En svært stor studie, den Spine Pasient Outcomes Forskning Trial (SPORT) har nylig avsluttet, og funnet ut at både kirurgiske og ikke-kirurgiske behandlinger tendens til å hjelpe pasienter med smerter fra en? lumbar herniated plate. På grunn av problemer med studiedesign, er det imidlertid vanskelig å si mye mer enn det. Dessverre, fordi rettssaken viste ikke at kirurgi er bedre enn ikke-kirurgiske behandlinger for en lumbar herniated plate, det er ny bekymring blant ryggrad leger at forsikringsselskaper kan nå sitere denne studien som «bevis» på at kirurgi ikke er nødvendig.
lumbar laminectomy eller mikro diskektomi for lumbalt skiveprolaps er den vanligste ryggraden operasjon utført i USA. Selv om denne operasjonen har en lang historie av sikkerhet og pålitelighet, det er store variasjoner i frekvensen av prosedyren i USA Det har vært flere studier i det siste som har sammenlignet ikke-kirurgisk behandling av lumbale herniated plater med kirurgisk behandling, men ingen har vært på omfanget av den nylig utgitte Spine pasientens utfall Forskning Trial (SPORT). Publisert i Journal of American Medical Association i november 2006, ble denne studien koordineres av Dr. James Weinstein ved University of Vermont. Det begynte i 2000, og omfattet 13 forskjellige nettsteder. 500 pasienter som ble enige om å delta i studien ble randomisert til enten kirurgiske vs. ingen kirurgiske behandlingsarmer.
Formålet med studien var å finne ut om det var enten likeverdighet eller overlegenhet mellom de to typer behandling (kirurgi vs uten kirurgi). Dataene ble samlet inn på flere tidsintervaller for 2 år og de to behandlingsgruppene ble sammenlignet. Totalt sett, både pasientbehandlingsgruppene hadde vesentlig forbedret med to år, og mens det var en generell tendens til at den kirurgiske gruppen for å gjøre det bedre, forskjellene mellom de to gruppene var ikke statistisk signifikant.
Selv om de to gruppene gikk omtrent det samme, kunne forfatterne ikke konkludere med at kirurgiske og ikke-kirurgiske utfall var tilsvarende, fordi:
45% av pasientene som ble randomisert til ikke-kirurgi gruppe byttet til å ha kirurgi, og
40% som var Tilfeldig operasjonen gruppen falt operasjonen.
Med denne mengden av crossover, var det vanskelig å trekke noen solid konklusjon med hensyn til hvorvidt de to behandlingsalternativene var tilsvarende eller hvis man er overordnet.
Hovedproblemet med ikke-overholdelse av randomisering og crossover mellom gruppene er at det var en generell tendens til at pasienter med alvorlige symptomer å velge kirurgi, selv om de hadde blitt randomisert til ikke-kirurgi-gruppen.
artikkelen fortsetter under
pasienter som hadde blitt randomisert til kirurgi og deretter nektet å fortsette med kirurgi tendens til å ha mindre alvorlige symptomer. Forfatterne også veldig klokt fulgt pasienter som nektet å bli randomisert i løpet av to år oppfølging. Disse pasientene valgte å ha kirurgi på en bedre enn 5: 2 ratio.
I utgangspunktet, hvis en pasient har alvorlige symptomer og kan ikke administrere deres smerte gjennom ikke-kirurgiske behandlinger de vil velge å gå videre med kirurgi.
Begge behandlingstilbud fikk til slutt føre til tilfredsstillende resultater i flertallet av pasientene, slik at det kan konkluderes med at en pasient med smerter på grunn av en skiveprolaps kan forvente et positivt resultat. Denne studien også var i samsvar med tidligere studier på at kirurgi fører til en raskere behandling av symptomer. Til slutt, begge behandlingsalternativene er relativt trygg. Operasjonen gruppen hadde ingen komplikasjoner i 95% av tilfellene, og ikke å ha kirurgi førte ikke til noen episoder av alvorlig nevrologiske skader (f.eks cauda equina syndrom).
Hva pasientene kan konkludere fra denne studien er at hvis de har smerter fra en skiveprolaps, prøver ikke-kirurgisk behandling er et rimelig alternativ. Hvis de kan kontrollere sin smerte med behandlingstilbud ikke-kirurgiske (legemidler, injeksjoner, terapi, manipulasjon, etc …) fortsetter med denne type behandling er rimelig. Hvis ikke, er kirurgi et rimelig alternativ og kan forventes å føre til rask og pålitelig oppløsning av pasientens symptomer.
For leger, er denne studien nyttig ved at den bekrefter at ikke alle pasienter med smerter (lumbar radiculopathy) fra en lumbal skiveprolaps trenger kirurgi. Den bekrefter også at kirurgi er trygt og pålitelig for de pasientene som ikke klarer konservativ behandling.
Den virkelige faren av en randomisert kontrollert studie av denne størrelsesorden som ikke viste bedre resultater med den dyrere kirurgisk behandling alternativet, er det føderale og private helsevesen i dette landet kan bruke denne informasjonen til å nekte pasienter kirurgisk behandling. Betalere av alle slag prøver å rasjonere omsorg de vil betale for, basert på «dokumentert baserte» retningslinjer fra litteraturen. Hva er ikke gitt, men ved litteraturen er at ikke alle sykdommer har samme alvorlighetsgrad. Det var lite lagdeling i denne studien som til alvorlighetsgraden av symptomene, og det lille som lagdeling ble det vist en generell tendens til at pasienter med mer alvorlige symptomer for å velge kirurgi, selv når randomisert til nei-kirurgi-gruppen.
I et forsøk på å spare penger, ville betalere å nekte pasientenes forespørsler om invasive inngrep. De vil hevde at behandlingen er medisinsk «unødvendig». Selvfølgelig, de har ikke sett eller undersøkt pasienten, og er ganske enkelt å følge en algoritme. I vår praksis, er vi allerede ser forsikringsselskapene nekte kirurgi for pasienter med alvorlig smerter på grunn av en skiveprolaps med mindre de først har tre epidural injeksjoner. Vi har observert at pasienter med en rekke tethering av sin nerve rot (en positiv straight leg raise) har faktisk økt smerte etter å ha prøvd å injisere rundt nerveroten. Jeg har også lagt merke til i løpet av årene at pasienter med en svært grunt kanalen er mindre sannsynlighet for å ha nytte av ikke-kirurgisk behandling. Pasienter som allerede har hatt sine smerter i flere måneder kan forvente liten nytte av en epidural injeksjon. I alle fall, det er alltid formildende omstendigheter, og dette bør ikke være en avgjørelse gjort av forsikringsselskapet, men en avgjørelse gjort av pasienten etter avtale en ryggrad ekspert. Det ville være en parodi hvis dette svært Herculean innsats i et stort forskningsprosjekt som SPORT studien ble brukt til å nekte pasienter omsorg som er gunstig i visse tilfeller.
