Abstract
Bakgrunn
Skole forskjeller i kreftforekomst har lenge vært kjent. Det er ikke klart, men om slike ulikheter vedvare i USA, spesielt for mindre vanlige kreftformer og etter justering for individuelle risikofaktorer.
metodikk /hovedfunnene
Innenfor NIH-AARP kosthold og Health Study, undersøkte vi sammenhengen mellom utdanning og risikoen for å utvikle kreft i en prospektiv kohort av 498 455 deltakere som var 50-71 år gammel og uten kreft ved innmelding i 1995-1996. Under maksimalt 8,2 års oppfølging identifiserte vi 40 443 krefttilfeller hos menn og 18 367 kvinner. I aldersjusterte modeller, de minst utdannede menn ( high school), sammenlignet med de med mest utdanning (post-graduate), hadde økt risiko for å utvikle kreft i spiserøret (RR 2,64, 95% KI: 1.86- 3,75), hode og nakke (1,98, 1,54 til 2,54), mage (2,32, 1,68 til 3,18), kolon (1,31, 1,12 til 1. 53), endetarm (1,68, 1,32 til 2,13), lever (1,90, 1,22 til 2,95 ), lunge (3,67, 3.25 til 4.15), pleura (4,01, 1,91 til 8,42), blære (1.56,1.33-1.83) og kombinerte røykerelaterte kreftformer (2.41, 2.22-2.62). I motsetning til dette ble lavere utdanningsnivå forbundet med en redusert risiko for melanom i huden (0,43, 0,35 til 0,54) og lokale prostatakreft (0,79, 0.74-0.85). Kvinner med lavest utdanning hadde økt risiko for tykktarms (1,60, 01.24 til 02.05), lunge (2,14, 1,79 til 2,56), nyre (1,68, 1,12 til 2,54) og kombinerte røykerelaterte kreftformer (1,66, 1,43 til 1,92), men en lavere risiko for melanom i huden (0,33, 0,22 til 0,51), endometrial (0,67, 0,51 til 0,89) og invasive brystkreft (0.72, 0.61-0.84). Justering for røyking og andre risikofaktorer ikke eliminere disse foreningene, bortsett fra dem for kreft i hode og nakke, tykktarm og lever hos menn og nyre hos kvinner.
Konklusjon /Betydning
funnet en høyere risiko for ondartet sykdom, spesielt røyking-relatert kreft, blant de i den laveste utdanningsnivået kategori. Bare noen av de pedagogiske gradient skyldes røyking. Utholdenhet av betydelige utdanningsforskjeller i kreftforekomst er en utfordring for etiologisk forskning og offentlig helsepolitikk
Citation. Mouw T, Koster A, Wright ME, Blank MM, Moore SC, Hollenbeck A, et al. (2008) Utdanning og risikoen for kreft i en stor kohort av menn og kvinner i USA. PLoS ONE 3 (11): e3639. doi: 10,1371 /journal.pone.0003639
Redaktør: Erik von Elm, Universitetet i Bern, Sveits
mottatt: 9 mai 2008; Akseptert: 10. oktober 2008, Publisert: 04.11.2008
Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Public Domain erklæring som fastslår at en gang plassert i det offentlige rom, dette arbeidet kan fritt kopieres, distribueres, overføres, endres, bygd på, eller brukes av alle for ethvert lovlig formål
Finansiering:. Denne forskningen ble støttet (delvis) av egenutført forskningsprogrammer ved National Cancer Institute og National Institute on Aging, NIH. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
lav sosioøkonomisk status (SES) har vært assosiert med økt risiko for sykelighet og dødelighet i ulike aldersgrupper innenfor en rekke land. [1] Education, en indikator på sosioøkonomisk status, har vist seg å være omvendt assosiert med forekomsten av kreft på flere (men ikke alle) anatomiske områder [2] -. [6] -som er, generelt, jo høyere utdanningsnivå, jo lavere kreftrisiko
A. antall demografiske, atferdsmessige og biologiske faktorer, blant annet røyking, energibalanse, kreft screening, hormonbruk og alder ved første fødsel, sannsynligvis ligge på årsakskjeden mellom utdanning og kreft [7] -. [9] Nyere studier har vist at betennelse biomarkører, potensielt kausal med hensyn til kreft og samlet dødelighet, er omvendt assosiert med utdannelse. [10], [11] Multivariate justering for «usunn oppførsel har vært vist å fullstendig eliminere sammenhengen mellom utdannelse og kreftforekomst. [4] Selv slike analytiske manøvrer potensielt kan forklare utdannings-kreft-tilkobling, har de ikke overflødig sin betydning for folkehelsen.
Tidligere studier har undersøkt utdanning i forhold bare til en enkelt kreft eller noen vanlige kreftformer. Bare noen få tidligere studier i Europa har prospektivt undersøkt flere kreftformer, inkludert relativt sjeldne kreftformer, med tilstrekkelige data for å justere for individuelle risikofaktorer. [3], [4]. Denne studien har to formål: For det første, for å avgjøre om utdanningsforskjeller for generelle og stedsspesifikke kreftforekomst fortsatt eksisterer i en stor prospektiv amerikanske kohort; andre, for å undersøke om røyking og andre livsstilsfaktorer står for de observerte (ujusterte) ulikheter.
Metoder
Studiepopulasjon
The National Institutes of Health og AARP (tidligere kjent som American Association of pensjonert personer) dannet NIH-AARP kosthold og Helseundersøkelsen i 1995-1996 da en 16-siders papir spørreskjema ble sendt til 3,5 millioner AARP medlemmer i alderen 50-71 i 6 stater (California, Florida, Louisiana, New Jersey og Pennsylvania) og 2 storbyområdene (Atlanta, Georgia og Detroit, Michigan). Disse statene og byområder ble valgt på grunn av den høye kvaliteten på sine kreftregistre med et sekundært mål for målretting områder med høye minoritetsbefolkningen. Kohorten ble utformet for å ha et bredt spekter av eksponeringer for å studere sammenhengen mellom helse og livsstilsfaktorer, spesielt kosthold. Studiekohorten og metoder har tidligere blitt beskrevet i mer detalj. [12]
Vi har innhentet opplysninger om utdanning, alder, rase, røyking, kosthold, alkoholforbruk, vekt, høyde, sivilstatus, og personlig og familie historie av kreft. Kvinner svarte et ekstra sett med spørsmål om deres alder ved første fødsel, antall barn, overgangsalderen hormon bruk, og historien til hysterektomi og ooforektomi. I tillegg 334 643 deltakerne rapporterte sine kreft screening atferd på en andre spørreskjema sendt i 1996. Til sammen 566 402 deltakere gitt tilstrekkelig informasjon til å bli inkludert i kohorten. Personer med utbredte kreftformer (n = 52 586), uten informasjon om utdanning (n = 15 349), eller som hadde flyttet eller døde før sin spørreskjema ble mottatt (n = 12) ble ekskludert, slik at 498 455 deltakere (302 781 menn, . 195 674 kvinner) for analyse
Prosedyrer
Vi spurte deltakerne om å rapportere sin høyeste karakter eller fullførte utdanning i en av 7 kategorier: 8 år, 8-11 år, high school graduate , poste videregående skole opplæring og teknisk fagskole, noen college, fagskoleutdanning og post-graduate. De som rapporterte mindre enn 8 års utdanning eller 8-11 års utdanning ble klassifisert i én kategori, mindre enn videregående skole. For hver utdanningskategori, vi beregnet aldersjusterte insidensrater per 100 000 personår etter fem års aldersintervaller for individuelle kreftformer og alle krefttilfeller hos menn og kvinner hver for seg. For å undersøke hvorvidt røyking forundrer utdanning kreftforeninger, ble røykestatus inkludert som en kovariat i aldersjusterte modeller. Kovariater inngått regresjonsmodeller inkludert alder (kontinuerlig), en 31-nivå røyke variabel (kombinasjon av røykestatus, tid siden å slutte og røyke dose), rase /etnisitet (hvit, svart, spanske, annet), energiinntak (kontinuerlig; Kcal /dag), alkoholforbruk (0, 0.1- 5, 5- 15, 15 30, 30 + gram /dag), body mass index (BMI (kg /m
2); 25, 25- 30, 30- 35, 35 + kg /m
2), fysisk aktivitet (frekvens av episoder som enten varte i minst 20 minutter og økte pust eller puls, eller førte til opparbeidelse en svette: aldri /sjelden, 1-3 gang per måned, 1-2 ganger per uke, 3-4 ganger per uke, 5+ ganger per uke, ukjente), ekteskapelig status (ja /nei), og familiehistorie med kreft (ja /nei). For analyser av kreft i bryst, tykktarm, eggstokk og prostata, en variabel for screening atferd i løpet av de tre siste årene før baseline (ja, nei, mangler) ble inkludert i modellene. Informasjon om menopausal hormonterapi (MHT) bruk (aldri, noensinne, mangler) ble inkludert som en kovariat i analysene av kreft hos kvinner. For kreftsykdom som er spesifikke for kvinner, vi inkludert en variabel som kombinert en kvinnes alder ved første fødsel og antall barn (ingen barn, alder ved første fødsel 30 år med 1-2 barn, alder ved første fødsel 30 år med 3 + barn, og alder ved første fødsel ≥30 med et ubegrenset antall barn). Hver verdi av en kategorisk variabel, inkludert en for manglende informasjon, ble inkludert i modellen som en egen variabel, med referansenivået ekskludert fra modellen.
Vi brukte sannsynlighetstilpasning programvare for å fastslå kreft endepunkter gjennom kreftregistre i de opprinnelige åtte stater og tre ekstra stater med høyest andel av deltakerne som hadde flyttet ut av staten i løpet av oppfølgingsperioden (Arizona, Nevada og Texas). Deltakerne ble matchet på deres fornavn og etternavn, kjønn, adresse historier, fødselsdato og personnummer (tilgjengelig for 85% av deltakerne). Adresse historier ble konstruert ved årlig kobling av kohort medlemmer til nasjonal Adresseendring database fra det amerikanske Postal Service. Vi har vist at denne metoden konstaterer ca 90% av hendelsen kreft. [13]
Våre endepunkter var første primære hendelsen kreft, definert i henhold til overvåknings- epidemiologi og sluttresultatet (SEER) kriterier, med mindre modifikasjoner for malignitet i hode og hals, spiserør, bukspyttkjertel og prostata, som beskrevet tidligere [14] -. [18] Hudkreft ble begrenset til melanom bare. En
a priori
«røyke-relatert» kreft ble definert til å omfatte en malignitet i hode og hals, spiserør, lunger, blære, eller bukspyttkjertel.
NIH-AARP Kosthold og helse Study protokollen ble godkjent av US National Cancer Institute spesialstudier Institutional Review Board.
Statistiske metoder
Vi brukte SAS-programvare v 8.2 (Cary, NC) for å beregne aldersjusterte insidensrater. For krysstabuleringer og Cox proporsjonale hazard regresjonsmodeller, brukte vi intercooler Stata 8,0 statistisk programvare (College Station, TX). En deltaker exit dato var tidspunktet for den første av fire mulige hendelser: 1) diagnose av kreft; 2) et trekk utenfor de 11 statene; 3) død; eller 4) slutten av studien på 31 desember 2003. Vi beregnet relativ risiko (RR), tilsvarende hazard ratio og 95% konfidensintervall (KI) fra alders- og multivariable justert proporsjonale farer analyser, med tid på undersøkelsen definert som differansen mellom datoen for spørreskjemaet avkastning og deltakerens exit dato. Vi beregnet tester for trend ved å inkludere i Cox-modeller en variabel konstruert fra anslag på antall år med utdanning for hver kategori av utdanningsnivå. Spesielt vi beregnet 8 år med skole for de med mindre enn en videregående utdanning, 12 år for de som oppgraderer high school, 13 år for post-videregående skole trente personer, 14 år for de som rapporterte noen college, 16 år for college akademikere og 18 for post-graduate grad holdere. Vi evaluerte effekten modifikasjon av lagdelt analyse og statistisk ved bruk av en kryss-produkt sikt. Vi presenterer data kun når minst 10 krefttilfeller skjedde innenfor et utdanningskategori. Alle analyser ble sex-lagdelt, med etterutdanning tjener som referansegruppen. Alle testene var tosidig og ap-verdi på mindre enn eller lik 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.
Resultater
Forholdet mellom utdanning og ulike risikofaktorer er vist for menn og kvinner i tabell 1. mer utdannede menn og kvinner var mer sannsynlig å være hvit, fysisk aktive, har en normal BMI, har aldri røykt, har blitt undersøkt for kreft, inntar færre kalorier per dag, drikke mer alkohol, og rapportere en familiehistorie med kreft enn mindre utdannede deltakere. Mer utdannede kvinner var også mer sannsynlig å ha brukt MHT, for å være førstegangsgravide eller, hvis parous, å ha hatt sine barn senere i livet, enn mindre utdannede kvinner. Mer utdannede kvinner hadde mindre sannsynlighet for å ha hatt en hysterektomi, men mer sannsynlig å rapportere intakte eggstokker.
Aldersjusterte modeller
Den gjennomsnittlige oppfølgingstiden for hele kullet var 6,86 år for et samlet bidrag på 3 418 703 årsverk. I aldersjusterte modeller, fant vi en betydelig økt risiko for noen kreft for menn med mindre enn videregående skole sammenlignet med menn med etterutdanning (RR = 1,15, 95% CI = 1.10 til 1.19) (tabell 2). Sammenhengen var sterkere for den delen av røykerelaterte kreftformer kombinert med aldersjusterte relative risikoen ved 2,41 (2,22 til 2,62) hos menn som hadde mindre enn videregående utdanning sammenlignet med menn med etterutdanning. Menn med mindre enn videregående skole, sammenlignet med de med post-graduate, utdanning hadde signifikant økt risiko for å utvikle kreft i spiserøret (2,64, 1,86 til 3,75), hode og hals (1.98,1.54-2.54), mage (2,32, 1,68 -3,18), kolon (1,31, 1,12 til 1. 53), endetarm (1,68, 1,32 til 2,13), lever (1,90, 1,22 til 2,95), pleura (4,01, 1,91 til 8,42) og blære (1.56,1.33-1.83) (Tabell 2). I kontrast, hadde menn med mindre enn en videregående utdanning signifikant redusert risiko for prostatakreft (0,79, 0,74 til 0,85), samt melanom i huden (0,43, 0,35 til 0,54) (tabell 2).
Blant kvinner aldersjustert risiko for noen kreft for deltakere med mindre enn videregående skole sammenlignet med dem med høyere utdanning ble redusert (0,93, 0,87 til 0,99) (Tabell 3). For røyke-relatert kreft kombinert, men den aldersjusterte risiko for mindre enn high school vs. videreutdanning økte (1,66, 1,43 til 1,92) (Tabell 3). Med hensyn til stedsspesifikke kreftformer, mindre utdannede kvinner hadde høyere risiko for tykktarms (1,60, 01.24 til 02.05), lunge (2.14,1.79-2.56), og nyrekreft (1,68, 1,12 til 2,54), mens de var på lavere risiko for utvikling av invasiv brystkreft (0,72, 0,61 til 0,84) og endometrial (0,67, 0.51-0.89) tumorer, så vel som melanom i huden (0,33, 0,22 til 0,51) (tabell 3).
justering for røyking og andre risikofaktorer
i forhold til aldersjustert resultat, stedsspesifikke risikoestimater fra modeller som ble ytterligere justert for røykevaner var noe svekket, men forble statistisk signifikante (tabell 2 og 3). Etter justering for alle faktorer, fant vi at utdanning kreftforeninger ble ytterligere svekket, men forble inverse og statistisk signifikant for en rekke ondartede utfall, spesielt for røykerelaterte kreftformer kombinert i menn (1,54, 1,42 til 1,68) og kvinner (1,19 , 1.02-1.38 (tabell 2 og 3). Videre positiv studieforbund vedvarte for lokalisert prostatakreft hos menn og invasiv brystkreft og livmorkreft hos kvinner (tabell 2 og 3).
Blant sjeldnere kreftformer, pleural svulster var sterkt og omvendt assosiert med utdanning hos menn (multivariat modell. 4,56 2,13 til 9,75).
røykerelaterte kreft data antydet effekt modifikasjon for røykestatus selv: cross-produkt vilkår for utdanning og røyking var statistisk betydning for både menn (p 0,0001). og kvinner (p = 0,0019) stratifisert analysene viste at den inverse sammenhengen mellom utdanning og røykerelaterte kreft foreningen var ikke til stede blant aldri-røykere, men var begrenset til nåværende og tidligere røykere. Ingen effekt modifikasjon var tydelig for alder, rase, kroppsmasseindeks, fysisk aktivitet, alkoholforbruk, fødselskohort (50-59 vs 60+), selvrapportert helse (utmerket, gode eller svært gode vs. rettferdig eller dårlig) og forhåndsdefinert sykdom (ja vs. nei) (data ikke vist). «
Diskusjoner
i denne store prospektive kohort av USA menn og kvinner i alderen 50-71, vesentlig inverse utdanning gradienter vedvare i hendelsen kreft. I fullt justert modeller, fant vi høyere risiko blant de minste, i forhold til de fleste, utdannede mennesker, spesielt for kombinert røykerelaterte kreftformer (som omfatter de av hode og nakke, spiserør, lunge, blære og bukspyttkjertel). I tillegg fant vi inverse utdanning gradienter for kreft i mage og endetarm (menn) og kolon (kun kvinner). Noen direkte assosiasjoner med utdanning og kreftrisiko også dukket opp, spesielt de for melanom i huden (både menn og kvinner), lokalisert prostatakreft (menn), og invasiv brystkreft og livmorkreft (kvinner).
NIH -AARP kohort er en stor prospektiv kohort med detaljert informasjon om en rekke kovariater som tillater oss å kontrollere for flere risikofaktorer på individnivå i en analyse av første primære sjeldne og vanligste kreftformen hos både menn og kvinner. Andre prospektive studier gjennomført i Europa har rapportert lignende resultater, selv om disse studiene ikke kontrollere for risikofaktorer [3], analysert bare vanlige krefttyper [11], eller presenterte data bare for kvinner. [4] Andre studier i USA har rapportert om forholdet mellom utdanning til kreftdødelighet, med resultater bredt lik vår. [23] tilgjengeligheten av registerbaserte insidensdata i vår kohort fokusert analysen på potensiell kreft årsakssammenheng, i stor grad omgå kompliserende påvirkning av behandlings faktorer kreft dødelighet utfall.
De røyking justerte analyser er avslørende på to måter. Først for noen områder, spesielt lunge og røykerelaterte kreftformer kombineres, justering for røyking fører til betydelig svekkelse av den inverse utdanning-kreft foreningen hos menn og kvinner. Gitt at røyking er klart relatert til utdanning (tabell 1) og røyking er en etablert årsak til disse kreftformene, tyder dette på relativ risiko demping sterkt at røyking er en viktig mellomliggende faktor på utdanning-kreft veien. For det andre, selv om utdanning-kreft relativ risiko blir dempet av røyking justering, de ikke gå tilbake til null. Selv etter justering for røyking, lunge, esophageal og generelle røykerelaterte kreftrisiko for minst sammenlignet med de fleste, forblir utdannede menn omtrent fordoblet. Dette kan reflektere rest confounding av røyking eller tilstedeværelse av andre enn røyking årsaksfaktorer (enten de er biologisk eller psykososial) på utdanning-kreft veien. At utdanning, selv etter å ha tatt røyking og andre faktorer i betraktning, bør konsekvent forutsi, for eksempel, er fortsatt utvikling av kreftfaren hos menn både fristende og et mål for etiologisk forskning.
Etter justering for alder og røyking, inkludering av andre kovariater i regresjonsmodellene resulterte i litt ekstra demping av utdanning kreftforeninger. Selv om rest forvirrende for slike variabler ufullkomment målt som totale energiinntaket, alkoholforbruk, og fysisk aktivitet ikke kan utelukkes, disse ekstra faktorer forklarer relativt lite på utdanningen-kreft-tilkobling.
Vi har ikke informasjon om H . pylori infeksjon status å innlemme i multivariate analyser av magekreft. Men når forsket av Nagel et al i en stor nøstet kasus-kontrollstudie i Europa, den inverse sammenslutning av magekreft forble, om enn ikke-signifikant, selv etter kontroll for H. pylori [19].
Data avsløre en sterk invers gradient for pleural kreft hos menn. Dette funnet fra en prospektiv kohortstudie, mulig bare på grunn av studiens stor størrelse, vises unexplained av røyking og kan reflektere yrkes eller miljømessig eksponering for asbest. [20] Det er bemerkelsesverdig at asbest ble brukt mye i USA før gjennomføringen av Occupational Safety and Health Administration (OSHA) forskrifter i 1971, da deltagerne var omtrent alderen 26-47 og dermed tilstrekkelig alder påløpt yrkes eller miljømessig eksponering.
Utdanningsnivå var svakt, men signifikant positivt assosiert med invasiv brystkreft hos kvinner, noe som er i tråd med funn fra andre studier. [6], [21] Alder ved første fødsel, paritet, og bruk av MHT er alle relatert både til utdanning og brystkreft, som trolig står for den beskjedne dempning av den positive utdannelse-brystkreft forhold i den multivariate analyser. I motsetning til enkelte andre studier, ble livmorkreft direkte relatert til utdanning og denne foreningen ble ikke svekket etter justering for BMI og MHT i multivariate analysene. [3], [4] Den beskjedne generelt positiv sammenheng mellom alle kreftforekomst og pedagogisk oppnåelse synes å være stor grad drevet av de positive assosiasjoner for brystkreft og livmorkreftformer.
studier av utdanning og prostatakreft har gitt inkonsistente resultater. I vår årsklasse, var utdannings-prostatakreft forening svakt positiv, statistisk signifikant så bare for lokalisert sykdom. De punktestimater var lik for lokalisert og avansert prostatakreft, men; kraft til å detektere den positive forbindelse med langt fremskreden sykdom var begrenset. Den svake positive foreningen for prostatakreft var i stor grad upåvirket av multivariat analyse, som ikke overraskende gitt mangelen på sterke risikofaktorer for kreft.
Den direkte sammenslutning av utdanningsnivå med melanom i huden i vår kohort er i tråd med tidligere funn. [22] Generelt høyere SES individer er mer sannsynlig til å delta i utendørs fritidsaktiviteter og ferie på steder med høy soleksponering [22], og på grunn av dette kan ha økt melanom risiko.
Det er viktig å merk at AARP medlemskap tendens til å bli mer utdannet, i gjennomsnitt, enn den amerikanske befolkningen som helhet. Likevel har kohort et bredt spekter av utdanning, inkludert over 30 000 personer, eller 6,6% av studiepopulasjonen, med mindre enn en videregående utdanning. Denne bredt spekter av utdanningsnivået tillater oss å lage informative sammenligninger av kreftforekomst over utdanningskategorier.
Utdanning fanger mange aspekter av konstruksjonene sosiale klasse «og» sosioøkonomisk status «og er mye brukt som en indikator på sosial «forskjellen» i epidemiologiske studier. En spesiell fordel med å undersøke utdanning er å unngå omvendt kausalitet skjevhet: Hendelsen kreft kan føre til nedadgående yrkes mobilitet og redusert inntekt, men generelt vil ikke påvirke utdanningsstatus oppnås ved tidlig voksen alder
I sammendraget, data fra NIH-. AARP kohort viser at betydelige utdannings gradienter i hendelsen kreftrisiko vedvare i USA. Noen kreftformer er positivt assosiert med utdanning; disse positive foreninger er hovedsakelig av etiologisk interesse, gitt at senking utdanningsnivået er neppe en hensiktsmessig strategi for å forebygge melanom i hud eller kreft i bryst, prostata, og endometrium. De fleste av de observerte studieforbund, men er omvendt, og disse er tydelig særlig for røyking-relaterte maligniteter. Røyking sannsynlig står for noen-selv om ikke alle – av den økte kreftrisikoen blant lavere utdannede menn og kvinner. I den grad at røyking er den medierende årsaksfaktor, redusere forskjellen i røyking prisene er en fornuftig strategi for å ta SES-kreft ulikheter. I den grad at røyking ikke høyde for de inverse foreninger, for ytterligere forskning identifisere årsaksfaktorene bak de utdannings-kreft gradienter er tydelig garantert.
Den vedvarende utdanning-kreft forskjeller i USA (og mange andre land) er fortsatt grunn til bekymring. De imidlertid også presentere en mulighet til å forstå dypere etiologien av kreft og til slutt redusere forekomsten.
Takk
Vi står i gjeld til deltakerne i NIH-AARP Kosthold og helse Study for deres fremragende samarbeid. I tillegg ønsker vi å takke Cherise Banker og Tawanda Roy for administrativ bistand; Kerry Grace Morrissey og Sigurd Hermansen for studier vedlikehold; Leslie Carroll og David Campbell for vedlikehold av databasen
Kreft forekomst data fra. Atlanta storbyområdet ble samlet av Georgia Senter for kreft statistikk, Institutt for epidemiologi, Rollins School of Public Health, Emory University; California ble samlet av California Department of Health Services, Cancer Surveillance avsnitt; Detroit storbyområde ble samlet av Michigan Cancer Surveillance Program, Community Health Administration, State of Michigan; Louisiana ble samlet av Louisiana Tumor registeret, Louisiana State University Medical Center i New Orleans; New Jersey ble samlet av New Jersey State Kreftregisteret, Kreft Epidemiology Services, New Jersey State Department of Health and Senior Services; North Carolina ble samlet av North Carolina Central Kreftregisteret; Pennsylvania ble levert av Seksjon for helsestatistikk og forskning, Pennsylvania Department of Health, Harrisburg, Pennsylvania i Pennsylvania Department of Health fraskriver seg ansvar for eventuelle analyser, tolkninger eller konklusjoner. Florida ble samlet av Florida Cancer Data System under kontrakt til Department of Health (DOH). Synspunktene her er utelukkende forfatternes og reflekterer ikke nødvendigvis de av entreprenøren eller DOH.
