Abstract
Alkohol drikker og tobakksrøyking antas å ha betydelige selvstendige og felles effekt på kreft i munnhulen (OC) utvikling. Denne antakelsen er basert på konsistente rapporter fra observasjonsstudier, som imidlertid overvurdert de uavhengige effektene av røyking og drikking, fordi de ikke står for samspillet effekt i multivariable analyser. Dette case-control studie søkt å undersøke den uavhengige og felles effekten av røyking og drikking på OC i et homogent utvalg av voksne. Case-pasienter (N = 1144) ble påvirket av invasiv oral /orofaryngeal plateepitelkarsinom bekreftet histologisk, diagnostisert mellom 1998 og 2008 i fire sykehus i São Paulo (Brasil). Kontrollpasienter (N = 1661) ble ikke påvirket av drikking, røyking-assosierte sykdommer, kreft, øvre aero-fordøyelseskanalen sykdommer. Akkumulert tobakk og alkohol forbruk ble vurdert anamnestically. Pasientene ble kategorisert i aldri /ever brukere og aldri /nivå-1 /nivå-2 brukere, i henhold til medianforbruksnivået i kontrollene. Effektene av røyking og drikking på OC justert for alder, kjønn, utdannelse nivå ble vurdert ved hjelp av logistisk regresjonsanalyse; Modell-en ikke står for røyking drikking interaksjon; Modell-2 sto for dette samspillet og inkludert de resulterende interaksjons vilkår. Modellene ble sammenlignet ved å bruke sannsynligheten forholdet test. Ifølge Model-en, de justerte odds ratio (ORS) for røyking, drikking, røyking-drikking var 3,50 (95% konfidensintervall -95CI, 2,76 til 4,44), 3,60 (95CI, 2,86 til 4,53), 12,60 (95CI, 7,89 -20,13), respektivt. Ifølge Model-2 var tallene 1,41 (95CI, 1,02 til 1,96), 0,78 (95CI, 0,48 til 1,27), 8,16 (95CI, 2,09 til 31,78). Tilsvarende resultater ble oppnådd ved bruk av tre nivåer av eksponering for røyking og drikking. Modell-2 viste statistisk signifikant bedre godhet-of-fit statistikk enn Model-en. Drikker ikke var uavhengig assosiert med OC, mens den uavhengige effekten av røyking var lavere enn forventet, noe som tyder på at observasjonsstudier bør revideres tilstrekkelig regnskap for røyking drikking interaksjon. OC kontroll politikk bør fokusere på vanedannende atferd snarere enn på enkelt livsstil risikofaktorer
Citation. Ferreira Antunes JL, Toporcov TN, Biazevic MGH, Boing AF, Scully C, Petti S (2013) Felles og uavhengige Effekter av alkohol drikking og tobakksrøyking på Oral Cancer: En stor case-control studie. PLoS ONE 8 (7): e68132. doi: 10,1371 /journal.pone.0068132
Redaktør: Olga Y. Gorlova, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center, USA
mottatt: 14 mars 2013; Godkjent: 24 mai 2013; Publisert: 10. juli 2013
Copyright: © 2013 Ferreira Antunes et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Ingen strøm eksterne finansieringskilder for denne studien
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Tobakksrøyking og alkohol drikking er livsstilsrisikofaktorer som lek en etiologisk rolle i oral cancer utvikling med tilstrekkelig bevis. En så høy grad av bevis er bekreftet av en rekke konsekvente observasjonsstudier publisert siden 70-tallet, som rapporterte at disse livsstil risikofaktorer var signifikant assosiert med kreft i munnhulen [1] – [4]. Påfølgende observasjonsstudier rapportert at oral kreftrisiko hos personer eksponert for både røyking og drikking var større enn additiv. Mer spesifikt, det var høyere enn summen av de to enkeltrisikoer som kan henføres til røyking alene og for å drikke alene. Slike smoking-drikking joint (eller interaksjon) effekt ble vurdert uformelt, splitting prøvene i strata i henhold til ulike nivåer av eksponering for røyking og drikking og rapportering forskjellene i muntlige estimater kreftrisiko mellom ulike lag [3], [5]. Deretter ble pooled- og meta-analyser utformet for å formelt anslå størrelsen av denne felles virkning: to studier benyttet Multiplikativ interaksjonsparameteren, og fant at den felles virkning var tre [6], og to [7] ganger større enn de individuelle virkninger av røyking og drikking multiplisert med hverandre; en annen studie undersøkte Interaction kontrastforholdet, og fant at den felles virkning var større enn den additive effekt av begge eksponeringene ved en faktor på to [8].
Disse data viser at røyke-drikking interaksjon har en statistisk og klinisk signifikant effekt på kreft i munnhulen. Derfor observasjonsstudier designet for å undersøke effektene av røyking og drikking på kreft i munnhulen må nødvendigvis ta hensyn til denne betydelige felles effekt, fordi den fraværende grunn av samspillet sikt fører til overvurdere de uavhengige effektene av røyking og drikking på kreft i munnhulen, i tillegg til utilstrekkelig justering for distal kovariater i studier som vurderer andre risikofaktorer. Den enkleste metoden for å ta høyde for en slik felles effekt i regresjonsanalyse er samspillet sikt tilnærming, som innebærer at en ekstra variabel -the interaksjon term- er inkludert i modellen [9], [10].
Forbausende , ingen observasjonsstudie publisert i løpet av de siste tjuefem årene har stått for røyking drikking interaksjon (anmeldt etter [3] – [5], [8]). Disse hensynene heve den mistenkte at de uavhengige effektene av røyking og drikking på kreft i munnhulen er i dag overvurdert, fordi metaanalyser og systematiske vurderinger er basert på følgende observasjonsstudier [1] – [4].
Denne studien tar sikte å bidra til denne diskusjonen, ved å vurdere hypotesen om at når den statistiske modellen ordentlig står for røyking drikking felles effekt, de uavhengige effektene av røyking og drikking på munnhulekreft risiko er lavere enn forventet. Spesielt har vi designet en case-control studie for å sammenligne den konvensjonelle metoden for å vurdere de enkelte effektene av tobakksrøyking og drikking av alkohol som ikke står for samspillet effekt, med en mappevurdering som står for en slik felles effekt av begge eksponeringene.
Metoder
etikk erklæringen
Alle de fire studiesentre, som er involvert i denne case-control studie, observert brasilianske og internasjonale lover om etikk i forskning om mennesker; alle pasienter inngikk et informert samtykke og etisk klarering ble gitt av de forskningsetiske komiteer av alle deltakende sykehus. Mer spesifikt, «Comité de Etica em Pesquisa trenger Complexo Hospitalar Heliópolis», den «Comité de Etica em Pesquisa – CEP – do Hospital ACCamargo», den «Comité de Etica em Pesquisa em Seres Humanos gjøre Instituto gjøre kreft Arnaldo Vieira de Carvalho «og» Comissão de Etica para Analise de Projetos de Pesquisa da diretoria Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo «.
Studiedesign
Vi har konstruert en sykehus baserte, case-control studie blant pasienter med plateepitelkarsinom i munnhulen og orofarynx bekreftet histologisk.
det var nødvendig å kontrollere og justere effekten av røyking og drikking for effekten av andre faktorer. For sykdommer som kreft i munnhulen med kompleks multifaktoriell etiologi, mange atferdsmessige, genetiske, miljømessige faktorer er enda ukjent [11], [12]. Derfor er det umulig å bygge en observasjonsstudie som står for alle disse faktorene. I tillegg har studier som ikke står for skjulte /ikke-undersøkt /ukjente variabler overestimere effekten av gjenværende undersøkte faktorer. Vi overvant dette alvorlig problem blant demografiske variabler (alder, kjønn og sosioøkonomisk nivå) i settet av kovariater og, viktigst, velge saker og kontroller fra samme underliggende befolkningen, det vil si pasienter som søkte for omsorg i fire sykehusene i São Paulo (Brasil), som fulgte lignende henvisningskanaler, det vil si allmennleger. Den viktigste fordelen ved å velge prøven fra en homogen populasjon er at i disse tilfeller de skjulte /ikke-gransket /ukjente faktorer er en del av bakgrunnen miljø, antas å være jevnt fordelt, og dermed kan settes ut av betraktning, og dermed også forenkle de statistiske metoder [13], [14]. Derfor enkeltsenterstudier står for uidentifiserte faktorer bedre enn multisenterstudier.
I tillegg, for å øke sjansen for at ikke-signifikant sammenheng mellom de undersøkte variablene og kreft i munnhulen var virkelig grunn av manglende foreninger snarere enn til høy beta feil, vi samlet flest mulig prøven. Vi har derfor ikke forhånds vurdere den minste prøvestørrelse, men vi vurdert statistisk styrke av studien på basis av egenskapene til den endelige prøven.
Til slutt, siden de to hovedeksponering variabler ble undersøkt anamnaestically, vi vurderes eksponering for røyking og drikking ved hjelp av metoder godkjent og fremmet av International Agency for Research on Cancer (IARC).
Prøvevalg
Cases.
fra november 1998 til desember 2008 vi inkluderte pasienter som gjennomgår behandling for oral og orofaryngeal kreft i fire hovedsykehus i byen São Paulo, Brasil (Hospital Heliópolis; Hospital das Clínicas; Hospital AC Camargo, Instituto gjøre kreft Arnaldo Vieira de Carvalho) for å delta i saken -kontroll studier som vurderer ulike etiologiske hypoteser. En av disse fire studier [15] undersøkte pasienter med hode- og nakkekreft registrert for bredere multisenterstudier (nemlig «International studie av miljø, virus og kreft i munnhulen og strupehode», Latin-amerikanske delen, og den » klinisk Genome of Cancer Project «) [16]. De resterende studier [17] – [19] utelukkende vurderes pasienter med oral og orofaryngeal kreft
Den aktuelle prøven ble samlet inn ved sammenslåing av databaser fra de fire sykehusene.. Saken Gruppen ble utelukkende komponert av nydiagnostiserte pasienter med invasive oral (C01-C06, International Classification of Diseases, 10
th revisjon) og munnhule og svelg (C09-C10) plateepitelkarsinom, bekreftet histologisk. Mer spesifikt ble kreft i tungen (C01, C02), tannkjøtt (C03), munngulv (C04), gane (C05), andre uspesifiserte deler av munn (C06), mandel (C09) og oropharynx (C10) inkludert, mens kreft i leppe (C00), nasopharynx (C11), hypopharynx (C13) og andre steder av leppe, munnhule og svelg (C14) ble ekskludert. Stage-0 kreft, tilsvarende carcinoma in situ, ble ekskludert fordi de ikke var nødvendigvis invasiv.
For å begrense tilfeller til de som hadde samme rimelig mulighet for å ha hatt sin sykdom forårsaket av eksponering under etterforskning [13], bare pasienter fra sykehusene i den samme byen ble valgt, en tilstand som garanterte at uidentifisert eller ikke-undersøkt oral cancer risikofaktorer ble jevnt fordelt i populasjonen som saker og kontroller ble valgt.
Controls .
Kontroll pasientene var individer bistått i polikliniske enheter av de samme sykehusene som fulgte de samme henvisningskanaler som case pasienter (dvs. primærhelsetjenesten, hovedsakelig allmennleger og allmenn tannleger). Kontrollene var ikke å bli påvirket av sykdommer potensielt relatert med drikking og røyking eksponeringer. I tillegg pasienter med nåværende eller tidligere erfaring med kreft eller aero-fordøyelsesveissykdommer var ikke kvalifisert.
Dataene fra de fire studiesentre, fusjonerte i denne studien fulgte de samsvarende prosedyrer for kjønn og alder. Som en av de studiesentre [15] fokusert på bred kategori av hode og nakke kreft, var det nødvendig å velge bare pasienter med oral og orofaryngeal kreft fra databasen som sentrum og for å utelukke pasienter med kreft i nasopharynx, hypopharynx og strupehode , mens alle kontrollene ble vurdert. Av denne grunn, i denne studien kontrollgruppen var større enn tilfellet gruppe og en justering for alder og kjønn også var obligatorisk.
forklaringsvariabler
Spesielt trente sensorer intervjuet deltakerne umiddelbart etter deres klinisk konsultasjon i et eget rom; sykehus filer ble konsultert for å registrere opplysninger som inngår i den medisinske posten av pasientene. Alle saker og kontroller gikk identiske personlige intervjuer om kjønn, alder, utdanning nivå, tobakksrøyking og drikking av alkohol.
Vurderingen av røyking og alkoholvaner fulgte metodene godkjent av IARC [3], [4], [ ,,,0],20], validert, standardisert og i utstrakt bruk i brede epidemiologiske studier innen INHANCE Consortium (se, for eksempel, [6], [21], [22]). Mer spesifikt, spørreskjemaet betraktes sekvensielle mønstre av frekvens, varighet og type produkt forbrukes i løpet av individets levetid. Pasienter som rapporterte ikke å ha røykt minst én daglig sigarett i et helt år ble ansett som aldri røykere. En sigar ble ansett som tilsvarer fire sigaretter, og hvert rør tjene tilsvarende tre sigaretter [4]. Kumulative doser av tobakk eksponering ble beregnet i form av paknings år (en pakke-år tilsvarer en pakke sigaretter røykte daglig i ett år). To ordninger for klassifisering ble brukt: dichotomous kategorisering (noensinne røykere, aldri-røykere) og tre kategorier (som aldri har røykt, nivå-1 røykere og nivå-2 røykere, ifølge medianen av pack-årene rapportert av kontroller)
Pasienter som rapporterer har aldri konsumert minst en drink på en vanlig månedlig basis ble ansett som ikke-drikkere. Drikking av alkohol ble målt ved g etanol, med tanke på at en liter av etanol veier 798 g og som øl inneholder 5% etanol i volum; vin 12%; likører 30% og brennevin 41% [20]. Kumulativ eksponering for alkohol ble uttrykt i gram-r (gram etanol konsumeres daglig multiplisert med antall drikke år). To ordninger for klassifisering ble brukt: dichotomous kategorisering (noensinne drinkers, aldri drinkers) og tre kategorier (aldri drikker, level-ett drinkers og nivå-to drinkers, ifølge medianen av gram-årene rapportert av kontroller)
Statistisk analyse
forskjellene mellom saker og kontroller om alder, kjønn og skolegang nivå ble vurdert gjennom logistisk regresjonsanalyse ved hjelp av kontrollene som referansegruppe. Alder ble kategorisert i 45, 45-49, 50-54, 55-59, 60-64, 65-69, 69 år, mens skolegang nivå i 5, 5-8, 8 års formell utdannelse. Variabler som ga odds ratio (ORS) for kreft i munnhulen som var statistisk signifikant på 95% nivå ble inkludert i de statistiske modellene som confounders.
For å utforske nivået av beta feil, kraften i studien, tilsvarende «1-β», ble vurdert med formelen, «Z
β = {√ N [r /(r + 1)] (p
1-p
2)
2 [en /p (1-p)]} – Z
α «, der» Z
β «er verdien av standard normalfordelingen svarende til verdien av β; «N» er utvalgsstørrelsen (casus + kontroller); «R» er forholdet mellom kontrollene til tilfeller; «P
1″ og «p
2″ er proporsjonene utsatt for drikking i saker og kontroller; «P» er den gjennomsnittlige andel av eksponert til drikkevann «Z
α» er verdien av standard normalfordeling som svarer til verdien av α = 0,05 ved hjelp av en to-sidig test (dvs. 3,92).
effekten av drikking og røyking på munnhulekreft risikoen ble utforsket gjennom ujusterte ORS med 95% konfidensintervall (95% KI), som ble vurdert av ubetinget logistisk regresjon [23].
ubetinget logistisk regresjonsanalyse var også brukes til å vurdere den justerte individuelle og felles effekter av røyking og drikking på oral kreftrisiko. Alder, kjønn og skolegang nivå ble vurdert som potensielle confounders om de resulterte signifikant assosiert med kreft i munnhulen. To analyser ble kjørt. I den første analysen, ble det eksponeringsvariabler drikking og røyking behandlet som binære (aldri, referansegruppen, noensinne, risikogruppe). I den andre analysen, ble de kategorisert i tre nivåer (aldri, referansegruppe, nivå-1 og nivå-2, risikogrupper). To modeller ble utformet:
Modell en
var den enkleste modellen, som vanligvis benyttes av observasjonsstudier som undersøker effekten av livsstil risikofaktorer på kreft. Denne modellen står utelukkende for confounding og antok at: (1) å røyke og drikke utøves individuelle effekt på kreft i munnhulen risiko; (2) de var gjensidig tilknyttet; (3) de ikke utøver interaksjonseffekt.
I henhold til denne modell, eller i kategorien «stadig røyking, stadig drikking» ble oppnådd ved den inverse av logaritmen av summen av koeffisientene for røyking og drikking, som leveres av logistisk regresjon.
modell-2
ble modellen foreslått her for å undersøke effektene av livsstil risikofaktorer. Denne modellen sto for confounding og samhandling og antok at: (1) å røyke og drikke utøves individuelle effekt på kreft i munnhulen risiko; (2) de var gjensidig tilknyttet; (3) de utøvde interaksjonseffekt.
For å ta hensyn til samspillet effekt, ble samspillet siktighet foretrukket til andre metoder, for eksempel stratifisert analyse med felles kategorier, fordi det var det mest aktuelt, og praktisk [24]. Som allerede nevnt, denne metoden innebar bruken av røke-drikking interaksjonsledd, er gitt ved produktet mellom de to eksponerings variabler. Da de ble behandlet som binære, det var bare en interaksjonsledd, med poengsum en i kategorien «noensinne røyke, noensinne drikking» og score 0 for de resterende kategoriene (dvs. «aldri røyke, aldri drikke», «aldri røyke, noensinne drikke «,» noensinne røyke, aldri drikker «). OR for «noensinne røyke, aldri drukket» kategorien ble oppnådd ved den inverse av logaritmen til summen av koeffisientene ved røyking, drikking og røyking-drikking ledd.
Når eksponeringsvariabler ble kategorisert i tre nivåer, fire interaksjons vilkårene ble generert, en for hver type felles eksponering, nemlig «level-en smoking, nivå-1 drikking», «nivå-1 røyking, nivå-2 drikking», «nivå-2 røyking, nivå- en drikking «,» nivå-2 røyking, nivå-2 drikking «.
for å sjekke om de eLLER estimatene ble kunstig oppblåst eller overvurdert med overflødig kollinearitet og Multikolineæritet, før du kjører regresjonsanalyser, forklaringsvariablene ble testet ved hjelp av parvise Pearsons korrelasjonskoeffisient (r) og varians inflasjon faktor (VIF). De høyeste akseptable verdier for r og VIF ble innstilt på 0,6 og 10, henholdsvis. Robusthet eller estimater ble også undersøkt gjennom validering analyse. Nemlig, ble saken og kontrollgruppene delt i to halvdeler: to tilfeldige variabler ble generert, ett for tilfeller, ett for kontroller; saken og kontrollgruppene ble beordret i henhold til disse variablene; den første halvparten av tilfellene, og i første halvdel av kontrollene ble gruppert i sub-sample en, resten i sub-sample 2. Koeffisienter for røyking, drikking og interaksjons vilkår og godhet anfall av regresjonsmodeller ble re-estimert i både sub- prøver. Ifølge validering analyse, koeffisienter, sammenlignet med de 95% CIS, må ikke variere mellom delprøvene, mens p-verdier på -2log sannsynlighet må være lik [9], [25].
godhet av tilpasning av regresjonsmodeller ble vurdert ved hjelp av -2log sannsynligheten (nedre, jo bedre passform) og Pseudo-R
2 (jo høyere, jo bedre passform). Den godhet-of-fit av Model-1 og Modell-2 ble statistisk sammenlignet med sannsynligheten ratio test, med ca χ
2 distribusjon. Røyking-drikking interaksjonseffekt ble betraktet som statistisk signifikant dersom godhet-of-fit var betydelig bedre i Model-2 enn i modell-en.
Alle analysene ble utført ved hjelp av Stata 12.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA, 2011).
Resultater
studien inkluderte 1,144 tilfeller og 1,661 kontroller (tabell 1). Bare noen få fag, mindre enn ti per gruppe, ikke gi sitt informerte samtykke til å studere deltakelse, noen av dem på grunn av talevansker, på grunn av deres status, noen av dem fordi de erklærte at de ikke hadde tid til intervjuet.
fordelingen av saker og kontroller etter kjønn, aldersgruppe og skolegang nivå vises i tabell 1. de ujusterte ORS for oral og orofaryngeal kreft var signifikant høyere blant menn, eldre og personer med mindre enn 8 års formell utdannelse. Kjønn, forklarte alder og skolegang nivå 2,1% av variansen til regresjonsresidualene, som forsterker behovet for å inkludere disse kovariater som confounders i regresjonsmodellene passer atferds eksponeringer og kreft i munnhulen.
Tabell 2 beskriver fordelingen av saker og kontroller i henhold til kategorier av eksponering for røyking og drikking. Median kumulativ tobakksforbruket blant pasienter i kontrollgruppen var 28 stk-årene, mens median kumulativ alkoholforbruket var 862 gram-årene. Disse verdiene var de tersklene som brukes til å splitte røyking og drikking eksponeringer til nivå-1 (moderat forbruk) og nivå-2 (tung forbruk). Ved hjelp av data fra denne tabellen, de estimerte verdiene av Z
p var 20.71 og 21.74 for å røyke og drikke, henholdsvis, noe som resulterte i effektnivåer høyere enn 99,9% for både røyking og drikking (data ikke i tabell). Tabell 2 beskriver også den ujusterte vurdering av assosiasjoner mellom utfallet og disse kovariatene. Estimatene høyest risiko ble rapportert for nivå-2 røykere (OR 7,43; 95% KI 5,94 til 9,30), nivå-2 drinkers (OR 6,73; 95% KI 5,35 til 7,91) og stadig røyke-ever drinkers (OR, 5.85 ;. 95% KI 4,59 til 7,46)
i multivariat vurdering (tabell 3), Model-1 registrert at de to livsstil eksponeringer, vurderes både selvstendig og i fellesskap, var sterkt og signifikant assosiert med oral kreft. ORS anslått av Model-2 var generelt lavere enn de som anslått av Model-en og den uavhengige effekten av alkohol drikking resulterte ikke lenger forbundet med sykdommen (OR, 0.78; 95% CI, 0,48 til 1,27). Til tross for denne observasjonen, godhet anfall av Model-2 var betydelig bedre enn godhet anfall av Model-1 (p 0,001) på likelihood ratio test
En tilsvarende resultat ble oppnådd når. begge eksponeringene ble klassifisert ved hjelp av tre kategorier (Tabell 3). Modell-en viste at alle røykere drikking kategorier forskjellige fra referansegruppen hadde en direkte og statistisk signifikant sammenheng med sykdommen. Men ifølge Model-2, ble det ikke observert signifikant sammenheng mellom sykdommen og de ulike røyking drikking kategorier for personer som røykte mindre enn 28 stk-år (nivå-1 røykere) og drakk mindre enn 682 gram-årene (nivå- 1 drinkers). ORS for alle kategorier av samtidig eksponering for røyking og drikking anslått av Model-2 var lavere enn ORS anslått av Model-en. Likevel, på likelihood ratio test, modell-2 hadde en betydelig bedre passform enn Model-1 (p 0,001).
Verdiene til «r» og VIF var under grensene for 0,6 og 10, noe som tyder at koeffisientestimatet ble vesentlig ikke oppblåst eller overvurderes. Ifølge validering analyse, gjorde koeffisientestimatet og godhet anfall av regresjonsmodeller ikke endres vesentlig, og dermed bekreftende robust av de ulike risikoestimater (data ikke i tabell).
Diskusjoner
de viktigste funnene i denne studien var at (1) den uavhengige effekten av å drikke vesentlig redusert og ble ikke lenger forbundet med oral og orofaryngeal kreft regnskap for smoking-drikking interaksjon sikt; (2) den uavhengige virkning av røyking også betydelig redusert, selv om den forble signifikant assosiert med sykdommen; (3) røyking drikking felles effekt forble signifikant assosiert med kreft i munnhulen; (4) regresjonsmodeller regnskap for smoking-drikking interaksjon sikt hadde en betydelig bedre passform enn de som utelukkende vurdere de enkelte effekter av atferds eksponeringer.
Vi har samlet et usedvanlig høyt antall deltakere for en enkelt case-kontrollstudie på muntlig kreft risikofaktorer (se tidligere observasjonsstudier anmeldt etter [3], [8], [26], [27]), et alternativ som betydelig økt makt studien (høyere enn 99% for både røyking og drikking eksponeringer ), det vil si, er sjansen for at ikke-signifikant sammenheng mellom forklarings og utfallsmål var på grunn av manglende sammenheng mellom atferdsrisikofaktorer og kreft i munnhulen. I tillegg saker og kontroller tilhørte den samme homogene studiepopulasjonen, en situasjon som bidrar til å kontrollere for andre risikofaktorer for kreft i munnhulen, fordi i disse forholdene de uidentifiserte og ikke-undersøkt faktorer er en del av bakgrunnen miljøet og kan ses bort fra. Dette er en viktig fordel for etterforskningen av sykdommer med kompleks multifaktoriell etiologi som munnhulekreft [13], [14]. Derfor er store størrelsen og homogeniteten til prøven økte den indre gyldigheten av denne studien, dvs. påliteligheten av de rapporterte risikoestimater [28].
Å sykehusbasert, denne studien ble potensielt utsatt for kritikk angående valget bias, siden den nåværende prøven ikke var representativ for alle innbyggere i byen São Paulo. Faktisk faktorer som bringer folk til offentlige sykehus, for eksempel finansielle plasseringer, areal bosted, etnisitet, religiøs tilhørighet, ikke er fordelt jevnt i den underliggende studiepopulasjonen, og dermed gjør det vanskelig å definere populasjonen som vårt tilfelle pasienter oppsto. For å minimere konsekvensene av utvalgsskjevhet på konsistensen av resultatene, har vi besluttet å velge sykehus-baserte kontroller som fulgte den samme henvisningen ruten som saker. Under disse omstendigheter, den underliggende studiepopulasjonen var den samme i de to gruppene, og var identifiserbar i de innbyggerne i byen São Paulo som søkte for omsorg i offentlige sykehus [13], [14], [23]. I tillegg, valg av case og kontrollpasienter fra samme underliggende studiepopulasjonen minimert graden av informasjon bias, siden sykehusbaserte kontroller tendens til å vise samme nivå av samarbeidsvilje og nøyaktighet i å gi informasjon som de sykehusbaserte saker, og dermed redusere de potensielle forskjellene mellom disse to gruppene i kvaliteten på tilbakekalling av tidligere eksponeringer [13]
Informasjon skjevhet om livsstilsvariabler, som generelt er underrapportert av tunge brukere er en annen viktig form for skjevhet [29] -. [31 ]. Ettersom påliteligheten av livsstils variabler er spesielt lav når de er behandlet kvantitativt, klassifisert vi livsstils variabler i kategorier, med tanke på at behandling av variabler semi-kvantitativt vil redusere den negative virkningen av informasjon forspenningen på pålitelighet av risikoestimater [32], [33]. Denne tilnærmingen er også foretrukket av eksperter på alkohol drikking epidemiologi, som gjør internasjonale sammenligninger ved hjelp av kvalitative data [32].
Tilbakekall partiskhet og intervjueren bias, to spesifikke former for informasjon bias, er også relevante begrensninger case-control studier [13], [23], [34]. Pasienter diagnostisert med oral og orofaryngeal kreft kan ha brukt litt tid grublet på skadelige vaner som kan ha bidratt til sykdommen. Derfor tilfeller ville være mer sannsynlig å huske alkohol drikking og tobakksrøyking enn kontrollene. Denne begrensningen er vanskelig å overvinne i omfanget av en case-control studie. Intervjuer skjevhet også kan ikke utelukkes, som intervjuere ble trent, men ikke blindet. Recall og intervjue skjevheter kan ha resultert i overvurderinger av røyking og drikking eksponering blant sakene. Derfor estimatene røyking og drikking risiko kan ha vært kunstig høyere enn den sanne risikoen, som ville være enda lavere hvis disse formene for skjevhet ble fullstendig kontrollert.
Til slutt, er det mulig at andre variabler, sterkt assosiert med både drikking og røyking, også var forbundet med oral og orofaryngeal kreftrisiko. Faktisk er røyking og drikking ikke bare forbundet med hverandre, er de også forbundet med andre atferdsrisikofaktorer for kreft og andre degenerative sykdommer, slik som usikker sex, bruk av andre vanedannende stoffer, usunn diett, lav fysisk trening, etc. [ ,,,0],35], [36]. Problemet utover disse tilsynelatende ulike former for stoff-bruk og behavioral avhengighet ligger i individets personlighet, så tidlig oppstart av risikoatferd er forbundet med andre risikotaking atferd [2], [37]. Derfor kan det felles eksponering mot røyking og drikking også innebære et potensielt etiologisk rolle variabler skjulte.
Data fra denne studien ble delvis bekreftet. Faktisk, to multisenterstudier fra IARC, en basert på sytten sentre fra Europa og Amerika [6] og en annen basert på fjorten sentre fra Europa [7] rapportert at 40% orale krefttilfeller skyldtes røyking drikking felles effekt og at den uavhengige virkning av drikke var ikke-signifikant. Men begge studiene rapporterte at røyking alene var ansvarlig for omtrent 20% muntlige krefttilfeller. Som nevnt, multisenterstudier er ikke homogen, og derfor har en tendens til å overvurdere effekten av de undersøkte variablene fordi de ikke står for uidentifiserte faktorer [13].
Denne studien kan ha konsekvenser i utformingen av effektiv oral cancer kontrollpolitikk. Faktisk er politikk basert på kontroll av en enkelt risikofaktor skjebnebestemt til å mislykkes på lang sikt, som tidligere har demonstrert for alkohol drikke [38], på grunn av vanedannende atferd av individer, som er sannsynlig å re-starte røyking og /eller drikking eller å slutte å røyke og /eller drikke, men starter med en annen utrygg livsstil, slik som sigarer i stedet for sigaretter, usikre diett i stedet for alkohol, tobakk tygge i stedet for tobakksrøyking, etc. (se for eksempel [39] – [41 ]). Derfor vår studie viste at eksponeringen mot en enkelt livsstil er ikke bare uvanlig, som tidligere påvist, men det heller ikke utgjøre en viktig risikofaktor for kreft i munnhulen.
