Abstract
Bakgrunn
Den syvende UICC N stadium kan være uegnet for rest magekreft (RGC) fordi den opprinnelige sykdommen og forrige operasjonen vanligvis føre til unormal lymfedrenasje. Imidlertid har prognostisk betydning av dagens TNM staging system i RGC ikke undersøkt.
Metoder
Potensielle data fra 153 RGC pasienter som gjennomgikk kurativ gastrektomi fra januar 1995 til august 2009 ble gjennomgått. Alle pasientene ble klassifisert i henhold til tumorstørrelse ( 3 cm som N0; 3 ≤5 cm som N1; 5 ≤7 cm som N2, og 7 cm som N3). Den total overlevelse ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier-metoden, og Hazard ratio (HRS) ble beregnet ved hjelp av Cox proporsjonal risikomodell.
Resultater
Tumor størrelser varierte fra 1,0 til 15,0 cm (median 5,0 cm). Tumor størrelse, dybde av invasjonen og lymfeknute (LN) metastaser var signifikante prognostiske faktorer basert på både univariate og multivariate analyser (P 0,05). I overlevelsesanalyse, den syvende utgaven UICC-TNM klassifisering gitt en detaljert klassifisering; men gjorde noen undergrupper av UICC-TNM klassifikasjon ikke har vesentlig forskjellige overlevelse. Kombinasjonen av den syvende utgaven T klassifisering og foreslo N klassifisering, med ideelle forhold risiko (RR) resultater og P-verdi, var karakteristisk for undergruppering overlevelse unntak av IA versus IB og II A versus IIB. En modifisert iscenesettelse system basert på tumorstørrelse, spådde overlevelse mer nøyaktig enn den konvensjonelle TNM staging system.
Konklusjoner
I RGCs, er tumorstørrelse en uavhengig prognostisk faktor og en modifisert TNM system basert på tumorstørrelse spår nøyaktig overlevelse
Citation. Lu J, Huang Cm, Zheng Ch, Li P, Xie Jw, Wang Jb, et al. (2014) prognostisk verdi av tumorstørrelse hos pasienter med Remnant Gastric Cancer: Er Seventh UICC Stage Tilstrekkelig for forutsi prognose? PLoS ONE 9 (12): e115776. doi: 10,1371 /journal.pone.0115776
Redaktør: Qing-Yi Wei, Duke Cancer Institute, USA
mottatt: 16 september 2014; Godkjent: 26 november 2014; Publisert: 30.12.2014
Copyright: © 2014 Lu et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. Den forfatterne bekrefter at alle data som underbygger funnene er fullt tilgjengelig uten restriksjoner. Alle relevante data er innenfor papir
Finansiering:. Dette arbeidet ble sponset av National Key klinisk spesialitet Discipline Bygging program of China (No. [2012] 649). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskript
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Bakgrunn
Remnant magekreft (RGC) ble opprinnelig definert som et magekreft oppdages mer enn 5 år etter en distal gastrektomi for godartet sykdom, og det ble først beskrevet i 1922 [1] – [2]. Nylig, i østlige land, dette begrepet har blitt brukt til å definere alle krefttilfeller som følge av det som er igjen magen etter delvis gastrektomi, uavhengig av den opprinnelige sykdom eller operasjon, og det inkluderer lokalt tilbakefall i mage stubben etter delvis gastrektomi for magekreft [3] . Derfor, i denne studien, er RGC definert som en adenocarcinoma i mage forekommende 10 eller flere år etter gastrektomi for godartet sykdom eller kreft [4]. Etter hvert som tiden fra første mage reseksjon øker forekomsten av rest kreft øker også [5]. Forekomsten av RGC ligger i området mellom 2,4% og 6% for alle magekreftpasienter i Western sentre [6], og det er 1-2% i Japan [7]. På grunn av den lave forekomsten, er det begrenset prognostisk informasjon tilgjengelig for å hjelpe behandling av pasienter med RGC.
lymfeknute (LN) metastaser er den vanligste metastatisk mønster av RGC, og regional lymphadenectomy anbefales som en del av radikal gastrektomi [8], [9]. Det ble nylig kjent at det totale antall metastatiske LNS er en mer pålitelig prognostisk indikator enn positive anatomiske lymfatiske stasjoner [10]. N kategori, basert på totalt antall metastatiske LNS, og TNM staging er de viktigste prognostiske faktorer i magekreft. Siden 1997 er kravet på 15 eller mer dissekert noder for en patologisk undersøkelse for nøyaktig å vurdere statusen til nodal metastase og hemme migrering trinnet foreslått av UICC og AJCC [11]. Men på grunn av den innledende delvise gastrektomi fjerning av LNS, det totale antall LNS og perigastric LN metastase hastigheten var lavere enn for konvensjonelle magekreft, og det kan være mye mer vanskelig å tilegne seg 15 eller flere lymfeknuter under operasjoner for RGC [ ,,,0],9], [12]. De fleste studier har fokusert på prognosen av RGC basert på UICC /AJCC TNM-systemet, og ingen tidligere studier har blitt gjennomført på TNM scenen selv. Derfor egnethet UICC N Stage av magekreft for å forutsi total overlevelse av RGC måtte revurderes.
Hos pasienter med lunge-, bryst- eller skjoldbruskkjertelen, er tumorstørrelse en av de viktigste komponentene i TNM stadieinndeling ordningen, som kommer i tillegg til lymfeknutemetastaser og fjernmetastaser [13]. Men den prognostiske verdi av tumorstørrelse hos pasienter med magekreft fremdeles kontroversiell [14]. Nylig har noen forfattere [15], [16] har vist at tumorstørrelse er en uavhengig prognostisk indikator i magekreft, og tumorstørrelsen er en enkel og praktisk prognostisk faktor i pasienter med magekreft. Vår tidligere studie antydet at tumorstørrelse kan supplere klinisk staging i fremtiden [17].
I denne studien har vi retrospektivt analysert kreft størrelser av RGC pasienter som gjennomgikk helbredende gastrectomies og evaluert den prognostiske betydningen av tumorstørrelse. Den andre Hovedformålet med denne studien var å evaluere overlevelse forskjeller mellom undergruppene i dagens iscenesettelse system; vi utviklet en modifisert TNM system basert på svulsten størrelse også, og sammenlignet overlevelseskurver mellom de to systemene (syvende UICC system vs modifisert system).
metoder og materialer
etikk komiteen i Fujian Medical University Union Hospital godkjent denne retrospektive studien. Pasientjournaler /informasjon ble anonymisert og avidentifisert før analysen. Skriftlig informert samtykke ble gitt av deltakere (eller pårørende /omsorgspersonen når det gjelder barn) for sine kliniske poster som skal brukes i denne studien.
RGC ble definert som en karsinom i magen inntreffer 10 eller mer år etter distal gastrektomi for godartet sykdom eller kreft [4], [18]. En minimal ventetid på 10 år ble valgt for å unngå falske effekter på grunn av feil diagnose av tilbakevendende kreft og latent karsinom, som ikke ble oppdaget i den innledende drift [19].
Mellom januar 1995 og august 2009, 3021 pasienter med magekreft ble behandlet ved Institutt for gastric Surgery, Fujian Medical University Union Hospital. I løpet av denne perioden, 172 pasienter (5,7%) gjennomgikk kirurgisk reseksjon for RGC. Blant dem, ble 19 pasienter med ikke tilstrekkelige kliniske og /eller histopatologiske data, doble primære kreft, fjernmetastaser, proksimale (non-distal) gastrektomi eller ikke-kurativ reseksjon for første sykdommer utelukkes. De medisinske registreringer av 153 pasienter ble anmeldt for følgende informasjon: de demografiske faktorer, diagnostisering av innledende sykdom, rekonstruksjon av den første operasjonen, oppfølging metode, kjennetegn ved RGC (histologi, brutto type, høstet LNS, tumorstørrelse og scene ), og oppfølging av data. De kliniske, patologiske, og kirurgiske funnene for de RGC pasientene ble samlet inn retrospektivt fra vår prospektivt kjøpt database.
Ifølge de første mage sykdommer hos hver pasient, RGC ble klassifisert som enten en RGC etter en distal gastrektomi for godartet sykdom (RGC-B) eller som RGC følgende magekreft (RGC-C). Den histologi ble kategorisert som differensiert (papillær, godt differensiert, og moderat differensiert karsinom) eller udifferensiert (dårlig differensiert, mucinous adenokarsinom, og signetring karsinom) [3]. Brutto typen ble registrert i samsvar med den japanske Klassifisering av magekarsinom [20]. TNM-klassifikasjon ble brukt i henhold til retningslinjer fra International Union Against Cancer (UICC) (7. utgave, 2010) [21]. Tumorstørrelse ble målt i henhold til den japanske Klassifisering av magekarsinom [20], og den lengste svulst diameter ble målt og brukt i denne studien som vi rapporterte i en tidligere studie [17].
Oppfølging og overlevelse analyse
Postoperativt pasienter ble undersøkt ved oppfølgingsbesøk hver 3. måned for de første 2 årene og hver 6. måned etterpå. Ved hver oppfølging, ble det carcinoembryonic antigen (CEA) og karbohydrater antigen 19-9 (CA199) nivåer bestemt. Thoracicoabdominal og bekken computertomografi skanning eller abdominal ultralyd ble utført hver 3-6 måneder. Gastroskopi ble utført årlig. Alle overlevende pasienter ble fulgt i mer enn fem år. Den total overlevelse (OS), definert som tiden fra operasjon til død eller endelig oppfølging, ble anvendt som et mål for prognose. Median oppfølgingstid av de 153 pasientene var 47,2 måneder, alt fra 2 til 186 måneder.
For statistisk analyse, de khikvadrattester ble brukt for kategoriske variabler. Overlevelseskurver ble beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier metoden og ble sammenlignet med den log-rank test. Alle de statistisk signifikante variabler som er observert i den univariate analysen ble inkludert i den multivariate overlevelsesanalyse ved hjelp av Cox proporsjonal fare modell. Relativ risiko (RR) er forholdet mellom risikoen for å dø av kreft i gruppen eksponert for den faktoren som i den eksponerte gruppen. Vi beregnet RR med Cox modellen i SPSS overlevelsesanalyse ved å bruke terminlogistisk regresjon trinnvis prosedyre. Prediktiv nøyaktighet estimatene ble deretter sammenlignet mellom UICC-TNM stadium og modifisert TNM stadium modell, som inkluderer tumorstørrelse. Hazard ratio og dens 95% konfidensintervall (KI) ble vurdert for hver faktor. En verdi på P 0,050 (tosidig) ble betraktet som statistisk signifikant. Statistisk analyse ble utført ved hjelp av SPSS versjon 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Resultater
Clinicopathological Funksjoner av Remnant Gastric Cancer
De detaljerte karakteristikker av de 153 pasientene er oppført i tabell 1, kohort besto av 111 (72,5%) menn og 42 (27,5%) kvinner; median alder var 61 år (41-80 år). Deres primære sykdommer var magekreft (121; 79,1%) og godartet sykdom (32; 20,9%). Den type rekonstruksjon metoden for første gastrektomi var Billroth I (108; 70,6%) og Billroth II (45; 29,4%). Ifølge histologi av RGCs, ble 114 (74,5%) tilfeller differensiert og 39 (25,5%) var udifferensiert. Invasjonen dybde av 153 pasienter var PT1 i 16 (10,4%) pasienter, pT2 i 30 (19,6%) pasienter, pT3 i 49 (32,0%) pasienter, og pT4 i 58 (37,9%) pasienter. Seksti-syv (43,7%), 31 (20,3%), 42 (27,5%), og 13 (8,5%) av pasientene hadde N stadier av N0, N1, N2, N3 og, respektivt. I denne studien, 7 (4,6%) svulster var Borrmann type I, 45 (29,4%) Borrmann type II, 84 (54,9%) Borrmann type III og 17 (11,1%) Borrmann type IV.
tumor størrelse
tumorstørrelse varierte mellom 1,0 og 15,0 cm (gjennomsnittlig 5,4 cm og median 5,0 cm). Svulsten størrelse ble deretter klassifisert i kvartiler som ≤ 3 cm, 3 ≤5 cm, 5 ≤7 cm, og . 7 cm
Univariat analyse
5 års total overlevelse (OS) rente var 34,6% for alle 153 pasienter. I tillegg til tumorstørrelsen, vesentlige prognostiske faktorer inkludert dybden av invasjon og lymfeknute status. Tabell 1 viser resultatene fra den univariate analysen for prognostiske faktorer.
multivariat analyse
multivariat overlevelsesanalyse, inkludert alle statistisk signifikante prognostiske faktorer som er nevnt i univariat analyse ble utført for å bestemme de uavhengige prognostiske faktorer for RGC. Multivariat analyse med Cox proporsjonal fare modell viste at svulststørrelsen var et uavhengig prognostisk faktor som var dybden av invasjon og lymfeknute status (tabell 2).
Sammenligning av overlevelse Ifølge UICC- TNM Stage og Modified TNM Stage
Ifølge syvende UICC-TNM stadium, 5-års OS frekvensen av pasienter ved etapper IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB og IIIC var 86,7%, 58,8 %, 40,0%, 31,8%, 18,2%, 13,3% og 7,7%, henholdsvis (fig. 1). Imidlertid er antallet tilfeller med færre enn 15 fjernede LNS var høy (59, 38,6%), og antallet tilfeller med mer enn 7 metastatiske LNS var lav (13, 8,5%) i denne studien. Derfor kan det være urimelig å bruke en avskåret av 15 totalt LNS og 7 metastatisk LNS som kreves av UICC-TNM. Vi bygget en modifisert TNM stadium (mTNM scenen) basert på tumorstørrelsen ( 3 m som N0; 3 ≤5 cm som N1; 5 ≤7 cm som N2, og 7 cm som N3) i stedet for den aktuelle lymfeknute trinn (UICC N stadium). Pasienter med etapper IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB og IIIC mTNM presenteres med 5-års OS priser på 91,7%, 85,7%, 52,0%, 38,9%, 14,8%, 8,7% og 5,6%, henholdsvis ( fig. 2). De alle undergrupper av den syvende utgaven TNM staging system basert på metastatisk LNS ikke skille mellom vesentlig forskjellige overlevelse, med unntak av stadium IIB versus IIIA (P = 0,027). Imidlertid, den kumulative overlevelseskurver i henhold til den modifiserte trinnet var godt atskilt, bortsett fra for IA versus IB IIA og IIB versus (P = 0,648 og P = 0,369, respektivt). Vi demonstrerte mer passende N scenen basert på tumorstørrelse (tabell 3).
forutsi 5-års overlevelse
Nøyaktigheten til UICC 7. TNM staging system for å forutsi den 5-årige OS rente var 73,9%, mens den modifiserte TNM stadium basert på tumorstørrelse økt nøyaktighet forutsi 5-års OS sats til 77,8%, og den modifiserte iscenesettelse systemet mer nøyaktig spådde overlevelse ( Tabell 4).
Diskusjoner
RGCs blir ofte oppdaget ved fremskredne stadier og har dårlig prognose med 5-års overlevelse fra 40% til 60% [22], [23 ]. Basert på vår erfaring, den samlede fem års overlevelse var 34,6%, og ser ut til å være verre enn i siste Western serie [6], [24], men dette resultatet kan være relatert til den relativt lave frekvensen av tidlig stadium sykdommen (10,4 %) sammenlignet med Di et al [6], som rapporterte at frekvensen av tidlig stadium sykdom var 25% og 5-års overlevelse var også ca 35% for pasienter med avanserte former. En studie av Thorban et al [25] støttes også funnet at RGC pasienter med UICC stadium IA sykdom har en betydelig bedre prognose enn pasienter med avanserte svulster. Følgelig kan ytelsen til livslang årlige oppfølgings endoskopiske undersøkelser etter den første gastrektomi bør understrekes, og endoskopisk diagnose av tidlige lesjoner tilby den beste håp for helbredelse.
Metastatisk LNS er en veletablert prognostisk faktor for magekreft [25]. Selv om vi ikke er i stand til å studere mønsteret av lymphatic tumor spredt i denne retrospektive studien, andre har undersøkt dette fenomenet [5], [26]. Mange forskere har antydet at de RGCs og øvre tredje primære mage svulster har forskjellig lymfatisk spredning [6], [27], [28]. Som Di et al [29] rapporterte i en tidligere studie, hoved lymfatiske flyt renner fra en svulst i øvre tredjedel av magen i noder langs mindre kurvatur, rett Cardia, venstre mage arterie, og cøliaki arterien. Men i RGC, disse lymfatiske veier er blitt avskåret. Forrige delvis gastrektomi fører vanligvis lymfatisk lekkasje, blokkering, og regenerering av lymfatisk flyt rundt mage stubbe samt induserer unormal lymfatisk formasjon [30]. Faktisk er fullstendig fjerning av rest magen pluss D2 lymphadenectomy fortsatt den optimale prosedyren. Imidlertid kan formell, tilstrekkelig lymphadenectomy hos pasienter med RGC for staging (minst 15 lymfeknuter) være vanskeligere på grunn av tidligere mage reseksjon [5].
Ideell stadieinndeling skal ikke bare gi en indikasjon på prognosen og et rammeverk for behandling beslutninger, bør det også gi rom for evaluering av behandling med meningsfulle sammenligninger mellom ulike behandlinger eller de samme behandlingsmetoder i henhold til ulike grupper [31]. Svulsten-metastaser (TNM) staging system, som inkorporerer svulsten dybde, lymfeknuteaffeksjon, og metastatisk status for solide svulster og kreft, inkludert RGC staging [3], [5], [7], er allment akseptert. Siden 2010, den 14. utgaven av den japanske Gastric Cancer Association (JGCA) staging system offisielt lansert en forlatt anatomisk nodal klassifisering og vedtatt numerisk klassifisering identisk med UICC /AJCC TNM-systemet; når utnytte dagens UICC N staging system, er mer enn 15 hentes lymfeknuter som kreves for optimal staging [20]. I mange studier, har den 7. UICC N iscenesettelse system vært overlegen til femte /sjette UICC N scenen og japansk N scenen for prognostisk prediksjon av magekreft ved hjelp av Cox regresjon multivariat analyse [32]. Men på grunn av initial distal gastrektomi og fjerning av LNS, det totale antall LNS og nivået av metastatiske perigastric LNS var lavere enn konvensjonelle magekreft, [5], [9], [27]. Disse funnene er også vist i studien av Rabin et al [12]. Resultatene var i overensstemmelse med resultatene fra tidligere undersøkelser. Forklaringen er sannsynligvis basert på det faktum at et betydelig antall noder hadde blitt høstet i løpet av den primære reseksjon.
Noen forfattere har konstatert at fasen migrasjon kan være et problem med TNM staging systemer [33], [34 ]. Dersom antallet eller nivået av de hentede lymfeknuter er utilstrekkelig, blir fasen migrasjon observert hos 10% til 15% av tilfellene [35]. På den annen side kan antallet metastatiske lymfeknuter (MLNer) undervurderes om bare noen få lymfeknutene fjernes [36]. I vår lite utvalg studie antall MLNer var ≥7 i noen få pasienter (13 /153,8.5%), og det totale antallet høstet LNS var ≥15 hos noen pasienter (94 /153,61.4%). Vi undersøkte den prognostiske stratifisering i henhold til syvende UICC /AJCC Cancer Staging Manuell innenfor hver etappe. Imidlertid uventet, de kumulative overlevelseskurver i henhold til hver av de syvende utgave TNM fasene ble separert utilstrekkelig. Vi klarte å demonstrere en signifikant forskjell i 5-års overlevelse mellom hver undergruppe bortsett IIB og IIIA.
Blant flere clinicopathologic faktorer, kan tumorstørrelse lett måles før eller under operasjonen uten å kreve spesialverktøy [37]. I en japansk studie [37], ble tumorstørrelsen sterkt korrelert med parameterne for tumorprogresjon, slik som dybden av invasjon, graden av lymfeknutemetastase, og stadium av sykdommen. Wang et al [38] har foreslått som tumor-størrelsen kan effektivt og pålitelig reflektere lymfeknute status. Vi har tidligere vist at [16] tumorstørrelse er en prediktor for preoperativ N iscenesettelse i T2-T4a scenen avansert magekreft. Saito et al [39] rapporterte at tumorstørrelse kan være en god indikator på prediksjon av tilbakefall området, samt fungere som en enkel prediktor for overlevelse av pasienter med magekreft. I denne studien, multivariat analyse viste at svulststørrelsen uavhengig påvirket pasientens overlevelse. Disse resultatene indikerer at tumorstørrelse gir viktig informasjon om malignitetspotensiale av svulster.
Interessant i denne studien, Cox multivariat analyse viste at romanen N-klassifikasjon basert på tumorstørrelse var overlegen den syvende utgaven N-klassifisering som en selvstendig prognostisk faktor. Derfor har vi antatt at syvende UICC N stadium kan være en uegnet prognostisk faktor, og at det bør vurderes og forbedres for å hjelpe kirurger rasjonelt anslå TNM stadium. Fra prognostisk analyse av dagens systemer for staging magekreft, først foreslått vi en ny oppsetning system som ble kombinert med den syvende utgaven T og M klassifiseringen og den foreslåtte N-klassifikasjon basert på tumorstørrelse. Alle klasser i det foreslåtte endelige klassifiseringen ble forbundet med betydelige forskjeller i den samlede overlevelse unntatt for IA og IB samt IIA og IIB, mellom hvilke det var ingen signifikant forskjell. Fra dette perspektivet, romanen iscenesettelsen systemet demonstrert bedre diskriminering enn dagens UICC TNM klassifisering. Videre i denne studien, det foreslåtte TNM staging system økte prognostisk prediktiv nøyaktighet med 3,9% med 95% KI på 0,8 til 7,0%.
En nøyaktig stadieinndeling system er avgjørende i klinisk praksis. Det kan hjelpe klinikere som de velger behandling planer og sammenligne behandlingsresultater mellom institusjoner og land [40]. Selv om vår utvalgsstørrelsen var liten, fant vi at en roman TNM klassifisering, som består av den syvende utgaven T klassifisering og modifisert N-klassifikasjon basert på tumorstørrelse, kan gi en bedre lagdeling av prognose enn dagens systemer for RGC pasienter. Fra et klinisk ståsted, dagens resultater er viktig og kan forbedre den prognostiske kraft av gjeldende TNM staging system, til slutt raffinering utvalg av pasienter som kan dra mest nytte adjuvant behandling.
Begrensningene i denne studien omfatter sin retrospektive design og det faktum at vi inkluderte bare noen RGC revisjoner fra en enkelt institusjon. Fremtidige store studier er nødvendig for å validere våre funn. Imidlertid tilbyr den foreslåtte TNM trinns system en enkel og pålitelig metode for å stratifisere RGC pasient overlevelse i etapper II og III, og det krever ikke noen spesielle teknikker eller biomarkører.
bekreftelser
Forfatterne takke det medisinske personalet som har bidratt til suksess for denne pasientadministrasjon.
