Abstract
Bakgrunn
Postoperativ akutt nyreskade (AKI), en alvorlig kirurgisk komplikasjon er vanlig etter hjerteoperasjon; imidlertid rapporter om AKI etter noncardiac operasjonen er begrenset. Vi søkte å bestemme forekomsten og prediktive faktorer for AKI etter gastrisk kirurgi for magekreft og dens virkning på de kliniske resultatene.
Metoder
Vi gjennomførte en retrospektiv studie av 4718 pasienter med normal nyrefunksjon som gjennomgikk delvis eller total gastrektomi for magekreft mellom juni 2002 og desember 2011. Postoperativ AKI ble definert av serumkreatinin forandring, som per Nyresyke bedre global Outcomes retningslinje.
Resultater
av 4718 pasienter, 679 (14,4%) utviklet AKI. Liggetid, intensivavdeling innleggelser, og i sykehus dødelighet (3,5% versus 0,2%) var signifikant høyere hos pasienter med AKI enn i de uten. AKI var også assosiert med kravet om nedsatt replacement therapy. Multivariat analyse viste at mannlige kjønn; hypertensjon; kronisk obstruktiv lungesykdom; hypoalbuminemi ( 4 g /dl); bruk av diuretika, vasopressorer og kontrastmidler; og pakket røde blodlegemer transfusjon var uavhengige prediktorer for AKI etter gastrisk kirurgi. Postoperativ AKI og vasopressor bruk innebar en høy risiko for tre måneders dødelighet etter flere justeringer.
Konklusjoner
AKI var vanlig etter gastrisk kirurgi for magekreft og forbundet med negative resultater. Vi identifiserte flere faktorer assosiert med postoperativ AKI; anerkjennelse av disse prediktive faktorer kan bidra til å redusere forekomsten av AKI etter gastrisk kirurgi. Videre postoperativ AKI hos pasienter med magekreft er en viktig risikofaktor for kortsiktig dødelighet
Citation. Kim CS, Oak CY, Kim HY, Kang YU, Choi JS, Bae EH, et al. (2013) Forekomst, Predictive faktorer og kliniske utfall av akutt nyreskade etter gastrisk kirurgi for magekreft. PLoS ONE 8 (12): e82289. doi: 10,1371 /journal.pone.0082289
Redaktør: Ariela Benigni, IRCSS – Istituto di RICERCHE Farmacologiche Mario Negri, Italia
mottatt: 06.09.2013; Godkjent: 31 oktober 2013; Publisert: 09.12.2013
Copyright: © 2013 Kim et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Denne forskningen ble støttet av Basic Science Research Program gjennom National Research Foundation of Korea (NRF) finansiert av departementet for utdanning, vitenskap og teknologi (2011-0009743), og ved National Research Foundation of Korea (NRF) stipend (MRC for Gene forordning , 2011-0030132) finansiert av Korea regjeringen (MSIP). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Selv om forekomsten av magekreft har vært fallende i de fleste avanserte nasjoner de siste 2 tiår, er det fortsatt en viktig årsak til sykelighet og dødelighet over hele verden, så vel som en av de vanligste kreftformen i mange øst-asiatiske land [ ,,,0],1], [2]. Hos pasienter med magekreft, perioperativ kjemoterapi, så vel som postoperativ kjemoterapi kombinert med strålebehandling reduserer tilbakefall og forlenger overlevelse, men kirurgisk reseksjon av primærtumor og de drenerende lymfeknuter gir den eneste mulighet for helbredelse [3], [4] . Forskjellige komplikasjoner (slik som lungebetennelse, sårinfeksjon, dyp vene trombose, og nedsatt nyrefunksjon) forekomme hos pasienter med magekreft etter gastrisk kirurgi [5], [6], [7]. Imidlertid er risikofaktorer for postoperativ akutt nyreskade (AKI) og dens virkning på de kliniske resultatene ikke godt forstått hos pasienter med magekreft.
AKI er en alvorlig sykelighet som oppstår under sykehusinnleggelser, og det er forbundet med forlenget sykehusopphold, høy risiko for in-sykehuset dødelighet og økte sykehuskostnader [8]. I tillegg øker AKI risikoen for innfallende og progressiv kronisk nyresykdom, og er assosiert med redusert langtidsoverlevelse [9]. AKI har blitt rapportert å forekomme i 5-7% av innlagte pasienter, men det utgjør opptil 20% av innleggelser i intensivavdelinger (intensivavdelinger). Blant tilfeller av AKI opptrer under sykehusopphold, er omtrent 25-40% tilfeller observert i den operative innstilling [10], [11], [12]. Selv om forekomsten av postoperativ AKI varierer med spesifikke kirurgiske situasjonen, har de fleste studier er utført på postoperative AKI pasienter som gjennomgår hjerte- eller karkirurgi. Data om AKI utviklings i ikke-hjerte-kirurgiske inngrepet er begrenset [13], [14], [15].
Vi antok at komorbide tilstander og perioperative behandlinger påvirker risikoen for postoperativ AKI i mage kreftpasienter under mage kirurgi. Denne retrospektive studien evaluerte forekomsten og prediktive faktorer for AKI etter gastrisk kirurgi for magekreft, samt sammenhengen mellom postoperativ AKI og kliniske utfall, inkludert mortalitet og sykehus lengden på oppholdet.
Materialer og metoder
Studiedesign og pasient
Vi gjennomgikk elektronisk pasientjournal og laboratorieresultater av alle voksne pasienter som gjennomgikk total eller subtotal gastrektomi for magekreft i Chonnam National University Hospital mellom 1. juni, 2002 og 31. desember 2011. Blant de 5,160 pasienter identifisert, de med utilstrekkelige data, nøddrift, kronisk nyresykdom [preoperative estimert glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) 60 ml /(min · 1,73 m
2)] eller terminal nyresykdom (pasienter med en historie med hemodialyse, peritoneal dialyse eller nyretransplantasjon) ble ekskludert. Vi har også ekskludert pasienter som døde innen 24 timer etter gastrisk kirurgi fordi deres dødelighet ikke var forbundet med nedsatt nyrefunksjon og dataene var upassende for evaluering av postoperativ nedsatt nyrefunksjon. Til slutt, ble data fra 4,718 pasienter analysert i denne studien. Tilfeller av død ble konstatert av data kobling til den nasjonale dødsattesten database med statistikk Korea og de regionale kreftregistre. Denne studien ble gjennomført i samsvar med Helsinkideklarasjonen retningslinjer. Studien protokollen ble godkjent av Institutional Review Board of Chonnam National University Hwasun Hospital i 2013, og informert samtykke ble frafalt av Institutional Review Board.
Datainnsamling og definisjon
Den demografiske og perioperativ variabler vurderes var alder; kjønn; puls; body mass index; og tidligere historie med hypertensjon, diabetes mellitus og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Laboratorie data om nivåer av serumkreatinin (SCR), hemoglobin (Hgb), og albumin ble hentet fra medisinske poster. Den postoperative variabler evaluert var bruk av diuretika, ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs), pakket røde blodceller (RBC) overføring, kontrastmiddel, og vasopressorer.
AKI ble definert i henhold til Nyresyke Forbedre Global Outcomes (KDIGO) kliniske retningslinjer. Ifølge disse kriteriene, er AKI til stede når en brå reduksjon i nyrefunksjon resultater i en absolutt økning i SCR nivå ved ≥0.3 mg /dL innen 48 timer, en økning på 1,5 ganger eller mer i referanse SCR nivået kjent eller antatt å har skjedd innenfor før 7 dager, eller en reduksjon i urinmengde ( 0,5 ml /(kg · h) i 6 timer) [16]. Vi tok ikke hensyn til urinutskillelsen kriteriene fordi retrospektivt innsamlede data har potensial til å være unøyaktig i denne forbindelse. AKI er videre klassifisert i 3 etapper i henhold til alvorlighetsgraden av nyreskade: AKI trinn 1, øke i SCR av ≥0.3 mg /dL eller 1,5-1,9 ganger baseline; AKI trinn 2, øke i SCR 2.0-2.9 ganger baseline; og AKI stadium 3, økningen i SCR til ≥4.0 mg /dL eller ≥3.0 ganger baseline eller initiering av renal replacement therapy. Anemi ble definert av Verdens helseorganisasjon (WHO) diagnostiske kriterier (Hgb nivå av 13,0 g /dl og 12,0 g /dl hos menn og kvinner, henholdsvis) [17]. Preoperativ hypoalbuminemia ble definert som serum albumin nivåer av 4,0 g /dl [18]. Røyking ble definert som kortsiktig eller ex-røyker. Hypertensjon ble definert av en systolisk blodtrykk på 140 mmHg, diastolisk blodtrykk av 90 mmHg eller selvrapportert hypertensjon, uavhengig av anti-hypertensive medisiner. Diabetes mellitus ble definert av behovet for insulin eller glukosesenkende medisiner for å kontrollere blodsukkeret på opptak, eller medisinsk historie med diett-kontrollert diabetes. Intraoperativ hypotensjon ble definert av oppføring av en systolisk blodtrykk på. 90 mmHg eller bruk av vasopressorer (inkludert dopamin, noradrenalin, adrenalin og vasopressin) i intraanestesi poster
Vurdering av nyrefunksjonen
SCR-nivåene ble analysert ved hjelp av den Jaffe metoden, som var kalibrert for å isotopfortynning massespektrometri. Estimert GFR ble beregnet med kronisk nyresykdom Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ligningen som følger: ml /(min · 1,73 m
2) = 141 × minimum (kreatinin /κ, 1)
α × maksimum ( kreatinin /κ, 1)
-1,209 × 0,993
alder × 1,018 (hvis hunn) × 1,159 (hvis svart), hvor κ er 0,7 for kvinner og 0,9 for menn og α er -0,329 for kvinner og -0,411 for menn [19].
Statistiske analyser
Kontinuerlige variabler er uttrykt som gjennomsnitt ± standardavvik eller som median med interkvartilt (
th 25 og 75
th persentiler) varierer for parametriske og ikke-parametriske variabler og kategoriske variabler er presentert som antall pasienter og prosentandel. Komparativ analyse ble utført ved hjelp av Student
t
-test, variansanalyse, eller Kruskal-Wallis test for kontinuerlige variabler, som er aktuelt, og Pearson chi-kvadrat test for kategoriske variabler. Univariate og multivariate logistisk regresjon ble utført for å identifisere de uavhengige prediktorer for postoperativ AKI etter gastrisk kirurgi. Alder, kjønn og variabler med en
P
av 0,1 på univariat analyse ble inngått multivariate logistiske regresjonsmodeller. Variablene som inngår i analysene var alder; kjønn; tidligere har hatt hypertensjon og KOLS; røyking; anemi; hypoalbuminemia; bruk av diuretika, vasopressorer, pakket RBC-transfusjon, og kontrastmiddel, intraoperativ hypotensjon; og operasjonstid. En analyse av kovarians og flere logistikk regresjoner justert til alder og kjønn ble utført for å evaluere sammenhengen mellom postoperativ AKI og kliniske resultater. Vi har også brukt logistisk regresjonsanalyser med bakover utvalg for å finne ut om postoperativ AKI var assosiert med tre måneders dødelighet etter gastrisk kirurgi hos pasienter med magekreft. Alle statistiske tester var tosidige, og
P
0,05 ble betraktet som signifikant. Analysene ble utført ved hjelp av statistikkprogrammet for samfunnsvitenskap programvare, versjon 17.0 (SPSS, Chicago, Illinois).
Resultater
Fare for akutt nyreskade
I alt 4718 pasienter ble inkludert i den endelige analysen. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 63,2 år. Av de inkluderte pasientene, 679 pasienter (14,4%) utviklet AKI under den postoperative perioden. Fjorten (2,1%) av de 679 pasientene utviklet alvorlige AKI som kreves for renal replacement therapy. Ifølge KDIGO retningslinje, ble 589 av 679 (86,7%) pasienter funnet å ha trinn 1 AKI; 61 (9,0%) pasienter, trinn 2 AKI; og 29 (4,3%) pasienter, scene 3 AKI (Figur 1).
baseline karakteristika for pasienter i henhold til tilstedeværelse eller alvorlighetsgraden av AKI er oppført i Tabell 1. Pasienter som utvikler AKI var eldre og hadde en høyere forekomst av hypertensjon, KOLS, og røyking. De var mer sannsynlig å ha anemi og hypoalbuminemi enn pasienter uten AKI. Imidlertid var det ingen forskjell mellom de 2 gruppene i kroppsmasseindeks og utbredelsen av diabetes mellitus. Postoperativ bruk av diuretika, kontrastmiddel, og transfusjon av pakket RBC var høyere hos pasienter med AKI enn i de uten AKI. Videre er utbredelsen av anemi og hypoalbuminemia; intraoperativ hypotensjon; bruk av diuretika, kontrastmidler, og vasopressin; og transfusjon av pakket RBC tendens til å være høyere hos pasienter med høyere AKI scenen.
Tabell 2 viser resultatene av multivariat analyse av prediktive faktorer for AKI etter gastrisk kirurgi. Multivariat logistisk analyse avdekket at mannlige kjønn; hypertensjon; KOLS; hypoalbuminemia; og bruk av diuretika, vasopressorer, pakket RBC transfusjon, og kontrastmidler var uavhengig assosiert med utvikling av AKI.
Kliniske utfall
Som vist i tabell 3, på sykehuset og 3-måneders dødelighet for pasienter med AKI var betydelig høyere enn for pasienter uten AKI (3,5% versus 0,2%,
P
0,001; 3,8% versus 0,3%,
P
0,001; 9,1% versus 1,2%,
P
0,001, henholdsvis). Men det var ingen signifikante forskjeller mellom pasienter med og uten AKI i lengden ICU opphold.
Vi har søkt å fastslå om postoperativ AKI var assosiert med tre måneders dødelighet etter gastrisk kirurgi i mage kreftpasienter ved hjelp av multivariate logistisk regresjonsanalyse. Utviklingen av postoperative AKI var signifikant assosiert med tre måneders dødelighet etter flere justeringer (OR 8,75; 95% CI, 3,98 til 19,27;
P
0,001), sammen med alder, mannlig kjønn og bruk av vasopressorer. Lavgradig AKI (trinn 1), noe som utgjorde majoriteten av postoperative AKI tilfeller i vår studie, var også en uavhengig prediktor for tre måneders dødelighet etter magekreft kirurgi (OR 3,88 95% KI, 1,47 til 10,25;
P
= 0,006). Videre den relative risikoen for 3-måneders dødelighet økt eksponentielt som AKI scenen økt (tabell 4).
Diskusjoner
I denne studien har vi bestemt forekomst, prediktive faktorer, og utfall for AKI, definert i henhold til de nylig publiserte og validerte KDIGO retningslinjer, som forekommer etter gastrisk kirurgi hos pasienter med magekreft. Vi fant at 14,4% av disse pasientene utviklet postoperativ AKI og at 2,1% av disse pasientene som kreves renal replacement therapy. Mann kjønn, høyt blodtrykk, KOLS, hypoalbuminemi, og bruk av diuretika, vasopressorer, pakket RBC-transfusjon og kontrastmidler ble identifisert som uavhengige prediktorer for postoperativ AKI. Videre i sykehus og tre måneders dødelighet økte med økende grad av AKI, og pasienter som utvikler AKI hadde en høyere risiko for tre måneders dødelighet etter gastrisk kirurgi.
Postoperativ AKI fortsatt en ledende årsak til sykelighet, dødelighet , forlenget sykehusopphold, og økt sykehus kostnadene [10], [20]. Den rapporterte insidensen av postoperativ AKI varierer fra 0,8% til 30%, avhengig av definisjonen av AKI, preoperativ nyrefunksjonen av pasientene, og de forskjellige typer kirurgi vurdert i de respektive studiene [15], [21], [22] . Selv om tilgjengelige data på forekomsten av AKI etter noncardiac kirurgi er mindre enn de som er tilgjengelige på AKI etter karkirurgi, forekomsten av postoperativ AKI i vår studie var sammenlignbar nevnt i tidligere studier [13], [14]. En studie viste at en insidens på 8,5% for AKI, definert som enten en 50% økning i SCR nivå eller krav om dialyse, utvikle etter gastric bypass operasjon for sykelig fedme [13]. En annen studie rapporterte en hyppighet på 30% for AKI i pasienter som gjennomgår levertransplantasjon og indikerte at frekvensen av alvorlig AKI krever dialyse kan være så høyt som 17% [14]. Men en fersk studie [15] viste en relativt lav forekomst av postoperativ AKI (mindre enn 1%) hos pasienter med normal nyrefunksjon gjennomgår noncardiac kirurgi. I den studien, ble AKI definert ved et absolutt nivå på estimert GFR ( 50 ml /min) i løpet av de første 7 postoperative dager, noe som er en svært restriktiv kriterium for påvisning av AKI. Følgelig kan undervurdering av forekomsten av postoperativ AKI i ovennevnte studien sammenlignet med våre tilskrives forskjellen i definisjonene av AKI i begge studiene. Dessverre, som nevnt tidligere, er det ikke ensartethet i definisjonen av AKI innført i de forskjellige undersøkelser. Nylig KDIGO foreslått nye kriterier der AKI er definert av endringer i SCR-nivå innen 7 dager. Derfor kan KDIGO kriteriene oppdage AKI hos pasienter med langsom økning i kreatinin og kan også være en bedre prediktor for dødelighet og representerer en standardisert, enkel metode for kategorisering AKI [23]. Vi trodde at de nye KDIGO kriteriene var nyttig for presis diagnose av postoperativ AKI.
Våre funn viste at høyt blodtrykk, KOLS og hypoalbuminemi var uavhengige preoperative prediktorer for AKI etter gastrisk kirurgi. Kheterpal
et al product: [15]. har rapportert preoperative AKI risikofaktorer som alder, akutt kirurgi, leversykdom, høy body mass index, høy-risiko kirurgi, perifer vaskulær sykdom, og KOLS, men de gjorde ikke evaluere preoperativ status for laboratorieparametre, inkludert albumin og Hgb , under ikke-kardiovaskulære kirurgiske inngrepet. Faktisk har hypoalbuminemi vist seg å være en viktig risikofaktor for AKI i forskjellige kliniske tilstander [14], [24], [25], [26]. En annen studie på pasienter som gjennomgikk off-pumpe koronar bypass kirurgi avdekket at en lav preoperativ serum albumin nivå ( 4,0 g /dl) er uavhengig assosiert med postoperativ AKI, som observert i vår studie [18]. Selv om de underliggende mekanismene som hypoalbuminemia forårsaker utviklingen av postoperative AKI ikke er helt forstått, synes albumin å ikke bare forbedre nyreperfusjon ved langvarig potent renal vasodilatasjon men også hemmer apoptose av tubulære celler gjennom sin evne til å nøytralisere reaktive oksygenforbindelser [27 ], [28]. Følgelig spiller albumin en avgjørende rolle i opprettholdelsen av proksimale rørformet integritet og funksjon. Derfor kan lavt nivå av serum albumin bidra til en økt risiko for postoperativ AKI hos pasienter som gjennomgår gastrisk kirurgi.
Flere intraoperativ styringsvariabler ble funnet å være uavhengige prediktorer for AKI. Bruk av vasopressorer og diuretika er assosiert med økt postoperativ AKI, som rapportert i en tidligere studie [15]. Selv om det er uklart om bruk av diuretika er en årsak eller en konsekvens av postoperativ AKI, bør ukritisk bruk av diuretika for å behandle postoperativ lav urinproduksjon unngås, spesielt hos pasienter med hypovolemisk status. Interessant nok, kan transfusjon av pakkede røde blodceller også ha skadelig effekt på renale resultater, fordi den forkortet levetid av de bevarte RBC resultatene i sirkulerende fritt jern-mediert nefrotoksisitet med hemolyse og fri Hgb, samt induksjon av oksidativt stress [29], [30 ]. De er viktige mekanismer for AKI. Vi fant også at pakket RBC-transfusjon var assosiert med postoperativ AKI i multivariat analyse, som rapportert i tidligere studier [31], [32]. Dette funnet antyder at unødvendige blodoverføringer bør unngås hos pasienter som gjennomgår gastrisk kirurgi. Imidlertid, anemi og intraoperativ hypotensjon var ikke forbundet med AKI i denne studien, som er i kontrast til resultatene som tidligere er rapportert [31], [33]. En mulig grunn for dette avviket kan tilskrives den forholdsvis høyere midlere Hgb (13,3 mg /dl) i vår studie enn i den forrige [31]. Med andre ord, alvorlig anemi, særlig i kombinasjon med intraoperativ hypotensjon kan bidra til nyreskade, og dermed fremhever en potensiell synergisk effekt. Faktisk, arteriell hypoksemi eller hypotensjon alene ville ikke føre til nyreskade, muligens på grunn av kompenserende effekten av økt renal blodstrøm eller nedsatt oksygenforbruk [34]
AKI uten støtte renal replacement therapy er assosiert med økt dødelighet i kritisk syke pasienter og pasienter som har gjennomgått kirurgi [10], [11], [15]. Våre funn viste også at i sykehus og tre-måneders dødelighet, og utbredelsen av ICU forsiktighet i pasienter med AKI var høyere enn i pasienter uten AKI, og verdiene av disse faktorene øket på en trinnvis måte med alvorligheten av skaden definerte som per KDIGO kriterier. Det ser ut til at mer alvorlig AKI er assosiert med en høyere risiko for sykelighet og dødelighet hos pasienter som gjennomgår kirurgi mage. Selv om tre måneders dødelighet registrert i denne studien var lavere enn tidligere rapportert for noncardiac operasjoner av forskjellige typer [15], bør det bemerkes at i begge studiene, pasienter som utviklet AKI hadde signifikant høy dødelighet. Videre våre resultater viste at pasienter med postoperativ AKI hadde en 8,75 ganger høyere risiko for tre måneders dødelighet sammenlignet med de uten AKI. Postoperativ AKI har aldri blitt testet som en prediktor for dødelighet etter gastrisk kirurgi i magekreftpasienter, som i vår studie; dermed vår studie gir verdifull, uavhengig informasjon. I tillegg er varigheten av sykehusinnleggelse, som har blitt anerkjent som et surrogat indikator på kostnader, var signifikant større i postoperative AKI pasienter sammenlignet med de uten AKI etter gastrisk kirurgi. Således kan AKI bli sett på som en distinkt terapeutisk mål, forebygging og behandling av noe som kan forbedre de kliniske resultatene av operasjonen.
Styrken av denne studien er det relativt store antall pasienter, bruk av nylig og validert AKI definisjoner for vurdering av kliniske resultater og inkludering av ulike perioperative prediktorer. Vår studie har også flere begrensninger. Først må vi brukte bare endringen i SCR-nivå for å bestemme forekomsten av AKI fordi nøyaktige data angående urinmengde ikke var tilgjengelig for dette retrospektiv studie. Dette kan ha ført til undervurdering av forekomsten av AKI. For det andre, til tross for våre beste anstrengelser å justere våre resultater for de fleste confounders, resultatene av denne studien kan ha blitt påvirket av rest forvirrende.
Konklusjon
AKI var vanlig etter gastrisk kirurgi for magekreft, og flere faktorer var assosiert med utviklingen av postoperativ AKI. Postoperativ AKI hos pasienter med magekreft er en potent prediktiv faktor for uønskede kliniske resultater etter gastrisk kirurgi. Derfor identifisere prediktive faktorer og hindre utvikling av postoperative AKI er viktig for å forbedre pasientens overlevelse.
