Abstract
Mål
Urinfunksjonen kan være beskyttet følgende åpne side node disseksjon (LND) med bekken autonom nerve bevaring (PANP) for avansert endetarmskreft. Men data om urin funksjon etter laparoskopisk LND med PANP ikke er rapportert. Målet med denne studien var å fastslå effekten av laparoskopisk LND med PANP på urin funksjon hos mannlige pasienter med endetarmskreft.
Metoder
Urin strømningsmåling ble utført ved hjelp av en Urodyn strømningsmåler. Pasientene ble også bedt om å fullføre den standardiserte International Prostate Symptom Score (IPSS) spørreskjema før operasjonen og 6 måneder etter. Totalt denne studien besto av 60 menn med avansert kreft i endetarmen.
Resultater
Ingen signifikante forskjeller ble sett i maksimal urinstrømningshastighet, annullert volum eller restvolum før og etter operasjonen. Den totale IPSS poengsum økt betydelig etter operasjonen, og minst 41 pasienter (68,3%) rapporterte var det ingen endring i en av de syv IPSS spørsmål.
Konklusjoner
laparoskopisk LND med PANP var relativt trygg i å bevare urin funksjon
Citation. Liu Ly, Liu Wh, Cao Yk, Zhang L, Wang Ph, Tang Lj (2013) urin funksjon etter laparoskopisk lymphadenectomy for menn rektal kreft. PLoS ONE 8 (11): e78701. doi: 10,1371 /journal.pone.0078701
Redaktør: Kazuaki Takabe, Virginia Commonwealth University School of Medicine, USA
mottatt: May 14, 2013; Godkjent: 16 september 2013; Publisert: 12.11.2013
Copyright: © 2013 Liu et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Disse forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
det har blitt rapportert at forekomsten av lateral lymfe node metastase varierer fra 10 til 25% hos pasienter med avansert middels og lav endetarms karsinom [1]. Det har også blitt foreslått at lymfatisk spredning av kreftceller til lateral bekken noder kan være en grunn for lokal svikt [2], [3]. Derfor har noen forfattere til orde for at side noder disseksjon (LND) er gunstig for lokal styring og langsiktige overlevelse. Mange studier viste at signifikant forbedring i overlevelse og en reduksjon i lokalt tilbakefall kan oppnås med LND [4], [5]. Imidlertid, postoperativ urin dysfunksjon på grunn av skade av den hypogastriske nerver og bekkennerve plexus ble observert i 42% til 73% av pasientene [6], [7]. Flertallet av kirurger har vært tilbakeholdne med å bruke LND på grunn av hyppig komplikasjon av urin dysfunksjoner. Nyere studier tyder på at bruk av bekken autonom nerve bevaring med lateral node disseksjon reduserer forstyrrelse i mannlige urin funksjon [8].
I løpet av det siste tiåret, fremskritt i kirurgiske teknikker og bedre laparoskopiske instrumenter har tillatt mest endetarmskreft eksisjons- prosedyrer som skal utføres laparoskopisk. Sammenlignet med åpen kirurgi, er laparoskopisk endetarmskreft reseksjon assosiert med mindre postoperative smerter, raskere retur av tarmfunksjonen, og kortere liggetid [9], [10]. Men lite er kjent om forekomsten av urin dysfunksjon etter LND med PANP hjelp laparoskopisk teknikk. Teoretisk kan et forstørret bilde av bekkenet lette autonome nerve identifikasjon. Derfor bør lavere nivåer av blæredysfunksjon hos menn etter laparoskopiske prosedyrer følges. Derfor gjennomførte vi denne studien for å teste den mannlige urinfunksjonen etter laparoskopisk LND med PANP for endetarmskreft. Vi antok at gitt godt opplyst forstørret bilde av laparoskopi, kan det autonome nerver og mannlige urin funksjon skal bevares.
Materialer og metoder
1. Pasienter
Denne studien ble utført mellom oktober 2010 og oktober 2012. Denne studien dannet de etiske standarder for World Medical Association Helsinkideklarasjonen, og vi får tillatelse fra Chengdu Military General Hospital Medical Ethics Committee (Registrer Number : 2010051). Alle pasientene hadde signert informert samtykke skjema. Alle pasientene gjennomgikk laparoskopisk LND med PANP. Eksklusive kriterier var som følger: (1) de med intestinal obstruksjon krever øyeblikkelig dekompresjon, (2) hanner med scenen 0, stadium I og stadium IV svulster med lungemetastaser vurderes av transrectal ultralyd øvre del av magen og bekkenet ekstrautstyr CT scan, (3) de med en kontraindikasjon for generell anestesi henhold pneumoperitoneum, (4) de som var overvektige (kroppsmasse index≥30 kg /m
2), (5) svulster i øvre tredjedel av endetarmen. Endetarmen ble delt inn i tre deler: den nedre tredjedel (7 cm fra analåpningen), midtre tredjedel (8-12 cm), og den øvre tredjedel (13-16 cm). Denne studien inkluderte 60 endetarmskreftpasienter som ble diagnostisert med kreft i midten eller lavere endetarm. Alle pasientene gjennomgikk preoperativ svulst staging med et kontrastmiddel klyster, rektoskopi og koloskopi med biopsi av svulsten, endorectal ultralyd, abdominal ultralyd, og en kiste x-ray.
Pasienter med lokalavansert endetarmskreft (UT3 /uT4 ) og ingen tegn på fjernmetastaser var kandidater for neoadjuvant chemoradiation med følgende plan: 30-50 Gy radioterapi og 5-fluouracil (5-FU) kombinert med folinsyre over 5 uker. Operasjonen ble utført to til tre uker etter fullføring av multimodalitet behandling. Adjuvant behandling ble gitt til pasienter med stadium III UICC sykdom og besto av seks sykluser av 5-FU. Kjennetegn på disse pasientene er oppført i tabell 1.
2. Vurdering av urin funksjon
Urinfunksjonen ble fastsatt basert på følgende parametere: kateter inneliggende, urin flow rate (Urodyn®, DANTEC, København, Danmark), recatheterization rate, langsiktig kateterisering rente (utover dagen utslipp), og International Prostate Symptom Score (IPSS) [11]. Den IPSS er delt inn i sju elementer: ufullstendig tømming av urinblæren, frekvens, Intermittency, haster, svak strøm, belastende og nocturiapasienter. Poengsystemet er basert på en skala fra null til fem som følger: 0, ikke i det hele tatt; 1, mindre enn en gang i fem; 2, mindre enn halvparten av tiden; 3, omtrent halvparten av tiden; 4, mer enn halvparten av tiden; og, fem, nesten alltid. I tillegg et annet spørsmål, livskvalitet på grunn av urin symptomer, ble også inkludert i dette spørreskjemaet. Den totale poengsummen er beregnet ved å legge de individuelle score til hver underavdeling. Forringelse av postoperativ urin funksjon ble kategorisert i tre grupper: milde symptomer (IPSS 0-7 poeng), moderat symptomatisk (IPSS 8-19), og alvorlig symptoma (IPSS 20-35 poeng). Vi definerte det «ingen endring» dersom pasientens totale IPSS poengsum på samme kategori etter og før operasjonen. De IPSS Spørreskjemaene ble distribuert og samlet av forfatteren på poliklinikken. Urinstrømningsmåling og IPSS ble utført før kirurgi og 6 måneder etter operasjonen.
3. Kirurgisk behandling
Autonom nervebevar består av identifisering og bevaring av den overlegne hypogastric (sympatisk) og sakral innvoller (parasympatiske) nerve badebukser (Fig. 1), i tillegg til bekkenautonome nerve plexus. Flyet av bekken disseksjon var langs isse bekkenet fascia, forlater hypogastric nerve bagasjerommet over aorta. Venstre og høyre Hypogastric nerver ble identifisert på nivå med aortabifurkasjonen. Den laterale ligament ble delt, skiller intakt mesorectum fra bekken autonome nerve plexus. Disse prosedyrene la den sakrale innvoller nerve og bekkenautonome nerve plexus uskadet på den laterale bekkenveggen. Ved nivået for det fjerde sakrale vertebra ble rectosacral fascia skarpt delt for å skape en åpning i den retrorectal plass opp til anus. I alle tilfeller ble en klar oncologic distal og lateral margin oppnådd etter fullføring av bekken dissekering.
Det er viktig å merke seg at det er egnet til å bli behandlet som bindevev og skjæres av i denne fremgangsmåten overlegen hypogastriske nerve . Fordeler med laparoskopi spiller en viktig rolle i denne situasjon. Forsterkning av laparoskopi gjør det enkelt å identifisere overlegen hypogastric nerve og dermed skader kunne vært unngått.
LND ble utført ved å dissekere lymfeknutene rundt felles, intern og ekstern bekkenarteriene (fig. 2) det midtre rektal arterien rot, og tetningsmiddelet plass (fig. 3). Etter at tumoren var lokalisert i den høyre eller venstre side, ble ipsilaterale LND utført (n = 44). Dersom svulsten ble plassert anteriort, baktil, eller langs omkretsen, på begge sider av side lymfeknuter ble dissekert (n = 16). Komplett PANP ble utført i 42 av 60 LND pasienter. Gjenværende pasientene hadde ensidig PANP. Gjennomsnittlig antall lymfeknuter fjernet var 23 (19-26).
Lymfeknuter rundt felles, intern og ekstern bekkenarteriene bør fjernes i denne prosedyren. Ureter bør identifiseres tydelig. Autonom plexus vandre i midten av begge sider av den felles bekkenarterien, bør denne funksjonen noteres under lymp noder disseksjon.
Denne prosedyren er vanskelig å ikke bare på grunn av den trange plassen, men også konsentrert bekken autonome nerve. Drift av laparoskopisk teknikk her kan oppta liten plass og identifisere vev tydelig. Ved denne teknikken, med det formål å fjerne lymfeknuter og autonome nerve konservering kunne oppnås.
4. Statistisk analyse
Statistisk analyse ble utført med SPSS 11.0 (Chicago, IL). Nominelle data ble analysert ved test eller Fishers eksakte sannsynlighet. Forskjeller i kontinuerlige variabler ble analysert ved Student
t
-test. Analyse av varians og multivariasjonsanalyse ble også utført. P-verdiene ble vurdert som statistisk signifikant når 0,05 eller mindre.
Resultater
1. Fjerning av kateter og vellykket ugyldig
I gjennomsnitt ble kateter fjernet 5,6 dager etter hver operasjon. De fleste pasienter annullert urin spontant. Tre pasienter nødvendig recatheterization, men tilfredsstillende vannlating ble notert innen syv dager etter operasjonen. Ingen pasienter ble utskrevet med alvorlige komplikasjoner relatert til annullere funksjonen.
2. Urin Flowmetric data
Tre faktorer må vurderes når man vurderer urin flowmetric data: maksimal strømningshastighet (Qmax, ml /s), annullert volum (Vcomp, ml), og restvolum (RV, ml). Basert på urinstrømningsmåling, ble ingen signifikante forskjeller sett i maksimal urinstrømningshastighet, annullert volum, eller restvolum før og etter operasjonen (20,9 ± 4,3 vs. 19,8 ± 3,9, 222,8 ± 67,1 vs. 211,5 ± 77,2, 3,1 ± 1,6 vs. 4,6 ± 1,5, middelverdi ± standardavvik,
P
0,05, respektivt; tabell 2). Tumorstørrelse, tumor plassering, og adjuvant kjemoradioterapi påvirket ikke urin flowmetric funn etter operasjonen.
3. IPSS
Totalt IPSS score (N = 60) var 6,6 ± 4,7 (preoperativt) vs. 8,5 ± 5,9 (postoperativt, gjennomsnitt ± standardavvik,
P
0,05). Kvaliteten på livet på grunn av urin symptomer Resultatet økte fra 1,7 ± 1.1 til 2.8 ± 1.6 (gjennomsnitt ± standardavvik,
P
0,05, tabell 3) hos pasienter preoperativt og postoperativt, henholdsvis. Poengene for hver av de sju undergrupper av den IPSS (ufullstendig tømming, frekvens, Intermittency, haster, svak strøm, straining, og nocturiapasienter) viste ingen signifikante forskjeller etter operasjonen. Videre statistisk analyse av hvilke faktorer som påvirker den IPSS viste alder over 60 år (ufullstendig tømming,
P
= 0,021, frekvens,
P
= 0,014) og tumor diameter på 4,5 cm eller større (svak strøm,
P
= 0,033) var de eneste vesentlige faktorer som påvirker IPSS. Resultater av IPSS spørreskjemaet viste at det var ingen endringer i ufullstendig tømming av 47 (78,3%) pasienter, i frekvens for 42 (70,0%) pasienter i Intermittency for 51 (81,0%) pasienter i nokturi for 44 (73,3%) pasienter, i det haster for 41 (68,3%) pasienter, i svak strøm i 45 (75,0%) pasienter, og i anstreng for 55 (91,7%). (Tabell 4).
Diskusjoner
Intrapelvic lymfeknute disseksjon for endetarmskreft ble først rapportert i de tidlige 1950-s [12]. Men denne teknikken ble forlatt i en lang periode inntil slutten av 1980-tallet. Dette var sannsynligvis på grunn av sin tekniske problemer, høyere sykelighet, og mangel på bevis som tyder på bedre onkologiske resultater. I de vestlige land, har TME (total mesorectal eksisjon, TME) er allment akseptert som gullstandard for å redusere lokal tilbakefall [13], [14]. Men i lokalt avanserte middels eller lav rektalt karsinom, omtrent 10-25% av svulstene hadde lateral eller hoppe over lymfeknutemetastase [1], [15]. Selv om de fleste vestlige kirurger tyder på at lokalt fremskreden rektal karsinom er en systemisk sykdom [16], [17], er det foreslått at side node disseksjon kan være fordelaktig for visse undergrupper av pasienter [4], [18], [19].
Utriving eller direkte skade den hypogastriske nerve plexus og det sakrale nerve plexus under stump bekken disseksjon av rektum er nært knyttet til postoperativ urindysfunksjon [20]. Hypogastric nerve skaden fører til svikt i komplett blære fylling hos menn. Skade på sakrale parasympatiske nerver resulterer i et tap av trang til å urinere. Legge kompliserte faktorer som fedme eller et smalt bekken gjør intraoperativ nerve identifikasjon vanskeligere. Dette kan potensielt føre til nerveskade og følgelig funksjonelle komplikasjoner. Derfor bevaring av bekkenautonome nervene representerer et nøkkelelement i bevaring av urin funksjon [21], [22].
Vår erfaring viste at laparoskopisk LND og PANP kan utføres trygt og effektivt av kirurger som har tilstrekkelig erfaring med laparoskopisk teknikk. Laparoskopisk LND og PANP har flere fordeler. Laparoskopisk forstørrelse av den operative feltet hjelper brukeren til å identifisere planet av løst bindevev mellom visceral og issebekken fascia [23]. En 30 ° laparoskop kan nå de trange mindre bekkenet, noe som resulterer i forbedret visjon og bidra forstørrelseseffekt som gjør det enklere for kirurgen å identifisere og beskytte bekkenautonome nervefibre og plexus.
Det er svært viktig for kirurgisk behandling av kreft i endetarmen for å oppnå en gunstig oncologic resultat og for å bevare funksjon. Laparoskopisk LND og PANP er basert på klare anatomiske kunnskaper bekkenet, evnen til å forsiktig fjerne lymfeknuter, og dyktige bruk av laparoskopisk teknikk. I tillegg må bekkenautonome nerve bevaring utføres fullstendig. Derfor de endelige målene for disse teknikkene er å hindre lokal svikt og for å bevare urin og seksuell funksjon. Urin dysfunksjon er en velkjent komplikasjon av endetarmskreft kirurgi. Urin komplikasjoner etter konvensjonell kirurgi har blitt observert hos 42-73% av pasientene, og nevrogen blæredysfunksjon ble påtruffet i 16% av pasientene [24]. I de siste 30 årene, har store fremskritt er gjort for å forstå betydningen av autonome nerve bevaring. Dette har ført til en reduksjon i urin dysfunksjon. Procard gitt urodynamiske profiler som viste ingen endring i urin funksjon etter nervebevar TME [25]. Kyo og kolleger [26] rapporterte at etter LND og PANP, ingen alvorlig dysfunksjon, slik som store inkontinens eller kateterisering, ble observert. I vår studie var det ingen signifikante komplikasjoner knyttet til ugyldig funksjon på tidspunktet for utslippet. Det var heller ingen signifikante forskjeller i maksimal strømningshastighet, annullert volum, og restvolum før og etter operasjonen. Men alle de tre faktorer var litt dårligere etter kirurgi, viste at selv om PANP teknikk som ble anvendt, kan urinfunksjonen fremdeles endres etter kirurgi i noen tilfeller. Den muligens Grunnen kan være at amplifikasjon av rollen til laparoskopi er begrenset, noen av de små nervefibrene kan være skadet. En annen grunn var bakover tilt etter operasjonen kan forårsake blærehalsobstruksjon og dermed fører til blæredysfunksjon [27]. I vår serie av pasienter, selv om total IPSS ble økt postoperativt, mer enn 70 prosent av pasientene rapporterte at de hadde ingen endring i ugyldig funksjon basert på de syv elementer av IPSS spørreskjemaet. Og vi la merke til at, livskvalitet på grunn av urin symptomer var verre etter operasjonen enn før. Pasienter med varierende grad av endringer i symptomer på urin funksjon tendens til å klage sin livskvalitet på grunn av urin symptomer redusert etter operasjonen. Liang [28] rapporterte at tømmingsfunksjonen etter laparoskopisk TME var god i 71,6% av pasientene, rettferdig i 23,0%, og dårlig i 5,4%. Kneist [22] fant en signifikant forskjell i IPSS stillingen etter TME med PANP ved åpen teknikk. En annen studie [29] viser at det var ingen signifikant forskjell i total gjennomsnittlig IPSS stillingen etter laparoskopisk TME og livskvalitet på grunn av urin symptomer betydelig ned, men alle andre IPSS score (ufullstendig blæretømming, Intermittency, haster, svak strøm, strai og nokturi) viste ingen signifikante endringer på 15 måneder oppfølging. Basert på våre data, laparoskopisk LND med PANP var relativt trygg i å bevare urin funksjon. I tillegg faktorer som påvirker IPSS elementene var alder over 60 år, og tumor størrelse større enn 4,5 cm i diameter. Type operasjon, TNM stadium og adjuvant behandling hadde ingen innvirkning på IPSS poengsum.
Våre data tyder på at laparoskopisk lateral node disseksjon med bekken autonom nerve bevaring kan gi akseptabel nerve bevaring i henhold til urin flowmetric funn, eventhough total IPSS stillingen ble høyere etter operasjonen. I tillegg ble kirurgisk ervervet blæredysfunksjon påvirkes av klinisk relevante faktorer som alder og tumorstørrelse, men det ble ikke forbedret ved laparoskopisk kirurgi. De foreslåtte fordelene ved laparoskopisk teknikk, inkludert en forbedret synlighet gis av en forstørret, godt opplyst synsfelt, ser ut til å hjelpe kirurgen når konfrontert med tekniske kirurgiske problemer.
