Spørsmål Book hei, jeg er 28 år gammel mann som lider av det jeg forteller urologer gjentatte ganger som scrotal forlengelse, og de fortsetter å utvide og legene fortsetter å fortelle at det er ingenting som kan gjøres med det, jeg har fått alle typer antibiotika for epididymitt, så jeg ser en annen dr som forteller meg at jeg ikke har det.
jeg tilfeldigvis leste at brevet du skrev om nekrotiserende fasciitt som jeg forsto ikke godt, men jeg skjønte at det avtaler direkte med scrotal huden, noe som jeg tror kan muligens være noe relatert til mitt tilfelle, spørsmålet mitt er kan det være en infeksjon som jeg har som kan behandles med antibiotika? Er det noe jeg kan gjøre for å snu, stoppe eller fikse det scrotal extention kirurgisk? Jeg håper du får dette brevet, og hvis du gjør det, ville jeg sette pris på det hvis du svarer på spørsmålene mine. Takk så mye på forhånd
Svar
kan du vennligst være mer spesifikk på dine symptomer
nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner er en gruppe svært dødelige infeksjoner som vanligvis oppstår etter traumer eller kirurgi. Mange enkelt smittsomme enheter har blitt beskrevet, men de har alle lignende pathophysiologies, kliniske funksjoner og behandlingsmetoder. Det vesentlige av vellykket behandling inkluderer tidlig diagnose, aggressiv kirurgisk debridement, antibiotika, og støttende intensiv behandling enhet omsorg. De to vanligste fallgruvene i ledelse er svikt i tidlig diagnose og manglende kirurgisk debridement. Disse livstruende infeksjoner er ofte forvekslet med appelsinhud eller uskyldige sårinfeksjoner, og dette er ansvarlig for diagnostisk forsinkelse. Tissue gass er ikke en universell funn i nekrotiserende bløtvev infeksjoner. Denne misforståelsen bidrar også til diagnostiske feil. Snitt og drenering er en upassende kirurgisk strategi for nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner; excisional debridement er nødvendig. Hyperbar oksygenbehandling kan være nyttig, men det er ikke så viktig som aggressiv kirurgisk behandling. Til tross for fremskritt innen antibiotikabehandling og intensiv behandling enhet medisin, er dødeligheten av nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner fortsatt høy. Denne artikkelen understreker vanlige behandlingsprinsipper for alle disse infeksjonene, og vurderinger noen av de viktigste enkelt nekrotiserende bløtdels smittsomme enheter.
så la meg vite dine symptomer og hvorfor antibiotherapy ikke startet, jeg har noen tvil om det faktiske diagnose
takket
dan
nekrotiserende fasciitt (NF) er en snikende fremmarsj bløtvev infeksjon preget av utbredt fascial nekrose. En rekke bakterier isolert eller som en blandingsflora bestående infeksjon kan føre til NF. De mest nært knyttet til NF organismer er gruppe A beta-hemolytiske streptokokker, selv om disse bakteriene kan forårsake bare et mindretall av tilfellene. De fleste tilfellene er forårsaket av andre bakterier eller forskjellige streptokokker serotyper.
noen distinkte NF syndromene bør anerkjennes. De 3 viktigste er type I eller blandingsflora bestående; type II, eller en gruppe A streptokokker; og type III gass koldbrann, eller clostridial myonecrosis. En variant av NF type I er saltvann NF, hvor en tilsynelatende mindre hud såret er forurenset med saltvann inneholdende en Vibrio species.Organisms spre seg fra det subkutane vevet langs flatlige og dype fascial plan, antagelig lettes ved bakterielle enzymer og toksiner. Dette dyp infeksjon forårsaker vaskulær okklusjon, iskemi, og vevsnekrose. Overfladiske nerver er skadet, produserer den karakteristiske lokalisert anestesi. Septikemi følger med systemisk toksisitet.
Viktige bakterielle faktorene omfatter overflateprotein uttrykk og toksin produksjon. M-1 og M-3-overflateproteiner, som øker vedheftningen av streptokokker til vev, også beskytter bakteriene mot fagocytose av nøytrofiler.
streptokokk pyrogene eksotoksiner (SPE) A, B og C er direkte giftig og har en tendens til å bli produsert av stammer forårsaker NF. Disse pyrogenic exotoxins, sammen med streptokokk superantigen (SSA), føre til frigjøring av cytokiner og produsere kliniske symptomer som hypotensjon. Den dårlig prognose i NF har vært knyttet til infeksjon med visse streptokokker stammer.
NF har en tendens til å begynne med allmenne symptomer på feber og frysninger. Etter 2-3 dager, erytem bemerket, og supralesional blæredannelse eller bullae dannelse oppstår. Serosanguineous væske kan renne fra det berørte området. NF kan utvikles etter hudbiopsi; på nålestikk steder i de bruker illegale rusmidler; og etter episoder av frostskader, kroniske venøse leggsår, åpne benbrudd, insektbitt, kirurgiske sår, og huden abscesser. Men i mange tilfeller er ingen forbindelse med slike faktorer kan gjøres. NF kan også forekomme i innstillingen av diabetes mellitus, kirurgi, traume, eller smittsomme prosesser.
I en pediatrisk NF-serien, kliniske trekk begynte en uke etter innledende hendelsen, som begynner med ødem og indurasjon, som ble etterfulgt i 24-48 timer med erytem eller en violaceous misfarging (Fustes-Morales, 2002). Smerte og noen ganger crepitation, ble også bemerket tidlig. Sistnevnte indikerer nærværet av gass som produseres av aerobe og anaerobe bakterier, og er sterke bevis på diagnostisering av NF. I en serie på 39 pediatriske tilfeller, den vanligste initiere faktor i 13 av dem var vannkopper.
Type I, eller blandingsflora bestående NF, oppstår vanligvis etter traumer eller kirurgi.
Dette skjemaet kan i utgangspunktet være feil for en enkel sår appelsinhud. Imidlertid alvorlig smerte og systemisk toksisitet reflektere utbredt vevsnekrose liggende tilsynelatende levedyktig hud.
Denne sykdomsprosessen kan også observeres i forbindelse med urogenital eller anogenitale infeksjoner (se Physical).
Type II, eller en gruppe A streptokokker NF, er den såkalte kjøttetende bakteriell infeksjon.
Type III NF, eller clostridial myonecrosis, er gass koldbrann. Denne skjelettmuskulatur infeksjonen kan være forbundet med siste kirurgi eller traume
Fysisk:.
Generelle funn kan omfatte følgende:
Fra et raskt fremme erytem, kan smertefri sår vises som infeksjonen sprer seg langs fascial flyene. En svart nekrotiske eschar kan være tydelige på grensen til de berørte områdene.
Kan oppstå Metastatisk kutane plakk.
Septikemi er typisk og fører til alvorlig systemisk toksisitet og rask død mindre hensiktsmessig behandlet.
I personer med diabetes er crepitus ofte tydelig, som er nonclostridial anaerobe infeksjoner.
i type II NF, kan den utbredte vevsnekrose underliggende tilsynelatende levedyktig huden bli demonstrert ved å sende en sonde gjennom vevet.
tilstanden kan ligne på en enkelt sår cellulitt; imidlertid alvorlig smerte og systemisk toksisitet reflektere den utbredte vevsnekrose ligger til grunn for tilsynelatende levedyktig huden.
Gass kan være tydelig.
Denne fremgangsmåte kan også observeres i perineum i forbindelse med urogenital eller anogenitale infeksjoner (f.eks, Fournier .. koldbrann)
i type II NF, vanligvis er gassen ikke tydelig i berørte vev
Selv om disse funksjonene kan oppstå med appelsinhud, kan de foreslå NF stedet:
Rapid progresjon
Dårlig terapeutisk respons
Blemmer nekrose
Cyanose
Extreme lokal ømhet
Høy temperatur
Takykardi
Hypotensjon
endret bevissthetsnivå
Årsaker:
gruppe A beta-hemolytisk streptokokker er ikke den eneste årsak til NF. Haemophilus aphrophilus og Staphylococcus aureus er også assosiert med tilstanden., En synergistisk infeksjon med en fakultativ anaerob bakterie kan være betydelig.
I en pasient, phycomycetes syntes å være ansvarlig for NF.
Diabetes mellitus og immunsuppresjon disponere pasienter til NF.
Men omtrent halvparten av tilfellene av streptokokk NF forekomme hos unge og tidligere friske mennesker.
i type i NF, anaerob og fakultative bakterier jobber sammen for å forårsake det kan i utgangspunktet være tatt for en enkel sår appelsinhud. En variant av type I NF er saltvann NF hvori en tilsynelatende mindre hud såret er kontaminert med saltvann inneholdende en Vibrio-artene.
I type II NF, varicella-infeksjon og bruken av ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler kan være predisponerende faktorer.
Type III NF er vanligvis forårsaket av Clostridium perfringens. Når type III NF oppstår spontant, er Clostridium septicum mer sannsynlig å være den etiologiske agent; disse tilfellene oppstår vanligvis i forbindelse med tykktarmskreft eller leukemi.
Undersøkelse av en erfaren kirurg er kritisk. NF kan være forbundet med en WBC mer enn 14.000 celler per mikroliter, et serum natrium mindre enn 135 mmol /l, og en blod-urea-nitrogen nivå som er større enn 15 mg /dl; Men kan disse parametrene ikke brukes som grunnlag i en klinisk setting.
Laboratorietester, sammen med passende bildediagnostikk, kan lette diagnosen NF.
Selv om laboratorieparametre kan variere i en gitt klinisk setting, kan følgende bli assosiert med NF:
WBC kan være forhøyet. Det kan være mer enn 14.000 celler per mikroliter.
Blod urea nitrogen nivået kan være forhøyet. Det kan være større enn 15 mg /ml.
Serum natriumnivået kan reduseres. Nivået kan være mindre enn 135 mmol /L
Nye teknikker inkluderer raske streptokokk diagnostiske kits og en polymerase chain reaction (PCR) involverer SPE gener (f.eks SPE-B)
Imaging Studies:..
Standard røntgenbildene er av liten verdi hvis ikke fri luft er avbildet, som med gassdannende infeksjoner.
Noen forfattere mener CT kan være mer følsomme enn vanlig røntgen i å demonstrere subkutan luft. fra B-mode og muligens farge Doppler ultralyd, kontrastforsterket CT, og de nødvendige laboratorietester, kan legge til rette for rask diagnostisering av NF.
T2-vektet MRI kan vise veldefinerte områder med høy signalintensitet i de dype vev.
Mer viktigst, kan MR eller CT avgrensning av omfanget av NF være nyttig i regi rask kirurgisk debridement
MR kan brukes til å identifisere NF, men følsomheten skrider sin spesifisitet
Andre tester:..
Excisional dyp hud biopsi kan være nyttig i diagnostisering og identifisere utløsende organismer.
kulturer av det berørte vevet oppnås ved første revisjon kan være nyttig.
Gram farging av sårvæske kan gi en anelse om hvorvidt en type I eller type II infeksjon er til stede; typen påvirker antibiotikabehandling
Histologiske funn. §§ vise overfladisk fascial nekrose med blodårer okkludert av tromber. En tett infiltrasjon av nøytrofile kan observeres i dypere deler av subcutaneous vev og fascia. Underhudsfett nekrose og vaskulitt er også tydelig. Ekkrine kjertler og kanaler kan være nekrotisk. Alcian blått eller perjodsyre-Schiff farging med diastase kan vise klynger av bakterier og sopp. Excisional dyp hud biopsi kan være nyttig i diagnostisering og identifisere utløsende organisms.Once diagnostisering av NF er bekreftet, starte behandling umiddelbart. På grunn av kompleksiteten av denne sykdommen, er et team tilnærming beste (se Konsultasjoner). Ideelt sett bør pasienten flyttet til kirurgisk intensivavdeling, og hans eller hennes hemodynamiske parametere skal overvåkes nøye.
medisinsk behandling av en pasient med NF kan innebære bruk av antibiotika, hyperbar oksygen (HBO), og /eller intravenøs immunglobulin
Antibiotika. Gram farging av sårvæske kan gi et hint med hensyn til om type i eller type II infeksjon er til stede; den type som påvirker antibiotikabehandling. Erfaringsmessig bør bredspektret antibiotika gis umiddelbart. En dårlig lukt i lesjonen sterkt antyder nærvær av anaerobe organismer
Kombinasjonsbehandling:. Denne fremgangsmåten innebærer bruk av 2 eller 3 antibiotika. For å dekke aerobe (vanligvis gramnegative organismer), ampicillin og gentamicin er nyttige. For anaerobes har klindamycin eller metronidazol blitt brukt. I gruppe A streptokokkinfeksjoner, har klindamycin blitt brukt, spesielt i kombinasjon med betalaktamantibiotika
Enkeltantibiotikadekning. Bredspekt beta-laktam stoffer som imipenem dekke aerobe, inkludert Pseudomonas arter. Ampicillin sulbactam har også bredspektret dekning, men det dekker ikke Pseudomonas arter. Den maksimale doser av antibiotika skal brukes, med hensyn til pasientens vekt og lever og nyre status. Når kultur og følsomhet resultater er tilgjengelig, bør antibiotikadekning revurderes
Vancomycin. Bruken av vancomycin å behandle meticillinresistente S aureus er ofte diskutert og kan avhenge av den kliniske situasjonen. For eksempel kan bruk avhenge av om en nasocranial infeksjon er til stede, eller det kan være nødvendig å unngås hos pasienter som sannsynligvis vil være bærere av meticillinresistente S aureus (f.eks de med diabetes, de som bruker illegale rusmidler, de hemodialyse)
HBO. Når andre modaliteter, inkludert kirurgisk debridement og antibiotika administrasjon, har vært brukt, kan HBO behandling vurderes. Noen mener at behandlingen reduserer dødeligheten knyttet til nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner. Men til forfatterens kunnskap, ingen randomiserte studier med HBO støtte bruken i NF
Intravenøs immunglobulin. I alvorlige streptokokkinfeksjoner i forbindelse med NF, bruk av intravenøs immunglobulin (IVIG) kan være et nyttig supplement behandling. Til forfatterens kunnskap, har ingen randomiserte studier er rapportert i litteraturen, men resultater fra anekdotiske tilfeller støtter sterkt bruken
Surgical Care. I alle pasienter, er kritisk undersøkelse av en erfaren kirurg
gang. diagnosen er gjort, er umiddelbar kirurgisk debridement nødvendig. Dette regimet skissert nedenfor fortsetter inntil videre vevsnekrose stopper og veksten av friske levedyktig vev er observert. Hvis en lem eller organ er involvert, kan amputasjon være nødvendig på grunn av irreversibel nekrose og gangren eller på grunn av overveldende toksisitet, som til tider oppstår. Spør kirurgi sikrer en høyere sannsynlighet for å overleve.
Operasjonssnittene skal være dypt og strekker seg utover de områdene av nekrose til levedyktig vev er nådd.
Hele nekrotiske området bør skjæres ut.
Såret bør være godt vannes.
Hemostase bør opprettholdes, og såret bør holdes åpen.
Kirurgisk debridement og evalueringer bør gjentas nesten på en daglig basis.
såret skal inspiseres i operasjonsstuen.
Rådgivning:
Et team tilnærming er den beste metoden for å behandle denne kompliserte lidelsen. . Teammedlemmer bør inneholde følgende: en kirurg, en infeksjonssykdom spesialist, en patolog, og en mikrobiolog
Avhengig av området involvert, kan laget også inkluderer en urolog; spesialist i plastisk kirurgi; eller en øre, nese og hals (ØNH) kirurg i tilfeller av infeksjoner i livmorområdet.
Spesialistene og subspecialists involvert bør diskutere pasientens tilstand og avgjøre en helhetlig plan for behandling.
mål av farmakoterapi er å utrydde infeksjonen, forebygge komplikasjoner og redusere sykelighet
Drug Kategori:. Antibiotika – empirisk antimikrobiell behandling må være omfattende og skal dekke alle sannsynlige patogener i sammenheng med denne klinisk setting.
Ampicillin (Principen, Omnipen) – Bakteriedrepende aktivitet mot følsomme organismer. Alternativ til Amoxicillin når ute av stand til å administrere medisiner muntlig eller alvorlige infeksjoner.
Adult Dose 250-500 mg IV /IM q6h; hvis ingen IV tilgang, bruker IM
Vancomycin (Lyphocin, Vancoled, Vancocin) – Antibiotika rettet mot gram-positive organismer og aktiv mot Enterococcus arter. Nyttig i behandling av sepsis og hud-struktur infeksjoner. Indisert for pasienter som ikke kan ta eller hvis forholdene ikke klarer å svare på penicilliner og cefalosporiner eller de med infeksjoner med resistente stafylokokker. For å hindre toksisitet, er dagens anbefaling til analysen vankomycin bunnkonsentrasjon etter tredje dose, med eksempler hentet 0,5 timer før neste dose. Bruk CrCl å justere dosen hos nyre impairment.Complications:..
Sepsis og nyresvikt er mulige komplikasjoner
kan oppstå Metastatisk kutane plaketter
septikemi er typisk og fører til alvorlig systemisk toksisitet og rask død mindre hensiktsmessig behandlet
prognose:..
dårlig prognose i NF har vært knyttet til infeksjon med visse streptokokkstammer
dødeligheten kan være så høyt som 25%
