Abstract
Selv om du endrer en lymfeknute iscenesettelse system fra en anatomisk basert system til en numerisk basert system i magekreft gir bedre prognostisk ytelse, kan flere problemer oppstå: det tilbyr ikke informasjon om den anatomiske omfanget av sykdom og kan ikke representere graden av lymfeknute disseksjon. Hensikten med denne studien var å finne en alternativ lymfeknute staging system for magekreft. Data fra 6025 pasienter som gjennomgikk gastrektomi for primær magekreft mellom januar 2000 og desember 2010 ble gjennomgått. Lymfeknute grupper ble omklassifisert til mindre krumning, større-kurvatur, og ekstra perigastric grupper. Tilstedeværelse av noe metastatisk lymfeknute i en gruppe ble ansett positiv. Lymfeknute grupper ble videre delt i fire (ny N0 nye N3) i henhold til antallet positive lymfeknute grupper. Survival utfall med denne nye N oppsetningen ble sammenlignet med de gjeldende TNM-systemet. For validering, to sentre i Japan (stort senter, n = 3443; medium sentrum, n = 560) ble invitert. Selv blant de samme PN-fase, den mer avanserte nye N stadium viste dårligere prognose, noe som indikerer at det anatomiske omfanget av metastatiske lymfeknuter er viktig. Den prognostiske ytelsen til den nye oppsetningen systemet var så god som den nåværende TNM system for helhetlig avansert magekreft samt lymfeknute-positiv magekreft (Harrell C-indeksen var 0,799, 0,726 og 0,703 i gjeldende TNM og 0,799, 0,727 og 0,703 i ny TNM stadium). Validerings sett støttet disse resultatene. Den nye N iscenesettelse system demonstrert prognostisk ytelse lik som dagens TNM-systemet og kan dermed brukes som et alternativ
Citation. Choi YY, An JY, Katai H, Seto Y, Fukagawa T, Okumura Y , et al. (2016) en lymfeknute Staging System for magekreft: En hybrid type Basert på Topografisk og tallsystemer. PLoS ONE 11 (3): e0149555. doi: 10,1371 /journal.pone.0149555
Redaktør: Anthony W.I. Lo, Queen Mary Hospital, HONG KONG
mottatt: 6 oktober 2015; Godkjent: 01.02.2016; Publisert: 11 mars 2016
Copyright: © 2016 Choi et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. All relevant data er i avisen og dens saksdokumenter
finansiering:.. forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
i feltet av magekreft, den femte vanligste kreftformen og en viktig ledende årsak til kreft-relaterte dødsfall på verdensbasis [1], og spesielt i Øst-Asia [2,3], bruk av passende staging systemer har vært et mye diskutert tema i både østlige og vestlige land. Den nåværende staging system for magekreft er basert på omfanget av den primære tumor, graden av lymfeknute (LN) metastase, og tilstedeværelsen av fjernmetastaser [4]. Selv om staging for omfanget av primærtumor (T stadium) er basert på dybden av tumorinvasjon til den gastriske vegg, har staging for omfanget av LN metastaser (N stadium) er konvertert fra en anatomisk sted basert system for å en tallbasert system [5,6]. Videre i denne tallbasert system, cutoff verdi av antall metastatiske LNS definerer pN kategorien er endret. Hensikten med denne omdannelsen var å forutsi mer nøyaktig prognose [7-9], og til lettere å utføre sammenligninger med tidligere anatomiske baserte klassifiseringer [10]. Imidlertid har tallbaserte N iscenesettelse system begrensninger, herunder manglende informasjon om den anatomiske omfanget av sykdommen og dens disharmoni mellom preoperativ og postoperativ N staging [11], så det er ingen måte å bestemme antall metastatisk LNS før til en operasjon; Videre kan systemet ikke representerer omfanget av LN disseksjon til tross for bruk av radikal LN disseksjon (D2) som standardbehandling [6,12,13].
magen er et organ til hvilken blod leveres av fem hovedfartøy (høyre og venstre gastroepiploic arterier, høyre og venstre mage arterier og korte magepulsåren); Derfor har det en rik og komplisert lymfatiske nettverket system [14]. Denne kompleksiteten av det lymfatiske system nettverk for magekreft hindrer bruken av en anatomisk-basert system. Imidlertid er anatomisk lokalisering av metastatiske LNS ikke desto mindre viktig, da de befinner seg, avhenger av plassering og alvorlighetsgraden av den primære kreft i magesekken; Dermed må det tas i betraktning når iscenesettelsen magekreft. Derfor må et alternativt N oppsetning system som kan enkelt og spesifikt representerer anatomiske omfanget av sykdommen og gi nøyaktig prognose bli utviklet. For å oppnå dette, reklassifisert vi LNS nær magen og foreslått en ny iscenesettelse system for magekreft basert på en ny N kategori.
Metoder
Studiedesign og deltakerne
data fra pasienter som gjennomgikk gastrektomi for primær magekreft ved Yonsei universitetssykehus mellom januar 2000 og desember 2010 ble gjennomgått. The Institutional Review Board of Yonsei universitetssykehus dispensasjon skriftlig informert samtykke fra deltakerne og godkjent denne studien (4-2012-0798). For å validere den nye oppsetningen systemet ble to sykehus i Japan invitert til å delta i denne studien: en var den største kreftsenter i Japan, National Cancer Center (NCC) Sykehus (fra januar 2000 til desember 2007), og den andre var en middels volum sentrum, Tokyo University Hospital (TU, fra januar 2004 til desember 2010)
Inkludering og eksklusjonskriterier
Alle pasientene ble patologisk bekreftet å ha primær magekreft.. Minimal invasiv kirurgi, slik som laparoskopisk eller robot gastrektomi, ble ekskludert, og pasienter med eventuelle fjernmetastaser (inkludert peritoneal seeding og para-aorta LN metastase) ble ekskludert. Andre eksklusjonskriterier var som følger: 1) tilfeller der plasseringen av LNS ikke ble delt, 2) pasienter som gjennomgikk preoperativ kjemoterapi, og 3) pasienter med metastatisk LNS av uklare steder. Til syvende og sist, ble totalt 6025 pasienter inkludert i studien og analysert. I valideringssett, kriteriene var identiske for NCC sett (n = 3443), og minimalt invasiv kirurgi ble i tillegg inkludert i TU settet (n = 560).
Omfanget av LN disseksjon og postoperativ behandling
den kirurgiske omfanget av LN disseksjon var basert på den japanske Klassifisering av magekarsinom [10]. Operatøren delt plasseringen av hver LN like etter operasjonen, ifølge det japanske klassifisering [6,10,15], og patolog anmeldt og rapportert status for hver LN. Adjuvant behandling ble gitt når en pasient ble diagnostisert med minst stadium II magekreft, og standard strategi kjemoterapi involverte en 5-fluorouracil basert regime.
Klassifisering av LN grupper basert på anatomiske steder
LN grupper kan deles grovt inn perigastric LN grupper og ekstra perigastric (EP) LN grupper. Gitt de anatomiske egenskapene til magesekken, med mindre krumning (LC) og større krumning (GC) sider, delt vi perigastric LNS i to grupper: LC (1, 3, 5) og GC (2, 4SA, 4SB, 4d, 6 og større omentum). De gjenværende LNS, som var plassert i EP-området (med unntak av para-aorta-området) ble klassifisert som EP gruppe (figur 1). Uavhengig av antallet metastatiske LNS, om noen metastatisk LN var involvert i en gruppe, vurderte vi den tilsvarende gruppe for å være positiv for metastasering. Til slutt, vi stratifisert status på LN grupper inn i fire kategorier: 1) ny N0, angitt på ingen metastatisk LN i en gruppe; 2) nye N1, angitt med en positiv LN mellom tre grupper (positiv LC alene, positiv GC alene, eller positiv EP alene), uavhengig av antall; 3) nye N2, angitt med to positive ut fra tre grupper (positiv LC + GC, positiv LC + EP eller positiv GC + EP), uavhengig av antall; og 4) ny N3, definert som positive resultater for alle tre grupper (LC + GC + EP).
Lesser krumning (LC) gruppe (stasjon nummer 1, 3 og 5, i henhold til japansk klassifisering), større krumning (GC) gruppe (stasjon nummer to, 4SA, 4SB, 4d, 6), og ekstra perigastric (EP) gruppe.
En foreslått ny klassifisering av N iscenesettelse system
for å finne ut om denne nye N-klassifikasjon kunne fungere som en N staging system, sammenlignet vi prognostiske forestillinger med de av dagens pN staging system, 7
th utgaven av tumor-node-metastaser (TNM) fra UICC [ ,,,0],16]. Den nye N-klassifikasjon ble kombinert med dagens pT staging system, og en ny TNM staging system ble etablert. Den nye oppsetningen systemet ble sammenlignet med resultatene fra dagens TNM-systemet, inkludert substages.
Statistisk analyse
En Kaplan-Meier analyse ble utført for å evaluere total overlevelse (OS). Survival data ble representert som pasient bety overlevelse som det var ikke alltid mulig å beregne median overlevelse. Den log-rank test og Cox-modellen ble brukt til å sammenligne OS på den nye oppsetningen system og dagens TNM staging system. Kappa verdier ble brukt for å vurdere graden av samsvar mellom de to iscenesettelse systemer. Å sammenligne prognostisk resultatene for hver iscenesettelse system ble Harrell C-indeksen [17] (måling av prediktiv nøyaktighet på overlevelse utfallet) brukes. En C-indeksen på 1,0 indikerte 100% prediktiv nøyaktighet. I alle tilfeller ble en
p
-verdi på mindre enn 0,05 anses for å være statistisk signifikant. De statistiske analysene ble utført ved hjelp av IBM SPSS 20,0 programvare (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) og R programvareversjon 2.15.2 med «survival» pakken.
Resultater
Pasient demografi
gjennomsnittsalder inkluderte pasientene var 57,6 ± 11,8 år, og 33,6% var kvinner (tabell 1). Av 6025 pasienter, 1387 (23,0%) gjennomgikk total gastrektomi, og det gjennomsnittlige antall gjenopprettede LNS var 40,7 ± 15,5. Fordelingen av pT scenen var lik nylig publiserte rapporter [18-20]. Gjennomsnittlig antall metastatiske LNS var 3,2 ± 7,4 (8,5 ± 10,1 i lymfeknute positive pasienter), og median oppfølgingstid på 60 måneder.
I valideringssett, karakteristika ved baseline var lik det opprinnelige settet, bortsett fra omfanget av gastrektomi: pylorus-konserverings eller proksimale gastrektomi tilfeller ble oftere utført i Japan. Median oppfølgingstid var 77 måneder i NCC sett og 48 måneder i TU satt.
Kjennetegn på den nye N-klassifikasjon
Hvis metastatiske LN tallene ble begrenset til bare de nær den perigastric område, det gjennomsnittlige antall metastatiske LNS var 3,6 ± 3,6, og hvis dette området ble utvidet til EP-området, det gjennomsnittlige antall var 13,7 ± 11,9 (tabell 2). De gjennomsnittlige antall metastatiske LNS i henhold til den nye N-klassifikasjon var 2,2 ± 1,9, 6,7 ± 5,2, og 17,5 ± 12,2 i den nye N1, ny N2, og nye N3 grupper, henholdsvis. Kaplan-Meier-kurver av OS for hver kombinasjon av statusbaserte LN gruppene viste at den nye klassifiseringen gitt et godt stratifisert prognose for magekreft (Fig 2A).
A) pasient overlevelse blant hver kombinasjon av status-baserte lymfeknutegrupper, B) pasientoverlevelse for hver nye N trinn ved PN1 (antall metastatiske lymfeknuter: 1-2), C) pasientoverlevelse for hver nye N trinn ved pN2 (antall metastatiske lymfeknuter : 3-6), D) pasient overlevelse for hver nye N nye scenen på pN3 (antall metastatiske lymfeknuter ≥ 7). LC, mindre krumning gruppe; GC, større-kurvatur gruppe; EP; ekstra perigastric gruppe.
Sammenligning av overlevelse blant nye N etapper for hver pN scenen
Forskjellene i pasientens overlevelse blant de nye N stadier i henhold til PN scenen (i henhold til 7
th utgave av TNM [16]) er presentert i figur 2B, 2C og 2D. Når tallene for metastatiske LNS var ett eller to (PN1), den nye N2 gruppen hadde en dårligere prognose enn den nye N1 gruppen (fig 2b) med statistisk signifikans (
p
0,001). Når antallet metastatiske LNS var mellom 3 og 6 (pN2), var det ingen signifikant forskjell mellom den nye N1 og N2 nye grupper; Men prognosen for den nye N3 gruppen var verre enn den nye N2 gruppen og den nye N1 gruppen (fig 2c;
p
= 0,045 og 0,011, henholdsvis). For pN3 (metastatisk LNS ≥ 7), prognosen for den nye N3 gruppen var verre enn den nye N1 og nye N2 grupper (Fig 2d;
p
0,001 for begge).
forholdet mellom den nye oppsetningen systemet og TNM 7
th edition system
pasienten distribusjoner av den nye N-klassifikasjon og pN iscenesettelse system av TNM 7
th edition er vist i tabell 3. kappa verdi mellom PN fasen av TNM 7
th edition og nye klassifiseringssystemer N var 0,803. Ved sammenligning av fordelingen av det nye TNM staging system (kombinert pT stadium av TNM 7
th edition med nye N-klassifikasjon) og TNM 7
th edition system, kappa-verdien ble funnet å være 0,856. Antall pasienter i hver fase ble godt fordelt i begge iscenesettelse systemer.
Sammenligning av prognostisk ytelse mellom den nye oppsetningen systemet og TNM 7
th edition system
fareforhold (HRS) for PN1, pN2, og pN3, sammenlignet med pN0, var 2,5, 3,8 og 11,0, henholdsvis i gjeldende TNM 7
th utgaven. I den nye N klassifisering, timer med ny N1, N2 og N3, sammenlignet med ny N0, var 2,6, 5,3 og 11,2, henholdsvis, noe som indikerer at den nye N-trinns system viser en lignende fordeling til dagens N klargjøringssystem (tabell 4).
HRS til hver TNM substage (Ib, IIa, IIb, IIIa, IIIb, og Ille), som ble sammenlignet med Ia, var 2.1, 2.3, 4.5, 5.5, 9,3, og 19,3 i den aktuelle TNM 7
th edition system og 1,9, 2,9, 4,1, 6,4, 11,0 og 20,2 i den nye oppsetningen TNM-systemet, respektivt. I valideringssett, fordelingen av HRS i hver substage var lik mellom den nye TNM stadium og TNM 7
th utgave.
Ifølge Kaplan-Meier-kurver, prognoser var godt stratifisert for hver substage, ikke bare i det opprinnelige settet, men også i valideringssett (figur 3A til 3F). Harrell C-indeksen, som indikerer prognostisk ytelse, var 0,799 (95% KI: 0,792 til 0,806) og 0,799 (95% KI: 0,792 til 0,806) i TNM 7
th edition og ny TNM staging systemer, henholdsvis, og det var ingen signifikant forskjell mellom de to (
p
0,999; tabell 5). I tillegg er C-indeksen for nye TNM staging system var sammenlignbar med den TNM 7
th edition for avansert GC og LN-positive GC (0,726 og 0,703 for TNM 7
th edition
vs
0,727 og 0,703 for ny TNM staging system;.
p
= 0,937 og 0,999, henholdsvis). Resultatene fra NCC og TU validert den prognostiske ytelsen til den nye TNM staging system og var nesten identisk med dagens TNM 7
th edition system.
A) TNM 7
th edition system med substages i Yonsei sett, B) ny TNM staging system med substages i Yonsei sett, C) TNM 7
th edition system med substages i NCC sett, D) ny TNM staging system med substages i NCC sett, E) TNM 7
th edition system med substages i TU sett, F) ny TNM staging system med substages i TU satt. NCC, National Cancer Center i Japan; TU, Tokyo University Hospital i Japan.
Diskusjoner
De foreliggende resultatene tyder på at de mer avanserte nye N stadier var en indikasjon på en dårligere prognose, selv for den samme strømmen pN scene, antyde at den anatomiske omfanget av lymfeknutemetastase er en viktig faktor for magekreft prognose og må brukes for å gastrisk kreft stillassystemer. Følgelig, er denne nye oppsetningen system, noe som gjenspeiler den anatomiske omfanget av lymfeknutemetastase, viste prognostisk ytelse lik den for det aktuelle TNM staging system; Videre ble disse funnene bekreftes av data fra andre sentre i Japan, som støtter dette nylig foreslått staging system som et godt alternativ til dagens TNM staging system.
Den mest attraktive poenget med vår nye sier systemet er dens enkelhet. Med den nye oppsetningen systemet, avhenger av den N trinnet bare på tilstedeværelse av metastatiske LNS i hver gruppe (LC, GC, og EP), uavhengig av antallet metastatiske LNS. Telle antall både hentet og metastatisk LNS påvirkes av patologer eller patologi teknikere som oppdager og manipulere LNS i resected prøvene [21], som er en faktor knyttet til scenen migrasjon. Selv om dette problemet kan også påvirke den nye oppsetningen system, forventer vi at dette nye systemet vil kunne redusere eventuelle variasjoner eller feil i rapporteringen og redusere scenen migrasjon, som å telle alle de LNS er ikke nødvendig. For eksempel, hvis det er lymfeknutemetastase i hver av de tre gruppene (LC, GC, og EP), det ville være tilstrekkelig til å få tilgang til bare tre lymfeknuter, en fra hver gruppe, snarere enn å utføre en hel lymphadenectomy. Videre forener den nye oppsetningen system preoperative og postoperative staging rapporter i magekreft. Ettersom det er vanskelig å måle tilstedeværelse og antall metastatiske LNS preoperativt med aktuelle radiologiske verktøy [4,22,23], en anatomisk basert iscenesettelse system ville være mer passende enn en numerisk N staging system, som krever å telle alle mistenkelige metastatisk LNS preoperativt. I tillegg en mistenkelig metastatisk LN i en preoperativ bilde kan faktisk være mer enn én metastatisk LN. Følgelig er vårt klargjøringssystem påvirkes ikke av antallet metastatiske LNS og blir bare påvirket av tilstedeværelsen av en metastatisk LN i minst én av tre grupper (LC, GC, eller EP). Derfor forventer vi at vår nylig foreslåtte iscenesettelse system ville gjøre preoperativ staging enklere, spesielt når det er en LN stor nok til å bli oppdaget, og dette vil også bety at histologiske resultater ville være de av preoperativ stadieinndeling.
en annen fordel med den nye oppsetningen systemet er at det kan representere graden av LN disseksjon. Etter en lang debatt om fordelene ved D2 LN disseksjon [24-28], er det antatt å være standard operative prosedyre i asiatiske land [6] og anbefales også i vestlige land [12,13] for avansert magekreft. Ikke desto mindre gjør den aktuelle numeriske staging system ikke representerer omfanget av LN disseksjon i magekreft kirurgi, som D2 LN disseksjon er basert på en anatomisk perspektiv. Selv om den nåværende TNM-systemet anbefaler at minst 16 LNS bør vurderes patologisk [29], dette antallet LNS garanterer ikke en D2 LN disseksjon, som D1 LN disseksjon kan tidvis bli oppnådd for mer enn 16 LNS og vice versa. Ved å bruke den nye oppsetningen systemet, er omfanget av LN disseksjon automatisk gjenspeiles i iscenesettelsen system, som EP LN disseksjon bør utføres når du bruker den nye N iscenesettelse system.
Den tidligere japanske klassifisering [10], som guidet anatomien basert behandling av magekreft, forutsatt direkte kirurgisk veiledning [4] og den anatomiske graden av sykdom nødvendig å vurdere magekreft [30] nøye. For å samle informasjon om den anatomiske omfanget av LN engasjement, bør hver LN stasjon identifiseres og merkes før histopatologisk vurdering. Denne fremgangsmåten blir vanligvis utført etter operasjon, som
en bloc
fjerning av lymfeknuter er det viktigste prinsipp onkologiske skal opprettholdes under operasjonen. Av denne grunn, kan identifisering og klassifisering av LN stasjoner være subjektiv til vilkårlige kriterier, avhengig av de enkelte kirurger eller patologer. Derfor kan det hende at presis informasjon om LN status være tvetydig, særlig for LN 7, 8a, 9 og 11 p, og bare ufullstendig informasjon kan være tilgjengelig til tross for en økt grad av kompleksitet. Med dette mulig årsak blant annet anvender japanske klassifiseringssystem nå en tallbasert N oppsetningen system som er delt i klassifiserings [15] og retningslinjer [6] behandlings. Vår nye N klassifiseringen er basert på den modifiserte anatomisk lokalisering av metastatisk LNS, som kan representere den anatomiske omfanget av sykdommen. Dette nye systemet kan redusere variasjoner blant kirurger eller patologer samtidig som det gir viktig informasjon om omfanget av LN metastase ved å identifisere plasseringen av hver LN gruppe, som LC, GC, og EP klassifikasjoner er entydige. Følgelig ville det lette nøyaktig kommunikasjon på tvers av institusjoner over hele verden om LN staging, som denne romanen konseptet er intuitivt og enklere å forstå enn den opprinnelige japanske klassifisering.
Den største begrensningen med denne studien var at de nåværende funnene ikke ble validert i en vestlig befolkning; heller, resultatene var bare fra sentre i Øst-Asia. For å generalisere disse resultatene, er godkjenningen fra vestlige land avgjørende, som ikke bare epidemiologi og behandlingsstrategier, men også biologi magekreft i asiatiske pasienter og europeere er forskjellige [31-33]. Validering i et vestlig befolkning kan gi ytterligere innsikt i den potensielle verdien av den nye N staging system og kanskje tillate global konsolidering av LN iscenesettelse i magekreft.
Flere alternative staging systemer for å anslå omfanget av LN metastaser i mage kreft er blitt foreslått, slik som LN forholdet [34-38] (antall metastatiske LNS /antall hentede LNS) og Kiel klassifiseringen [39], som forsøker å reflektere biologiske tumor egenskaper. Imidlertid kan disse foreslåtte iscenesettelse systemer faktisk ikke løse de nevnte problemene med dagens TNM-systemet, som de bruker samme tallbaserte N iscenesettelse. Videre ble LN ratio system kritisert for vilkårlig fastsatt cutoff poeng, og Kiel klassifiseringen ikke klarte å få den godkjent av nyere studier fra samme land [40]. Vår nye LN oppsetningen system er intuitiv og enkel, kan tilveiebringe forbedret kommunikasjon på tvers av institusjoner over hele verden, kan brukes i preoperativ oppsetningen, og kan representere graden av LN disseksjon og den anatomiske omfanget av sykdommen. Videre våre resultater viser at det gir betydelig prognostisk ytelse med validering. Denne romanen N iscenesettelse system kan være et nyttig alternativ til dagens tallbaserte staging systemer for magekreft.
Konklusjon
Vårt nye N klassifikasjonssystem for magekreft, som er basert på modifisert anatomisk plassering er enkel, intuitiv, rimelig, enkel å bruke i klinisk praksis, og kan forbedre kommunikasjonen mellom magekreft lag og sentre. Bruk av systemet kan løse de iboende problemene med dagens tall N iscenesettelse systemer. Derfor foreslår vi at vår iscenesettelse system kan være et godt alternativ for magekreft iscenesettelsen.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 fil. Pasienter kliniske datasettet
doi:. 10,1371 /journal.pone.0149555.s001 plakater (XLSX)
bekreftelser
Forfatterne takke Mr. Dong-Su Jang, vitenskapelig assistent , Institutt for anatomi, Yonsei University School of Medicine, Seoul, Korea, for å få hjelp med tallene, og Mr. Junki Mizusawa, Multi-institusjonelle Clinical Trial Support Center, National Cancer Center, Tokyo, Japan, for å få hjelp med de statistiske analysene.
