Abstract
Bakgrunn
Mens mange studier har sammenlignet effekten av Pap cytologi, visuell inspeksjon med eddiksyre (VIA) og humant papillomavirus (HPV) analyser DNA for påvisning cervikal intraepitelial neoplasi og kreft, få har evaluert programmet effektivitet.
Metoder og funn
en populasjonsbasert utvalg av 5603 kvinner fra Medchal Mandal i Andhra Pradesh, India ble invitert til å delta i en studie som sammenligner Pap cytologi, VIA, og HPV DNA screening for deteksjon av CIN3 +. Deltakelse i primærscreening og alle påfølgende oppfølgingsbesøk ble strengt spores. En 20% tilfeldig utvalg av alle kvinner screenet, i tillegg til alle kvinner med en positiv screeningtest resultat gikk kolposkopi med rettet biopsi for endelig diagnose. Følsomhet, spesifisitet, positiv og negativ prediktiv verdi ble justert for verifisering bias. HPV-testing hadde en høyere følsomhet (100%) og spesifisitet (90,6%) sammenlignet med Pap cytologi (følsomhet = 78,2%, spesifisitet = 86,0%) og VIA (følsomhet = 31,6%, spesifisitet = 87,5%). Siden 58% av utvalget nektet engasjement og en annen 28% nektet kolposkopi eller biopsi, beregnet vi at potensielt 87,6% av den totale underliggende tilfeller av CIN3 og kreft kan ha vært savnet på grunn av programfeil.
Konklusjoner
Vi konkluderer med at til tross for vår bruk av tilgjengelige ressurser, infrastruktur og retningslinjer for livmorhalskreft screening implementering i ressurs begrensede områder, samfunnsdeltakelse og avvik forbli de største hindringene for en vellykket reduksjon i livmorhalskreft dødelighet i denne indiske befolkningen. HPV DNA-testing var både mer sensitiv og spesifikk enn Pap cytologi og VIA. Bruken av en mindre invasiv og mer brukervennlig primær screening strategi (for eksempel selv samlet vattpinner for HPV DNA-testing) kan være nødvendig for å oppnå dekning er nødvendig for effektiv reduksjon i livmorhalskreftdødelighet
Citation.: Gravitt PE, Paul P, Katki HA, Vendantham H, Ramakrishna G, Sudula M, et al. (2010) Effekt av VIA, Pap, og HPV DNA-testing i en livmorhalskreft Screening Program i en Peri-Urban Fellesskapet i Andhra Pradesh, India. PLoS ONE 5 (10): e13711. doi: 10,1371 /journal.pone.0013711
Redaktør: Landon Myer, University of Cape Town, Sør-Afrika
mottatt: 10 juni 2010; Godkjent: 03.10.2010; Publisert: 28 oktober 2010
Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Public Domain erklæring som fastslår at en gang plassert i det offentlige rom, dette arbeidet kan fritt kopieres, distribueres, Indo-amerikanske samarbeidsprogram for Institutt for bioteknologi, Ministry of Science and Technology, Government of India og NIH, USA (:
Finansiering overføres, endres, bygd på, eller brukes av alle for ethvert lovlig formål. BT /IN /USA /CRHR /PP /2002). NIH spesialiserte programmer for fremragende forskning (SPORE) i livmorhalskreft P50 CA98252. Reagent rabatter fra Qiagen Corp (tidligere Digene) og reagenvolumer gaver fra Roche Molecular Systems. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:. PE Gravitt har fått forskningsmidler fra Roche Molecular Systems og sitter i Scientific Advisory Board av Qiagen Corp. Begge selskapene produserer HPV DNA diagnostiske tester. Dette endrer ikke forfatternes tilslutning til alle PLoS ONE politikk på deling av data og materialer.
Innledning
Bred innføring av effektive celleprøve screeningprogrammer er kreditert med en betydelig reduksjon i livmorhalskreft forekomst i mange land, men det har ikke vært mulig å gjennomføre denne strategien i den tredje verden, som bærer 80% av den globale byrden av livmorhalskreft. Årsakene til denne feilen er mangel på infrastruktur, krav om spesialisert trening, krav om flere besøk av kvinnen for oppfølging og behandling, vanskelighetene med å gjennomføre kvalitetskontroller for prosedyrene, og mangel på fasiliteter for å gi den nødvendige behandlingen. Derfor det siste tiåret, tiltak for å redusere den globale livmorhalskreft byrden gjennom screening har fokusert på utvikling og evaluering av alternative utvelgelsesassays til celleprøve. To slike analyser har blitt mye fremmet: visuell inspeksjon av livmorhalsen følgende eddiksyre-søknad (VIA) og molekylære tester for tilstedeværelsen av høyrisiko humant papillomavirus (HR-HPV) infeksjon [1], [2]. VIA har viktige potensielle fordeler fordi prosedyren er enkel og resultatene er tilgjengelig umiddelbart, og i mange tilfeller kan kryoterapi behandling gis på samme besøk. HPV DNA-testing har fordelen av en objektiv analyse for tilstedeværelsen av virus som er ansvarlig for livmorhalskreft.
Selv om begge disse analysene har blitt grundig undersøkt i kontrollerte forsknings innstillinger [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], er det få studier har rapportert på effektiviteten av disse alternative analyser for påvisning av pre-neoplastisk sykdom og kreft når implementeres i en typisk helse omsorg levering innstillingen med begrensede ressurser utenfor. For å gi en bro mellom godt kontrollerte forskningsstudier og programma implementering, adressert vi følgende mål i kvinner alder 25 år og eldre i en populasjonsbasert studie i Medchal Mandal, en peri-urbane bygdesamfunn i delstaten Andhra Pradesh , India: (1) evaluere effekten av å bruke VIA, PAP, og HPV DNA-testing for å påvise CIN2 + og (2) å vurdere gjennomføringen av livmorhalskreft screening i det lokale helsevesenet. Vi brukte bare lett tilgjengelige lokale ressurser for opplæring og implementering. Resultatene av denne studien gir estimater for screening dekning, priser av oppfølgingsbesøk, egenskapene til de utvelgelsesassays, og beregninger av sykdomsbyrden i befolkningen i et landlig område i India.
Materialer og Metoder
Etiske betraktninger
studien protokollen ble godkjent av Institutional Review Boards på SHARE India, MediCiti institutt for medisinske basalfag og Johns Hopkins University. Skriftlig informert samtykke ble innhentet ved signatur eller fingeravtrykk.
Study Stille
REACH, eller Rural effektiv Affordable Omfattende Healthcare, designet av SHARE India, en ikke-statlig organisasjon, for å utvikle en replicable arbeids modell av lynghei omsorg leverings som tilbyr forebyggende, primær og sekundærhelsetjenester til befolkningen på landsbygda (https://www.sharehealth.net/). REACH-prosjektet er sentrert i MediCiti Institute of Medical Sciences (MIMS) sentralt i bygda det fungerer, 32,4 km nord for Hyderabad. Kombinert bruk av ambulante enheter bemannet med lege, sykepleier og helse veileder og et team av samfunnet helse frivillige (CHVs) forenkler hyppig kontakt med befolkningen i sine lokalsamfunn. REACH Prosjektet er støttet av intensiv informasjonsteknologi (IT), med telling av befolkningen i de målrettede områder spesielt, i Medchal Mandal i Rangareddi, Andhra Pradesh. De folketellingsdata blir kjøpt opp av husholdningsundersøkelser, og kontaktinformasjon samt relevante helseindikatorer for medlemmene i hver husstand blir vedlikeholdt av datastyrt database. Disse dataene oppdateres årlig. Den kombinerte ressurs for up-to-date folketelling informasjon og mobile helseenhetene råd til en unik mulighet for evaluering av screeningprogrammer.
Studiedesign
Ved hjelp av en folketelling over Medchal Mandal samfunnet, vi nærmet alle kvalifiserte kvinner fra 42 landsbyer for å delta i fangsten Study fra januar 2005 til juli 2007. den totale befolkningen i de 42 landsbyene ble ca 45800, med enkelte landsbybefolkningen som strekker seg fra 46 til 4712. de landsbyer ble plassert 0,5 til 25 kilometer fra den MediCiti Hospital. Individuell hus-til-hus rekruttering med personlig invitasjon ble gjennomført i 35 landsbyer; landsbynivå invitasjonen ble brukt i de resterende 7 landsbyer. Kvinner var kvalifisert hvis de var 25 år eller eldre, hadde intakt uterus, var mentalt kompetent, og var i stand til og villig til å gi informert samtykke.
Alle samtykkende kvinner ble fraktet til MediCiti Hospital hvor de fikk tre tester for tidlig diagnostisering av livmorhalskreft og neoplasi (VIA, celleprøve og HPV DNA) og ble deretter fraktet tilbake til sine landsbyer. For å få data for korrigering av verifikasjon bias, ble 20% av de melde kvinner randomisert til kolposkopi (umiddelbar kolposkopi arm) på dagen for innmelding screening eksamen uavhengig av screening testresultatene. Så snart resultatene fra alle tre testene var tilgjengelige, i ca 3-4 uker etter screening besøk, ble kvinnene kontaktes på sine hjem og informert om sine testresultater med en helse veileder. Kvinner som var positive med en eller flere av de screeningtester (unntatt kvinner som allerede var colposcoped på sitt første besøk) ble bedt om å komme tilbake til sykehuset for en colposcopic undersøkelse. Screening og alle nødvendige behandlingen ble gitt uten kostnad for deltakeren, som også ble gitt lunsj og 2 kg ris som et incitament for deltakelse.
Rekruttering
Rekruttering ble gjennomført i to faser systematisk dekker en landsby på en gang. I den første forberedende fasen, de folkevalgte landsbylederen (
Sarpanch
) og MediCiti CHV ble kontaktet av REACH prosjektet samfunnet liaison og prosjekt helse rådgivere for å forklare prosjektet og få støtte til å rekruttere i landsbyen. Forberedende masse utdanningsprogram på gynekologisk helse og forebygging av livmorhalskreft ble levert til fellesskapet før systematiske hus-til-hus rekrutteringsarbeid. I den andre fasen, ble alders kvalifisert kvinner rekruttert fra huset sitt av et team med helseledere og helse rådgivere. Tilleggsutdanning og detaljert forklaring av screening mål og prosedyrer ble gitt på det tidspunktet. Denne «motivasjon» fase ble gjennomført på kveldstid, og kvinner som uttrykte interesse og vilje til å bli vist var planlagt å bli plukket opp av sykehus biler morgenen for transport til screening klinikken. Kvinner kom til sykehuset i grupper på 5-30 kvinner per dag (gjennomsnittlig 10 per dag).
Screening besøk
Ved ankomst på klinikken, ble trykt samtykkeskjema lese høyt for dem som en gruppe, og hver kvinne var privat spørres om hennes forståelse av samtykke og gis anledning til å stille spørsmål. Kvinner som ble enige om å delta gitt en signatur eller fingeravtrykk på den utskrevne samtykkeskjema i nærvær av et vitne. Etter samtykke, kvinner svart på en kort intervju-spørreskjema utviklet for å vurdere demografisk informasjon samt livmorhalskreft screening, reproduktive, prevensjon, og tobakksbruk historier.
Screening testmetoder
I løpet av en spekulum eksamen, trente gynekologer samlet inn (i rekkefølge) ecto- og endo-cervical celler for celleprøve, skrubbet livmorhalsen for HPV DNA-testing, og evaluert livmorhalsen etter eddiksyre program (VIA). Noe unormalt ble funnet etter undersøkelse av vulva, vagina, og livmorhalsen (for eksempel utslipp, betennelse, klinisk diagnose av STI, etc.) ble registrert på en standardisert bekken eksamen form. Denne formen tillot også systematisk registrering av alle foreskrevne medisiner som følge av bekken eksamen (for eksempel antibiotika, soppdrepende). For kvinnene randomisert til kolposkopi ved påmelding, ble colposcopic eksamen gjennomføres etter innsamling av prøver for celleprøve og HPV DNA-testing og etter gjennomføring VIA.
celleprøve innsamling og tolkning
Etter å ha fjernet eventuelle fjernlyset slim fra livmorhalsen med en bomullspinne, skrubbet ectocervical celler ble samlet og smurt på en glassplate ved hjelp av en Ayres slikkepott. Endocervikale celler ble samlet av endocervikale pensel og plassert på samme lysbilde. Celler ble løst ved å plassere lysbilder i etanol. Lysbilder ble farget i henhold til standard protokoller, og anmeldt av en utdannet lokal cytopathologist, som har spilt inn cytologic diagnose på standardiserte skjemaer i henhold til 2001 Bethesda System [11]. Kvinner med en cytologic diagnose av ASC-US eller mer alvorlig lesjon ble scoret som Pap smøre positiv. Vi vurderte de få kvinnene med utilfredsstillende celleprøve resultatene som Pap negative (n = 86, 3,8%) i stedet for å minne om dem for en gjentakelse celleprøve, siden logistisk gjenta Pap i ressursfattige områder vil ikke være mulig
HPV prøvetaking, deteksjon og tolkning
Etter samling av celleprøve, ble en Digene konisk børste sampler plassert i livmorhalsen os, roteres 360 ° tre ganger, fjernet og plassert i en ml Digene standard transportmedium (STM). Prøvene ble lagret ved 4 ° C i ikke mer enn 24 timer etter innsamling før alikvoteringsprosessen og langtidslagring ved -20 ° C. HPV DNA-testing ble utført lokalt ved hjelp av hybrid fangst 2 (HC2) test i henhold til produsentens instruksjoner. Prøver med en RLU /CO verdi ≥1.0 ble ansett for å være positivt for høy risiko HPV.
VIA metoder og tolkning
Ved hjelp av standardtolkningsguider [12], en positiv VIA utfall ble definert som «skarp, tydelig, veldefinert, tett (ugjennomsiktig, kjedelig, eller, østers hvit) Aceto-hvite områder med eller uten hevet marginer, som ligger an mot squamo-søyle veikryss i transformasjonssonen» eller «påfallende tett Aceto-hvite områder i den søyle epitelet «eller» condyloma og leukoplaki skjer nær den squamo-søyle knutepunkt dreie intenst white «1 minutt etter påføringen av en 5% eddiksyreoppløsning.
Oppfølging og kolposkopi
kvinner krever colposcopic eksamen på grunn av en positiv screeningtest resultat ble kontaktet på sine hjem, og et sykehus kjøretøyet ble gitt for transport til og fra klinikken. Den colposcopist var klar over at henvist pasienter hadde minst en positiv screeningtest, men var maskert til den spesifikke VIA, Pap, og HPV DNA-resultater. Selv om VIA testresultatene var tilgjengelig umiddelbart ved tidspunktet for screening, ble henvisning til kolposkopi gjøres først etter at alle de tre testresultatene var tilgjengelig. Biopsier ble tatt fra mistenkelig lesjon. Alle biopsier ble lest på stedet, og ble deretter vurdert av en sakkyndig patolog ved Johns Hopkins Medical Institutions (JHMI). Kvinner med histologisk bekreftet cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) grad 2 eller 3 ved enten lokalt eller JHMI gjennomgang ble henvist til behandling av LEEP /kald kniv conization eller hysterektomi. Kvinner funnet å ha operativ invasiv kreft ble behandlet på MIMS. Kvinner krever radioterapi ble henvist til regjeringen kreft sykehuset. En release form ble undertegnet av noen kvinne med CIN2 + som nektet behandling.
statistiske metoder
Forskjeller i test positivitet etter alder ble vurdert ved hjelp av Pearsons chi-kvadrat tester. Test Avtalen ble målt ved hjelp av kappa statistikk med 95% konfidensintervall. Avtalen mellom JHMI og MIMS diagnostisering av CIN2 vs. CIN2 + var bra (94,9% total enighet, 60,9% prosent positiv avtale). For denne analysen ble tilfeller definert basert på JHMI patologi diagnose. Diagnostisk nøyaktighet statistikk (sensitivitet, spesifisitet og positive /negative prediktive verdier (PPV /NPV) ble beregnet for hver av Pap, VIA, og HPV-testing for hver av CIN2 + og CIN3 + utfall. Crude estimater for diagnostisk nøyaktighet var inhabil på grunn av ikke- tilfeldig utelukkelse av kvinner som ikke har mulighet for fullstendig diagnose verifikasjon (dvs. kvinner som testet negativt og ikke var randomiserte, eller henvist kvinner som nektet kolposkopi og /eller biopsi) [13]. til riktig høyde for denne bekreftelsen bias, vi brukte inverse sannsynlighet vekting å vekte opp kvinner med observerte histologi å representere hele kohort av 2331 kvinner. Vi har utvidet metoder tidligere utviklet for å gjøre rede for verifisering skjevhet i henhold stratifisert to-fase prøvetaking til tre-fase prøvetaking med prøvetaking strata definert av åtte kombinasjoner av Pap, VIA og HPV testresultater (f.eks +++, ++ -, etc.). Først, 670 kvinner som aksepterte en biopsi og hadde histologi resultatene ble vektet opp (innen prøvetaking strata) til å representere alle 781 kvinner som dukket opp for kolposkopi. For det andre ble de 781 kvinnene som dukket opp for kolposkopi vektes opp til å representere hele kohort av 2331 kvinner som samtykket. Denne korreksjonen for verifisering skjevhet forutsetter at kvinner som nektet en colposcopic eksamen eller som nektet en indikert biopsi har de samme sykdoms priser som kvinner som aksepterte eksamen og biopsi, henholdsvis innenfor hver prøvetaking stratum.
Resultater
deltagelse i screening og diagnostiske oppfølgingsrutiner
graden av deltakelse i studien og etterlevelse av screening og diagnostisk oppfølging er oppsummert i figur 1, stratifisert etter umiddelbar kolposkopi arm og ved generell screening test resultater. I alt 5603 kvinner var fast bestemt på å være kvalifisert for screening og ble invitert til å delta med minst en person-til-person kontakt. Av disse 2331 (41,6%) registrert og gjennomført screening protokollen; resten nektet deltakelse. Som målrettet i studieprotokollen, ble ca 20% av samtykkende kvinner randomisert til å få en umiddelbar colposcopic undersøkelse følge deres screening tester på innmelding besøk (455/2331, umiddelbar kolposkopi arm). I tillegg 582 kvinner ikke randomisert til umiddelbar kolposkopi men testet positivt ved en eller flere av de tre screeningtester ble henvist tilbake for en colposcopic eksamen ved et nytt besøk. Sykdom konstatering var ufullstendig i begge armene. I den randomiserte arm, totalt 114 kvinner (25%) hadde en colposcopic abnormitet der en biopsi ble indikert; av disse kvinnene, 61 (53,5%) nektet biopsi. I referert arm, 582 av de 1876 kvinnene (31%) var skjerm-positive og ble henvist til kolposkopi; Av disse fikk 256 kvinner (44,0%) ikke tilbake for colposcopic oppfølging. Blant dem som kom for oppfølging besøk, 165 (50,6%) hadde en colposcopic abnormitet indikerer biopsi, med 45 (27,3%) nekter biopsi (betydelig lavere enn biopsi vegring blant kvinner med umiddelbar kolposkopi (53,4%, p 0,001 ).
Skjerm positivt indikerer positivt resultat på VIA, Pap, og /eller HPV DNA-testing. Kolposkopi normal indikerer ingen område av unormalt identifisert, ingen biopsi anbefalt. Kolposkopi abnormal-biopsi tatt indikerer at en biopsi ble vellykket oppnådd fra alle visuelt identifisert områder av abnormitet. Colposcopically unormal-biopsi nektet indikerer at en lesjon ble visualisert og biopsi anbefalt, men pasienten nektet.
baseline demografi
grunnlags~~POS=TRUNC demografi populasjonen er presentert i tabell 1. i samsvar med de aldersspesifikke yrkesfrekvensene ble innrullert årsklasse forskjøvet mot yngre aldersgrupper, med 48% av kvinner mellom 25-34 år (gjennomsnittsalder 37,4 år, SD 11,1). de fleste deltakerne identifiserte seg som Hindu (86,8%), og hadde ingen formell utdannelse (69,4%). De fleste kvinner var enten arbeidsledige /husmødre (32,6%) eller jobbet i jordbruket (39,3%). Alle kvinnene var gift (enten på tidspunktet for innmelding eller tidligere); derfor vi har vurdert at alder kvinner først bodde sammen med ektemann (
shobhanam)
som den beste surrogat markør for seksuell debut. Disse dataene var normalfordelt med en gjennomsnittsalder på shobhanam på 15,6 år (SD 2.8). Noen kvinner (13,1%) rapporterte bruken av tobakksvarer, og mesteparten av dette var pan (betel blad) bruke (93,4%). En mer vesentlig del rapporterte passiv tobakksrøyk eksponering (37,9%). De fleste kvinner var parous (96,8%), med en median på 3 levendefødte. De fleste kvinner (95,5%) rapporterte ingen tidligere pap screening.
Test positivitet etter alder
Befolkningen Prevalensen av positive resultater var lik ved screening metode (12,7%, 14,6%, og 10,3% for VIA, Pap, og HPV, henholdsvis). HPV utbredelsen varierte ikke signifikant av alder (p = 0,44), mens Pap utbredelse øker i betydelig grad med økende alder (p 0,001)) (tabell 2). VIA utbredelsen ikke varierer etter alder blant kvinner 25-60 år (p = 0,59), men var betydelig høyere blant kvinner over 60. Vi erkjenner at gang- eller to ganger-in-a-lifetime screening er vanligvis anbefales for kvinner i en mer snever aldersgruppe (for eksempel 25-50 år). Når vi begrenset analysen til kvinner i denne aldersgruppen, utbredelsen av positive testresultater var mer lik på tvers av testmetoder (12,1%, 11,1% og 10,0% for VIA, Pap, og HPV, henholdsvis).
overensstemmelse mellom test positiv
i alt 733 (31,4%) kvinner var positive med en eller flere prøver, mens bare 16 (0,7%) var positive for alle tre testene. Avtalen var bedre mellom Pap og HPV DNA-tester i forhold til noen av disse analysene og VIA, men avtalen utover det forventede ved en tilfeldighet var dårlig i alle sammenligninger (kappa range 0,04 til 0,11). For bedre å forstå uenighet mellom testresultatene, testet vi omkring 19% av via- og Pap-positiv, men HC2 negative prøver ved hjelp av konsensus primer PCR [14], [15]. Bare 2 av 52 (4%) VIA positive /HC2 negative prøver, men 19 0f 95 (20%) av Pap positive /HC2 negative prøver testet positivt for HPV ved PCR, hovedsakelig for lav-risiko HPV-typer.
Crude teste ytelsen for påvisning av CIN2 /3 /kreft
Vi oppdaget totalt 19 CIN2 + tilfeller; 8 CIN2, 7 CIN3, og 4 invasiv kreft. Vi først beregnet råolje analyseytelse bare blant de kvinnene som hadde en colposcopic undersøkelse og ikke nekte biopsi når indikert (N = 675); normale colposcopy resultater ble ansett for å være negativ for CIN2 +. Våre resultater viser klare forskjeller ytelses mellom analysene (tabell 3A), med HPV DNA-testing har best sensitivitet og spesifisitet når du definerer saker som CIN2 + eller CIN3 + (84,2% og 81,3% for CIN2 +, 100% og 80,72% for CIN3 +). Den nest beste test ble Pap med lavere følsomhet (63,2% og 81,8% for CIN2 + og CIN3 +, henholdsvis) og spesifisitet (76,2% og 76,1% for CIN2 + og CIN3 +, henholdsvis) i forhold til HPV DNA-test. VIA demonstrert både dårlig sensitivitet og spesifisitet i denne analysen (26,3% og 76,4% for CIN2 + og 36,4% og 76,5% for CIN3 +). Følgelig viste HPV DNA test både høy positiv prediktiv verdi (11,5%) og negativ prediktiv verdi (99,4%) for CIN2 +.
Justert teste ytelsen.
Bruke inverse sannsynlighet vekting, søkte vi CIN2 + og CIN3 + priser fra kvinner med kolposkopi-biopsiresultater til hele kullet, som beskrevet i metoder. Ett tilfelle av CIN2 ble oppdaget blant de 304 skjerm-negative kvinner i umiddelbar kolposkopi arm, for en sykdom prevalens på 0,33%. De verifisering skjevhet justerte estimater for teste ytelsen er vist i tabell 3B. Den relative utviklingen av HPV Pap VIA var lik den som ble observert i grovt overslag, men som forventet sensitivitets estimatene for hver test redusert mens spesifisitet estimater økt, spesielt når tilfeller inkludert CIN2 lesjoner. HPV testing forble mer sensitiv og spesifikk (sens = 61,2% og spec = 90,9%), sammenlignet med VIA (sens = 16,7%; spec = 87,4%) og PAP (sens = 46,5%; spec = 86,0%). Sensitiviteten ble økt betydelig for alle tre testene når CIN2 ble fjernet fra saken definisjonen (100,0%, 78,2% og 31,6% for HPV, Pap, og VIA, henholdsvis).
Estimater av sykdomsbyrden i befolkningen
Ved hjelp av data generert fra å anvende sannsynlighetsvekter til hele kvalifisert kohorten (N = 5603), beregnet vi en CIN2 + prevalens på 3,8% og en CIN3 + prevalens på 1,6%. Denne modellen spår at 57.1 «sanne positive «tilfeller av CIN2 + (23 tilfeller av CIN3 +) ville ha blitt oppdaget med komplett oppfølging (100% kolposkopi og 100% biopsi hvor angitt), og ytterligere 137,3» sanne positive» tilfeller av CIN2 + (55,4 tilfeller av CIN3 +) ville ha blitt oppdaget hvis hele kvalifisert befolkningen hadde blitt vist. Figur 2 oppsummerer estimert byrden av CIN2 + i befolkningen i forhold til saker som oppdages av HC2 analysen.
Skjerm oppdaget
indikerer andel av tilfeller av CIN2 + oppdaget av HC2, og
skjermen uoppdaget
viser hvor stor andel av CIN2 + tilfeller oppdages gjennom screeningprogrammet, men savnet av HC2.
Nektet biopsi
viser hvor stor andel av CIN2 + tilfeller beregnet blant de som nektet biopsi,
nektet kolposkopi
viser hvor stor andel av CIN2 + tilfeller estimerte blant dem som vist positive, men nektet colposcopic eksamen, og
nektet engasjement
viser hvor stor andel av CIN2 + tilfeller beregnet blant de som nektet deltakelse i programmet (dvs. ikke vist).
Behandling
av de 19 kvinnene som hadde CIN2 +, forutsatt at vi leep for 2, hysterektomi for 9, og henvisning til kreft sykehus for strålebehandling for 4 kvinner som hadde invasiv kreft. Fire kvinner nektet behandling til tross for flere direkte besøk av studien gynekolog for direkte rådgiving.
Diskusjoner
Når vurderes som et komplett program, den største trusselen mot å realisere en reduksjon i livmorhalskreft dødelighet var ikke- deltakelse i programmet og blant de som deltok, manglende overholdelse av noen aspekter av screening krav, snarere enn bruk av en mindre nøyaktig screening test. Ved hjelp av standard befolkningsvektet metoder for å korrigere for ufullstendig verifisering av sykdomsstatus, beregnet vi at 86,2% av de potensielle underliggende tilfeller av CIN2 + kan ha vært savnet på grunn av programfeil; 27,8% som et resultat av ufullstendig samsvar med oppfølgings prosedyrer (f.eks colposcopy og biopsi), og 58,4% som et resultat av ikke-deltakelse i screening-programmet. Vi konkluderer derfor med at til tross for vår bruk av tilgjengelige ressurser, infrastruktur og retningslinjer for livmorhalskreft screening implementering i ressurs begrensede områder utviklet av Alliansen for Cervical Cancer Prevention (ACCP) [12], samfunnsdeltakelse og avvik forbli de største hindringene for vellykket reduksjon i livmorhalskreft dødelighet i denne indiske befolkningen, og at en mer brukervennlig screening strategi som reduserer behovet for en klinikk besøk kan vesentlig øke dekningen.
Deltakelse selv i primærscreening fase i vår studie var lav (38%). Evalueringer av screening test alternativer rapportering dekning vanligvis viser deltakelse på eller over 70% grensen antas å være nødvendig for effektiv reduksjon av livmorhalskreftdødelighet [9], [10], [16], [17], [18], [19]. Et unntak er studiet av Nene, et al som rapporterte deltakelse på 56,4% [20]. Vi kan ikke lett forklare lavere deltakelse i vår studie sammenlignet med andre rapporter om livmorhalskreft screening i India. En mulighet er publikasjonsskjevhet, hvor kun studier med deltakelse nærmer seg 70% effektivitet terskel rapport deltakelse. I vår gjennomgang av 21 studier som sammenligner alternative screeningmetoder, gjorde de fleste (14/21, 67%) rapporterer ikke deltakelse i det hele tatt [5], [6], [8], [9], [10], [16 ], [17], [18], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
En detaljert vurdering av begrunnelse for avslaget vil bli beskrevet separat.; generelt, eldre kvinner og kvinner med lavere husholdningsinntekt var minst sannsynlig til å delta. Vi gjennomførte fokusgrupper for å forstå holdningene til kvinner i vår befolkning mot deltakelse i screeningprogrammet. Motvilje mot å delta var relatert til den oppfatning at det ikke var nødvendig å gå til klinikken når de hadde ingen symptomer. Når oppfølgingsspørsmål, sitert de frykt /angst som en vesentlig faktor for motvilje mot å delta; frykt for en kreftdiagnose, av bekken eksamen og for samfunnet sladder og persepsjon (upublisert data). Vi revidert vår pedagogisk materiale som svar på bekymringer som utløses gjennom fokusgruppe. Selv om vi ikke ser noen endring i deltakelse blant kvinner med lavest rapporterte inntekt, deltakelse forbedret i de midtre og høyinntektsgrupper som et resultat av denne intervensjonen.
Årsakene til ikke-deltakelse var svært like det som rapporteres i Basu [33] i livmorhalskreft screening i Kolkata. Spesielt i Kolkata studie blant kvinner fallende screening av sine egne valg, sitert 46,1% «Jeg trenger ikke noen sjekke opp siden jeg har ingen klage» som grunn for ikke å delta på screening besøk. Andre vanlig sitert grunner til ikke-deltakelse i deres standardisert undersøkelse inkludert frykt for tester (36,2%), ugunstige effekter av screening prosedyre rapportert av nabo /slektning (27,6%), føler sjenert til å ha eksamen (26,7%), og et ønske om å la skjebnen /Gud anvisning skjebne (18,5%) [33]. Det var interessant å merke seg at noen kvinner som nektet å delta i Calcutta studien oppga at de ville «få test gjort i private institusjoner med bedre fasiliteter «. Det er mulig at i samfunn med tilgang til flere helse arenaer, slik tilfellet er i vår studiepopulasjonen i Medchal Mandal (inkludert private sykehus, NGO-tilknyttede sykehus og offentlige sykehus), konkurranse og opplevd kvalitet omsorg kan være innflytelsesrike i valget av livmorhalskreft screening.
Blant kvinner screenet, ble det observert betydelige forskjeller i testytelse for celleprøve, VIA, og HPV DNA-tester. Som forventet, justering for verifisering forspenningen redusert sensitivitet og øket spesifisitet for alle tester. Følsomheten anslag for HPV testing, særlig for deteksjon av CIN3 +, er generelt i overensstemmelse med tidligere studier [4], [7], [8], [9], [34], [35], mens følsomheten for VIA var bemerkelsesverdig lavere enn tidligere rapporter. Den nedre følsomheten til VIA ble utforsket i detalj i en separat manuskript [36] som viste en sterk inter-rater variasjon, så vel som en ikke-spesifikk reaktivitet i nærvær av betennelse. En annen mulig forklaring på våre lavere sensitivitet estimater for VIA kan være relatert til å studere design. Spesielt fordi vi ikke bruke en skjerm-og-treat tilnærming i VIA arm, henvisning av kvinner som testet positiv med VIA ble forsinket med samme intervall som de som testet positivt etter HC2 og Pap cytologi. Dette minimert skjevheter som skyldes lesjoner som tilbakedannede mellom screening og oppfølging [37] og den samsvarende skjevhet mellom VIA og kolposkopi som er avhengige av lignende visuelle hint [13], [38], noe som kunne ha ført til en overvurdering av følsomhet i andre studier. Alternativt VIA anbefales ikke for kvinner over 50 år.
