Abstract
Mål
For å rapportere lang erfaring (1997-2009) fra intratekal (IT) terapi for kronisk ikke-kreft smerter i sammenheng med vårt team økende vekt på aktiv forvaltning .
design
beskrivende case-serien.
Innstilling
australsk høyere tverrfaglig smertesenter, Hunter Integrert Pain Tjeneste (HIPS).
Intervention
Denne saken serie rapporterer endre bruken av IT implantert stoffet leveringssystemer (IDDSs) for kronisk ikke-kreft smerter over 13 år. Utgangspunktet IT terapi ble brukt selektivt etter tverrfaglig vurdering og dobbel blind IT rettssaken. Typisk terapi kombinert opioid med klonidin. Flerdimensjonal ledelse ble tilbudt. Behandlingsstrategi endret i 2003 på grunn av HIPS opplevelse av begrensede terapeutiske gevinster og tvetydig støtte for IT-terapi i litteraturen. Deretter IT terapi ble ikke lenger satt i gang for ikke-kreft smerter og de som er på etablerte regimer ble oppfordret til å skifte til oral /depot opioider med større vekt på aktiv forvaltning. Pasientopplæring og konsultasjon var sentrale elementer. Hvor IT opphør var valgfag gradvis dosereduksjon startet som et poliklinisk. I elektive og hastesaker ketamin infusjons og muntlig klonidin ble brukt under sykehusinnleggelser for å dekke overgangen til oral /depot opioider. Over studieperioden overgangen skjedde for et bredere rammeverk hvor IT terapi for kroniske ikke-kreft smerter ble ikke lenger støttes av HIPS
Resultater
25 pasienter ble behandlet ved hjelp IDDSs.; 8 implantert av hofter og 17 av andre lag. Doseøkning og bivirkninger var vanlig. 24 av 25 pasienter opphørte IT terapi; 7 (29%) med haste IDDS relaterte komplikasjoner, 16 (67%) elektivt og 1 på grunn av en urelatert død. De resterende pasienten tilbake til sin opprinnelige teamet til å fortsette IT terapi. En post-explantation pasienten overføres til et annet lag å recommence IT terapi. Resten ble vellykket opprettholdt på muntlige /depot opioider kombinert med aktiv forvaltning
Citation. Hayes C, Jordan MS, Hodson FJ, Ritchard L (2012) opphøre intratekal terapi i kroniske ikke-Cancer Pain: En invitasjon til Skift fra Biomedisinsk Focus til Active Management. PLoS ONE 7 (11): e49124. doi: 10,1371 /journal.pone.0049124
Redaktør: Sam Eldabe, The James Cook University Hospital, Storbritannia
mottatt: 13 juli 2012; Godkjent: 08.10.2012; Publisert: 08.11.2012
Copyright: © 2012 Hayes et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
intratekal (IT) for levering av legemidler er et behandlingsalternativ i behandling av kronisk ikke-kreft og kreftsmerter. Det er også brukt for behandling av spastisitet sekundært til ryggmargen eller hjerneskader og sykdom. Ved kronisk non-cancer smerte og spastisitet er implantert medikamentleveringssystemer (IDDSs) vanligvis brukt som omfatter et kateter og pumpe. I kreftsmerte, blir billigere IT portaler mer vanlig brukt i kombinasjon med en ekstern pumpe.
IT behandling av kreft smerte er støttet av randomiserte kontrollerte studier [1], [2] som viser signifikant reduksjon i toksisitet og opioid en trend mot redusert smerteintensitet og forbedret overlevelse sammenlignet med omfattende medisinsk behandling. IT baklofen terapi for spastisitet har også vist nytte i randomiserte kontrollerte studier [3], [4], [5]. Situasjonen i kronisk ikke-kreft smerter er mindre klar. En gjennomgang av publisert litteratur i 1996 fant 10 studier som beskriver IT opioidbehandling for vedvarende ikke-kreft smerter [6]. Forfatterne bemerket metodiske begrensninger i alle studier og konkluderte med at rollen til IT opioider ved kronisk ikke-kreft smerter kan ikke bestemmes ut fra eksisterende litteratur. En systematisk gjennomgang i 2000 fant 53 studier som omhandler både kronisk ikke-kreft og kreftsmerter [7]. Ingen ble randomiserte kontrollerte studier. Pasienter vanligvis rapportert reduksjon i smerteintensitet og forbedring i ulike livskvalitetsindikatorer. Forekomsten av farmakologiske bivirkninger ble rapportert hos 3-26% og mekaniske komplikasjoner med opptil 20%. Det ble imidlertid problemer som bruk av variable legemiddelregimer, heterogene pasienter, manglende sammenlignende grupper, og ikke-standard utfallsmål sett på som problematisk. Forfatterne konkluderte med at «behandling er invasiv, utsatt for bivirkninger og komplikasjoner, kostbart og krever en stor mengde av teknisk støtte». Videre de bemerket at de ikke kunne svare på spørsmålet om hvorvidt IT opioider var bedre enn andre eksisterende behandlinger for kroniske smerter.
En nyere systematisk oversikt [8] av IDDSs for kronisk ikke-kreft smerter identifisert bare seks studier som omhandler både effekt og komplikasjoner. Ingen av de 6 forsøkene ble randomisert. Variabel forbedring i analgesi og funksjon ble rapportert. Det var betydelig doseøkning og høy risiko for bivirkninger og maskinvareproblemer. Det ble uttalt at «methodologic begrensninger utelukket konklusjoner om effekten av IDDSs på lang sikt sammenlignet med andre behandlinger». En annen fersk systematisk gjennomgang av IT-terapi for ikke-kreft smerter viste enten Nivå II-3 eller nivå III (begrenset) bevis basert på US Preventive Services Task Force (USPSTF) kriterier. Dokumentert begrensninger i studien inkluderte mangelen på litteratur, mangel på kvalitet bevis og mangel på randomiserte studier [9].
Over tid økende erkjennelse av omfanget av opioide bivirkninger har ført til spørsmål om sikkerheten på lang sikt IT terapi. Undertrykkelse av hypothalamus hypofyse aksen [10], [11], immunsuppresjon [12], [13], opioid indusert hyperalgesi [14] og glial celleaktivering [15] er alle spesielt opptatt av.
I tillegg til flere biologiske forhold, har det vært økende vurdering av påvirkning av psykososiale faktorer på utfallet av IT-terapi [6]. Dette stammer fra den kunnskapen som psykologiske faktorer har en sterkere innflytelse på utfallet enn gjør biomedisinske faktorer i kroniske smerter generelt [16].
I et forsøk på å gjennomføre en bredere tilnærming og bedre resultater, implanterte enheter (IDDSs eller spinale ledningen stimulatorer) ble kombinert med en intensiv kognitiv atferdsSmerteBehandling smerte~~POS=TRUNC program [17]. Fordeler i kognisjon, humør og uførhet ble rapportert, som forventet fra deltakelse i smerte management program alene, men ingen endring i smerteintensitet ble registrert. Gitt at tradisjonelle intensiv smerte lederprogrammer generelt produsere en beskjeden reduksjon i smerteintensitet [18], [19], [20], [21] det oppstår spørsmål om rollen til de implanterte enheter. Man kan argumentere for at implantatet kohort representerte en mer alvorlig rammet undergruppe. På den annen side er det mulighet for at bruken av de implanterte innretninger kan ha blandet seg med den vanlige smertereduksjon oppnås ved at gruppen Smertebehandling program. Forfatterne [17] bemerket vanskeligheter for deltakerne med eksponering for to potensielt motstridende behandlingsmodeller i form av aktiv eller passiv tilnærming.
Utvikling og anvendelse av en hel person modell av omsorg for vedvarende smerte på Hunter Integrert Pain service (HIPS) over perioden 2003 til 2010 er blitt rapportert andre steder [22]. Hele personen tilnærming vektlegger aktiv forvaltning og har en femdoblet fokus på tanker /følelser, handlinger, ernæring, personlig historie og biomedisin. Gjennomføringen av at tilnærmingen hatt omfattende effekter på tvers tjenesten, inkludert en utvidelse av management for pasienter med IDDSs. En del av det å endre fokus involverte et team beslutning i 2003 å fase ut bruken av IT terapi for kroniske ikke-kreft smerter på grunn av vår kliniske erfaring med lav effekt og betydelig fare for skade kombinert med begrenset vitenskapelig bevis som støtter terapien.
Denne studien rapporterer tilgjengelige utfallsdata for en liten sak rekke kroniske ikke-kreft smerter pasienter behandlet med IDDSs i sammenheng med vår lagets utvikling hele personen modell av omsorg.
Metoder
etikk Uttalelse
prosjektet ble diskutert med John Hunter Hospital etisk komité og godkjenning ble gitt til å påta seg arbeid som en revisjon av klinisk praksis. Den etiske komiteen støttet vår tilnærming ber ikke om pasienten samtykke til å være en del av studien. Men hvor pasientene gjennomgikk implantasjon av en intratekal pumpe eller relaterte prosedyrer, ble rutinemessig kirurgisk samtykke innhentes. Pasientene ga også en generell tillatelse til å gi serieutbytte tiltak som kunne bli brukt til forskningsformål. Dette ble en del av en standardisert tilnærming til utfallet måling brukes for alle pasienter som behandles ved HIPS i de siste årene av studiet.
Deltakere
Deltakere inkluderte alle 25 kroniske ikke-kreft smertepasienter med IDDSs forvaltes av HIPS i de 13 årene fra 1997 til 2009. Åtte av disse pasientene hadde sitt system implantert ved HIPS mens 17 ble implantert av andre fagmiljøer. Femti seks prosent av pasientene var kvinner, gjennomsnittsalderen ved implantasjon var 49 år (SD 13 år, range 20-73 år), og de fleste hadde enten privat forsikring (15 pasienter) eller arbeidstakere kompensasjon dekselet (6 pasienter). Den gjennomsnittlige varigheten av IT terapi hos dem som utviklet seg til opphør var 6 år (spredning 2 måneder -13 år). Pasienten som IT terapi varte bare to måneder hadde type 2 diabetes mellitus og utviklet alvorlig infeksjon snart etter implantering som nødvendig IDDS fjerning.
I ettertid kan man foreslå at disse pasientene kan ha fått mangelfull informasjon om de potensielle skadene av IT terapi og utilstrekkelig vekt på den kritiske betydningen av samtidig vedta aktive forvaltningsstrategier.
intratekal terapi
Alle pasienter implantert av HIPS deltok tverrfaglig vurdering og da hadde en positiv respons å doble blind IT testing. Denne testingen ble gjort i løpet av 5 dager via en midlertidig inneliggende kateter. Pasientene ble testet med høyere og lavere doser av morfin, klonidin og 2 saltvann placebo med hvert forsøksstoff i gang i 24 timer. Mer enn 50% smertereduksjon ble betraktet som en positiv respons, og disse pasientene ble deretter tilbudt en IDDS som en del av en omfattende flerdimensjonal tilnærming som omfatter aktive selvforvaltningsstrategier. Denne strenge vurderingsprosessen er designet for å maksimere sannsynligheten for vellykkede resultater fra programmet til tross for den høye risikoen for komplikasjoner fra IT terapi er rapportert i litteraturen.
Etter implantasjon, standard regime besto av en kontinuerlig IT infusjon (ved ganger med programmert variasjon i infusjonshastigheten) av morfin eller hydromorfon kombineres med klonidin. Bolus levering av legemidler ble ikke brukt rutinemessig.
For pasienter implantert på andre sentre variable valg og tilnærminger hadde blitt brukt før overføring til HIPS.
Opphør av intratekal terapi
fra 2003 IT terapi ble ikke lenger satt i gang for kronisk ikke-kreft smerter og de som er på etablerte IT-regimer ble oppfordret til å vurdere opphør og rotasjon til muntlig eller transdermal opioider. Denne endringsprosessen ble overvåket av en smerte medisin spesialist (CH) og koordinert av en sykepleier saksbehandler. Fysioterapi og klinisk psykologi ansatte var tilgjengelig etter behov og 6 pasienter deltok på en høy intensitet (80 timer) kognitiv atferdsSmerteBehandling program. En pasient sentrert tilnærming ble brukt sammen med utdanning og kritisk vurdering av fordeler og bivirkninger av IT terapi. Kombinasjonen av empati med terapeutiske grenser var en sentral del av pasient interaksjoner og dette ble understreket av sykepleier til stede hver refill avtale.
Fra 2003-2007 pasienter ble invitert til å vurdere IT opphør som en del av en individuell sak diskusjon prosess. I de siste 2 årene av studien en fastere styring grense ble holdt, og de få gjenværende pasienter med IDDSs ble bedt om å velge mellom å overføre til en annen spesialist teamet villig til å gi løpende IT terapi eller arbeider med hofter for å oppnå IT opphør. Fra 2003 var det alternativ IT terapi leverandører tilgjengelig i privat sektor i samme by og det offentlige systemet i en naboby 2 timers kjøring unna.
Når en pasient gjort beslutningen om å bevege seg mot opphør av IT terapi, gradvis dosereduksjon (f.eks. 5-10% reduksjon av døgndosen ved hver påfylling) på poliklinisk basis ble påbegynt. En planlagt innleggelse opptak ble så arrangert for siste tapering og opphør av store deler av IT-dose. Dette ble gjort på en daglig trinnvis måte under dekke av subkutan eller intravenøs ketamin infusjon (opp til 20 milligram per time) med adjuvant oral klonidin (100-150 mikrogram 8
th time). En daglig reduksjon på ca 20% av opptaks IT dose var typisk i innleggelse innstillingen. Som IT-terapi ble konisk et alternativ muntlig eller transdermal opioid ble startet og bygget opp for å målrette dose. Hvis det var bevis på opioidavvenning dette ble håndtert ved å øke dosen av ketamin eller muntlig klonidin, bremse hastigheten av reduksjon i IT opioid eller å øke dosen av oral eller transdermal opioid. Varighet av innleggelse opptak var som regel en uke. Etter elektiv opphør av IT terapi ble pasientene oppfordres til å vurdere explantation av den ikke-fungerende IDDS etter ca 6 måneder.
I enkelte situasjoner opphør av IT terapi var brå grunn av utviklingen av haste komplikasjoner. I slike tilfeller innleggelse ketamin infusjons og muntlig klonidin ble også brukt til å dekke oppstart av en muntlig eller transdermal opioid regime.
Resultater
Fra kohort av 25 pasienter behandlet med IDDSs, 24 opphørte IT terapi . De resterende pasienten tilbake til hennes team for å se tillate fortsatt IDDS bruk. En av de 24 pasienter hvor det ble behandlingen avsluttet (i dette tilfellet på grunn av en akutt infeksiøs komplikasjon som krever IDDS fjerning) velges etter 12 måneder for å overføre til en annen spesialist lag for å få tilgang til en ny IDDS.
Sixteen (67%) av de 24 pasientene som stoppet IT terapi gjorde det elektivt etter en prosess av utdanning og samtykke. I noen tilfeller, dette preparatet tok opp til 18 måneder. I ett tilfelle avsmalnende og opphør av det dose medisinsk ble pålagt som et resultat av avvikende opioid bruk i forbindelse med factitious forstyrrelse (beskrevet i nærmere detalj nedenfor). I 7 tilfeller (29%) IT ble behandlingen stoppet brått på grunn av presser komplikasjoner knyttet til IDDS. Komplikasjoner inkluderte en feil ved pumpen på grunn av utstyr svikt kombinert med kateter okklusjon, en septum feil (noe som resulterer i livstruende overdose), sårdannelse i IDDS gjennom magelomme, en IT granulomer forbundet med ryggmargskompresjon og 3 alvorlige infeksjoner som krever pumpe fjerning ( pasienten støy i forbindelse med tidligere udiagnostisert factitious lidelse bidratt i en av disse tilfellene). Til tross for alvorlighetsgraden av disse komplikasjonene bare en av de 7 pasientene rapporterte langvarige følger; personen med IT granulomer utviklet markert beinet svakhet og urin dysfunksjon og ble avhengig av rullestol. I en eldre pasient IT terapi ble stoppet på grunn av død av en pre-eksisterende hjertetilstand.
Ved slutten av studieperioden i desember 2009, 20 av de pasienter hvor det ble behandlingen sluttet hadde kommet til explantation av IDDS. Vanligvis dette skjedde innen 6-12 måneder etter opphør IT terapi selv om en pasient ventet i 3 år før de bestemmer seg for å gå videre med explantation. To pasienter hadde fortsatt IDDS in situ, men inaktive. Begge var vurderer explantation.
opioide doser ble overvåket på viktige tidspunkter i løpet av behandlingen. Daglig oral morfin tilsvarende dose ble beregnet for hver pasient før implantering umiddelbart etter opphør av IT terapi og ved senere gjennomgang (3-12 måneder). Dose konvertering forholdstall som brukes, er oppført i «Opioidbruk i vedvarende smerte» retningslinje på hofter hjemmeside [23]. Daglig IT morfin tilsvarende dose ble beregnet for hver pasient etter innledende stabilisering på IT terapi og deretter like før reduksjon og opphør av regimet. IT hydromorfon dosen ble multiplisert med en faktor på 5 til å konvertere til IT morfin tilsvarende. På grunn av usikkerhet i litteraturen med hensyn til likeverdighet prosenter av IT til oral morfin denne konverteringen ikke ble foretatt for data som presenteres.
På grunn av den lille størrelsen på utvalget, ble ikke-parametrisk Wilcoxon Signed Rank Test brukes for å sammenligne opioiddose til forskjellige tider. Det var en statistisk signifikant økning i gjennomsnittlig daglig IT morfin tilsvarende dose i løpet av IT terapi [Z (15) -3,195, p = 0,001, betyr forskjellen 5,76, SD 7,365] fra 1,83 mg (sd 12.56) til 8,78 mg (sd 8.45). Det var ingen signifikant endring i gjennomsnittlig daglig oral morfin ekvivalent dose før eller etter IT terapi [Z (14) -0,659, p = 0,510, betyr forskjellen 30 (sd 150)], fra 143 mg (sd 136) til 133 mg (sd 99). En vedlikeholds gjennomsnittlig daglig oral morfin ekvivalent dose ble også beregnet ved senere gjennomgang (3-12 måneder etter opphør av IT terapi). Denne noe redusert til 123 mg (sd 133).
I forhold til pasientens bruk av helsetjenester på hofter, etter utelukkelse av en ekstrem avvikende, ikke-parametrisk statistikk (den Wilcoxon Signed Rank Test) ble brukt for å fastslå om det var en endring i antall avtaler deltok følgende IT terapi opphør. Det var en statistisk signifikant reduksjon i antall avtaler ved HIPS i året etter IT opphør (4,00 avtaler, sd 3,07) sammenlignet med året før IT cessation [12.35 avtaler, sd 8.45: bety forskjellen = 8.19, SD 7,27, Z ( 15) -3,05, p = 0,002].
Femten av 24 pasienter som sluttet IT terapi gjennomført standard HIPS utfallet spørreskjema etter avsluttet. Utfallsmål adressert smerte alvorlighetsgrad, smerte forstyrrelser, psykiske plager, mestringstro, bruk av helsetjenester, sysselsetting og tilfredshet med forsiktighet (tabell 1). Tidsramme var ikke standardisert, med data samlet inn i gjennomsnitt 23 måneder etter opphør (område 1 måned til 6 år). I gjennomsnitt, pasienter vurdert smerte alvorlighetsgrad og innblanding i moderat utvalg (Brief Pain Inventory) [24], psykiske plager i normalområdet (Kessler10) [25], mestringstro i moderat utvalg (Pain mestringstro Questionnaire) [26] , og 33% var ansatt. Bruk av helsetjenester på grunn av smerter i gjennomsnitt 8 besøk til helsepersonell av noe slag i 3 måneder før spørreskjema ferdigstillelse. Sytti sju prosent av pasientene var enten fornøyd eller svært fornøyd med deres omsorg. Dessverre ikke tilstrekkelige data var tilgjengelig for å sammenligne resultatene over med standard tiltak før opphør av IT behandling (N = 5) eller før IDDS implantasjon.
For å få innsikt i pasientens perspektiv av opphør IT terapi, ble kvalitative data samlet inn retrospektivt fra 17 av 24 pasienter via et kort spørreskjema (post retur eller telefon diskusjon). Tabell 2 beskriver forskjellen i pasient spådd og faktisk smerteintensitet i de 3 månedene etter IT terapi opphør. Det kan sees at flere pasienter spådd resultatet av IT terapi opphør å være verre enn den faktisk var med hensyn til smerteintensitet. Av de 5 pasienter som rapporterer om smerteintensitet som «mye verre» etter opphør av IT terapi, en hadde factitious lidelse, en hadde IDDS for bare to måneder før som krever umiddelbar fjerning på grunn av infeksjon og tre hadde problemer med overgangen fra en biomedisinsk fokus og nødvendig pågående støttende saksbehandling
Ulemper rapportert av pasienter i forbindelse med opphør av IT terapi inkludert:. forbigående abstinenssymptomer, økt smerte, forstoppelse fra orale opioider og redusert fysisk aktivitet. Men HIPS teamet bemerket noen uoverensstemmelser i pasientrapportering av aktivitet. For eksempel, til tider pasientene uttalt at reduksjonen i aktivitet fulgt IT opphør når det faktisk var problemet lenger står
Fordeler som rapporteres av pasienter etter IT terapi opphør inkludert. Reduserte bivirkninger som ankelødem, svette og vekt gevinst (noen pasienter mistet 20-40 kg etter avsluttet IT terapi); ikke lenger trenger testosteron erstatning; retur av menstruasjon i pre -menopausal kvinner; uten hjelp svangerskap; tap av ubehag fra massen effekten av IDDS; tap av bekymring for mulige komplikasjoner, tekniske problemer og fremtidige kostnader for påfyll og IDDS erstatning; færre besøk hos en smertebehandling senter og mindre tid på arbeidet for påfyll og tilhørende behandling.
To pasienter ble diagnostisert med factitious lidelse etter implantasjon. En av disse ble implantert av HIPS team og en overført fra en annen tjeneste. Begge hadde IT terapi opphørt etter at utviklingen av avvikende atferd. Som nevnt ovenfor, en av disse pasientene gjennomgående interferens med IDDS som produserte infeksjon rundt pumpen og langs kateterbanen. Den andre pasienten feilaktig rapportert en kreft til sin fastlege som har gjort en påfølgende henvisning til den lokale Palliativ Care service. Pasienten fikk ikke nevne hans IDDS og en subkutan opioid infusjonen ble påbegynt. Dette i kombinasjon med det ukjente IT opioid regimet produsert respirasjonsdepresjon og aspirasjon krever øyeblikkelig innleggelse og opioid antagonist behandling.
Diskusjoner
HIPS tilnærming til IT terapi for kroniske ikke-kreft smerter endret over 13 år av studien i sammenheng med en utvikling hele personen tilnærming som innarbeidet en større vekt på aktiv forvaltning [22]. Det var en overgang fra selektiv bruk av IDDSs ved begynnelsen av studieperioden til unngåelse av den form for terapi ved utgangen. Det var en parallell overgang i tilfelle lederstil som HIPS-teamet stadig fått tillit til å fremme budskapet om at god livskvalitet var mulig uten en IDDS. Det som startet som en mer tentative utforskning av fordelene og ulempene ved IT terapi endte i en mye mer selvsikker forutsigelse av muligheten for opphør. Vår kliniske inntrykk av IDDS bruk var av beskjeden analgetikum nytte i de første 6 månedene av behandlingen som gikk ned over tid. I tillegg, mens IT behandlingen fortsatte vi observert en konsekvent mangel på funksjonell forbedring, et mønster av passivitet i forhold til selvledelse og betydelig forsterkning av sykdommen rolle.
I den generelle analyse av IT-terapi må tas hensyn til høy risiko for alvorlige komplikasjoner (29%) og flere mindre alvorlige bivirkninger demonstrert i denne kohort av pasienter. Slike funn reflekterer de som er beskrevet andre steder i litteraturen [7] -. [11] og reiser spørsmål om akseptabel balanse mellom risiko og nytte i å håndtere et ikke-livstruende tilstand i en sårbar og kompleks pasientgruppe
Hensiktsmessig Ved valg er ofte oppdratt som et sentralt tema i litteraturen. Betydningen av psykologisk screening og vurdering av pasienter for IT terapi har blitt understreket [27]. Men vurderingsprosessen kan være vanskelig selv med dyktige medarbeidere som illustrert ved diagnostisering av 2 tilfeller av factitious forstyrrelse etter implantasjon i vår kohort. I begge tilfeller ble dette savnet ved første gangs tverrfaglig vurdering som peker på utfordringen med å gjøre diagnosen på en typisk en av psykologisk vurdering uten fordelen av observasjon over tid. I tillegg til klinisk vurdering utfordringene det finansielle spørsmål knyttet til de høye kostnadene ved IT terapi. I vår kohort 84% av pasientene ble dekket av privat forsikring eller arbeidstakere kompensasjon. På det praktiske plan kan dette rett og slett gjenspeiler dårlig tilgang til offentlig finansierte pasienter til IDDSs. Men på et annet nivå er det muligheter for at tilgjengeligheten av privat og arbeidstakere kompensasjon finansiering kan ha påvirket lag beslutningsprosesser til fordel for dyrere, men ikke nødvendigvis mer effektive behandlingsstrategier.
Opptrapping av IT dose var tydelig demonstrert i denne pasient kohort. Men det var interessant å merke seg at etter opphør av IT terapi, doser av oral /depot opioider tilbake til pre-implantat nivåer eller lavere. Sammenligning av IT med oral /depot doser over hele studieperioden er hemmet av usikkerhet om dose likeverdighet med rapporterte konvertering forholdstall av IT til oral morfin varierer fra 300:1 [28] til 12:01 [29].
den ideelle legemiddelkombinasjonen for IT terapi er ikke kjent. I vår kohort utvikling av toleranse som syntes å være en viktig begrensende faktor. Opioid indusert hyperalgesi kan også ha bidratt. Delvis disse problemene kan ha forbindelse med det faste IT opioid bruk av bare morfin eller hydromorfon sammenlignet med den bredere spekter av rotasjonsmuligheter som er tilgjengelige for oral /opioid transdermal levering. I fremtiden er det mulig at bruk av ekstra IT-agenter som ziconotid, lokalanestetika og alternative opioider kan forbedre resultatene som foreslått av konsensus retningslinjene til et ekspertpanel [30], men det er for tiden mangel på bevis for å støtte en slik biomedisinsk terapeutisk optimisme. Det gjenstår også ubesvart spørsmål om noen konkrete pasient undergrupper kan identifiseres som er mer lydhør overfor IT-terapi.
Som beskrevet ovenfor, vårt team kliniske inntrykk var at pasienten passivitet i forhold til sin egen ledelse var utbredt til tross for en betydelig innsats for å fremme IT terapi som rett og slett en del av en flerdimensjonal tilnærming. En viktig trend ble tatt til fange under dataanalysen som illustrerte dette problemet. Når knyttet psykologi eller fysioterapi avtaler ble gjort på samme dag som IDDS refill, ble de allierte helse avtaler ofte avbrutt av pasientene selv om de fortsatt deltok på refill. Den lokke av «avanserte» teknologi viste seg forførende og distrahert pasienter fra aktiv mestring. Pasienter lett ble psykisk avhengig IDDS. I hvert fall var det en vanskelig fase for å komme til enighet med ideen om at livet uten at enheten var mulig. Dette viste seg å være den mest kritiske spørsmålet i ferd med opphør av IT-terapi. Når pasienten kom til et punkt av aksept av muligheten for opphør, det praktiske på både organisatoriske og farmakologiske nivåene var generelt grei. Dette inkluderte en økt kapasitet til å drive med aktiv forvaltning som bedømmes subjektivt av vårt team.
Mens oppstart av IT terapi så ikke ut til å forbedre pasientens funksjon, opphør av IT terapi ikke føre til en forverring. Etter IT opphør, standard utfallsmål viste pasienter til å være unremarkable, i forhold til den totale HIPS pasient kohort, i form av smerte alvorlighetsgrad, smerte forstyrrelser, psykiske plager, mestringstro og sysselsetting status. Viktigere, en tilhørende reduksjon i bruk av helsetjenester på hofter ble også funnet. Dessverre var det mangelfulle data for å sammenligne standard utfallsmål for hver pasient før, under og etter IT terapi. Dette skyldes blant annet pasienter som blir overført fra andre tjenester og hofter også unnlatelse av å samle standard effektmål ved begynnelsen av studieperioden. Utbredt bruk av standard utfallet måling på hofter i de siste årene av studien betydelig forbedret datatilgjengelighet og vil hjelpe oss til å unngå problemet med utilstrekkelig før og etter intervensjons data for fremtidig pasientserier.
Klart det ville være nyttig å ha bevis fra randomiserte kontrollerte studier for å informere bruk av IT terapi ved kronisk ikke-kreft smerter. Men til vår kunnskap, ingen slike studier er blitt utført. Selv med hensyn til orale opioider, hvor medikamentavgivelse er mye enklere, det er ingen randomiserte kontrollerte studier av tilstrekkelig varighet til å gi klinisk meningsfylte data om utviklingen av toleranse og andre uheldige virkninger over tid [31]. I fravær av veiledning fra randomiserte kontrollerte studier, beskrivende studier som dette må nøye vurderes. Mangelen på klar nytte av IT terapi, den høye risikoen for skade og den tilsynelatende forsterkning av pasientens passivitet, som demonstrert i denne studien, alle reiser spørsmål om nytten av teknikken. Demonstrasjon av muligheten for å slutte IT terapi er også et viktig funn.
Vi konkluderer med at det er mulig å slutte etablert IT analgetisk terapi i kroniske ikke-kreftpasienter uten store problemer, og med potensial for et skifte i terapeutisk fokus mot mer aktiv forvaltning. Denne studien støtter vurdering av opphør av etablerte IT terapi som en praktisk ledelse alternativ.
Takk
Vi vil gjerne takke teamet på hofter for å få hjelp i overgangen kroniske smertepasienter med IDDSs til en bredere modell av omsorg.
