Abstract
Formålet med denne retrospektive kohort studien var å fastslå effekten av tumornekrosefaktor-hemmer (TNFi) terapi på risikoen for hode og nakke kreft (HNC) tilbakefall eller HNC-tilskrives død hos pasienter med revmatoid artritt (RA). RA-pasienter med HNC var samlet fra det amerikanske National Veterans «Affairs (VA) administrative databaser, og diagnoser bekreftet og data innsamlet av elektronisk pasientjournal gjennomgang. Kohorten ble delt inn i de som ble behandlet med ikke-biologiske sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (nbDMARDs) versus TNF-hemmere (TNFi) etter en diagnose av HNC. Sannsynligheten for et sammensatt endepunkt for tilbakefall eller HNC-tilskrives død ble bestemt av Cox regresjon. Av 180 pasienter med RA og HNC, 31 ble behandlet med TNFi og 149 med nbDMARDs etter diagnosen HNC. Tilbakefall eller HNC-tilskrives dødsfallet fant sted i 5/31 (16,1%) pasienter i TNFi gruppen og 44/149 (29,5%) pasienter i nbDMARD gruppen (p = 0,17); det skjedde i 2/16 (13%) av pasientene som fikk TNFi i året før HNC diagnose, men ikke etter. Totalt stadium ved diagnose (p = 0,03) og stadium 4 HNC (HR 2,49 [CI 1,06 til 5,89]; p = 0,04) var risikofaktorer for tilbakefall eller HNC-tilskrives døden; behandling med stråling eller kirurgi var assosiert med en lavere risiko (HR 0,35 [CI 0,17 til 0,74]; p = 0,01 og HR 0,39 [CI 0,20 til 0,76]; p = 0,01 henholdsvis). Behandling med TNFi var ikke en risikofaktor for tilbakefall eller HNC-tilskrives død (HR 0,75; KI 0,31 til 1,85; p = 0,54). Vi konkluderer med at behandling med TNFi kan være trygg hos pasienter med RA og HNC, særlig ettersom tidsintervallet mellom HNC behandling og ikke-tilbakefall øker. I denne studien ble TNF hemming ikke forbundet med en økning i tilbakefall eller HNC-tilskrives døden
Citation. Phillips C, Zeringue AL, McDonald JR, Eisen SA, Ranganathan P (2015) tumornekrosefaktor Hemming og head and Neck kreft tilbakefall og død ved revmatoid artritt. PLoS ONE 10 (11): e0143286. doi: 10,1371 /journal.pone.0143286
Redaktør: Senthilnathan Palaniyandi, University of Kentucky, USA
mottatt: 23 juli 2015; Godkjent: 03.11.2015; Publisert: 23.11.2015
Dette er en åpen tilgang artikkel, fri for all opphavsrett, og kan bli fritt reproduseres, distribueres, overføres, endres, bygd på, eller brukes av alle for ethvert lovlig formål. Arbeidet er gjort tilgjengelig under Creative Commons CC0 public domain engasjement
Data Tilgjengelighet:. Alle relevante data er innenfor papir
Finansiering: Department of Veterans Affairs, Veterans Health Administration, Helsetjenesteforskning og Development service prosjektnummer IAF 06-026
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
hode- og halskreft (HNC) er. en relativt vanlig enhet i veteran befolkningen. Sin frekvens reflekterer trolig den høye forekomsten av tobakk og alkoholbruk i denne gruppen, to kjente risikofaktorer for denne type malignitet [1]. Behandling med tumornekrosefaktor-hemmere (TNFi) hos pasienter med revmatoid artritt (RA) øker risikoen for visse kreftformer. Vi og andre har rapportert om økt risiko for non-melanom hudkreft hos pasienter med RA behandlet med TNFi sammenlignet med de som ble behandlet med ikke-biologiske sykdomsmodifiserende antirevmatiske medikamenter (nbDMARDs) [2-5]. Men effekten av TNFi på den naturlige historien til individuelle solide svulster som HNC er ikke tilstrekkelig undersøkt.
Reumatismespesialister ofte overfor vanskelige kliniske situasjoner vedrørende potensiell risiko og effekter av immunsuppresjon på individuell pasientens komorbiditet inkludert tidligere malignitet. I tilfelle av HNC, som er sterkt assosiert med humant papilloma virus infeksjon, er det grunn til ytterligere bekymring som immunsuppresjon kan potensielt spille en rolle i akselererende naturhistorie av kreft. Derfor en systematisk analyse av virkningen av TNF antagonisme på naturhistorie HNC vil hjelpe reumatolog i behandling av pasienter med RA og en historie med HNC.
USA (US) nasjonale Veterans «Affairs ( VA) administrative databaser tilbudt muligheten til å sette sammen en stor kohort av pasienter med både RA og HNC, for å undersøke dette problemet. Vi antok at TNFi brukes hos pasienter med kjent diagnose av HNC kan øke risikoen for tilbakefall eller HNC-tilskrives døden. Blant pasienter med RA som hadde blitt diagnostisert med HNC, vi undersøkte risikofaktorene for et sammensatt endepunkt for tilbakefall eller HNC-tilskrives død, med en spesiell interesse for effekten av TNFi terapi på dette utfallet. Målet med vår studie var å fastslå effekten av TNF antagonisme på HNC tilbakefall eller HNC-tilskrives død hos pasienter med RA.
Metoder
Datakilder
Denne studien ble godkjent av Institutional Review board of St. Louis VA Medical center. Vi kjøpte data fra VA sin Austin Information Technology Center (AITC) og apotek fordeler ledelsen (PBM) databaser, som inneholder VA sentraliserte nasjonale administrative data. AITC data inkludert all stasjonær og ambulant International Classification of Diseases, versjon 9, Clinical Modification (ICD-9-CM) diagnose koder, møter data, og demografiske data. PBM data inkludert alle innleggelse og polikliniske apotek data. Data fra både AITC og PBM ble slått sammen til en enkelt database. Pasienter som er identifisert med mulig RA og HNC fra denne databasen senere gjennomgikk gjennomgang av elektronisk pasientjournal ved hjelp av kompensasjons og Pension Records Interchange (CAPRI), et elektronisk system som kan brukes til å få tilgang til enkelte pasient elektronisk pasientjournal på nasjonalt nivå i VA helse system. CAPRI anmeldelsen ble utført for å bekrefte diagnoser av RA og HNC, og for å samle flere variabler ikke er tilgjengelige fra de nasjonale VA administrative databaser. All pasientinformasjon ble anonymisert og avidentifisert før analysen.
Study Cohort
Vi laget vår kohort av veteraner med RA og HNC i to trinn. I det første trinnet, vi skjermet VA nasjonale administrative databaser for veteraner som oppfylte følgende kriterier mellom 1 oktober 1998 og 30. september, 2008: 1) fikk en ICD-9-CM diagnosekode for RA, 2) fikk minst én resept for en DMARD fra VA, 3) hadde minst fire måneder tidligere fått medisiner fra VA før første DMARD resept (for å identifisere dato for første RA behandling) 4) hadde minst to separate legebesøk i løpet av studieperioden (for å muliggjøre oppfølging), og 5) hadde en ICD-9-CM-koden for HNC. I det andre trinnet ble de elektroniske journalene til alle veteraner som oppfyller disse kriteriene vurderes av førsteforfatter (CP), en bord-sertifisert indremedisiner og revmatologi fyr, for å bekrefte tilstedeværelse av både RA og HNC. Emner som ikke ble bekreftet av elektronisk pasientjournal gjennomgang for å ha både RA og HNC i løpet av studieperioden ble ekskludert. Den endelige kohorten besto av alle pasienter med en bekreftet diagnose av både RA og HNC løpet av studieperioden, som fikk en DMARD etter diagnosen HNC.
Definisjoner
Revmatoid artritt (RA).
Vi screenet for RA ved hjelp av en algoritme validert av Singh et al [6], som krever både av følgende administrative data: 1) forekomst av en ICD-9-CM kode for RA (714,0, 714,1, 714,2 eller 714,81) på minst én anledning i enten innleggelse eller poliklinisk posten, og 2) den har mottatt en resept for en DMARD på minst én anledning. Elektroniske medisinske registreringer av pasienter som er identifisert ved hjelp av denne algoritmen ble anmeldt, og RA diagnosen ble bekreftet hvis en lege bemerket at en pasient hadde RA i fortellende tekst eller i en skriftlig problem listen. RA ble ansett stede hvis pasienten ble registrert å ha «sannsynlig» eller «sannsynlig» RA, men ikke hvis kvalifiseringen var «mulig», «tyder på», eller hvis diagnosen ble presentert i en differensialdiagnose format (dvs. RA vs . slitasjegikt), eller om diagnosen RA ble senere funnet å være feilaktige.
sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD).
DMARDs ble karakterisert som nbDMARDs og TNFi. Følgende legemidler ble definert som nbDMARDs: hydroksyklorokin, metotreksat, sulfasalazin, leflunomid, azatioprin, cyklofosfamid, ciklosporin, muntlig og injeksjon gull og penicillamin. TNFi inkludert etanercept, infliximab, og adalimumab. En pasient noensinne behandlet med en TNFi etter HNC diagnose ble ansett TNFi eksponert.
Head and Neck Cancer (HNC).
Vi screenet for HNC ved å se etter en enkelt forekomst av følgende ICD -9-CM diagnosekoder i VA administrative data: ICD-9-CM koder for kreft i leppe, tunge, store /små spyttkjertler, tannkjøttet, munn, orofarynx, nasopharynx, hypopharynx (140,0 til 149,9, 195,0, 196,0), karsinom in situ (230,0, 231,0), kreft i nesehulen, mellomøret, bihuler, strupehode (160,0 til 161,9). Elektroniske medisinske registreringer av pasienter som er identifisert ved hjelp av denne algoritmen ble senere anmeldt, og HNC ble ansett stede dersom legen uttalt i en fortelling oppmerksom på at pasienten hadde hatt HNC, eller hvis en biopsi viste HNC (inkludert karsinom i leppe, tunge, store /små spyttkjertler, tannkjøtt, munn, orofarynx, nasopharynx, hypopharynx, nesehulen, mellomøret, bihuler eller strupehode). HNC histologi ble fastsatt basert på patologi eller fortellende tekst av kliniker notater. Narrativ tekst av kliniker notater som beskriver HNC som «sannsynlig» eller «sannsynlig» diagnose ble akseptert som en diagnose av HNC; fortellende tekst av kliniker notater som beskriver HNC som «mulig» ble ikke akseptert som en diagnose av HNC.
kovariater.
kovariater oppnås gjennom fullstendig gjennomgang av VA elektronisk pasientjournal inkludert alder, rase, kjønn , røyking (aldri /aldri på tidspunktet for HNC diagnose) og alkoholbruk (strøm /ikke strøm ved diagnosetidspunktet), indikatorer på RA alvorlighetsgrad (ekstra leddsykdom, historie felles utskifting, og revmatoid faktor positivitet), og scene og behandling modalitet av HNC (kjemoterapi, stråling, kirurgi). Kovariater innhentet gjennom VA administrative databaser inkludert elementer av den modifiserte Romano gjennomføringen av Charlson komorbiditet indeksen [7], og historien til tidligere malignitet.
Resultater.
Tilbakefall ble definert som progressive HNC etter forutgående behandling. Tilbakefall ble bestemt av journal gjennomgang. En pasient ble ansett for å ha dukket opp igjen hvis onkolog brukt betegnelsen «tilbakefall» eller «progresjon», eller hvis påfølgende klargjørings viste et fremskritt i fase. Døden ble ansett å være HNC-tilskrives om dødsfallet ville mest sannsynlig ikke ha skjedd i fravær av HNC. En pasient ble ansett for å møte våre primære sammensatte utfallet av HNC tilbakefall eller HNC-tilskrives døden hvis pasienten hadde HNC tilbakefall, HNC-tilskrives død, eller begge deler.
Statistical Analysis
Multiple Cox regresjon ble brukt til å utføre tid til arrangementet analyser inkludert en multivariat modell undersøke risikofaktorer for tilbakevendende HNC eller HNC-tilskrives døden ved hjelp av tidsvarierende kovariater. TNFi terapi status ble modellert som en tidsvariabel kovariant, men bare tre fag slått inn i TNFi eksponeringsgruppe post- HNC diagnoser. Alle andre risikofaktorer, inkludert røyking og alkoholbruk ble ikke modellert som tidsvarierende kovariater på grunn av sporadisk og inkonsekvent dokumentasjon av røykestatus og alkoholbruk i medisinske journaler. Multivariate overlevelse regresjonsmodeller bruker tidsvarierende kovariater ikke anta proporsjonale farer, derav denne antakelsen er ikke testet. Chi-kvadrat, t-tester, og Wilcoxon Rank Sum tester ble brukt for å vurdere baseline forskjeller mellom gruppene. De tre forsøkspersoner som byttet behandlingsgrupper ble inkludert i TNFi gruppe for disse sammenligningene. En to-sidig p-verdi av 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Utfallet risiko ble beskrevet ved hjelp hazard ratio (HRS). Alle analyser ble utført ved hjelp av SAS programvareversjon 6.12 (SAS Institute, Cary, NC). Kaplan-Meier tid-til-event kurver ble opprettet ved hjelp av R programvareversjon 2.5.1 (R Foundation, Wien, Østerrike).
Resultater
Av de 806 pasientene som er identifisert gjennom VA administrative databaser med ICD-9-CM koder for RA og HNC, 524 ble ekskludert fordi diagnoser av RA og HNC ikke ble bekreftet av elektronisk pasientjournal gjennomgang. Tjuesyv ble ekskludert fordi de fikk ingen DMARD etter HNC diagnose. Ingen ble ekskludert fordi alder, kjønn eller rase ikke kunne fastslås. To hundre og femti-fem pasienter hadde både RA og HNC etter validering av elektronisk pasientjournal gjennomgang. Av disse 75 pasientene hadde HNC diagnose før kohorten startdato 1. oktober 1998 og ble ekskludert. Vår endelige kohorten inkluderte 180 pasienter med både RA og HNC. Av disse ble 31 pasienter behandlet med TNFi etter diagnosen HNC, og 149 ble behandlet bare med nbDMARDs etter HNC diagnose (fig 1). Av de 31 som fikk TNFi etter HNC diagnose, 28 hadde fått TNFi før diagnosen HNC også. Av notatet, ble 16 forsøkspersonene i nbDMARD gruppen behandlet med TNFi innen ett år før HNC diagnose og ikke senere behandles med disse midlene, som sannsynligvis gjenspeiler Reumatismespesialister «bekymring for at behandling kan akselerere den naturlige historien til HNC.
Demografiske og kliniske kjennetegn ved disse pasientene er presentert i tabell 1. kohorten var overveiende mannlige, kaukasiske og over 60 år med høy forekomst av røyking og alkoholbruk. Den Romano poengsum for komorbiditet, men litt høyere i nbDMARD gruppe (gjennomsnitt 5,4) sammenlignet med TNFi gruppe (gjennomsnitt 3,9), var ikke signifikant forskjellig (p = 0,07) mellom gruppene. Markører for RA sykdommens alvorlighetsgrad som tilstedeværelsen av utenomledd RA (p = 0,69), historien om utskifting av ledd (p = 0,75), og revmatoid faktor positivitet (p = 0,52) var lik mellom gruppene. Nåværende alkoholbruk var den eneste sosio-demografiske variable som var signifikant forskjellig mellom de to gruppene (67,7% TNFi vs. 43,6% nbDMARD, p = 0,04). Pasientene ble diagnostisert med HNC på et gjennomsnitt på 12,6 år etter sin diagnose av RA i nbDMARD gruppen sammenlignet med 12,3 år i TNFi gruppe; denne forskjellen nådd grensen signifikans (p = 0,05).
Det var ingen forskjell i HNC scenen på tidspunktet for første diagnose mellom de to gruppene (p = 0,64). Trinn 1 var å presentere scenen for 19,4% av de i TNFi gruppen og 22,1% av de i nbDMARD gruppe; prosenter var tilsvarende for trinn 2 (25,8% mot 15,4%), trinn 3 (6,4% mot 12,1%), trinn 4 (32,2% mot 34,9%) og ukjent (16,1% mot 15,4%). Blant de 16 personer behandlet med TNFi før, men ikke etter HNC diagnose, var det 3 fag i trinn 1 (19%), tre i trinn 2 (19%), 6 i stadium 3 (38%), tre i trinn 4 ( 19%), og en ukjent trinn (6%) (prosenter avrundet). Det var ingen forskjeller mellom de to gruppene i behandlingsmetoder for HNC inkludert kjemoterapi (p = 0,73), stråling (p = 0,47), og kirurgi (p = 0,99).
HNC tilbakefall eller HNC-tilskrives død fant sted ved et gjennomsnitt på 17,0 måneder etter innledende diagnose av HNC i TNFi gruppen, og 16,7 måneder etter innledende diagnose i nbDMARD gruppen (p = 0.59). HNC tilbakefall eller HNC-tilskrives dødsfallet fant sted i 5/31 (16,1%) i TNFi gruppen og 44/149 (29,5%) i nbDMARD gruppen (p = 0,17). Blant de tre personene som fikk TNFi etter, men ikke før HNC diagnose, en gjenstand hadde tilbakefall og HNC-tilskrives døden. Blant de 16 personene som fikk TNFi før, men ikke etter HNC diagnose, det var 2 pasienter som hadde tilbakefall og HNC-tilskrives døden. Detaljer om varigheten av oppfølgingen av HNC i form av tid til tilbakefall eller død andcensorship i de to gruppene er vist i tabell 2.
I en justert, multivariat modell, samlet stadium ved diagnose ( p = 0,03) og stadium 4 kreft var risikofaktorer for tilbakefall eller HNC-tilskrives død (HR 2,49 [CI 1,06 til 5,89]; p = 0,04); behandling med stråling eller kirurgi var assosiert med en lavere risiko for tilbakefall eller HNC-tilskrives død (HR 0,35 [CI 0,17 til 0,74]; p = 0,01 og HR 0,39 [CI 0,20 til 0,76]; p = 0,01 henholdsvis) (tabell 3) . Eksponering for TNFi var ikke en risikofaktor for vår primære sammensatte utfallet av HNC tilbakefall eller HNC relaterte dødsfall (HR 0,75; KI 0,31 til 1,85; p = 0,54) (Tabell 3 og figur 2)
Når personer med evaluerbare scenen ble gruppert etter tidlig (trinn 1 og 2) og sen (stadium 3+) sykdom, de som fikk TNFi til enhver tid (før eller etter HNC diagnose) hadde en lignende ujustert rate på HNC tilbakefall eller HNC-tilskrives døden til de som bare fikk nbDMARDs for tidlig HNC (3/18, [17%] vs 14/52 [27%], p = 0,38), og betydelig lavere rate av ujusterte HNC tilbakefall eller HNC-tilskrives dødsfall blant de med sent stadium HNC (4/24, [17%] vs 27/60, [45%], p = 0,02). Men eksponering for TNFi var ikke assosiert med enten risiko eller beskyttelse fra HNC tilbakefall eller HNC-tilskrives død i våre multivariat modell som beskrevet ovenfor.
En sensitivitetsanalyse begrenset til biopsi-påvist kreft, definert som de med dokumentert histologi (n = 178), viste lignende resultater til vårt opprinnelige analyse av 180 pasienter, med de samme risikofaktorene fremstår som betydelig med liknende hazard ratio. Sensitivitetsanalysen viste at stadium 4 kreft var en risikofaktor for tilbakefall eller HNC-tilskrives død (HR 2,68 [CI 1,13 til 6,36]; p = 0,03); behandling med stråling eller kirurgi var assosiert med en lavere risiko for tilbakefall eller HNC-tilskrives død (HR 0,35 [CI 0,17 til 0,73]; p = 0,01 og HR 0,40 [CI 0,20 til 0,79]; p = 0,01 henholdsvis).
Diskusjoner
i en observasjons kohort av RA-pasienter med HNC avledet fra USA VA nasjonale administrative databaser, fant vi at behandling med TNFi ikke kan være forbundet med en økt risiko for tilbakefall eller død fra hode og nakke kreft. Våre data tyder på at det kan være trygt å foreskrive TNFi til pasienter med HNC og RA.
Noen kasuistikker har beskrevet HNC i pasienter på TNFi terapi. En pasient med Crohns sykdom på infliksimab terapi utviklet plateepitelkarsinom bunnen av tungen, som etter en komplett respons på behandling med kjemoterapi og strålebehandling, dukket opp igjen etter gjenopptakelse av infliksimab for Crohns sykdom [8]. En annen rapport beskrev en epidermoid karsinom i bukkale slimhinne i en pasient med RA detektert etter etanercept ble initiert [9]. En annen pasient med RA på etanercept, som tidligere er behandlet med infliksimab og adalumimab, utviklet to primære plateepitelkarsinom av tungen 22 måneder fra hverandre, noe som svarte til kirurgi og strålebehandling, med seponering av etanercept [10]. Vi rapporterte på en pasient med Bekhterevs sykdom som har utviklet en invasiv plateepitelkarsinom underleppen etter to år med adalimumab behandling [11].
Selv om disse kasusrapporter tyder på at TNFi kan påvirke utviklingen og gjentakelse av HNC i pasienter med ulike inflammatoriske sykdommer, effekten av eksponering for TNFi på risikoen for tilbakefall eller HNC-tilskrives død har ikke tidligere blitt undersøkt i en rigorøs måte. Som forventet, vår undersøkelse viste at trinn ved diagnose og avansert stadium sykdom negativt påvirket risikoen for vår samlet resultat, og behandling med strålebehandling og kirurgi var beskyttende [12]. Røyking og alkohol er viktige risikofaktorer for HNC og tradisjonelt har stått for 80-90% av risikoen for disse kreftformene [13] røyking og alkoholbruk, både nåværende og tidligere, var høy i vår årsklasse, men verken dukket opp som en risiko faktor for HNC tilbakefall eller død. Avansert stadium sykdom, det vil si, trinn 3 og 4 sykdom, er en prognostisk indikator på dårlig overlevelse, som vist i en stor serie på fire hundre og femten pasienter med HNC [14]. Kirurgi og strålebehandling som behandlingsmetoder kan være surrogatmarkører for tidligere, mindre avansert sykdom, og ble assosiert med redusert risiko for HNC tilbakefall eller død i vår studie.
Selv om risikoen for total malignitet med bruk av TNFi i RA har blitt studert, har risikoen for språk eller organspesifikke malignitet ikke blitt undersøkt så grundig, med mulig unntak av hudkreft. Som vi og andre forskere har vist at pasienter med RA på TNFi synes å være en økt risiko for non-melanom hudkreft [2-4]. En slik risiko kan ikke utvide til andre solide tumorer [3-5] inkludert tilbakefall eller HNC-tilskrives død, basert på resultatene av denne studien. To metaanalyser som undersøkte denne saken fant at bortsett fra ikke-melanom hudkreft, ble risikoen for andre kreftformer i RA-pasienter på TNFi ikke økt [3,4].
Vår studie har flere sterke sider. Muligheten til å få tilgang til og gjennomgå VA nasjonale pasient elektronisk pasientjournal databaser tillates bygging av en validert kohort av RA-pasienter med HNC som hadde eller ikke hadde mottatt en TNFi, og evalueringen av sjeldne hendelser som HNC hjelp strenge inklusjons- og eksklusjonskriterier . Vår studie periode på ti år tillot oss å undersøke utfall som kan ha lange ventetid perioder; i dette tilfellet HNC tilbakefall eller død. Vi undersøkte en omfattende liste over potensielle risikofaktorer som alder, røyking og alkoholbruk, stadium av kreft, behandlingsmetoder, og en komorbiditet poengsum som predikator for HNC tilbakefall eller død. Vår VA kohorten ble iboende beriket for tilfeller av HNC fordi det besto av hovedsakelig mannlige, kaukasiske, eldre pasienter med RA som var røykere. Disse faktorene som vanligvis begrenser den eksterne gyldigheten av funnene i en VA kohort ble styrker i vår studie.
Vår studie har begrensninger også. Gitt observasjons arten av studien, var det et potensial for kanalisering av skjevhet. Hvis en pasient var høyere risiko for HNC tilbakefall (alder, ikke-kaukasiske rase, nåværende røyker, nylig diagnosen HNC, avansert stadium av HNC), kan en kliniker ha vært mindre tilbøyelige til å vurdere å bruke TNFi på en slik pasient, noe som gjør TNFi vises trygt. Sannsynligheten for en slik kanalisering skjevhet reduseres ved inkludering i våre multivariat modell av kjente risikofaktorer for tilbakefall, men noen skjevhet mot null kan fortsatt være til stede. Det er ingen allment akseptert og godkjent standardisert verktøy for å måle RA alvorlighetsgrad i administrative data, og RA alvorlighetsgrad kan påvirke HNC tilbakefall eller død; Vi kunne ikke undersøke denne variabelen som en risikofaktor gitt tilbakevirkende natur i vår studie. Vi klarte ikke å undersøke rollen som human papilloma virus infeksjon, en viktig risikofaktor for HNC [15] gitt mangel på informasjon om dette i vår retrospektive database.
Til slutt, våre resultater kan ha vært partisk av unmeasured confoundere som sykdomsvarighet, dose og etterlevelse av DMARDs, mangel på kvantifisering av tobakk og alkohol eksponering og manglende evne til å inkludere dem som tidsvarierende co-variates, den relativt lille størrelsen på utvalget, og manglende data på tumorhistologi og iscenesettelse i noen saker; alle uunngåelige fallgruvene på grunn av observasjons utformingen av studien. Noen veteraner kan ha blitt behandlet utenfor VA-systemet fører til informasjon eller klassifisering bias. Så dette var en observasjonsstudie, og som noen veteraner bruke både VA og ikke-VA-tjenester, varigheten av oppfølgingen var variabel. Derfor er det sannsynlig at noen hendelser var savnet fordi disse skjedde utenfor VA omsorg. Videre nyere resepter for TNFi eller nbDMARDs ville ha hatt mindre oppfølging på tide å oppdage HNC tilbakefall eller HNC-tilskrives døden. Disse faktorene kan ikke ha tillatt en nøyaktig vurdering av risikoen gitt av TNFi på tilbakefall eller HNC relaterte dødsfall i denne gruppen. Men den store størrelsen på VA administrative databaser mulig for oss å sette sammen den største kohort med RA og HNC til vår kunnskap til dags dato. Mens kohorten var relativt liten, er det usannsynlig at en slik kohort kan være prospektivt samlet på grunn av uvanlig Samtidig forekomst av disse sykdommene. Ideelt sett bør resultatene fra denne observasjonsstudien valideres i større, prospektive, veldefinerte kohorter der noen av disse confounders kan elimineres.
Konklusjon
Resultatene av denne studien tyder på at TNFi bruk kan være trygge, og ikke forbundet med økt risiko for tilbakefall eller HNC-tilskrives død hos pasienter med RA. På grunn av bekymringer om den potensielle risikoen for malignitet tilbakefall med TNFi, mange klinikere tendens til å unngå å bruke disse stoffene i RA-pasienter med tidligere malignitet. Basert på våre resultater, kan disse midlene være trygg hos pasienter med RA og HNC med tett oppfølging, spesielt som tidsintervallet mellom HNC behandling og ikke-tilbakefall øker. Gitt nær allestedsnærværende bruken av TNFi i RA, det er et tvingende behov for ytterligere sikkerhetsstudier av TNFi hos pasienter med malignitet.
