Abstract
Bakgrunn
Kreftpasienter er ofte innlagt på sykehus på grunn av akutte tilstander eller ildfaste symptomer. Dette skjer gjennom akuttmottakene og krever medisinske onkologer å ta en aktiv rolle. Bruken av akutt-omsorg sykehus øker i de siste månedene av livet.
Pasienter og metoder
Vi forsøkte å beskrive opptak til en medisinsk onkologi innleggelse service innenfor en 16-måneders periode med respekt til pasienter og tumor egenskaper, og utfallet av sykehusoppholdet.
Resultater
672 innleggelser av 454 pasienter ble analysert. Flertallet av innleggelser var presserende (74,1%), og var på grunn av ukontrollerte symptomer (79,6%). Blant de viktigste klager, skjedde dyspné i 15,7%, smerter i 15,2%, og nevrologiske symptomer hos 14,5%. Flertallet av sykehus resulterte i utslipp i hjemmet (60,6%); i 26,5% pasienten døde og i 11,0% ble overført til et hospits. Opptak på grunn av symptomer korrelerte med et lengre sykehusopphold og en høyere forekomst av sykehus død
Konklusjon
Vi foreslår at sykehusbruk er ikke nødvendigvis et tegn på feilaktig aggressive omsorg. Innleggelse omsorg er sannsynligvis en uunngåelig trinn i kreft bane. Optimalisering av innleggelse støttende prosedyrer bør være en spesifikk oppgave av moderne medisinsk onkologi
Citation. Numico G, Cristofano A, Mozzicafreddo A, Cursio OE, Franco P, Courthod G, et al. (2015) Sykehus Opptak av kreftpasienter: Unødvendige praksis eller nødvendig omsorg? PLoS ONE 10 (3): e0120827. doi: 10,1371 /journal.pone.0120827
Academic Redaktør: Daniele Santini, Universitetet Campus Bio-Medico, ITALIA
mottatt: 04.12.2014; Godkjent: 27 januar 2015; Publisert: 26 mars 2015
Copyright: © 2015 Numico et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er innenfor papir
finansiering:.. forfatterne fikk ingen spesifikke midler til dette arbeidet
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Bakgrunn
landskapet i de medisinske behovene til kreftpasienter har gjennomgått dype endringer i de siste tiårene som ikke har blitt etterfulgt av raske endringer i helsetjenesten. Kreft bekymringer en stadig eldre befolkning, ofte påvirket av flere samtidige sykdommer, [1]. Aktive behandlinger tilbys for det meste av naturhistorie av sykdommen, og den eksklusive palliative fasen har blitt forkortet [2]. For noen primære svulster tilgjengelige behandlinger er så aggressive at komplekse støttebehandling er nødvendig: eksempler er chemo-stråling behandlinger for hode og nakke, spiserørs og lungesvulster, og kjemoterapi for hematologiske sykdommer. På den annen side, mens gradvis forbedring i deres organisasjon og befolkningsdekning, hjemmetjenester ikke er i stand til å gi all nødvendig assistanse utenfor sykehus. Samfunnsendringer delvis forklare denne større behov for omsorg sentralisering. Konsekvensen er at kreftpasienter ofte trenger innleggelse i akutt innstillinger pleie [3-6]. Denne progressive skift har to hoved konsekvenser: 1) haster opptak blir en hyppig modalitet på opptak [4]. Den lettere vei til sykehuset synes å være akuttmottaket, som er åpen hele dagen, er i stand til å gi omfattende omsorg og kan raskt henvise pasienten til riktig avdeling. 2) De onkologiske avdelinger, en gang skal gi spesialistbehandling og komplekse aktive behandlinger, blir ofte brukt for symptomlindring og for terminal omsorg. Selv om denne trenden har blitt tilskrevet upassende aggressivitet, spesielt i den siste fasen av livet, eller til en utilstrekkelig territoriell dekning av palliativ av bekymringer tjenester [3], hypotese vi at anmodningen av sykehusinnleggelse og akutt omsorg er uavhengig av ytre faktorer og er noe uunngåelig. Som en del av et internt kvalitetsforbedringsprosjekt vi kartlagt alle innleggelser i onko-hematologisk avdeling på vår General Hospital i løpet av en 16-måneders periode. Vi var interessert i å forstå hva som kjennetegner de pasientene som ble innlagt, de viktigste årsakene til opptak, intervensjonene administreres under sykehusoppholdet, og modaliteter av utslippet.
Pasienter og metoder
Valle d «Aosta, en spesiell status Region i nordvest-Italia, har ca 130 000 innbyggere (39,4 /Km
2). Det blir servert av en enkelt, 436-sengers sykehus som inkluderer alle kirurgiske spesialiteter, akuttmottak, intensivavdeling og strålebehandling enhet med en TomoTherapy utstyr. Den medisinsk onkologi avdeling har en in-sykehus akutt pleie 12-sengs avdeling. Den innleggelse onkologi tjeneste innrømmer pasienter med både faste og hematologiske tumorer. Som en intern policy innleggelse tjenesten ikke brukes i kjemoterapi, med mindre pasienten er i fare for medisinske komplikasjoner (for eksempel bakterie celle svulster eller lymfom med voluminøse sykdom gjennomgår sin første behandling). Det regionale palliative systemet inkluderer en 7-seng hospice-avdeling sammen med hjemmehjelp og ambulerende tjenester. Oppegående pasienter henvises til Palliative Care service så snart det er ikke videre indikasjon på anti-kreft narkotika og er fullt pleiet hjemme. Grunner for utelukkelse fra hjemmesykepleien er mangelen på en stabil omsorgsperson og en samtidig alvorlig medisinsk akutt tilstand. Intravenøse behandlinger, oksygen og blodprodukter kan leveres hjemme i hele regionen. Kreftpasienter henvist til akuttmottaket er vanligvis innlagt på onkologisk avdeling med mindre de rapporterer forhold som ikke er relatert til kreft. Et møte med palliativ omsorg leger er gjennomført to ganger i uken for å optimalisere i sykehus støttende omsorg, utvalgte pasienter for hospice henvisning og ordne utslipp for de som har muligheten til å bli tatt vare på hjemme.
Alle pasienter innlagt til general Valle d’Aosta Hospital innleggelse onkologi avdeling mellom 1. august 2011 og 31. desember 2012 ble inkludert. Data ble samlet inn retrospektivt og hentes fortløpende fra elektronisk pasientjournal. Vurderes pasientens egenskaper inkludert alder, kjønn og område av primær kreft. Sjefen klagen ved innleggelsen ble registrert, sammen med den endelige diagnosen. Symptomer ble gruppert i 8 kategorier: Tung pust, smerte, feber, intestinal obstruksjon, andre fordøyelsessymptomer (kvalme og oppkast, gulsott, diaré, dysfagi, etc.), nevrologiske symptomer (i hovedsak knyttet til hjernemetastaser eller meningeal karsinomatose), generelle symptomer ( slik som tretthet og kakeksi) og kardiovaskulære symptomer (for eksempel de som er knyttet til dyp venetrombose, perikardeffusjon, hjertesvikt). Under sykehusinnleggelse, informasjon om antall og type bildediagnostikk, prosedyrer og antitumor intervensjoner samt lengden på oppholdet og om opptak ble en gjentatt episode ble samlet inn. Den modalitet av utslippet ble også registrert. Den etikk komité av «Azienda USL della Valle d’Aosta» godkjent denne retrospektive studien og fravikes kravet om informert samtykke. Pasient informasjon ble anonymisert og avidentifisert før analyse. Datastyring har vært gjennomført i henhold til de prinsipper som er nedfelt i Helsinkideklarasjonen. Alle variabler som samles ble beskrevet med enkle statistikk, for eksempel medianverdier og områder, og forskjellene mellom gruppene ble testet ved hjelp av to-sidig Pearson Chi-kvadrat test, Fisher eksakt test, eller Kruskal-Wallis test, etter behov, med p 0,05 ansett statistisk signifikant. Data ble analysert ved hjelp av IBM SPSS Statistics for Windows, versjon 14.0 (IBM Corp., Armonk, New York).
Resultater
Pasient kjennetegn ved innleggelse er rapportert i tabell 1. 672 innleggelser av 452 pasienter ble utført i den undersøkte perioden. Mens 297 pasienter ble innlagt en gang, ble 113 innlagt to ganger, 28 tre ganger og 14 fire eller flere ganger. 217 av innleggelsene (32,2%) skjedde etter minst ett tidligere opptak. Median tid fra en opptak til påfølgende var 6,8 uker (spredning 1 til 80 uker). I 19 (8,7%) og 58 (26,7%) tilfeller tiden fra de påfølgende innleggelser var 2 uker eller mindre og 4 uker eller mindre, henholdsvis.
258 av sakene var menn (56,9%). 215 pasienter i alderen 70 år eller eldre (47,4%). Tre krefttyper sto for de aller fleste av innlagte pasienter (73,7%):. Fordøyelseskanalen (28,6%), lunge (25,1%) og hematologisk (20,0%)
Kjennetegn på innleggelser er beskrevet i Tabell 2. pasientene ble innlagt med det formål å utføre komplekse diagnostiske eller terapeutiske prosedyrer i 19,8% av tilfellene. I alle andre tilfeller (80,2%) en utbredt symptom var årsaken til innleggelse. Blant de innleggelser på grunn av symptomer, sjef klagen var åndenød i 15,7%, smerter i 15,2% og nevrologiske symptomer hos 14,5%. Den vanligste modalitet av henvisning til onkologisk avdeling var et presserende opptak (74,1%). En programmert opptak eller en overføring fra andre enheter var langt mindre vanlig (12,4% og 13,5% henholdsvis). Av de 498 akutte innleggelser, ble 329 (66,1%) henvist gjennom akuttmottaket, mens 169 (33,9%) ble henvist direkte av onkologiske eller palliative tjenester.
I 74,3% av innleggelsene en tilstand som var direkte relatert til tumor engasjement ble diagnostisert. En giftig hendelse på grunn av kjemoterapi eller cellegift eller strålebehandling var årsaken til innleggelse i 7,6%. Kreft-relaterte infeksjoner sto for 14,1% av innleggelsene mens kardiovaskulære hendelser var 4,0%.
I løpet av sykehusoppholdet flertallet av pasientene fikk bare medisinske støttetiltak (for eksempel antibiotika for infeksjon eller opiater for smertene); 33,3% hadde en diagnostisk eller terapeutisk inngrep utført (for eksempel thoracentesis for pleuravæske eller galle drenering for obstruksjon). Kun 9,8% av pasientene fikk kjemoterapi eller radioterapi. Median varighet av sykehusopphold var 9,0 dager, med 58,0% av innleggelsene har en varighet på mer enn 7 dager. Ett hundre og sytti-åtte innleggelser (26,5%) endte med sykehus død og en annen 12,9% ble overført til hospits.
Sammenlignet med innleggelser på grunn av andre årsaker (Tabell 3), innleggelser på grunn av symptomer var oftere haster, var lengre, og resulterte oftere i pasientens død. Når primære områder ble analysert, fordøyelsessystemet og lungesvulster var hyppigere i symptomatisk befolkningen, mens hematologiske kreftformer var utbredt i innleggelser av ikke-symptomatiske pasienter.
Blant de utbredte symptomene registrert ved innleggelsen, smerter, tarmobstruksjon og nevrologiske symptomer forårsaket de lengste sykehusopphold (median antall dager: henholdsvis 12,5, 11,0 og 11,0); åndenød og generelle symptomer oftere assosiert med sykehus død (42,4 og 53,0%, henholdsvis).
Diskusjoner
De rapporterte data klart tyder på at medisinsk onkologi i-sykehusavdeling er i stor grad brukes til symptomkontroll i avanserte kreftpasienter. Dette innebærer at inntaks er ofte ikke planlagt, blir gjentatt, er ganske lange og resultere i pasientens død eller palliativ henvisning i mer enn en tredjedel av tilfellene. Dette scenariet krever en refleksjon på de ferdigheter som kreves av medisinske onkologer og om levering av en helhetlig omsorg organisasjon for kreftpasienter.
Den første utgaven å diskutere er om disse dataene er pålitelige og hvordan våre funn sammenligne med de av andre de siste rapporterte serien. Flere rapporter bidrar til den økende bevissthet om at kreftomsorgen ofte innebærer håndtering av akutte tilstander og symptomkontroll. I en stor serie av planlagte ambulerende konsultasjoner til en annen italiensk onkologisk service, smerte (27,7%), utmattelse (17,6%), dyspné (13,8%) og feber (11,5%) var de mer hyppigste årsakene til besøket forespørsel [7]. Forfattere fra University of Wisconsin [8] rapporterte om 149 planlagte onkologi innleggelser i 2010: i 66% av tilfellene pasientene ble innlagt på grunn av symptomer og bare i 3% for kjemoterapi. Smerte var den vanligste sjefs kompatibel ved innleggelsen (28%). Tidspunkt for sykehusopphold økt i antall innleggelser avsluttet kjemoterapi administrasjon redusert i en tiårsperiode. Satsen for henvisning til hospice var 12% (sammenlignet med 18% i vår serie). Disse dataene indikerer at onkologi i Polikliniske tjenester blir stadig mer brukt for å håndtere akutte kreft-relaterte forhold.
Et annet viktig spørsmål er om disse innleggelser skal minimeres gjennom henvisning av pasienter til andre tjenester eller leger. Kunne forbedring av kreftbehandling redusere behovet for akutt-sykehus henvisning? Flere linjer av bevis tyder på at utvidelsen av hjemmetjenesten og hospice bruk ikke reduserer ED og intensiv henvisninger eller sykehusinnleggelse på grunn av akutte tilstander [9]. Kreftpasienter har uforutsigbare og komplekse medisinske behov som i enkelte tilfeller kan administreres kun i sammenheng med i-pasient tjenester. Forskere fra Dana Farber Cancer Institute vurderes unngått innleggelse i 201 innleggelser av pasienter med gastrointestinale maligniteter, og gjennom en retrospektiv gjennomgang av pasientenes helse poster, fant at bare 19% av innleggelsene kunne vært unngått [10]. Studier som vurderer akuttmottak henvisning av onkologiske pasienter støtter hypotesen om at de fleste er uunngåelig og føre til sykehusinnleggelse [11-12]. En fersk kommentar om den økende frekvensen av reinnleggelse blant Medicare pasienter [13] foreslå «sykehus-avhengighet» som en felles status for pasienter med medisinske problemer «kan ikke styres utenfor sykehus». Selv om det kan være noen plass for forbedring, våre data støtter også hypotesen om at akutte hendelser som ikke kan håndteres utenfor sykehus. Ytterste for å forbedre territoriale tjenester er begrenset av forekomsten av akutte hendelser og overlapping av flere forhold (symptomer, organsvikt, psykologisk ubehag, sosiale skrøpelighet) som ikke kan håndteres uten sykehus [14].
På det nåværende tidspunkt, teorien om at bedre hjemmetjenesten årsaker redusert bruk på sykehus er ikke evidensbasert, og talsmenn har ikke vært i stand til å demonstrere dette forholdet [11, 15].
i stedet foreslår vi at behandling av akutte hendelser og ildfaste symptomer bør betraktes som en spesifikk oppgave onkologi tjenester. forbedre kvaliteten på bekymringer som tilbys, forkorte tiden til symptomkontroll og riktig bruk av både medisinske og invasive behandlinger er trolig målet for en moderne onkologisk avdeling
opptak av kreftpasienter gjennom akuttmottaket kan sees på som ubehagelig på grunn av de muligens lange ventetider og klinisk vurdering gitt av leger som vanligvis ikke tar vare på pasienten. Videre kan delvis pasienten kunnskap indusere feilaktig aggressive intervensjoner. I påvente av den kritiske forverring av symptomer ved å bestille opptak på forhånd og favorisering direkte opptak fra hjem og ambulante tjenester er trolig to mulige måter å forbedre pasientbehandlingen. I vår serie én av tre innleggelser ble drevet uten tilgang til ED, mens i andre serier denne praksisen virker sjelden [15]. Gir en akutt onkologisk konsulenttjeneste kan ytterligere forbedre denne prosessen [7, 16]. Men i de fleste tilfellene, behovet for rettidig, flere laboratorier og radiologiske undersøkelser og for en helhetlig, samordnet vurdering gjør akuttmottaket den eneste adekvat respons på pasientenes behov i komplekse forhold.
siste spørsmålet er om den høye frekvensen av død i en akutt pleie innstillingen kunne bli redusert. I vår serie en tredjedel av innleggelser resulterte i sykehus død eller hospice henvisning. Kan disse pasientene har blitt mer hensiktsmessig assistert hjemme eller henvist direkte til et hospice? Vi har allerede vist at prognostication i sammenheng med en akutt arrangement er ikke rett frem [17]. Hyppigheten av sykehus nær slutten av livet har vist seg å være økende, og har vært blant de indikatorene for aggressiv behandling, og dermed tyder på at det er en invers sammenheng mellom frekvensen av sykehusinnleggelser og kvaliteten på palliativ omsorg organisasjon [18 ]. Men studier som vurderer påvirkning av hjemmet palliative bekymringer, samtidig viser signifikante forskjeller når det gjelder dødssted [19-20], fant ikke en reduksjon i sykehusinnleggelser eller akuttmottak besøk [9, 21-22]. Flertallet av pasienter med kreft dør fortsatt på sykehus i flere europeiske land [23] og sykehusinnleggelse i den siste perioden av livet er svært vanlig. En analyse av sykehusbruk gjennomført i Ontario på mer enn 200.000 kreftpasienter som døde mellom 1986 og 1998 fant at mindre enn 10% ikke ble innlagt på sykehus i de siste 6 månedene av livet, og at sykehus hastigheten økt dramatisk som døden nærmet [24 ]. Lignende data har også blitt funnet i europeiske helsesystemer [25-27]. Dette er i tråd med vår oppfatning at komplekse symptomer eller akutte hendelser som ikke kan være fullt ivaretatt av hjemmetjenester. Videre hjemmesykepleien er strengt avhengig fra det kjente og sosialt miljø: som potensielle omsorgspersoner er stadig mindre i stand til å ta vare på sine slektninger (hovedsakelig på grunn av sosio-økonomiske faktorer) sykehuset blir den eneste mulige løsningen for terminal omsorg. Av disse grunner, med fokus helsepolitikk strengt på organisering end-of-life omsorg i hjemmet kan ikke redusere sykehus henvisning av kreftpasienter [28] og kan ikke redusere kostnadene ved avansert kreftomsorgen [29].
tyder på at i-sykehusbehandling av symptomer og akutte hendelser bør forbedres for å gi rask lindring og klinisk stabilisering. Etterpå, omsorg bør holdes på i lav intensitet strukturer. Fleksibiliteten i systemet, med enkle overganger fra en omsorg innstilling til en annen, er trolig målet å bli forfulgt, i stedet for å lukke dørene av sykehusene til avanserte kreftpasienter eller vurderer henvisninger til akuttmottakene som upassende.
Varighet av in-sykehusoppholdet skal være optimalisert gjennom bedre og raskere symptomkontroll. Vår erfaring var lengre opphold de der inngangsbilletten var på grunn av smerter, forstoppelse og nevrologiske symptomer. Selv variable grunnene kan være innblandet, støtter vi hypotesen om at innføring av evidensbaserte prosedyrer kan redusere tid til symptomkontroll.
Noen begrensninger i vår studie må tas i betraktning. Ettersom dette er en evaluering av en liten italiensk region, med et enkelt onkologisk og palliativ enhet, kan dataene ikke være fullt generaliseres. For eksempel organisering av hjemmetjenester og sosial støtte, og de formelle og uformelle regler som er benyttet ved sykehuset sammenheng kunne ha påvirket resultatene av vår analyse, men vi har vist at sammenlignbare saker er rapportert i andre sammenhenger. Til slutt, den retrospektive natur studien bærer noen iboende skjevheter som ufullstendig registrering av enkelte pasientrelaterte faktorer og mulig utestenging av noen kreftpasienter innlagt på andre avdelinger under undersøkte perioden.
I konklusjonen, dataene som er vist i denne rapporten støtter avgjørende rolle onkologer i sammenheng med innleggelse omsorg. Kompetanse og ferdigheter bør styrkes tilsvarende og bør betraktes som en del av den spesifikke stedet for onkologi i kreftomsorg [30]. Videre foreslår vi at sykehusinnleggelse av kreftpasienter bør betraktes som en nødvendig skritt i banen av sykdommen [31]; snarere enn vurderer sykehus som kan unngås eller upassende, bør vi øke vår innsats for å sikre rask symptomkontroll og rask stabilisering av akutte tilstander.
Takk
Vi takker Caroline Oakley for engelsk versjon.
