Abstract
Mål
For å evaluere de funksjonelle og onkologiske resultater av anterolaterale låret klaff rekonstruksjon for berging laryngopharyngectomy etter samtidige kjemoradioterapi for pasienter med hypopharyngeal karsinom.
Materialer /Metoder
En retrospektiv anmeldelsen ble utført på pasienter som gjennomgikk pharyngoesophageal rekonstruksjon ved hjelp anterolaterale lår klaff etter berging laryngopharyngectomy for tilbakevendende hypopharyngeal carcinoma mellom juni 2003 og mai 2010 kl Chang Gung Memorial Hospital. Den perioperative sykelighet, dødelighet, funksjonelle utfall, og onkologiske resultater ble evaluert.
Resultater
33 pasienter ble inngått i studien. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 19,5 ± 12,3 måneder. Tilbakevendende patologiske TNM trinn inkludert 3 (9,1%) 2 (6,1%), og 28 (84,8%) pasienter med fase II, III, og IV sykdom, henholdsvis. Mean ICU opphold var 10,3 dager og gjennomsnittlig liggetid var 39,9 dager. Peri-operative dødelighet inntraff i en pasient (3%). 16 pasienter (48,5%) utviklet mottaker språk komplikasjoner. Blant dem, 14 pasienter (42,4%) utviklet fistler og 9 pasienter (27,3%) utviklet strikturer. Med unntak av 4 pasienter (12,1%), alle oppnådd varierende grad av peroralt inntak med 29 pasienter (60,6%) er helt uavhengig av sondeernæring. Gjennomsnittlig intervall for å starte inntak var 15,1 dager. Den 5-årige total overlevelse og sykdomsfrie overlevelse var 51,8% og 53,7%, henholdsvis. PN status er en uavhengig prediktor for total overlevelse og sykdomsfri overlevelse (
P
= 0,027 og 0,038, henholdsvis).
Konklusjon
Pharyngoesophageal gjenoppbygging etter berging laryngopharyngectomy restene utfordrende selv i erfarne hender. Rekonstruktiv microsurgeons som er forberedt på å ta på seg disse sakene bør være like godt forberedt på å håndtere eventuelle postoperative komplikasjoner
Citation. Chen WF, Chang KP, Chen CH, Shyu VB-H, Kao HK (2013) Utfall av anterolaterale Lår Flap Rekonstruksjon for Salvage Laryngopharyngectomy for hypopharyngeal Cancer etter Concurrent kjemoradioterapi. PLoS ONE 8 (1): e53985. doi: 10,1371 /journal.pone.0053985
Redaktør: Samuel J. Lin, Harvard Medical School, USA
mottatt: 25 juni 2012; Godkjent: 05.12.2012; Publisert: 08.01.2013
Copyright: © 2013 Chen et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
hypopharyngeal kreft har en av de verste prognosene av hodet og nakke kreft fordi pasienter er ofte diagnostisert ved avanserte stadier. Kjemoradioterapi (CRT) har dukket opp som bærebjelke i innledende behandlinger av hypopharyngeal plateepitelkarsinom. I forhold til primær laryngopharyngectomy, lover den organbevaring og gir sammenlignbare overlevelse fordeler. Lokalt tilbakefall etter CCRT, men er fortsatt et utfordrende problem. Salvage laryngopharyngectomy anses å være den mest effektive behandlingen, særlig i langsiktige sykdomskontroll og restaurering av peroralt inntak. Men tekniske problemer av både tumor ablasjon og gjenoppbygging, de expectedly høye perioperative sykelighet og dødelighet, den redusert livskvalitet på grunn av funksjonelle offer, og den generelle dårlige prognoser for pasienter med tilbakefall av sykdommen foreta valg av berging kirurgi for behandling av lokalt residiverende hypopharygeal kreft kontroversielt.
Tillatt rekonstruktiv modaliteter inkluderer anterolaterale låret (ALT) klaff, radial underarm flaps, jejunal klaff, gastro-oment klaff, og pectoralis klaff. Valget av klaff avhenger av individuelle kirurgens kompetanse og preferanser. En konsensus på klaffen utvalget ikke er nådd [1] – [4]
Vår gode og ganske omfattende erfaring med ALT klaff i hode og nakke gjenoppbygging hadde ført oss til å bruke denne allsidige klaff som klaffen. valget i pharyngoesophageal gjenoppbygging etter berging laryngopharyngectomy [5]. Fordelene med ALT klaff inkluderer konsistent og pålitelig anatomi, lang vaskulær pedicle, å være langt fra ablativ området og tillater en to-team tilnærming, til gjennomførbarhet opprette flere hud årer ved å rekruttere flere perforators, fleksibilitet til å rekonstruere kompositt defekter ved å rekruttere annerledes vevstyper (adipose, muskel og fascial komponenter) som alle er basert på en enkelt pedicle, og lav donor området sykelighet [6].
Formålet med denne studien var å gjennomgå erfaringene med å bruke aLT klaff for pharyngoesophageal rekonstruksjon hos pasienter som gjennomgår berging laryngopharyngectomy for tilbakefall av sykdommen etter CCRT. Vi analyserte onkologiske resultater, komplikasjoner og postoperativ funksjonell status av disse pasientene.
Materialer og metoder
Pasienter
Denne studien ble godkjent av etisk komité av Chang Gung Memorial Hospital – Linkou Medical Center. Informert samtykke ble ikke nødvendig siden dataene ble analysert anonymt. Den etiske komiteen spesielt fravikes behovet for samtykke. En retrospektiv gjennomgang ble gjennomført på alle pasienter som gjennomgikk pharyngoesophageal gjenoppbygging etter berging laryngopharyngectomy for tilbakevendende hypopharyngeal carcinoma mellom juni 2003 og mai 2010 kl Chang Gung Memorial Hospital (CCMH), Taiwan. Kun pasienter som hadde resektable svulster og mottatt ALT klaff rekonstruksjon når lokalt tilbakefall ble oppdaget etter CCRT ble inkludert i studien. Alle pasientene ble regelmessig fulgt hver måned til enten Oktober 2011 eller død.
Rekonstruksjon
pharyngoesophageal gjenoppbygging var periferiske på 30 pasienter (90,9%) og nær periferiske i 3 pasienter (9,1% ). Alle ble rekonstruert med ALT klaffer. Utformingen og høsting av ALT flaps ble utført som tidligere beskrevet [5], [6]. Når ekstra bulk var nødvendig, ble muskel vastus lateralis (VL) rekruttert i et chimerisk måte for å gi den nødvendige volum (fig. 1). 16 pasienter (48,5%) fikk ALT fasciocutaneous klaff og 17 pasienter (51,5%) fikk ALT-VL kimære klaff. ALT klaff ble tubularized enten alene eller i kombinasjon med rest faryngeale slimhinnen under dannelse av et neoesophagus. Den gjennomsnittlige lengden på klaffen var 16,2 ± 5,8 cm (rekkevidde, 8-25 cm) og gjennomsnittlig bredde på klaffen var 8,6 ± 1,6 cm (rekkevidde, 6-12 cm). Når fremre nakken overflatebehandling var nødvendig og gitt tillatelig anatomi, ble en egen hud øy basert på uavhengig perforator høstet for dette formål. Kontralateralt overlegen skjoldbrusk arterie (STA) ble fortrinnsvis brukt som mottaker arterie som den tendens til å være minimalt påvirket av CCRT. Kontralateral tversgående cervikal arterie ble anvendt som et alternativ når STA ikke var tilgjengelig.
(A) preoperativ merking. (B) Etter berging pharyngolaryngectomy med hals disseksjon, ble en «tom» hals bemerket. (C) Et kimært klaff var sammensatt av en hud åre og et stykke av muskel vastus lateralis (VL). Huden padle ble tubularized å danne en neoesophagus og VL muskelen ble brukt til å øke vev bulk og å utslette dead space. (D) Umiddelbar fotografi etter gjenoppbygging.
Postoperativ Care
Alle pasientene ble innlagt på et spesialisert mikro intensivavdeling (ICU) postoperativt for klaff overvåking. Sondeernæring ble startet på den første postoperative dag. Pasientene ble rutinemessig overført til vanlige sengeposter på postoperativ dag 8. Flytende diett ble startet så snart en kontrast esophagogram på postoperative dag 10 viste intakte anastomoser. Dietten ble fremmet som tolereres. Fistler identifisert på kontrasten esophagram ble administrert konservativt. Kirurgiske behandlinger ble utført når konservativ behandling mislyktes.
Statistical Analysis
Alle data er beskrevet som gjennomsnitt ± SD. Statistiske analyser ble utført ved hjelp av SAS programvare (versjon 9.1, SAS Institute Inc., Cary, NC). Overlevelsesanalyse ble plottet ved hjelp av Kaplan-Meyer metode og forskjeller ble evaluert ved bruk av log-rank test. Univariate og multivariate regresjonsanalyser ble brukt for å definere spesifikke risikofaktorer for total overlevelse og sykdomsfri overlevelse. Alle
P
verdiene 2-sidig og statistisk signifikans ble akseptert da
P
. 0,05
Resultater
Pasient Kjennetegn
i løpet av studieperioden, 47 pasienter gjennomgikk pharyngoesophageal rekonstruksjon for berging ablasjon for lokalt residiv. Etter unntatt de rekonstruert med ikke-ALT klaffer, en kohort av 33 pasienter forble. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 2,6 år (range, 0.6-6.9 år). Alle pasientene var menn, med en gjennomsnittsalder på 57,4 år (tabell 1). Gjennomsnittlig kroppsmasseindeks (BMI) var 21,8 (range, 16,5 til 28,6).
Operative Detaljer
intraoperativ data er oppsummert i tabell 2. Den operative tid var 730,7 ± 123,5 min (område, 436-790 min). Dette representerte den samlede operasjonstid for ablativ og rekonstruktiv prosedyrer, som en to-lag tilnærmingen ble konsekvent brukt. Den intraoperativ blodtap var 312,1 ± 207,7 ml (range, 50-1100 ml). Primær nedleggelse av donor området ble oppnådd i 28 pasienter (84,8%) av pasientene.
Postoperativ Course og morbiditeter
Mean ICU opphold var 10,3 dager (range, 6-41 dager) og den gjennomsnittlige liggetid var 39,9 dager (fra 13-92 dager) (tabell 2). Det var en (3,0%) i sykehus dødelighet. Mottaker reiser komplikasjoner som er utviklet i 16 pasienter (48,5%) og 11 pasienter (33%) opplevd mer enn en komplikasjon (tabell 3). Reoperasjon innen 7 dager fra første operasjonen var nødvendig i 5 pasienter (15,2%). Blant pasienter som gjennomgikk reoperative kirurgi, en hadde unsalvageable klaff fiasko og ble erstattet med pectoralis major klaff, to hadde venøs insuffisiens som ble vellykket berget, og de resterende to utviklet carotis utblåsning manifestert som akutt nakke hematom. Begge tilfeller av carotis utblåsning ble vellykket behandlet med fartøy ligation uten nevrologiske følgetilstander.
Esophagocutaneous fistler ble identifisert i 14 pasienter (42,4%) ved barium kontrast studien. Blant dem, 5 fistler reagerte positivt på konservativ ledelse og fortsatte med å fullføre helbredelse uten kirurgiske inngrep. I de resterende 9 tilfeller som feilet konservativ ledelse, 5 gikk vellykket kirurgisk revisjon; de resterende 4 pasienter kan ikke gjennomgå revisjon på grunn av sykdommen.
I løpet av oppfølgings, 9 pasienter (27,3%) utviklet anastomotic strikturer, 7,2 ± 5,1 måneder (range, 3-12 måneder) etter operasjonen. 2 pasienter utviklet strukturer på øvre anastomose (svelget krysset) og 7 pasienter utviklet strukturer i nedre anastomose (thorax esophageal krysset). Alle ble vellykket behandlet med mekanisk utvidelse og gjennomsnittlig varighet av behandlingen var 3,3 måneder.
Svelge Funksjon
Tidsintervallet fra operasjonstidspunktet til tidspunktet for peroralt inntak var 15,1 ± 6,2 dager (rekkevidde, 9-30 dager) (tabell 4). Svelge funksjonen ble bestemt av det høyeste nivået på diett oppnådd etter operasjonen. Blant dem, 29 pasienter (87,9%) oppnådde peroralt inntak. 23 pasienter (69,7%) oppnådde myk eller flytende diett. 20 pasienter (60,6%) var helt uavhengig av sondeernæring. 6 pasienter forble delvis avhengig av tube feedings grunn strikturer. Fire pasienter forble helt avhengig av tube-fôring på grunn av vedvarende fistler.
Patologi
Alle tilbakevendende sykdom var lokale, regionale, eller begge deler. Ingen av pasientene hadde fjernmetastaser etter preoperativ systemiske arbeids-ups. Tilbakevendende patologisk T trinn inkluderes 4 (9,1%) 1 (6,1%), og 28 (84,8%) av pasientene med T2, T3 og T4, respektivt. 13 pasienter (39,4%) hadde lymfeknutemetastase, hvor 5 pasienter (15,2%) hadde N1 og 8 pasienter (24,2%) hadde N2 (tabell 1). De samlede faser inkludert 3 (9,1%) 2 (6,1%), og 28 (84,8%) pasienter med fase II, III, og IV sykdom, henholdsvis. Etter ablativ reseksjon, demonstrerte patologisk undersøkelse nærmeste reseksjon margin å være 4 ± 2,9 mm (område, 0-20 mm).
Disease Control og Survival
5 års total overlevelse og sykdomsfri overlevelse for denne spesifikke pasientgruppen var 51,8% og 53,7%, henholdsvis (figur 2)
(A) (B), Kaplan-Meier plott indikerte at 5-års total overlevelse (OS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) var 51,8% og 53,7%, henholdsvis.
korrelasjon på BMI, Kirurgiske Marginene og lymfeknutestatus (pN) til pasient Total overlevelse (OS)
ved hjelp av data fra disse 33 pasienter som gjennomgår berging reseksjon og gratis ALT klaff rekonstruksjon, vi vurdert nærmere om BMI, kirurgiske marginer, og pN status hatt noen innvirkning på OS. BMI og kirurgiske marginer ble delt i to grupper av median, og pN status ble stratifisert etter pN0 og pN +. Vi fant ut at 3-års overlevelse av pN0 og pN + var 65,1% og 32,9%, henholdsvis. Denne forskjellen i OS var betydelig sammenlignet ved hjelp av en log-rank test (
P
= 0,034) (figur 3). Omvendt, 3-årig OS vist med Kaplan-Meier plott av pasientene stratifisert av lavere og høyere BMI-verdier var ikke signifikant forskjellig (50,0% og 50,1%, henholdsvis;
P
= 0,749) (figur 3). Likeledes 3-årig OS av pasientene stratifisert ved lavere og høyere kirurgiske marginene var ikke signifikant forskjellig enten (38,5% og 62,7%, henholdsvis;
P
= 0,182). For å avgjøre om pN status er en uavhengig prediktor for OS, ble en multivariat analyse utført ved hjelp av alder, kjønn, PT status, pN status, BMI verdiene og kirurgiske marginer som parametere. Vi fant pN status var de eneste uavhengige prediktorer for OS (
P
= 0,027).
De viker indikere statistisk signifikante forskjeller målt ved log-rank test.
Korrelasjon av BMI, kirurgiske marginer og pN status til pasient sykdomsfri overlevelse (DFS)
Vi vurderte også om BMI, kirurgiske marginer, og pN status ha noen innvirkning på DFS og funnet ut at 3-års overlevelse av pN0 og pN + var 65,1% og 32,9%, respektivt. Denne forskjellen i DFS var betydelig sammenlignet ved hjelp av en log-rank test (
P
= 0,034) (figur 3). Omvendt, 3 års DFS vist med Kaplan-Meier plott av pasientene stratifisert av lavere og høyere BMI-verdier var ikke signifikant forskjellig (51,4% og 51,7%, henholdsvis;
P
= 0,711) (figur 3). Likeledes 3 års DFS av pasientene stratifisert ved lavere og høyere kirurgiske marginene var ikke signifikant forskjellig enten (38,8% og 66,0%, henholdsvis;
P
= 0,149). For å avgjøre om pN status er en uavhengig prediktor for DFS, ble en multivariat analyse utført ved hjelp av alder, kjønn, PT status, pN status, BMI verdiene og kirurgiske marginer som parametere. Resultatene indikerer at bare pN status er en uavhengig prediktor for DFS (
P
= 0,038), og de gjenværende faktorer er det ikke. Samlet er disse resultatene indikerer at bare pN status har en viktig innvirkning på OS i disse pasientene gjennom overlevelse analyser.
Diskusjoner
CCRT som initial behandling for hypopharyngeal carcinoma har nylig vunnet popularitet på grunn av sin sammenlign sykdomskontroll og muligheten for organbevaring sammenlignet med primær kirurgi [7] – [12]. I henhold til litteraturen, vår erfaring på CGMH viste ingen overlevelse forskjell mellom pasienter som mottar primær CCRT og de som får primær radikal kirurgi [7], [8]. Men når de som fikk primær CCRT utvikle tilbakevendende sykdom, og nå krever berging ablasjon, blir gjenoppbyggingen mer utfordrende enn noensinne. Mer enn gjenoppbygging etter primær laryngopharyngectomy, er disse pasientene svekket av dårlig ernæring, kakeksi, depresjon og andre tilleggslidelser knyttet til kjemoterapi og strålebehandling.
I løpet av de siste 10 årene har vi styrket vår tilnærming for pharyngoesophageal gjenoppbygging. Vi har i økende grad avhengig av ALT for parital og perifere rekonstruksjoner og jejunum klaffer for omkrets rekonstruksjoner [5], [13]. For pasientene i denne studien, som alle hadde alvorlig kompromittert fysiologiske reserver, favoriserte vi ALT klaff over jejunum klaff for å unngå følgesykdommer assosiert med åpen abdominal kirurgi, for eksempel postoperativ ileus, risiko for tarm vedheft og obstruksjon, operasjonssåret brokk, og lunge forlegenhet. ALT klaff utmerker også over jejunum i å produsere overlegen trakeo tale samtidig som det gir tilsvarende fistel og striktur priser, som demonstrert av Yu et al [14]. Tykkelsen på en ALT klaff kan være problematisk i overvektige pasienter. Men dette hadde ikke vært et problem i vår studiepopulasjonen. Ingen av pasientene, selv de som tidligere var overvektige, hadde tykke lår vev når de presenteres for berging ablasjon og gjenoppbygging. Dette var ikke overraskende med tanke på deres sykdomsforløp og behandlingshistorikk. Før berging kirurgi, nesten alle pasientene ikke kunne tolerere inntak og erfarne underernæring. Huden slapphet sekundært til bløtvev sløse ironisk nok tilrettelagt ALT donor området nedleggelse. Primær nedleggelsen ble oppnådd i 84,8% av pasientene til tross for høsting av relativt store flaps.
Den postoperative komplikasjoner var en viktig parameter for kirurgisk suksess fordi den hadde betydelig innvirkning på sykehus lengde, varige mén, funksjonell status, og livskvalitet. Pharyngocutaneous fistula er de vanligste tidlig komplikasjon etter større laryngofaryngeal kirurgi, rapportert fra 5% til 65% [15]. Vår rente av fistel på 42,4% var høy sammenlignet med andre studier av pharyngoesophageal rekonstruksjon med ALT klaff, som rapporterte fistel satser som varierer fra 0 til 25 prosent [2] – [4], [16]. Dette var sannsynligvis sekundær til våre utvelgelseskriterier inkludert kun pasienter med tilbakefall av sykdommen etter CCRT. Med preoperative CCRT, kreft tilbakefall, aggressiv berging kirurgi, og betydelige komorbiditet, ble vevets evne til å helbrede sannsynlig kompromittert. Tsou et al. funnet preoperative CCRT å være en uavhengig risikofaktor som betydelig hevet risikoen for fistel formasjon, fra 21,4% i 112 pasienter som fikk primær total laryngopharyngectomy og ombygging til 58,3% i 48 pasienter som gjennomgår post-bestrålt berging laryngopharyngectomy og gjenoppbygging [17].
i forhold til tidligere utgitt litteratur, der 5 til 25 prosent av overførte flaps kreve ny leting i den første uken etter operasjonen på grunn av sirkulasjons kompromiss eller nakke hematom, re-operative sats på 15,2% i denne studien er om , spesielt med tanke på at 2 pasienter (6,1%) utviklet livstruende vaskulære utblåsninger [18], [19]. Dette relativt høye re-operative hastighet, igjen, reflekterer den meget sykelig natur av pasientpopulasjonen. På samme tid, understreker det viktigheten av ICU overvåking. Vi rutinemessig overvåke disse pasientene for en uke i et spesialisert mikro ICU. Den vellykkede behandling av vaskulære utblåsninger og klaff berging ble tilskrevet betimelig diagnose og rask retur til operasjonsstuen.
For å redusere disse komplikasjoner, ALT klaff kan justeres med inkluderingen av delvis VL muskler til å oppfylle kravene av gjenoppbygging, for eksempel øke vev bulk, utslettelse av dead space, eller dekning av de store fartøyene i nakken. Videre kan den underliggende fascia av ALT klaff gi en vaskularisert andre lag for å forsterke sutur linjer og slimhinne anastomoser.
Vi fant donor sårtilheling å være representative for pasientenes vev healing kapasitet, og nyttig som en lett overvåket verktøy for å vurdere pasientens totale metabolske status. Forsinket donor sårtilheling indikerer en underliggende årsak som tippet balansen mot katabolsk metabolisme. Årsaken var oftest dårlig ernæring i studiens pasientpopulasjonen.
Variable resultatene av postoperativ lokoregionalt kontroll og overlevelse har blitt rapportert. Kadota et al. rapporterte resultatene av en analyse på 14 pasienter som gjennomgikk kirurgi for berging etter definitiv kjemoradioterapi i en enkelt-institusjon studien. 5-års sykdomsfri overlevelse og lokale styrings priser var 57,1% og 92,9%, henholdsvis [20]. Imidlertid har mindre gode resultater også blitt rapportert. I en serie rapportert av Relic et al., Bare 2 av 20 pasienter som gjennomgår kirurgi for histologisk påvist tilbakefall etter radiochemotherapy (10%) var faktisk tumor-fri og i live etter en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 43,9 måneder [21]. I vår studie, den 5-års total overlevelse og sykdomsfri overlevelse for denne gruppen av pasienter var 51,8% og 53,7%, henholdsvis. Våre resultater viser også at bare pN status har en viktig betydning for det samlede overlevelse. Det bør bemerkes at alle pasientene i denne studien hadde god respons til CCRT innledningsvis, og bare de med muligheten for fullstendig kirurgisk reseksjon ble inkludert. Dette kan innføre utvalgsskjevhet og maskere negative onkologiske resultater i studien.
Konklusjon
Til tross for fremskritt i mikrokirurgiske teknikker, pharyngoesophageal gjenoppbygging etter berging laryngopharyngectomy fortsatt utfordrende. Menings onkologiske og funksjonelle resultater kan oppnås ved grundige kirurgiske teknikker og postoperativ omsorg. Blant de teknikker tilgjengelig, fortsetter vi å favorisere ALT klaff som det viser seg å være pålitelig og allsidig. Rekonstruktiv microsurgeons som er forberedt på å ta på seg disse sakene bør være like godt forberedt på å håndtere eventuelle postoperative komplikasjoner.
