Abstract
Bakgrunn
laparoskopisk gastrektomi (LG) for magekreft har økt i popularitet på grunn av fremskritt i kirurgiske teknikker. Målet med denne studien er å validere effekt og sikkerhet av laparoskopisk gastrektomi for magekreft sammenlignet med åpen gastrektomi (OG).
Metoder
Studien omfattet 3,580 pasienter som ble behandlet med kurativ hensikt enten ved laparoskopisk gastrektomi (2,041 pasienter) eller åpen gastrektomi (1,539 patenter) mellom januar 2005 og oktober 2013. den kirurgiske resultatene ble sammenlignet mellom de to gruppene.
Resultater
laparoskopisk gastrektomi ble assosiert med betydelig mindre blodtap, transpasientnummer, tid til bakkevirksomhet, og postoperativ liggetid, men med tilsvarende operasjon, tid til første luft, og tid til gjenopptakelse av kosthold, sammenlignet med den åpne gastrektomi. Det ble ikke observert noen signifikant forskjell i antall lymfeknuter dissekert mellom disse to gruppene. Sykelighet og dødelighet av LG gruppen var sammenlignbare med de av OG-gruppen (13,6% vs. 14,4%, p = 0,526, og 0,3% vs. 0,2%, p = 0,740). De tre års sykdomsfri og total overlevelse mellom de to gruppene var statistisk signifikant (P 0,05). Ifølge UICC TNM klassifisering av magekreft, 3 års sykdomsfri og total overlevelse var ikke signifikant forskjellig på hvert trinn.
Konklusjoner
Våre enkelt senterstudie av et stort pasienten serie avdekket at LG for magekreft utbytter sammenlignbare kirurgiske resultater. Dette resultatet gjaldt også for lokal avansert magekreft (AGC). En godt designet randomisert kontrollert studie som sammenligner kirurgisk utfall mellom LG og OG i et større antall pasienter for AGC kan utføres
Citation. Lin JX, Huang CM, Zheng CH, Li P, Xie JW, Wang JB, et al. (2015) Kirurgiske Utfall av 2041 Fortløpende Laparoskopiske gastrektomi Prosedyrer for magekreft: en storstilt kasus-kontrollstudie. PLoS ONE 10 (2): e0114948. doi: 10,1371 /journal.pone.0114948
Academic Redaktør: Takeshi Nagasaka, gastroenterologisk kirurgi, JAPAN
mottatt: 14 april 2014; Godkjent: 16 november 2014; Publisert: 02.02.2015
Copyright: © 2015 Lin et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet: All relevant data er innenfor papir
finansiering:. Vår støtte ble gitt av National Key klinisk spesialitet Discipline Bygging Program of China (No. [2012] 649) og The Key Prosjekt of Science and Technology Plan i Fujian-provinsen, Kina ( Grant No. 2014Y0025). Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Foreløpig kirurgisk reseksjon ved hjelp gastrektomi og riktig perigastric lymphadenectomy er den eneste behandlingsalternativ for å forbedre overlevelse av pasienter med magekreft [1]. Siden bruk av laparoskopiske teknikker for tidlig magekreft først ble rapportert i 1994 [2], har laparoskopisk gastrektomi (LG) for magekreft blitt populært på grunn av de mange fordelene ved minimal invasiv kirurgi og fremskritt i kirurgiske teknikker [3-5]. Imidlertid er LG fremdeles klassifisert som en eksperimentell behandling i det siste japanske Guideline på grunn av mangel på en prospektiv studie med et tilstrekkelig prøvestørrelse er tilstrekkelig til å bevise dens fordeler [6]. På den annen side, i de fleste land, er mer enn 80% av pasienter med magekreft diagnostisert med avansert magekreft (AGC). Det er en mangel på storstilt data om de langsiktige utfall for disse pasientene, så bruken av LG for behandling av AGC er fortsatt et omstridt tema [7, 8]. Derfor presenterer vi nytten av laparoskopisk gastrektomi for magekreft basert på vår erfaring med over 2000 tilfeller.
Pasienter og metoder
Pasienter
Mellom januar 2005 til oktober 2013, 3580 pasienter diagnostisert med primær magekreft ble behandlet med kurativ reseksjon ved Institutt for gastric Surgery, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Kina. Av disse pasientene 2041 gjennomgikk laparoskopisk tilnærming og 1539 pasienter gjennomgikk en åpen teknikk. Pasienter som er diagnostisert med CT1 til cT4a og uten kliniske tegn på extraperigastric lymfeknuter og fjernmetastaser ble informert om de mulige komplikasjoner av prosedyren og de fordeler og ulemper ved en laparoskopisk sammenlignet med en åpen tilnærming. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle pasienter før operasjonen. En retrospektiv analyse ble utført ved hjelp av et prospektivt opprettholdt omfattende database, for å bestemme de tekniske fallgrubene prosedyren. Pasient demografi, underliggende sykdommer, data om kirurgi, og data om preoperativ og postoperativ overvåking inkludert komplikasjoner og liggetid ble registrert i en klinisk database system [9]. De kirurgiske prosedyrer er beskrevet i detalj som følger: 1) total eller subtotal gastrektomi utført, i henhold til tumor plassering, størrelse og dybde av invasjon. 2) D1 + α (disseksjon av gruppe 1 og nummer 7 lymfeknute), D1 + β (disseksjon av gruppe 1 og nummer 7, 8a, 9 lymfeknuter), eller D2 lymphadenectomy (disseksjon av alle gruppe 1 og gruppe 2 lymfeknuter ) ble gjennomført i henhold til reglene i den japanske Research Society for magekreft [10]. Operasjonen ble målt fra første snitt i huden til nedleggelsen av all hud snittene med hud stifter. Staging ble bestemt i henhold til syvende utgaven av International Union mot Kreft (UICC) TNM klassifikasjon [11]. Adjuvant kjemoterapi med 5-fluorouracil (5-FU) -baserte regimer (for det meste 5-FU med cisplatin) ble anbefalt til de fleste pasienter med avansert magekreft.
Postoperativ oppfølging ble utført hver 3. måned i 2 år , og deretter hver 6. måned fra 3 til 5 år. De fleste pasienter rutinemessige oppfølgingskontroller inkludert en fysisk undersøkelse, laboratorieprøver (inkludert CA19-9, CA72-4, og CEA nivåer), brystet radiografi, abdominopelvic ultralyd eller computertomografi (CT), og en årlig endoskopisk undersøkelse. Hvis gastrointestinale symptomer ble rapportert, var en ekstra undersøkelse utført. Overlevelsestiden ble utpekt som tiden fra operasjonen inntil datoen at overlevelsen informasjonen ble samlet inn eller dødsdato. Alle pasientene ble observert inntil døden eller den endelige oppfølgingen dato juni 2014, avhengig av hva som inntraff først.
Etikk erklæringen
Ethics Committee of Fujian medisinsk forening sykehus godkjent denne retrospektive studien. Skriftlig samtykke ble gitt av pasientene for deres informasjon skal lagres på sykehuset database og brukes til forskning.
Statistisk analyse
Statistisk analyse ble utført ved hjelp av SPSS.v16.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). Den statistiske analysen ble utført av Student t test eller chi-kvadrat test, og kumulativ overlevelse ble sammenlignet med Kaplan-Meier metoden og log rank test. Verdier av p 0,05 ble ansett som statistisk signifikant
Resultater
Clinicopathological Kjennetegn på pasienter
clinicopathological karakteristikk av 3580 pasienter (2041 laparoskopisk vs 1539 åpent) er. oppført i tabell 1. Det var 2693 menn og 887 kvinner som aldre varierte fra 12 til 91 år (gjennomsnittsalder var 60,5 ± 11,1 år). For pasienter i LG-gruppen, ble en distal gastrektomi utført i 46,0% av pasientene, en total gastrektomi på 51,4%, og en proksimal gastrektomi hos 2,6% av pasientene. I mellomtiden, for OG-gruppen, ble en distal gastrektomi utført i 42,4% av pasientene, en total gastrektomi på 54,5%, og en proksimal gastrektomi i 3,1% av pasientene. Ifølge UICC TNM klassifisering av magekreft [12], i LG gruppe, 443 tilfeller (21,7%) var på scenen Ia, 155 tilfeller (7,6%) i stadium IB 218 tilfeller (10,7%) på scenen IIa, 237 tilfeller (11,6%) på scenen IIb, 216 tilfeller (10,6%) på scenen IIIa, 360 tilfeller (17,6%) ved stadium IIIb, og 412 tilfeller (20,2%) på scenen IIIc. Mens det i OG gruppen, 227 tilfeller (14,7%) var på scenen Ia, 126 tilfeller (8,2%) på scenen Ib, 72 tilfeller (4,7%) på scenen IIa, 185 tilfeller (12,0%) på scenen IIb, 163 tilfeller (10,6%) på scenen IIIa, 264 tilfeller (17,2%) ved stadium IIIb, og 502 tilfeller (32,6%) på scenen IIIc. Det var mer avansert magekreft i OG gruppen enn i LG gruppen (P 0,001).
perioperativ og postoperative utfall
En konvertering for å åpne laparotomi var nødvendig hos 18 pasienter ( 0,9%). Årsakene til konvertering var ukontrollert diffuse blødning i drift innen for 13 tilfeller, abdominal adhesjon for 3 pasienter og perifere innvoller skader i 2 pasienter (en med en tverrgående kolon skader og den andre med en milt skade). Det var ingen signifikante forskjeller i volumet av driftstid (P = 0,399), tid til første flatus (P = 0,526), og tid til gjenopptakelse av diett (P = 0,649) mellom de to gruppene. Men blodtap (P 0,001), transpasientnummer (P = 0,009), tid til bakkevirksomheten (P = 0,038), og postoperativ liggetid (P 0,001) var betydelig mindre i LG gruppe enn de . i oG gruppen
en eller flere komplikasjoner forekom hos 277 pasienter (13,6%) av LG gruppe og 221 pasienter (14,4%) av oG gruppe uten statistisk signifikant (P 0,05). Lunge problemer var den hyppigste i begge to grupper. Lymphorrhea, intraabdominal abscess, og sårinfeksjon var de mest vanlige problemene i LG gruppe med 38 (1,9%), 35 (1,7%), og 32 (1,6%) av pasientene som er involvert, henholdsvis. Mens, sårinfeksjon, intraabdominal abscess, og lymphorrhea de vanligste problemene i OG gruppe. Det var 6 pasienter (0,3%) i LG gruppe som døde av postoperative 30
th dagen etter operasjonen omfattet 3 pasienter (0,2%) i OG gruppe. Årsakene var anastomotic lekkasje og blødninger (3 pasienter), alvorlig lungebetennelse (1 pasient), disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) (1 pasient), og infarkt av milten (1 pasient) i LG gruppe; i OG gruppe var det to pasienter døde med anastomotic lekkasje og blødninger, en pasient døde med lungeinfeksjon. (Tabell 2)
lymfeknute gjenfinning for LG og OG grupper
Median antall hentet LNS ble 31. (Område, 12-82, mener 31,1 ± 13,2) per pasient . Det var ingen signifikant forskjell i det totale antall hentede lymfeknuter mellom de to gruppene (31,4 ± 12,8 i LG-gruppen vs 30,7 ± 11,2 i OG-gruppe; p = 0,445). I henhold til UICC TNM klassifisering av magekreft, en komparativ analyse av det totale antall av de hentede LNS viste ingen statistisk signifikans for en hvilken som helst av de stadier av kreft, med unntak av scenen IA, hvor en mer LNS ble vist for LG gruppen . Det var mer positive LNS i OG gruppen enn i LG gruppen (6,6 ± 8,5 vs. 5,7 ± 8,2, p = 0,033). Men det var ingen signifikant forskjell i den positive LNS på hvert trinn mellom de to gruppene. (Tabell 3)
Overlevelse etter operasjonen
I løpet av oppfølgings scenen, ble 81 pasienter i LG gruppen og 47 pasienter i OG gruppen tapt for oppfølging. Det var 456 pasienter i laparoskopisk gruppen utviklet tumor tilbakefall, og de tilsvarende funn i åpen gruppe var 624 pasienter. Den beregnede 3-års sykdomsfri overlevelse (DFS) hastighet for alle trinn var 68,7% i gruppen LG og 61,4% i gruppen med OG signifikant forskjell (P 0,05). Mens den beregnede 3-års DFS for pasienter i stadium Ia var 95,7% i LG og 95,5% i OG; i stadium Ib, 92,8% og 95,0%; i stadium IIA, 82,6% og 78,0%; i stadium IIB, 77,9% og 75,5%; i stadium IIIA, 68,8% og 62,2%; i stadium IIIB, 50,2% og 53,4%; og i trinn IIIC, 30,7% og 35,6%, respektivt. En sammenlignende analyse av DFS viste ingen statistisk signifikans for en hvilken som helst av de stadier av kreft (fig. 1). Lignende funn ble observert for de tre-års overlevelse (OS) priser. Selve 3-års OS hastigheten var 71,2% i LG og 62,6% i OG for pasientene, noe som var statistisk signifikant (p 0,05). Mens 3-års OS sats for stadium IA var 97,0% i LG-gruppen og 98,5% i OG gruppe; for stadium IB, 93,0% og 97,0%; for stadium IIA, 86,4% og 80,0%; for stadium IIB, 78,8% og 77,9%; for stadium IIIA, 70,2% og 64,3%; for stadium IIIB, og 54,3% og 54,4%; for stadium IIIC, 33,8% og 36,8%, henholdsvis. Sammenligninger av de totale overlevelse viste ikke statistisk signifikans for noen av de stadier av kreft. (Tabell 4, Fig. 2).
Kaplan-Meier kurver for DFS mellom laparoskopisk gastrektomi og åpne gastrektomi grupper.
bilder
Kaplan-Meier kurver for OS mellom laparoskopisk gastrektomi og åpne gastrektomi grupper.
Diskusjoner
Magekreft kreft~~POS=HEADCOMP er en av de vanligste årsakene til kreft-relaterte dødsfall i verden [12]. I de fleste land i verden, med unntak blant annet Japan og Korea, er mer enn 80% av pasienter med magekreft diagnostisert med forhånd magekreft (AGC). Blant de mindre invasive operasjoner bemerket de siste årene, har laparoskopisk gastrektomi for magekreft blitt populært på grunn av fremskritt i kirurgiske teknikker. Som erfaring med LG for tidlig magekreft har samlet, har enkelte sentre forsøkt å utvide indikasjon på LG til AGC, og noen studier har allerede vist at kirurger kan trygt utføre laparoskopisk gastrektomi i disse tilfellene med bedre kvaliteter i livet enn de som gjennomgikk konvensjonell åpen kirurgi [13-15]. Men disse retrospektive studier av LG for AGC bare tatt mindre avansert magekreft som de på scenen II eller stadium IIIa [16, 17]. Virkningene av LG for mer avansert magekreft, som stadium IIIb og stadium IIIc sykdom ble sjelden rapportert. I denne studien analyserte vi ikke bare tidlig magekreft, men også noen mer avansert magekreft, og fant at pasienter som gjennomgår laparoskopisk kirurgi hadde bedre postoperativ utvinning, med mindre blodtap, raskere intestinal funksjonelle utvinning, og kortere sykehusopphold enn de som gjennomgår konvensjonell åpen kirurgi også. Som de andre laparoskopiske prosedyrer, det er en læringskurve i forbindelse med laparoskopisk gastrektomi, mange kirurger begynner å utføre denne prosedyren med stilltiende aksept av en lengre driftstid fordi de ofte oppfatter LG å være en komplisert teknikk uunngåelig utsatt for læringskurven effekt . En studie av Kunisaki et al. [18] fokusert på en kirurgs kirurgiske lærekurve med LADG viste at driftstiden ble redusert til 230 minutter etter 60 tilfeller. Lee et al. [19] anmeldt 257 pasienter som fikk distale gastrectomies (inkludert 136 LADGs og 120 ODGs); de fant at gjennomsnittsoperasjonstider var like i de to gruppene. Vårt team utført sin første LAG for tidlig magekreft i april 2007. Etter «klatre opp» læringskurve, fant vi at driftstiden gradvis redusert. Den gjennomsnittlige driftstiden var 237 min etter 218 pasienter [20], og redusert til 196 minutter etter at vi avsluttet 1380 tilfeller [21]. Nå er den gjennomsnittlige driftstiden bare 189,5 min. Et stabilt lag med en stilltiende forståelse spiller en viktig rolle i laparoskopisk gastrektomi, noe som gjør driften enklere og raskere.
Forekomsten av postoperative komplikasjoner er fortsatt det mest brukte surrogatmarkør av » kvalitet » for kirurgi . Laparoskopisk gastrektomi for magekreft har vunnet popularitet. Men rapportert sykelighet for laparoskopisk kirurgi varierer 6,1 til 25,4% [22-25]. En koreansk laparoskopisk mage kirurgisk samfunn (KLASS) prøve [22], som er en multisenter, prospektiv, randomisert klinisk studie inkluderte 179 laparoskopiske-assistert og 163 åpne distal gastrektomi pasienter, rapporterte 11,6% tidlig sykelighet for LAG og 15,1% for den OG, med en dødelighet på 1% for LAG. Kitano et al. [23] publiserte en multisenterstudie med 1294 pasienter som gjennomgikk laparoskopisk gastrektomi. De dødelighet og sykelighet fant var 0% og 14,8%, henholdsvis, og frekvensen av konvertering til åpen kirurgi var 1,1%. Disse studiene viser at laparoskopisk gastrektomi krever mindre snitt, er mindre smertefullt, muliggjør rask bedring, og resulterer i redusert eller ingen forskjeller i forekomsten av postoperativ morbiditet og mortalitet sammenlignet med åpen kirurgi. I denne studien, den postoperative sykelighet og dødelighet var henholdsvis 13,6% og 0,3%, i LG-gruppen og 14,4% og 0,2%, henholdsvis i OG-gruppen, med ingen signifikante forskjeller (P 0,05). Derfor, fra disse synspunktene, er laparoskopisk gastrektomi med grad lymfeknute disseksjon for magekreft et trygt og mulig valg.
I dag, flere og flere studier viser at prosedyren for gastrektomi med omfattende lymfeknute disseksjon er godt etablert og akseptert som en standard praksis for behandling av AGC. Så, i tillegg til teknisk gjennomførbarhet og gode kliniske resultater av LG, kvaliteten på lymphadenectomy er den viktigste faktoren i å utføre LG med omfattende LN disseksjon. En japansk studie [25] fant at tilstrekkelig staging var mulig for 86% av pasientene som gjennomgikk LADG fordi mer enn 15 lymfeknuter, minstekravet for tumor-node-metastaser oppsetningen ble hentet. Song et al. [26] registrert 75 pasienter som fikk standard D2 lymfeknuter disseksjon (44 gikk LADG, og 31 gjennomgikk ODG), og fant ingen signifikante forskjeller i det totale antallet hentet lymfeknuter eller node stasjoner mellom de to gruppene. De foreslo at LADG med D2 lymfeknute disseksjon er onkologisk kompatibel med OG. I denne studien, som en måte å sammenligne den onkologi del av kvalitetskontrollen mellom LG og OG-grupper, sammenlignet vi det totale antall hentet lymfeknuter, de positive LNS, og antallet LNS av sine faser. Selv om det var mer positiv LNS i LG gruppe enn i OG-gruppen (p = 0,033), men dette status forsvant når vi sammenlignet med de positive LNS ved sine faser. Resultatene viste at det var sammenlignbare tall for hentet LNS mellom LG gruppen og OG gruppe på hvert trinn. Laparoskopisk gastrektomi med grad lymfeknute disseksjon er teknisk mulig, og antallet hentet lymfeknute var tilstrekkelig for nøyaktig iscenesettelse.
Den langsiktige oncologic resultatet er svært viktig for bruken av laparoskopisk gastrektomi. I dag er det noen multisenter, randomiserte kontrollerte kliniske studier, slik som KLASSE-01 av Kina laparoskopisk gastrointestinal kirurgisk samfunn (CLASS), fokusert på laparoskopisk og åpen konvensjonell kirurgi i behandlingen av pasienter med lokalt avansert magekreft. Men de bekreftede resultater, blant annet de onkologiske resultater, er fortsatt venter. Dermed før du utfører en stor multisenter fase III RCT sammenligne laparoskopisk gastrektomi med åpen gastrektomi for AGC, ville det være bra å ha grunnlaget for en stor retrospektiv studie på langsiktige resultater for AGC etter LG. Pak et al. [27] analysert 714 påfølgende pasienter som gjennomgikk LG for magekreft, og fant at 5-års overlevelse priser var 96,4% i stadium I, 83,1% i fase II, og 50,2% i fase III. Deres resultater viste at LG for magekreft hadde akseptable langsiktige onkologiske resultater. Til dags dato, onkologiske resultater etter laparoskopisk versus åpen gastrectomies for behandling av AGC haves blitt rapportert i noen studier [28-31]. Selv oncologic sikkerhet synes å være identisk mellom gruppene, størrelsen på utvalget var relativt lite, og i noen serie hovedfokus for analyse var på mindre avanserte mage kreft (noen bare inkludert pt2 eller PT3 pasienter). I denne studien analyserte vi de kirurgiske resultatene av en serie av 2041 påfølgende pasienter (74,7% pasienter med avansert magekreft) ved laparoskopisk gruppen sammenlignet med de som ble behandlet med åpen metode. Selv om vi viste at det langsiktige oncologic resultatet var bedre for LG gruppe enn i OG-gruppen. Dette overlevelse fordel for laparoskopisk gruppe sannsynligvis oppsto fra heterogenitet av to grupper. En sammenligning av de kliniske faktorer mellom de to gruppene viste at lager tumordiameter, og mer avansert kreft var dominerende i pasienter som gjennomgikk åpen konvensjonell kirurgi. Etter sammen overlevelse etter hver etappe, denne fordelen for å overleve forsvant. Så vår Resultatet viste at de langsiktige onkologiske Resultatene viste at laparoskopisk tilnærmingen var ikke statistisk dårligere enn den åpne konvensjonell tilnærming for behandling av magekreft, selv hos pasienter med avansert magekreft. Selv om denne studien fortsatt har begrensninger på grunn av naturen av vår fortløpende, men retrospektiv studie design og kan ha vært partisk av pasientutvalgskriteriene, gjeldende data støtter ideen om at laparoskopisk gastrektomi er en oncologically trygg behandling for avansert magekreft.
i konklusjonen, de kirurgiske resultatene av LG for magekreft inkludert AGC i denne studien ser ut til å være sammenlignbare med de tidligere rapportert. Imidlertid vil ytterligere randomiserte studier gir verdifull bevis for onkologisk sikkerhet for laparoskopisk gastrektomi for behandling av avansert magekreft.
Takk
Vi takker oppfølgingskontoret opprettet av Institutt for gastrisk kirurgi Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou, Fujian-provinsen i Kina.
