Abstract
Tykktarmskreft representerer et stort helseproblem og en viktig økonomisk byrde i Puerto Rico. På 1990-tallet, Samveldet av Puerto Rico gjennomført en helsereform gjennom privatisering av det offentlige helsevesenet. Målet var å sikre tilgang til helsetjenester, eliminere forskjeller for medisinsk ubemidlede borgere og gi spesiell dekning for høyrisiko tilstander som kreft. Denne studien anslår fem-års relativ overlevelse for tykktarmskreft og den relative overskytende risiko for død i Puerto Rico for 2004-2005, etter type helseforsikring dekning; Regjeringen helseplan vs Non-Govern helseplan. Kolorektal kreft i avansert stadium var mer vanlig i regjeringen helseplan pasienter sammenlignet med ikke-statlige helseplan pasienter (44.29% vs 40,24 hadde regional utbredelse og 13,58% mot 10,42% hadde fjernt engasjement, henholdsvis). Regjeringen helseplan pasienter i 50-64 (RR = 6,59; KI: 2,85 til 15,24) og ≥65 (RR = 2,4; CI: 1.72-4.04) aldersgrupper hatt større overskudd risiko for død sammenlignet med ikke-statlige helse plan pasienter. Videre studier som evaluerer samspillet mellom tilgang til helsetjenester og barrierer som påvirker regjeringens helseplan befolkningen er garantert
Citation. Ortiz-Ortiz KJ, Ramírez-García R, Cruz-Correa M, Ríos-González MY, Ortiz AP (2014) Effekter av type helseforsikring dekning på tykktarmskreft overlevelse i Puerto Rico: en populasjonsbasert studie. PLoS ONE 9 (5): e96746. doi: 10,1371 /journal.pone.0096746
Redaktør: Ajay Goel, Baylor University Medical Center, USA
mottatt: 1 januar 2014; Godkjent: 10 april 2014; Publisert: 05.05.2014
Copyright: © 2014 Ortiz-Ortiz et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Dette arbeidet er støttet av føderale midler fra det nasjonale programmet for kreftregistre (NPCR Award Antall 5U58-DP 003863-02; URL: http: //www.cdc.gov/cancer/npcr/), til Puerto Rico Central Kreftregisteret (PRCCR ) ved Comprehensive Cancer Center, og ved Department of Health Services Administration, Graduate School of Public Health, Medical Sciences Campus, University of Puerto Rico. Ideene og meninger uttrykt her er de av forfatterne, og støtten fra PRCCR er ikke ment eller bør det utledes. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
introduksjon til
tykktarms~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP (CRC) er den nest vanligste diagnosen kreft blant menn og kvinner, og er den generelle ledende årsak til kreft dødsfall i Puerto Rico [1]. Tatt i betraktning at befolkningen i Puerto Rico er aldring, kan vi forvente en økning i byrden av denne type kreft. Under 1987-2009 økte CRC insidensraten betydelig for både menn og kvinner med et årlig gjennomsnitt på 1,8% og 1,5% henholdsvis [1]. I tillegg økte CRC dødeligheten signifikant med et årlig gjennomsnitt på 1,7% hos menn og 0,2% hos kvinner under 1987-2008 [1]. På grunn av tidlig død, er tykktarmskreft den nest største kreft som genererer produktivitetstap i Puerto Rico [2]. Til tross for tilgjengeligheten av colorectal cancer screening og arbeidet med å redusere byrden av denne type kreft, er det åpenbart at en betydelig helse og økonomiske konsekvensene vedvarer. Ifølge Behavioral Risk Factor Surveillance System, screening priser for CRC forbli lav i Puerto Rico. I løpet av 2012, utbredelsen av voksne i alderen 50 eller mer som noen gang har hatt en sigmoidoskopi eller koloskopi var 47,2% i Puerto Rico og 67,3% i USA [3].
Det er vist at for personer med kreft, kan en tidlig diagnose og riktig behandling i stor grad øke sjansen for å overleve [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] . Derfor kan tilgang til medisinsk behandling, definert som tidsriktig bruk av rimelige helsetjenester ment å oppnå best mulig helseutfall, påvirker overlevelsen av kreftpasienter [6], [13]. Utover tilgang til helsetjenester, har det også blitt hevdet at helsesystemet ytelse påvirker helseutfall av en befolkning [13], [14], [15], [16]. En helsesystemet består av alle organisasjoner, institusjoner, mennesker, ressurser og tiltak hvis primære hensikt er å fremme, gjenopprette eller opprettholde helse [15], [16]. Helsesystemer er et middel for å oppnå helserelaterte målene for hvert samfunn [13]. For eksempel har det vist seg at bedre vare koordinering kan forbedre helse systemets ytelse i form av kvaliteten på omsorg [17].
Aspekter knyttet til forsinkelse i kreftdiagnose og behandling kan forklare, delvis, helse systemytelsen . Stans i kreftdiagnose og behandling kan kategoriseres i tre ulike typer:
pasient forsinkelse
, fra første symptom til første kontakt med fastleger (PCP);
lege forsinkelse
, fra den første kontakten med PCP start undersøkelse av kreftrelaterte symptomer; og
system forsinkelse
, fra oppstart av undersøkelse av kreftrelaterte symptomer, henvisning til andre helsetjenester, første besøk, og diagnose /henvisning til behandling og oppstart av behandling [18], [19]. Helsesystemet i Puerto Rico, i likhet med andre, står overfor en utfordring med å gi optimal helsevesenet med begrensede økonomiske ressurser. Forstå disse begrensningene og de politiske alternativene som er tilgjengelige for å løse dem er grunnleggende for å maksimere ressurser og forbedre helsetilstanden i befolkningen.
Før 1993, Samveldet av Puerto Rico, et territorium i USA, hadde en regionalisert helsevesenet med primære, sekundære, tertiære og supra tertiær pasientbehandling nivåer. Alle helseinstitusjoner og menneskelige ressurser ble eid og finansiert av regjeringen [20]. Selv om det drives som et universelt helsevesen, siden ingen borger ble fratatt helsetjenester [20], de fleste av sine pasienter var medisinsk ubemidlede. Systemet presenteres begrensninger og svakheter i tilbudet av helsetjenester. I 1993, Samveldet av Puerto Rico igangsatt en implementering av et administrert vesenet levering system med en regjering helseplan (GHP) som nyter godt var begrenset til Medicaid og Medicare kvalifiserte og medisinsk ubemidlede borgere med inntekt under 200% av den føderale fattigdomsgrensen [ ,,,0],21], [22], [23]. Finansiering for GHP kom fra føderale (USA) og lokale midler (Puerto Rico) [22]. GHP hovedmål var integrering av helsetjenester for medisinsk ubemidlede befolkningen til privat helsesektor. Disse endringene var ment å bedre tilgangen til helsetjenester for medisinsk ubemidlede, samt kvalitet og kostnadseffektivitet av helsetjenester [24].
Fokus for denne undersøkelsen er den første perioden av gjennomføringen av GHP , som varte frem til 2009. på den tiden var det GHP lokalt kjent som
Reforma
. Regjeringen ansatt to strategier for å lette overgangen. Først det kontrahert styring av tilgang for pleie av medisinsk ubemidlede befolkningen til private helseforsikring selskaper. Denne kontrahering prosessen var basert på capitation ordninger. For det andre, det solgt mesteparten av offentlige helseinstitusjoner til private investorer og leverandører, inkludert de fleste sykehus og primærhelsetjenesten sentre for diagnostisering og behandling [25]. Inngangsporten til helsevesenet var så gjennom fastleger, som leverte tjenester i private kontorer som enkeltpersoner eller som grupper, selvstendig praksis Associations (IPA). Legemiddel ubemidlede pasienter ble tildelt en primær omsorg lege som bestemmes om deres helsetilstand er nødvendig henvisninger til spesialister, diagnostiske tester, eller medisiner [26]. Selv om denne prosessen resulterte i et hovedsakelig privat drevet system, Puerto Rico Health Department beholdt ansvaret for å sikre helsevesenet av befolkningen, som i henhold til grunnloven av Samveldet av Puerto Rico [25].
Gjennom GHP, PCP påtatt seg ansvaret for å koordinere seg av 1,6 millioner dekkes liv (40% av øyas befolkning) [23], [27]. Gitt at dagens anslag tyder på at bare 10% av befolkningen i Puerto Rico ikke har helsetjenester dekning, er ca 50% av befolkningen forventes å ha private dekning [3]. De PCP kontrakt sine tjenester med forsikringsselskaper valgt av regjeringen å styre seg av denne befolkningen gjennom åtte regioner. All kontrahering ble utført under oppsyn av Puerto Rico Health Insurance Administration, administrative systemet i GHP (figur 1). GHP drives på denne måten 1994-2009.
GHP = Regjeringen helseplan FPL = fattigdomsgrensen PCP = Primary Care Physician IPA = selvstendig praksis foreninger.
Målet the1990 er GHP reformen var å sikre tilgang til helsetjenester og eliminere forskjeller for medisinsk ubemidlede borgere og gi spesiell dekning for høyrisiko tilstander som kreft. Blant sine tjenester, har GHP en spesiell dekning bestemmelse som inneholder kreft, blant andre sykdommer som krever spesialiserte tjenester. Hensikten med denne dekningen er å legge til rette for effektiv forvaltning av de forsikrede med spesielle helsemessige forhold. Kreft dekning under denne bestemmelsen begynner på bekreftelse av en kreftdiagnose. En bekreftelse er innhentet gjennom patologi resultater og /eller prosedyrer utført.
Tilgang til helseforsikring er kjent for å påvirke mengden og kvaliteten på helsetjenester mottatt, og dermed kan den type forsikring være viktig for kreftpasienten overlevelse [5], [8], [10]. Selv om sosiodemografiske faktorer og type forsikring status har vist seg å være assosiert til pasientens overlevelse, er det få studier vurderes felles effekter av disse variablene på sykdom utfall, særlig blant latinamerikanere. Dermed ble denne studien forsøkte å estimere 5-års relativ overlevelse av CRC i Puerto Rico for 2004-2005 ved å ta hensyn til følgene av den type helseforsikring dekning, GHP vs Non-Govern helseplan (NGHP), på pasientens overlevelse og å estimere den relative overskytende risiko (RER) død etter type helseforsikring dekning. For å vurdere virkningen av GHP endringer i kreftpasienter, analyserte vi den 2004-2005 perioden, slik det har vært mer enn et tiår fra gjennomføringen av den. Videre gir denne tidsperioden for en pasient oppfølging av fem år. Denne studien er særlig relevant som det bidrar til å forklare virkningen av GHP reformen i Puerto Rico, og gir viktig informasjon for å formulere en koordinert respons for kreft forebygging og behandling i Puerto Rico.
Materialer og metoder
data~~POS=TRUNC kilder~~POS=HEADCOMP
data for pasienter diagnostisert med CRC ble levert av Puerto Rico Central Kreftregisteret (PRCCR). Den PRCCR er en av de eldste befolkningsbaserte kreftregistre i verden, samle informasjon siden 1951 [1]. Siden 1997 har PRCCR vært en del av CDC National Program for Kreftregisteret (NPCR) og bruker overvåking, epidemiologi, og sluttresultatet (seer) Program og North American Association of Central kreftregistre (NAACCR) standarder for koding av data. Melding om kreft har vært en lovgivende krav for alle helsefasiliteter i Puerto Rico. PRCCR kjøper informasjon fra sykehus, poliklinikker, patologi laboratorier og strålebehandling /kjemoterapi sider, over hele øya. PRCCR samler demografiske karakteristika, dato for kreftdiagnose, anatomisk kreft stedet, histologi type, metode for diagnostisering, stadium av sykdommen ved diagnose, behandling og oppfølging status. Også PRCCR innhenter informasjon om vital status og dødsårsak fra alle hendelsen krefttilfeller fra Puerto Rico Department of Health Statistical Analysis Division [1]. Dødsårsaker er kodet og klassifisert i henhold til International Classification of Diseases, tiende utgave (ICD-10) [28]. Imidlertid er PRCCR en passiv oppfølging registret opprettholde oppfølging informasjon ved sammenhengene med andre databaser, som dødsattester og helseforsikringer hevder databaser, blant andre.
Denne studien inkluderte alle invasive CRC-pasienter diagnostisert med primær kreft fra januar 2004 til desember 2005. Primær nettstedet og histologi type invasiv CRC ble kodet i henhold til International Classification of Diseases for Oncology 3
th (ICD-O-3) språk koder C180-C209, med unntak av lymfomer, leukemi, og sarkomer [29]. Sakene som er inkludert i analysen er bare fra innbyggerne i Puerto Rico. Pasienter som ble diagnostisert eller behandlet i Puerto Rico, men var bosatt i et annet land ved tidspunktet for den kreftdiagnose ble ikke inkludert. Saker meldt til PRCCR med ukjent alder, pasienter 100 år eller eldre, og de identifiseres ved bare eller ved obduksjon dødsattesten ble ekskludert for analysen. I tillegg ble det bare saker med patologisk bekreftelse inkludert. Stage på diagnosen ble kategorisert med Collaborative Staging Avledet seer Oppsummering Stage 2000 som ble gruppert etter «lokale» (tumor begrenset til det primære stedet), «regional» (sykdom spres utover organ opprinnelses enten ved direkte forlengelse eller til regionale lymfeknuter ), «fjern» (metastaser til fjerne områder), og «ukjent» [30].
Puerto Rico Health Insurance Administration gitt krav i forbindelse med pasienter diagnostisert med kreft til PRCCR for 2004-2005 for å identifisere og bygge GHP pasienter. Etter å ha fått analytiske hendelsen tilfeller av CRC gjennomførte PRCCR en sannsynlighets kamp for å avgjøre hvilke pasienter som var GHP pasienter. CRC pasienter i PRCCR database som ikke ble identifisert som Puerto Rico Health Insurance Administration stønadsmottakere ble klassifisert som NGHP pasienter. I likhet med den delen av befolkningen som har hatt GHP i Puerto Rico, 39,15% av CRC pasient samsvarer GHP.
Etikk erklæringen
Undersøkelsen ble gjennomgått og godkjent av Institutional Review Board ved Universitetet Puerto Rico, Medical Sciences Campus, San Juan, Puerto Rico. Studien involverte en sekundær data-analyse av databaser av PRCCR. Alle data innhentet av PRCCR fra pasienter holdes strengt fortrolig og pasientjournaler avidentifisert før analysen.
Statistisk analyse
For å vurdere forskjellen i demografiske kjennetegn og scenen på diagnose en Chi-square eller Fishers eksakte test ble brukt når det passer. Fem års relativ overlevelse ble beregnet ved hjelp av kohort-metoden og bruke et maximum likelihood algoritmen i STATA Programvare [31], [32]. Den relative overlevelsesrate (som er et alternativ til beregning av kreft spesifikk dødelighet), blir beregnet som forholdet mellom den observerte overlevelsen til den forventede overlevelse for en gruppe mennesker i en generell populasjon som er lik den i pasientgruppen med hensyn til rase, kjønn, alder, og kalender observasjonsperiode [8], [31], [32], [33], [34]. Dermed ble den relative overlevelsesraten til Puerto Rico beregnet ut fra forventet overlevelse av puertoricanske befolkningen [35]. Forventet overlevelse ble beregnet på grunnlag av decennial liv bordet for Puerto Rico befolkningen, som tar hensyn til befolkningsfordelingen av alder, kjønn, og kalenderår [35]. Analysene ble utført ved hjelp av Stata /SE versjon 11.2 statistisk programvare (Stata Corp., LP., College Station, TX). Relativ overlevelse analyse er den metoden som oftest brukes for å beskrive overlevelse av kreftpasienter i befolkningsbaserte studier. Fordi alle dødsfall er inkludert, ikke er nødvendig dødsattesten, bare det faktum og dødsdato. Denne tilnærmingen unngår feil av feilklassifisering (om dødsfallet skyldtes kreft) som kan oppstå med kreftspesifikk overlevelse [31], [34]. Analysen av overlevelsesdata ble oppnådd fra PRCCR, en passiv oppfølging register, som har potensial til å fremstille ukjente tilfeldige tap, noe som ville påvirke estimater av overlevelse [33]. Derfor er alle registrerte kreftpasient hvis død har ikke blitt meldt til PRCCR anses å være gjenlevende [33], [34].
I tillegg til å beregne overlevelse, modellert vi effekten av helseforsikring dekning typen kategorier på relativ kreft overlevelse, mens stratifisering av scenen og aldersgruppe; og justert for kjønn og år med oppfølging, med en Poisson regresjonsmodell for overdødelighet. Referanse forsikring plan gruppe i RER døds estimering var NGHP. Sannsynligheten ratio testobservatoren ble brukt til å vurdere betydningen av interaksjon vilkår.
Resultater
Totalt 2,728 CRC pasienter var kvalifisert for analyser. Fordelingen av tilfellene av type helse dekning er gitt i tabell 1. En signifikant (p 0,05) ble observert forskjell i andelen av CRC pasienter med alder av syke dekning type. Selv om en tilsvarende andel av CRC pasienter i alderen 50 år ble observert i GHP (11,52%) og NGHP (9,10%) gruppene, en høyere andel av GHP pasientene var i 50-64 års aldersgruppen (38,76% mot 28,61 % i NGHP gruppen), mens flere NGHP pasientene var i ≥65 år aldersgruppen (62,29% vs. 49,72% i GHP gruppe). Når det gjelder kjønnsfordeling, NGHP CRC pasienter hadde en høyere andel av menn (53.19%) sammenlignet med GHP (48.97%). Det var signifikant (p 0,05) forskjeller på scenen på diagnose mellom de to gruppene, med 46,33% av CRC tilfeller diagnostisert i gruppen av NGHP ha lokaliserte sykdom, sammenlignet med 35,21% i gruppen av GHP. Blant NGHP 40,24% hadde regional utstrekning, 10,42% hadde fjernt engasjement, og 3,01% hadde ukjent scenen. Angå GHP pasienter, 44,29% hadde regional utstrekning, 13,58% hadde fjernt engasjement, og 6,93% hadde ukjent tidspunkt.
Tabell 2 viser samlet ett år, tre år, og fem års relativ overlevelse av CRC pasienter i Puerto Rico; stratifisert etter helseforsikring, kjønn, alder ved diagnose og stadium ved diagnose. Den samlede relative overlevelsen av CRC pasienter i Puerto Rico etter fem år med diagnosen var 62,31% (95% KI = 60,10%, 64,48%). De overordnede (alle stadier) fem-års relativ overlevelse var betydelig høyere for NGHP pasienter (70,94%, 95% KI: 68,10%, 73,67%) sammenlignet med GHP pasienter (49,11%, 95% KI: 45,68%, 52,49%) ( p 0,05). Totalt sett pasienter yngre enn 50 år har en bedre overlevelse i det første året sammenlignet med andre aldersgrupper. Men de fem-års overlevelse av disse yngre CRC pasienter var verre enn overlevelsen av pasienter i de eldre aldersgruppene (50-64 år og ≥ 65 år). CRC pasienter hadde også ulike mønstre av overlevelse, avhengig av scenen på diagnoser. Pasienter med lokalisert sykdom ved diagnosetidspunktet hadde en lengre overlevelse enn de med regionale, fjernt eller ukjent sykdom ved diagnose. Dette mønsteret ble også observert når data ble stratifisert etter aldersgruppe (data ikke vist).
Sannsynligheten ratio statistiske testen viste en signifikant interaksjon mellom hoved prediktor variable (helseforsikring dekning type) og både kovariat aldersgruppen ved diagnose (p 0,05) og stadium ved diagnose (p 0,05). Dermed ble Poisson modellen stratifisert etter alder og stadium ved diagnose.
RER døden for tykktarmskreft er illustrert i figur 2. Blant pasienter med kolorektal kreft med lokalisert stadium ble det observert signifikante forskjeller i risiko for død mellom GHP og NGHP for alle aldersgrupper. Men GHP pasienter i 50-64 aldersgruppene hadde større overskudd risiko for død innen fem år etter diagnose, med mer enn 6 ganger økt risiko for død sammenlignet med NGHP (RER = 6,59; 95% KI: 2,85 til 15,24).
RER estimert ved Poisson regresjon. Modell kontroll for kjønn og lengde på oppfølging og stratifisert ved scenen på diagnose og alder ved diagnose.
Blant CRC pasienter med regional scene, en betydelig høyere risiko for død ble observert for GHP pasienter i alderen 50 -64 år, disse har 66% (RER = 1,66, 95% KI: 1,14, 2,39) høyere risiko for død innen fem år etter diagnose (p 0,05). Likevel GHP pasienter med alder yngre enn 50 år hatt marginale signifikante forskjeller i risiko for død sammenlignet med NGHP (p = 0,08). På den annen side, ingen statistisk forskjell (p 0,05) ble observert mellom GHP og NGHP pasienter i alderen 65 år eller eldre
Videre blant CRC pasienter med fjernt scenen, bare en marginal forskjell i RER døden. ble observert mellom GHP og NGHP pasienter for aldersgruppen 50-64 år. I denne gruppen GHP pasientene hadde 52% høyere risiko for død (RER = 1,52, 95% CI = 0,98, 2,36) innen fem år, sammenlignet med de NGHP pasienter. I mellomtiden, blant CRC pasienter med ukjent stadium, selv om anslagene har et lignende mønster, ble observert noen signifikant forskjell mellom GHP og NGHP pasienter for alle aldersgrupper.
Diskusjoner
Analyse av helseutfall på tvers av ulike sektorer i samfunnet gir en effektiv måte å fastslå effekten av helsepolitikk og måle effektiviteten av sine implementeringer. Gir beslutningstakere med evidensbasert forskning gjør det mulig for den tilsvarende korrigerende tiltak for å ta plass og helsepolitikk å bli omdirigert, for å møte befolkningen trenger. Det har blitt sagt at kreft overlevelse er et viktig mål på helse systemets ytelse [36].
Denne studien bekrefter at CRC pasienter som hadde GHP er diagnostisert på et avansert stadium og hadde en lavere relativ overlevelse sammenlignet med NGHP pasienter , som fremhever en helse misforhold som garanterer videre forskning. Disse resultatene er relevant som pasienter som er diagnostisert i senere faser en tendens til å ha en lavere overlevelsesrate, fordi de er vanskeligere å behandle med hell. Et annet interessant funn var at GHP pasienter ble diagnostisert i yngre aldersgrupper ( 65 år). Likevel, selv om GHP pasienter har en yngre alder ved diagnose, de har et mer avansert stadium ved diagnose enn NGHP pasienter. Derfor bør fremtidige studier vurdere potensiell risikofaktor forskjeller mellom disse gruppene, samt sosiale og /eller biologiske faktorer som bestemmer helse som kan påvirke disse mønstrene.
I tillegg GHP pasienter fra alle aldersgrupper diagnosen tidlig (lokalisert stadium), hadde en høyere risiko for å dø i løpet av fem år, sammenlignet med NGHP. Videre, selv om andelen av CRC pasienter 50 år var lik i begge GHP og NGHP grupper, økt risiko for død ble observert i denne yngste befolkning på GHP pasienter (spesielt de med lokalisert sykdom) sammenlignet med NGHP. Dette overskuddet risiko for CRC hos pasienter yngre enn 50 år, hvor CRC screening praksis ikke er anbefalt, støtter den potensielle rollen til andre risikofaktorer i latinamerikanere som må bli bedre forstått å utvikle hensiktsmessige intervensjon strategier for å redusere helseforskjeller innenfor denne gruppen . I mellomtiden, forskjellene var ikke så stor blant GHP og NGHP pasienter med regional /fjern sykdom, støtter det faktum at når sykdommen er avansert, resultatene er ikke forskjellig mellom disse gruppene, et resultat som kan forklares med det faktum at det å motta eller ikke motta den beste behandlingen ikke vesentlig endre overlevelses blant personer med fjern /forskudd stadium sykdommen i denne populasjonen. Igjen understreker dette det faktum at utover en passende screening, kan GHP pasienter har problemer med tilgang og kvalitet på helsetjenester gang diagnostisert som påvirker lokaliserte scenen pasienter sterkere, der riktig behandling kan ha et bedre resultat på sykdommen utfallet. Dette er relevant, som forsinkelse i behandlingen kan være et tegn på svikt i gjennomføringen av reformen av GHP.
Stans i kreftdiagnose av GHP pasienter garanterer ytterligere forskning for å bedre forstå deler av disse resultatene. Det er viktig å studere de ulike faktorene som gjelder for pasienten forsinkelse, slik som sosiale forhold, komorbiditet, utdanningsbakgrunn, kunnskap, holdninger og atferd, blant andre. Mandelblatt og kolleger [6] uttalte at strategier for å fjerne økonomiske barrierer, for eksempel, bedre tilgang til helsetjenester, er nødvendig, men ikke tilstrekkelig til å forbedre kreft utfall [6]. I Puerto Rico, er det blitt funnet at det å ha et høyere nivå av utdannelse er forbundet med en større sannsynlighet for å ha en screeningundersøkelse for kolorektal kreft [37]. Behavioral Risk Factor Surveillance System data bevis også at voksne i alderen 50 år eller mer som rapporterer høyere inntekt har en tendens til å ha høyere forekomst av noen gang å ha en sigmoidoskopi eller koloskopi sammenlignet med de som rapporterer mindre inntekt [3]. I mellomtiden, nyere studier viser at selv med universell tilgang til omsorg, personer med lavere sosioøkonomisk status har lavere overlevelse sammenlignet med personer med høyere sosioøkonomisk status [38], [39], [40], [41].
til tross for disse faktorene, helse PCP forsinkelse har blitt vist som en viktig faktor som kan ha en innflytelse på forsinkelsen av diagnosen [6], [18], [36]. Derfor er et annet aspekt skal studeres lege forsinkelse. Forskjeller i intervallet mellom første besøk med en PCP og henvisningen til diagnostiske tester eller spesialist evaluering, kan delvis forklare hvorfor GHP pasienter blir diagnostisert på et avansert stadium, sammenlignet med NGHP. Dette PCP forsinkelsen vil være spesielt viktig blant personer yngre enn 50 år som ikke rutinemessig mottar colorectal cancer screening testing. Dermed diagnostisering av tykktarmskreft vil bare bli bedt av symptomer som endetarms blødning som vil kreve henvisning til en spesialist. For eksempel, i en fersk undersøkelse, Morse og kolleger [42] fant at en barriere for tidlig diagnostisering av kreft i munnhulen i Puerto Rico er mangel på kunnskap om helsepersonell i deteksjon på tidlige tegn og symptomer på denne tilstanden [ ,,,0],42]. I dagens system er GHP pasienter pålagt å besøke deres PCP for evaluering, behandling og henvisning; i mellomtiden, NGHP pasienter har en tendens til å gå til en spesialist direkte, som har kunnskap og kompetanse strekker seg lenger enn den PCP.
Andre system barrierer som kan ha innvirkning på forsinkelse av diagnostisering og behandling hos kreftpasienter omfatter organisasjons- og strukturelle faktorer, refusjon og finansielle krefter, kvalitetsmåling og regionale ressurser [6]. Klarte omsorg capitation system kan påvirke tilbyderadferd og kan fungere som en barriere for kreftomsorg [6]. Morse og kolleger [42] fant også at PCP er i en capitation betalingssystem, som GHP, ta avgjørelser som kan ha en personlig økonomisk innvirkning på dem når de vurderer om ikke å henvise en pasient [42]. Deres studie også fremhevet ineffektivitet knyttet primært med GHP koordinering for biopsi henvisninger og påfølgende diagnose [42].
I tillegg er en annen relevant faktum gjenspeiles av vår studie er at GHP pasienter i 50-64 aldersgruppen hadde større overskudd risiko for død innen fem år etter diagnose, mens de andre aldersgruppene hadde et lavere overskudd risiko. En mulig forklaring på forskjellen i RER av CRC ved aldersgruppe, kan være relatert til det faktum at omtrent 81% av befolkningen som er eldre enn 64 år i Puerto Rico er dekket av Medicare; enten Tradisjonelt (Gebyr for Service) Medicare Advantage eller Medicare
Platino plakater (dual kvalifisert) [43]. Av denne gruppen, 53% er to kvalifiserte personer som har rett til Medicare del A og /eller del B og er kvalifisert for noen form for Medicaid nytte [43]. Derfor kan GHP pasienter over 64 år og dobbelt kvalifisert ha bedre helse dekning.
Det er viktig å understreke at GHP kreftpasienter har en omfattende dekning med Special Dekning bestemmelse som søker å legge til rette for effektiv forvaltning av denne tilstanden. Likevel forskjeller i CRC utfall eksisterer, som har blitt beskrevet i denne studien. Faktorer som bør vurderes i Puerto Rico inkluderer levering av spesialister (gastroenterologer) som aksepterer GHP og problemer med å få henvisning til en gastroenterolog blant GHP pasienter, da disse kan bidra til å forklare forskjellen observert i vår studie mellom GHP og NGHP pasienter . Et annet aspekt som må vurderes nærmere, er om det er en forskjell i kvaliteten på omsorg mellom disse gruppene. For eksempel, hvis de etablerte retningslinjer for behandling blir fulgt, og hvis begrensninger når det gjelder tilgang til onkologisk behandling, kjemoterapi eller overvåking eksisterer. Fragmenteringen av tjenester og dårlig koordinering kan være å spille en viktig rolle.
Analysen fokuserer på studiet perioden 2004-2005, hvor den første perioden av gjennomføringen av GHP (
Reforma
) var aktiv. Dermed kan våre resultater ikke nødvendigvis dagens overlevelses utfall av CRC pasienter i Puerto Rico, som regjeringen i 2010 gjennomført flere endringer i GHP, lokalt kjent fra denne dato frem som
Mi Salud
. Med denne implementeringen GHP (
Mi Salud
) brakte et sett med nye endringer for å forbedre levering av helsetjenester til Medicaid befolkningen i Puerto Rico [43]. Den nåværende GHP har to viktige mål: å integrere fysiske og psykiske helsetjenester i en koordinert primærhelsetjenesten modell; og til kontrakt foretrukne leverandører i lukkede panel nettverk. Den senere ble gjort for å lette pasientens tilgang til spesialiserte leger. Spesialiteten tjenester innenfor Preferred Provider Network er gitt uten behov for henvisning [43]. I dette programmet, forsikringsselskaper fortsette å levere administrerte omsorg og er ansvarlig for kontrahering de foretrukne leverandører. Dermed vil det være viktig å vurdere om de 2010 endringer i GHP, inkludert tilgang til spesialist uten henvisning, vil bidra til å redusere CRC ulikheter dokumentert av vår studie.
En begrensning av denne undersøkelsen var at vi ikke kunne vurdere andre variabler av interesse, som sosioøkonomisk status, komorbiditet og behandlingsvariabler, blant annet som kan påvirke CRC overlevelse. Imidlertid bør faktorer som komorbiditet minimeres i den yngre kohorten ( 50 år gammel). En annen begrensning er at prosentandelen av den NGHP gruppen uten forsikring er ukjent. Derfor kan dette føre til en undervurdering av overlevelse for denne gruppen.
