 15.0. Forskjellen mellom proporsjoner ble sammenlignet med khikvadrattest og betydningen verdien ble satt til 0,05. Kaplan Meier kurve ble plottet for progresjonsfri overlevelse og total overlevelse i måneder. Logg rank test ble brukt for å sammenligne PFS og OS i ulike grupper.
Resultater
Kjennetegn av studiepopulasjonen
Mellom januar 2010 og juli 2012, det var 111 pasienter som ble inkludert i studien fra hvem en biopsi prøve var tilgjengelig, mutasjonsdeteksjon ble vellykket utført, ble oral TKI brukt som terapi og full kliniske opplysninger var tilgjengelig. Demografi av pasientene er vist i tabellen (tabell 1).
TaqMan basert real time PCR basert screening for
EGFR
mutasjoner
mutasjonsdeteksjon resultatene var positiv i 39 pasienter. Blant disse, ble 29 pasienter påvist å være positive for den i rammen delesjon i exon 19. L858R punktmutasjon i exon 21 ble observert i 9 pasienter og G719C punktmutasjon i exon 18 ble observert hos en pasient. De fleste av de ovennevnte mutasjoner var heterozygote, bortsett fra i en pasient hvor det L858R mutasjonen ble funnet å være en variant homozygot (tabell 1).
Klinisk Korrelasjon og respons til oral tyrosinkinaseinhibitor (TKI)
Blant de 39 pasienter som ble funnet som bærer de aktiverende mutasjoner, 29 pasienter hadde en delvis respons på oral terapi TKI og 6 pasienter hadde stabil sykdom, mens 4 pasienter hadde progressiv sykdom som den beste responsen (tabell 2). I de 72 pasienter hvor ingen aktiverings mutasjon ble observert, 4 pasienter hadde en delvis respons, 22 pasienter hadde stabil sykdom og 46 hadde progressiv sykdom. Dermed svarprosenten til oral TKI for mutasjonspositive pasienter var 74%, mens svarprosenten i mutasjonsnegative pasienter var 5%. The Chi-kvadrat test viste en signifikant sammenheng mellom mutasjon status for pasienten og responsen observert med ap verdi. 0,001
Survival av
EGFR
mutasjonsstatus
median oppfølgingstid på 18 måneder (variasjon: 16,4 til 19,7 måneder). Estimert median PFS for hele kohorten av pasienter var 4 måneder (95% KI: 2,5-5,5 måneder). Estimert median PFS for EGFR muterte pasientene var signifikant lenger på 10 måneder (95% KI: 8-11.9 måneder) sammenlignet med estimert median PFS for EGFR-negative pasienter som var 2 måneder (95% KI: 1,5-2,5 måneder) , p = 0,000 ved log rank test (Mantel Cox) (Figur 1a). Estimert median OS for alle pasienter var 13 måneder (95% KI: 10.7-15.3 måneder). Estimert median OS for EGFR-positive pasienter var 21 måneder (95% KI: 12.4-25.6 måneder), mens den for EGFR-negative pasienter var 10 måneder (95% KI: 7.4-12.6 måneder), p = 0,001 ved log rank test ( mantel Cox) (Figur 1b)
(A) progresjonsfri overlevelse (PFS) for
EGFR
mutante pasienter var 10 måneder (95% KI:. 8-11.9 måneder), mens estimert median PFS for
EGFR
mutasjonsnegative pasienter var 2 måneder (95% KI: 1,5-2,5 måneder), p = 0,000 ved log rank test (Mantel Cox). (B) Total overlevelse (OS) for
EGFR
mutante pasienter var 21 måneder (95% KI: 12.4-25.6 måneder), mens den estimerte median OS for
EGFR
mutantion negative pasienter var 10 måneder (95% KI: 7.4-12.6 måneder), p = 0,001 ved log rank test (Mantel Cox)
Toxicity forbundet med oral tyrosinkinasehemmer (TKI)
. hoved~~POS=TRUNC toksisitet bemerket var hud og mage, som beskrevet i Tabell 3. Andre toksisitet bemerket i 2 pasienter inkludert anoreksi, tretthet og mukositt. 62 pasienter opplevde ingen toksisitet.
Diskusjoner
På verdensbasis er det nå kjent at molekylære markører, spesielt EGFR aktiverende mutasjoner, identifisere en undergruppe av pasienter med NSCLC der utfallet er bedre med EGFR-tyrosinkinase målrettet terapi [5]. Men det er en mangel på data fra India av EGFR mutasjon og responsen og resultatet av disse pasienter som behandles med tyrosinkinase-EGFR-inhibitorer. Vi presenterer de første kliniske data fra India om EGFR mutasjon hos NSCLC pasienter og det kliniske utfallet av disse pasientene til oral TKI behandling.
De fleste (81%) av pasientene i vår studie var ikke-røykere, en betydelig andel (48%) var kvinner og de fleste av pasientene (96%) hadde adenokarsinom. Således klart at dette var en klinisk anriket populasjon som ble valgt for oral TKI terapi basert på kliniske parametre, og vår kohort kan ikke være virkelig representativ for den faktiske lungekreftpasient basseng i India [8], [9].
i vår studie, 39 av 111 pasienter, dvs. 35% av pasientene ble funnet å nære en
EGFR
mutasjon. Den tidligere studie fra India fant at mutasjonsraten var 51,8% [7]. Det er sannsynlig at både vår studie og den tidligere indiske rapporten overvurdert forekomsten av
EGFR
mutasjon, på grunn av en liten utvalgsstørrelse og klinisk selekterte pasienter. Worldwide, har forekomsten av
EGFR
mutasjoner blitt godt preget og har blitt rapportert å forekomme med en hastighet på 10-15% i nord-amerikanerne og europeerne, 19% i afrikansk-amerikanere og ca 30% i Østasiater [10] – [13]. Vi fant at 35 av de 39 pasientene med
EGFR
mutasjoner (90%) var ikke-røykere, mens 53 av de 70 pasientene som var EGFR mutasjon negative (76%) hadde en smoking historie. Når det gjelder kjønns forkjærlighet, 27 av de 39 pasientene med
EGFR
mutasjoner (69%) var kvinner, mens 46 av 72 pasienter med
EGFR
-negative tumorer (64%) var menn. Gitt at det overveldende flertallet av pasientene i vår studie hadde adenokarsinom (96%) og alle pasientene var fra India, er det umulig å si noe om sammenhengen patologi eller etnisitet til
EGFR
mutasjonsstatus.
Når det gjelder den type
EGFR
mutasjoner detektert, 74% av pasientene viste seg å ha i ramme delesjon i exon 19, 23% hadde den L858R punktmutasjon i exon 21 og bare 2,5% av pasientene hadde G719C punktmutasjon i exon 18. i den rapporterte litteratur, omtrent 45 til 54% av EGFR mutasjoner er i-ramme delesjoner i ekson 19, mens ca. 40% av
EGFR
mutasjoner er missense mutasjoner i L858R i ekson 21 og mellom 4 til 9% av mutasjonene ble rapportert i exon 20 [5].
toksisiteten det fremgår av pasienter var lik den som er beskrevet i litteraturen, selv om mindre toksisitet ble notert enn det som har blitt beskrevet tidligere. Vi hadde ikke noen tilfelle av interstitiell lungesykdom som følge av oral TKI behandling. I IPASS studien, 66% av pasientene utviklet utslett og 47% av pasientene opplevde gastrointestinal toksisitet. Den tilbakevirkende natur vår analyse kan være en av grunnene til at toksisitet ble observert i noen mindre grad; Men indiske pasienter kan oppleve mindre toksisitet som følge av EGFR målrettet terapi på grunn av ulike faktorer som etnisitet, mørk hud, ulike kostholdsmønstre og andre rasemessige forskjeller.
Den generelle responsen på oral TKI behandling var 30%. Pasienter med en aktiverende mutasjon av
EGFR
hadde en svarprosent på 74%, mens svarprosenten hos pasienter med villtype EGFR var 5%, som var en statistisk signifikant forskjell, p 0,001. Dette er svært likt det som er rapportert i litteraturen, med en svarprosent på 72% i mutant positive pasienter, og en svarprosent på 1,1% i mutante negative pasienter [5]. Den litt høyere svarprosent i våre mutant negative pasienter sannsynligvis betyr at vi ikke var i stand til å oppdage
EGFR
mutasjon, når det faktisk var til stede, eller at det var andre genetiske hendelser i
EGFR
eller alternativ vei som dratt følsomhet for oral TKI, til tross for mangel på
EFGR
mutasjon. Andre studier rapporterer varierende responsrater til oral TKI i
EGFR
negative pasienter. I en studie av Han et al, responsraten Gefitinib var 25,9% i EGFR mutasjonsnegative pasienter, sammenlignet med 84,6% i EGFR muterte pasienter [14]. Yang et al rapporterte en 20% svarprosent på Gefitinib i
EGFR
negative pasienter mens Han et al rapporterte en svarprosent på 13,7% [14], [15]. Årsaken til det store utvalget av responsrater til oral TKI behandling hos pasienter som ikke oppdages å bære en
EGFR
aktivere mutasjon, er på grunn av varierende følsomhet av metoden som brukes til å påvise
EGFR
mutasjon. I vår studie ble 4 pasienter som ble oppdaget til båtplass aktive mutasjoner i EGFR tyrosin kinase domene funnet å være motstandsdyktig mot Gefitinib på sitt 2-3-måneders oppfølging skanning. Dette kan være mulig på grunn av utviklingen av sekundære mutasjoner som resulterer i en ervervet resistens mot EGFR-målrettet terapi. Derfor er det nødvendig å se på flere markører for effektiv forutsigelse av respons på EGFR-TKI og det er også nødvendig for å oppnå biopsier av den primære svulsten deretter i løpet av behandlingen for å detektere tilstedeværelsen av sekundære mutasjoner som kan endre respons av pasientene til narkotika [6].
Når det gjelder overlevelse, estimert progresjonsfri overlevelse (PFS) for alle pasienter var 4 måneder. PFS for pasienter med EGFR mutasjon var signifikant lenger på 10 måneder, sammenlignet med en estimert PFS på 2 måneder for
EGFR
negative pasienter, p = 0,000 ved log rank test. Estimert total overlevelse for alle pasienter var 13 måneder. Estimert median OS for pasienter med
EGFR
aktive mutasjoner var signifikant lenger på 21 måneder, sammenlignet med en estimert median OS på 10 måneder for
EGFR
negative pasienter, p = 0,001 ved log rank test. I de oppdaterte overlevelses resultatene av IPASS studien var median PFS i mutasjonspositive pasienter var 9,5 måneder versus 1,5 måneder for mutasjonsnegative pasienter, mens OS i mutasjonspositive pasienter var 21,6 måneder versus 11,2 måneder i
EGFR Anmeldelser – negative pasienter. I sin studie på pasienter med
EGFR
aktiverende mutasjoner, Maemondo et al rapporterte en PFS på 10,8 måneder og et OS på 30,5 måneder etter behandling med gefitinib [16]. Dermed overlevelse resultater i våre pasienter er lik resultatene tidligere er rapportert i litteraturen.
Dermed indiske pasienter med EGFR aktiverende mutasjoner har en betydelig bedre responsrate, progresjonsfri overlevelse og total overlevelse ved behandling med EGFR målrettet terapi.
