Abstract
Mål
Dyr gikk kombinert generell -epidural anestesi (EGA) er rapportert å ha bedre lang tid utfall enn generell anestesi (GA). Denne studien hadde som mål å gjøre samlet vurdering av sammenhengen mellom disse to anestesiteknikker og prognosen for kreftpasienter som gjennomgår kirurgi.
Metoder
Relaterte databaser som PubMed og Embase ble søkt etter kvalifiserte studier som evaluerte påvirkning av EGA og GA på den prognose av kreft pasienter som gjennomgår kirurgi. Utvalgte studier ble vurdert i henhold til inklusjonskriteriene av to korrekturlesere henholdsvis, etterfulgt av data utvinning og kvalitetsvurdering. Den odds ratio (OR) med sine 95% konfidensintervall (CIS) ble beregnet til å vurdere innflytelsen styrke EGA og GA på prognose av kreftpasienter.
Resultater
Totalt ti studier involverer 3254 pasienter ble inkludert. De samlede resultatene viste at det var ingen signifikant forskjell mellom EGA og GA gruppe (OR = 0,88, 95% KI 0,73 til 1,06, P = 0,187) om postoperativ tilbakefall og metastase rate. I forhold til de følgende to faktorer: kreft kategori og tid for oppfølging, subgruppeanalyse identifisert betydelige forskjeller mellom EGA og GA i gruppen av pasienter med prostatakreft og gruppen med oppfølging mindre enn eller lik to år (OR = 0,66, 95% KI 0,46 til 0,95, P = 0,027; OR = 0,70, 95% KI 0,51 til 0,98, P = 0,035; henholdsvis) om postoperativ tilbakefall og metastase rate. Men ingen signifikant forskjell ble funnet i gruppen av pasienter med tykk- og endetarmskreft (OR = 1,06, 95% KI 0,84 til 1,33, P = 0,62).
Konklusjoner
Denne meta-analyse viste som EGA kan være forbundet med forbedring i prognosen for pasienter med operabel prostata kreft og kreftpasienter med oppfølging mindre enn eller lik til to år. Det ble imidlertid ingen åpenbar sammenheng mellom bedring i prognosen av tykktarmskreft og EGA oppdaget, sammenligne GA. Videre bør alle resultatene tolkes med forsiktighet, da heterogene data ble brukt for å analysere
Citation. Pei L, Tan G, Wang L, Guo W, Xiao B, Gao X, et al. (2014) Sammenligning av Kombinert Generelt-epiduralanestesi med narkose Effekter på overlevelse og kreft tilbakefall: En meta-analyse av retrospektive og prospektive studier. PLoS ONE 9 (12): e114667. doi: 10,1371 /journal.pone.0114667
Redaktør: Daqing Ma, Imperial College London, Chelsea Westminster Hospital, Storbritannia
mottatt: 03.07.2014; Godkjent: 12 november 2014; Publisert: 30.12.2014
Copyright: © 2014 Pei et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. Den forfatterne bekrefter at alle data som underbygger funnene er fullt tilgjengelig uten restriksjoner. Alle relevante data er innenfor papir
Finansiering:.. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Nylig har et betydelig antall studier har rapportert at narkosen teknikken brukes under onkologisk kirurgi kan påvirke tilbakefall og metastasering av kreft, for eksempel, kombinert generell og regional anestesi viste seg å være i stand til å forbedre den postoperative prognose av prostatakreft (epidural smertelindring) og brystkreft (paravertebrale blokk) [1], [2]. De potensielle baser av denne spennende hypotese ligger på effekten av bedøvelse teknikk eller spesifikk bedøvende stoff på immunrespons og tumorcellebiologi hos kreftpasienter, som kan følgelig påvirke onkologisk resultat, blant annet tilbakefall og metastasering etter operasjon [3].
epidural anestesi (EA) kunne redusere forekomst av bivirkninger og forekomsten muligheten for immunsuppressive faktorer, samt gi bedre postoperativ smertelindring [4]. Videre dyremodeller også vist at EA vil i betydelig grad dempe stressrespons under operasjonen gjennom å bevare immunrespons evne, noe som fører til bedre lang tid utfallet [5]. Det er en hypotese om at perioperativ EA kan forbedre perioperativ immunsuppresjon og forbedre immunovervåkning hos pasienter med kreft, og dermed redusere kreft tilbakefall og metastasering. Tidligere retrospektive studier på brystkreft og prostatakreft pasienter har støttet denne hypotesen [6], [7]. Men noen nyere retrospektive studier viste at EA ikke kunne bringe åpen forbedrede onkologiske resultater hos pasienter med prostatakreft, tykktarms, og brystkreft [8] -. [13]
Den samlede generelle epidural anestesi (EGA) er ofte benyttes i store thorax eller abdominal kirurgi [14]. Nizamoglu et al viste at EGA utført på binyrene svulst pasienter som gjennomgår laparoskopisk adrenalektomi var en relativt effektiv og sikker anestesimetode, noe som kan bidra til å opprettholde normale hormonnivå [15]. Kaneda et al viste at blodtrykket til pasienten med pheochromocytoma kan effektivt kontrolleres ved bruk av EGA [16]. Sotunmbi et al fant at pasienter trengte mindre medisiner og deres hemodynamics var stabil etter kirurgisk reseksjon av gigantiske pheochromocytoma ved hjelp EGA [17]. Som for strupehode eller hypopharynx og gastro-esophageal kreft, ble EGA vist seg å bidra i betydelig redusert kreft tilbakefall og langvarig kreft overlevelse [18], [19]. Ikke desto mindre, Wuetrich et al viste at det var ingen signifikant overlevelse forbedring i prostata kreftpasienter som gjennomgikk retropubic radikal prostatektomi ved hjelp av EGA [15]. På grunn av den begrensede utvalgsstørrelsen og andre endringsfaktorer, resultatene av disse publikasjonene er i konflikt heller enn absolutte. For å gi ytterligere bevis på at kombinasjonen av EA og GA kan være relatert til redusert sannsynligheten for kreft tilbakefall etter tumorreseksjon og dermed bedre total overlevelse, gjennomførte vi dette omfattende meta-analyse.
Materialer og metoder
Litteratursøk
Relaterte databaser som PubMed, EMBASE ble søkt etter relevante studier med følgende stikkord: «bedøvelse teknikk» eller «generell anestesi» eller «epidural anestesi» eller «regional anestesi», og «kreft» og «kreft» og «svulst», og «overlevelse» eller «tilbakefall» eller «metastase». Den siste dataLitteraturSøket var i mars 2014, og uten språkbegrensninger. Bibliografier hentet publikasjoner ble også undersøkt for ytterligere litteratur. Vi først identifisert 585 potensielt relevante papirer med dette søket strategi, og deretter vist 290 muligens kvalifisert papirer ved å gjennomgå sine titler. Etter skanning abstrakt, ble 26 studier identifisert for videre screening ved å lese hele teksten
Kriterier for inkludering
publikasjoner inkludert i vår meta-analyse bør oppfylle følgende kriterier:. 1) de var uavhengige prospektive eller retrospektive case-kontrollstudier; 2) virkningen av kombinasjonen av EA og GA på onkologisk resultat (kreft overlevelse eller kreft tilbakefall eller metastase) ble anvendt for å sammenligne med den for GA alene i kreft kirurgi; 3) studier viste tilstrekkelige nyttige data til å beregne odds ratio (OR) med sine 95% konfidensintervall (KI). Anmeldelse av meta-analyser og studier ikke gir tilstrekkelige data ble ekskludert. Etter å ha lest hele teksten i alle de muligens kvalifisert publikasjoner, vi endelig identifisert 10 studier for vår omfattende meta-analyse.
Kvalitetsvurdering
To erfarne etterforskere (LJP og GT) uavhengig evaluert kvaliteten på de kvalifiserte studier basert på de detaljerte data fra inkluderte studiene. Eventuelle avvik ble senere avgjort ved konsultasjon. Kvaliteten på studiene ble vurdert og kvantifisert ved bruk av 9-stjerners Newcastle-Ottawa Scale [20]. Dessuten fulgte vi den publiserte PRISMA statement for rapportering av systematiske oversikter og metaanalyser av studier som evaluerer helseintervensjoner [21].
Data utvinning
To erfarne etterforskere (LJP og GT) uavhengig utførte datauttrekk. Følgende detaljerte data ble samlet inn fra hver studie: etternavn første forfatter, utgivelsesår, krefttype, design type, overlevelse, tall i EGA, tall i GA og antall kreftpasienter med tilbakefall eller metastase
Statistisk analyse
i denne meta-analysen, ble programvaren Stata 12.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) som brukes til basseng resultatene av utvalgte studier. OR med sin 95% CI ble anvendt for å evaluere innvirkningen styrken av EGA og GA på den prognose av kreftpasienter for hver undersøkelse. Den heterogenitet blant de uavhengige studier ble evaluert av Q statistikk og jeg
2 statistikk, og det anses å være heterogene om P-verdi 0,05 eller jeg
2 50% [22]. Den faste effekter modellen ville bli vedtatt hvis det var ingen heterogenitet blant studier, ellers den tilfeldige effekter modellen vil bli brukt. Vi brukte Begg trakten tomten og Egger lineære test for å visuelt undersøke potensialet publikasjonsskjevhet. En symmetrisk tomt og P-verdi på Egger test ( 0,05) antydet at det var ingen publikasjonsskjevhet i alle studier. For å gjøre en omfattende analyse, gjennomførte vi også stratifisert analyse av krefttype og oppfølgings år. Sensitivitetsanalyse ble utført ved å utelate en studie hver gang for å detektere ekstremverdier.
Resultater
Grunnleggende egenskaper
Etter omfattende søk i databasene, vi endelig identifisert 10 utvalgte studier, herunder 1351 tilfeller i EGA-gruppen og 1903 tilfeller i GA gruppe [1], [2], [6], [11], [13], [15], [23] – [26]. Flytskjemaet for litteratur søk vises i fig. 1. Kreft tilbakefall eller metastaser ble ansett som sluttpunktet hendelsen. De grunnleggende egenskapene til studiene er vist i Tabell 1 og Tabell 2. Kvaliteten på hver studie ble gradert som nivå 2 (6-9) i henhold til 9-stjerners Newcastle-Ottawa Scale. Fire typer kreft så som brystkreft, prostatakreft, tykktarmskreft og gastro-øsofageal kreft ble inkludert i denne studien. Fire studier var med hensyn til kolorektal kreft, fire studier var opptatt av prostatakreft, med de to andre litteratur var knyttet til brystkreft og gastro-esophageal kreft, henholdsvis.
kvantitative data syntese
• Sammenhengen mellom EGA og generell kreft tilbakefall eller metastase
Totalt gjentakelse priser for kreftpasienter var 21,70% (337/1553) og 21,28% (405/1903) i EGA og GA gruppe hhv. Ingen tilsynelatende heterogenitet ble påvist (chi-squared = 15,50, P = 0,078, I
2 = 41,9%), så fast effekt-modell ble anvendt for å beregne den kombinerte OR og 95% CI. De samlede resultatene viste at EGA ikke redusere kreft tilbakefall eller metastaser i sammenligning med GA alene (OR = 0,88, 95% CI = 0,73 til 1,06, Z = 1,32, P = 0,187, fig. 2A).
EN. generelle kreft; B. kolorektal kreft; C. prostatakreft; D. kreft med oppfølging mindre enn eller lik to år.
• Sammenhengen mellom EGA og kolorektal kreft tilbakefall eller metastase
Da det var forskjellige typer kreft ble inkludert i denne studien, stratifisert analyse ble utført. Totalt tilbakefall eller metastase priser for kolorektal pasientene var 23,04% (250/1085) og 19,80% (271/1369) i EGA og GA gruppe hhv. Ingen signifikant heterogenitet ble funnet (chi-squared = 3,45, p = 0,328, I
2 = 13,0%), og fast effekt-modell ble anvendt for å beregne den samlede OR og 95% CI. De kombinerte resultatene antydet at EGA ikke redusere tykktarmskreft tilbakefall eller metastaser i sammenligning med GA alene (OR = 1,06, 95% CI = 0,84 til 1,33, Z = 0,50, P = 0,620, Fig. 2B).
• Sammenhengen mellom EGA og prostatakreft tilbakefall eller metastase
Totalt 4 utvalgte studier rapporterte prognosedata for prostatakreftpasienter, som ble brukt til stratifisert analyse. Totalt tilbakefall eller metastasering for pasienter med prostatakreft var 16,20% (52/321) og 23,79% (98/412) for EGA og GA gruppe hhv. Ingen signifikant heterogenitet ble funnet (chi-squared = 3,43, p = 0,329, I
2 = 12,6%), og faste effekter modellen ble brukt til å utføre denne meta-analyse. De samlede resultatene antydet at EGA kan selvsagt redusere prostatakreft tilbakefall eller metastasering sammenlignet med GA alene (OR = 0,66, 95% CI = 0,46 til 0,95, Z = 2,21, P = 0,027, fig. 2C).
• Sammenhengen mellom EGA og tilbakefall eller metastasering av kreft med oppfølging mindre enn eller lik to år
Som kjent komplikasjoner vanligvis slå opp innen 2 år etter operasjonen. Derfor, for å undersøke den kortvarig effekt av anestesi på overlevelse, er det nødvendig å gjennomføre en undergruppeanalyse av pasienter med mindre enn eller lik to års oppfølging. Den samlede tilbakefall eller metastase priser for kreftpasienter med oppfølging mindre enn eller lik to år var 13,40% (84/627) og 16,11% (101/627) for EGA og GA gruppe hhv. Ingen heterogenitet ble funnet blant alle studier (chi-kvadrat = 4,36, P = 0,499, jeg
2 = 0%), og faste effekter modellen ble vedtatt. De samlede Resultatene viste at EGA kan i betydelig grad redusere tilbakefall kreft eller metastasering med oppfølging mindre enn eller lik til to år sammenlignet med GA alene (OR = 0,70, 95% CI = 0,51 til 0,98, Z = 2,11, p = 0,035 , fig. 2D).
sensitivitets~~POS=TRUNC analyse~~POS=HEADCOMP
roten av heterogeniteten ble bestemt ved sensitivitetsanalyse, og ingen tilsynelatende heterogenitet ble påvist som beskrevet ovenfor. Dessuten samles OR ble ikke påvirket av noen individuelle studier, som vist i følsomhetsanalyser, som viste at resultatene av vår meta-analyse var robust og stabil (Fig. 3).
A. alle studier om tykktarmskreft; B. alle studier om prostatakreft; C. studier med oppfølging mindre enn eller lik to år.
publiseringsskjevheter
Vi undersøkte publikasjonsskjevhet gjennom grafisk inspeksjon og kvantitativ evaluering. Verken Begg «trakt tomten heller Egger test viste tilstedeværelse av publikasjonsskjevhet i kolorektal kreft gruppe (Begg test p = 1,000; Egger test t = -2,21, p = 0,158) (fig 4A.), Prostatakreft gruppe (Begg test P = 0,734; Egger test t = 1,32, p = 0,318) (figur 4B), og gruppe med oppfølging mindre enn eller lik to år (Begg test P = 0,060;. Egger test t = -2,61, p = 0,059) ( fig. 4C).
A. colorectal cancer gruppe; B. prostatakreft gruppe; C. gruppe med oppfølging mindre enn eller lik to år.
Diskusjoner
Denne meta-analysen var ikke i stand til å påvise en positiv sammenheng mellom EGA andoverall kreft tilbakefall. Det samme resultatet ble funnet i undergruppeanalyse av tykk- og endetarmskreft. Men innenfor undergruppen av prostatakreftpasienter og undergruppe med oppfølging mindre enn eller lik to år, et effektivt perioperative anestesi grer epidural med generell ble avslørt å være assosiert med kreft overlevelse fordel. Våre resultater fra omfattende meta-analyse var i sammentreff med de fleste, selv ikke alle, resultater fra nylig rapportert studier [18], [27]. Disse resultatene er viktige hensyn for påfølgende prospektive studier som undersøker spennende utsiktene til passende perioperativ EGA modifisere kreft tilbakefall.
Selv om kreft tilbakefall og metastasering kan være forbundet med immunsuppressive faktorer som anestesimidler, opioider og kirurgisk stress, EA kan fremme svulst overvåking med mindre systemisk immunsuppressiv faktorer eksponering [12]. Det er vel kjent for alle, kan immunsuppresjon hjelp utvidelsen av minimal restsykdom etter kirurgisk reseksjon, med persistens av hvilende tumorceller eller sirkulerende tumorceller, noe som til slutt vil resultere i cancer tilbakefall og motvirket gunstig effekt av kirurgi. Imidlertid Myles et al rapporterte at EA i abdominal kirurgi maligniteter ikke var assosiert med øket gjentakelse overlevelse [28], og den tilsvarende resultat er blitt funnet i ytterligere to studier [27], [29]. Forbløffende nok systematiske resultater fra populasjonsbaserte kohortstudier og randomiserte kliniske studier av andre noncancerous operasjoner antydet at EA kan redusere dødelighet, sykelighet, og andre alvorlige komplikasjoner når det sammenlignes med GA [30] – [33]. Den fordelaktige effekt av EA på redusert kreft-tilbakefall og metastase kan være i overensstemmelse med hypotesen om at det er forstyrrelse av immunforsvarsmekanismer hos pasienter som gjennomgår kreft kirurgi, for eksempel, nøytrofiler fra pasienter som gjennomgår kirurgi viste forbedret bevegelighet i henhold til spinalanestesi sammenlignet med GA [34]. Andre mulige forklaringer dekker hemodynamisk ustabilitet eller kompromiss, kirurgisk stressrespons, smerte provokasjon, og utvinning av spontan luftveiene. I løpet av betennelse, vil en rekke mediatorer produsert av leukocytter og endotelceller fremkalle smerter, som kan motvirkes ved de opioide peptider i de perifere nerveterminaler [35]. Inflammatoriske reaksjoner oppstå i de destrueres vev, noe som fører til aktivering av smertereseptorer [36]. Immun kompromiss kan utøve effekt på forekomsten av postoperative infeksjoner, varighet av sårheling, behandlingsrespons, og tumorcelle formidling. Dessuten har kirurgiske prosedyrer og teknikker for anestesi vist seg å være i stand til å inhibere aktiviteten av naturlige dreper (NK) og funksjonelle T-celler over flere dager, [37] – [39]. Videre er det i tumormikromiljøet, blir Th1 /Th2 balanse ødelegges. Zhou et al viste at EA er bemerkelsesverdig overlegen GA til å snu denne immunodeviation, og potensielt utøver gunstig effekt på hepatocellulært kreftpasienter ved å styrke anti-tumor Th1 polarisering [40]. På grunn av bruken av flyktige anestesimidler og opioider, blir den humoral og cellulær immunitet undertrykt, og således angiogenese og mikrometastaser forekomme. Men propofol anestesi fornyer antitumoreffekter ved å redusere produksjonen av cyklooksygenase 2 og prostaglandiner E2 fra kreftceller [41]. Derfor, for å forbedre kliniske resultatet av kreftpasienter, er det en praktisk strategi for å bevare immunfunksjon ved hjelp av individuelle terapeutiske metoder. EGA Fremgangsmåten kan bidra til den intakte og vedvarende immunologisk funksjon ved å redusere doseringen av anestetika og dermed føre til en bedre klinisk resultat.
Likevel, siden invasive teknikker blir innført minimal generelt, og EA er å være brukes sjeldnere, storskala randomiserte kontrollerte kliniske studier er lite sannsynlig å bli utført for å bekrefte vår teori. Generelt sett har indikasjoner for EA krympet, og er begrenset til visse høyrisikopasienter, Thoracotomi, større vaskulære og større øvre abdominal kirurgi [42]. I vår meta-analyse, var det ingen sammenheng mellom EGA og redusert samlet kreft tilbakefall og metastasering, selv i subgruppeanalyse for tykktarmskreft. Men denne tilknytningen var betydelig innenfor undergruppen av prostata kreftpasienter og undergruppe med oppfølging mindre enn eller lik til to år. Videre kan kirurgiske resultatet påvirkes av flere faktorer, så er det vanskelig å trekke en konklusjon for alle krefttyper, og vår hypotese bør forklares med forsiktighet, og det er ingen åpenbare bevis for at enkel veksling i anestesi praksis ville ha en bemerkelsesverdig positiv effekt på postoperativ overlevelse av pasienter med kreft. Hva mer, vurderer grovt heterogene data brukes på tvers av en rekke ulike kreftformer, alle funnene må tolkes med forsiktighet. Flere prospektive studier inkludert standardiserte kreftpasienter, større antall tilfeller, enhetlig anestesiteknikker og systematisk langsiktig oppfølging er nødvendig for å vise om foreningen av EGA med nedsatt kreft tilbakefall og metastasering er utløsende.
Hjelpemiddel informasjon
S1 PRISMA sjekkliste.
10.1371/journal.pone.0114667.s001
doi:10.1371/journal.pone.0114667.s001
(DOC)
Acknowledgments
We ønsker å takke alle de som gjorde bidrag til denne meta-analysen.
