Abstract
Innledning
Nylig har studier vist at tillegg av bevacizumab til kjemoterapi kan være assosiert med bedre resultater hos pasienter med avansert ikke-småcellet lungekreft (NSCLC). Imidlertid virker det fordel å være avhengig av narkotika som brukes i kjemoterapiregimer. Denne systematisk evaluert styrken av data om effekt av tillegg av bevacizumab til kjemoterapi ved avansert NSCLC.
Metoder
PubMed, EMBASE og Cochrane databaser ble søkt. Kvalifiserte studier ble randomisert kliniske studier (RCT) som evaluerte kjemoterapi med eller uten bevacizumab hos pasienter med avansert NSCLC. Resultatene omfattet total overlevelse (OS), progresjonsfri overlevelse (PFS), responsrate (RR), toksisitet og behandlingsrelatert dødelighet. Hazard ratio (HR) og odds ratio (OR) ble brukt for meta-analyse og ble uttrykt med 95% konfidensintervall (KI).
Resultater
Vi inkluderte resultatene som er rapportert fra fem randomiserte kontrollerte studier , med totalt 2,252 pasienter inkludert i den primære analysen, alle av dem med platinabaserte kjemoterapiregimer. Sammenlignet med kjemoterapi alene, tillegg av bevacizumab til kjemoterapi resulterte i en betydelig lengre OS (HR 0,89, 95% KI 0,79 til 0,99; p = 0,04), lengre PFS (HR 0,73, 95% KI 0,66 til 0,82; p 0,00001) og høyere responsrater (OR 2,34; 95% KI 1,89 til 2,89, p 0,00001). Vi fant ingen heterogenitet mellom studiene, i alle sammenligninger. Det var en liten økning i bivirkninger hos bevacizumab gruppen, samt en økt forekomst av behandlingsrelatert dødelighet.
Konklusjoner
Den tillegg av bevacizumab til kjemoterapi hos pasienter med avansert NSCLC forlenger OS, PFS og RR. Med tanke på toksisitet lagt, og de små absolutte fordelene som finnes, kan bevacizumab pluss platina-basert kjemoterapi anses som et alternativ i utvalgte pasienter med avansert NSCLC. Imidlertid bør risiko og fordeler diskuteres med pasienten før beslutninger
Citation. Lima ABC, Macedo LT, Sasse AD (2011) Tilsetting av Bevacizumab til kjemoterapi i avansert ikke-småcellet lungekreft: en systematisk og Meta-Analysis. PLoS ONE 6 (8): e22681. doi: 10,1371 /journal.pone.0022681
Redaktør: Wafik S. El-Deiry, Penn State Hershey Cancer Institute, USA
mottatt: 4 mai 2011; Godkjent: 28 juni 2011; Publisert: 02.08.2011
Copyright: © 2011 Lima et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Lungekreft påvirker om lag 200 000 pasienter i USA. og er den ledende årsak til kreft dødsfall i både menn og kvinner [1]. Mer enn 1,3 millioner lungekreftpasienter dør årlig på verdensbasis. Mer enn 80% av disse pasientene har ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) [2], og i det minste 51% lungekreftpasienter er diagnostisert med metastatisk sykdom. Palliativ kjemoterapi øker total overlevelse og livskvalitet i forhold til støttebehandling som nevnt i en meta-analyse [3], og disse pasientene har en gjennomsnittlig overlevelse på 8 til 10 måneder ved behandling med platinum-baserte regimer [4]. Foreløpig er det ingen allment akseptert standard regime for førstelinjebehandling av avansert NSCLC, som platina-basert kjemoterapi har nådd et platå på overlevelsesgevinst som ikke er lenger enn 10 måneder, i gjennomsnitt.
Agenter som er rettet mot spesifikke baner i utvikling eller progresjon av NSCLC har vist nyttig klinisk aktivitet. Vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) er en potent endotelial spesifikk angiogen faktor som blir uttrykt i et bredt spekter av tumorer. I NSCLC, er høye nivåer av VEGF-ekspresjon i forbindelse med en dårlig prognose [5], som tyder på at behandling rettet mot dette reaksjonsveien kan være betydelig terapeutisk. Bevacizumab er et monoklonalt antistoff med en høy affinitet for VEGF, og dermed forhindrer dets interaksjon med VEGF reseptor [6].
En randomisert fase II-studie fant at tillegg av bevacizumab til karboplatin-paclitaxel forbedret responsrate ( RR) (31,5%
vs
18,8%) og tid til progresjon (7,4 måneder
vs
4,2 måneder) sammenlignet med kjemoterapi alene hos pasienter med avansert NSCLC [7]. Det var også en ikke-signifikant forbedring i total overlevelse (OS). I denne studien, pasienter med tumorer hadde plateepitelhistologi ble funnet å ha større risiko for å utvikle hemoptyse. På grunn av at i de påfølgende forsøkene bare pasienter med overveiende ikke-plateepitel NSCLC ble studert.
I oktober 2006, US Food and Drug Administration gitt godkjenning for bevacizumab for bruk i avansert NSCLC [8], basert på data fra en fase III-studie (E4599) utført av Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) [9], [10], som utelukket plateepitel histologi. Denne studien sammenlignet karboplatin-paclitaxel med og uten bevacizumab i 878 pasienter, og resultatene viste en betydelig forbedring i RR (35%
vs
15%), progresjonsfri overlevelse (PFS) (6,2
vs
4,5 måneder) og OS (12.3
vs
10,3 måneder) knyttet til bevacizumab.
Siden det ikke finnes noen standard dose eller tidsplan for bevacizumab i behandling av lungekreft, en annen randomisert fase III studie (nytte) [11], [12] sammenlignet cisplatin-gemcitabin med eller uten bevacizumab, 7,5 mg /kg eller 15 mg /kg, i 1043 pasienter med avansert NSCLC. Det var en mindre, men fortsatt betydelig forbedring i PFS (6,7
vs
6,5
vs
6,1 måneder, henholdsvis) og RR (37,8%
vs
34,6%
vs
21,6%, henholdsvis) ved begge doser av bevacizumab, men uten en forskjell i OS (13,6
vs
13.4
vs
13.1 måneder, henholdsvis), noe som tyder på at nytten av bevacizumab kan være avhengig av kjemoterapiregime som brukes. Det ble opplyst at disse forskjellene kan være eneste grunn til å nytte blir underpowered å oppdage OS fordeler. Faktisk, etter igangsatt, primært endepunkt for nytte ble endret fra OS til PFS, etter presentasjonen av E4599 resultater.
Som resultatene av kliniske studier ikke var helt konsekvent, og ingen av dem var store nok til å tolke effekt og sikkerhet av bevacizumab i kombinasjon med kjemoterapi, er målet med denne meta-analysen var å vurdere og å kvantifisere effekten og sikkerheten av bevacizumab hos pasienter med avansert NSCLC.
Metoder
dette systematisk anmeldelsen ble opprinnelig gjennomført i sammenheng med en evidensbasert trening, utviklet av Senter for bevis i Oncology (CEVON) arbeidsgruppe, i State University of Campinas (UNICAMP), Brasil. Alle bevis ble valgt og anmeldt av to medlemmer av CEVON og diskutert med gruppen og koordinator (ADS). Alt arbeid produsert av CEVON er redaksjonelt uavhengig og ikke har noen finansieringskilde.
Søkestrategi
Et bredt søk av de viktigste datastyrte databaser av interesse ble gjennomført, inkludert PubMed /MEDLINE, EMBASE, syriner, ClinicalTrials.gov og sentralt. De ASCO, ESMO og IASLC møte nettsteder ble også gransket. Vi brukte en følsom søkestrategi med ord knyttet til lunge, kreft, kjemoterapi, bevacizumab, og randomiserte studier på alle områder. For PubMed /Medline vi brukt følgende søkeord: ( «lunge svulster» [MeSH termer] eller ( «lunge» [All Fields] OG «svulster» [All Fields]) eller «lunge svulster» [All Fields]) og ( «medikamentell behandling» [varenummer] OR ( «narkotika» [All Fields] og «terapi» [All Fields]) ELLER «narkotika terapi» [All Fields] OR «medikamentell behandling» [MeSH Vilkår]) og ( «bevacizumab» [ ,,,0],all Fields]) AND (tilfeldig * [all Fields]).
alle referanser til relevante artikler ble skannet og alle andre studier av potensiell interesse ble hentet for videre analyse. To lesere analysert referanseliste og uavhengig valgt studiene. Søket inkludert litteratur publisert eller presenteres frem til desember 2010.
Utvalgskriteriene
Vi har søkt å identifisere alle publiserte randomiserte kontrollerte kliniske studier med en parallell utforming sammenligner kjemoterapi med eller uten bevacizumab hos pasienter med avansert NSCLC. For å minimere mulig skjevhet på grunn av samspillet mellom biologiske legemidler, ekskluderte vi studier eller armer som inneholder midler rettet mot epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR).
Data utvinning
Navnet på den første forfatteren og utgivelsesår av artikkelen ble brukt for identifikasjon. To lesere uavhengig hentet ut data fra alle inkluderte studiene. En tredje anmelder ble konsultert for å løse uenigheter. Resultatene ble analysert var OS, PFS, RR, forekomsten av Common Toxicity Criteria (CTC) skalere karakteren 3/4 toksisitet og behandlingsrelatert dødelighet.
hazard ratio (HRS) på time-to-hendelsesdata (OS og PFS) var direkte hentet fra de opprinnelige studiene eller ble estimert indirekte ved hjelp av enten det rapporterte antall hendelser og tilhørende p-verdi for log-rang statistikk, eller ved å lese av overlevelseskurver som foreslått av Parmar og kolleger [13]. Beregningene er utført ved hjelp av et regneark levert av Tierney og kolleger [14]. For dette, de opprinnelige overlevelseskurver fra elektronisk publisering var forstørret, og data utvinning var basert på lesing av elektroniske koordinater for hvert punkt av interesse for å minske lesefeil. Antallet hendelser og antall i fare ble abstrahert for hver dichotomous data sammenligning evaluert.
Statistisk analyse og syntese
Detaljer om de viktigste metodiske dimensjoner empirisk knyttet til skjevhet som beskrevet av Deeks og kolleger [ ,,,0],15] det ble tatt ut, og den metodiske kvaliteten på hvert valgte rettssak ble vurdert av to korrekturlesere (ABL og LTM). Disse dataene ble samlet i en pre-spesifisert undergruppe, og sensitivitetsanalyser ble utført for å teste stabiliteten i våre konklusjoner
Alle meta-analyser ble utført ved hjelp omtale Manager 5 (RevMan 5;. The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, København, Danmark) med en tilfeldig effekt-modell. Time-til-event resultater ble sammenliknet med en HR. Dikotome data ble sammenliknet med en odds ratio (OR). Respektive 95% konfidensintervall (KI) ble beregnet for hvert anslag og presentert i skog tomter. Den sammenslåtte HR eller OR, symbolisert med en solid diamant i bunnen av skogen tomten (bredde som representerer 95% CI) er beste estimat av den sanne (pooled) utfallet. Effekten av behandlingen for hver enkelt studie ble uttrykt som et forhold mellom den bevacizumab kjemoterapi arm over kjemoterapi alene arm.
Statistisk heterogenitet i resultatene av forsøkene ble vurdert av chi-kvadrat test [16] , og ble uttrykt av jeg
2
indeksen, som beskrevet av Higgins og kolleger [17]. Når betydelig heterogenitet ble oppdaget (I
2
35%), en mulig forklaring på den ble forfulgt. Når en rimelig grunn ble funnet, ble en separat analyse utført. Publikasjonsskjevhet ble evaluert med Egger test [15].
Resultater
Vår systematiske søk screenet 530 studier og fant seks publikasjoner relatert til fem randomiserte kliniske studier (2,252 pasienter) som sammenlignet kjemoterapi med eller uten bevacizumab [7], [9], [11], [18] – [20]. Bare de mest oppdaterte data ble inkludert i analysen. Andre potensielle kvalifiserte studiene var én væpnet eller involvert EGFR-hemmere og ble derfor ekskludert. Et diagram representerer flyten av identifisering og inkludering av studier (figur 1), som anbefalt av PRISMA uttalelsen [21].
Tre fase II og to fase III studier ble inkludert i analysen. Alle bortsett fra Herbst et al [19] evaluert førstelinje palliativ behandling. Herbst et al inkluderte pasienter som hadde progrediert under eller etter en platinum-basert regime. Detaljer om metodikk potensielt knyttet til skjevhet er beskrevet i Tabell 1. Crossover var ikke tillatt i de to store fase III studier. Johnson et al sin fase II studie [7] inkluderte pasienter med plateepitelhistologi. Som et resultat av den uoverkommelige blødning toksisitet i denne gruppen, ble plateepitelhistologi et eksklusjonskriterium i de andre studiene i denne meta-analysen.
Johnson et al utelukket en pasient i den eksperimentelle gruppen på grunn av oppdagelsen av CNS metastaser. E4599 ekskludert 28 pasienter på grunn av kvalifikasjons brudd. En pasient i den eksperimentelle gruppen i Herbst et al rettssaken ikke fikk bevacizumab, men inkludert i analysen. Alle pasienter i benytte rettssaken var inkludert i den primære analysen til tross for 57 pasienter som fikk ingen studiebehandling som følge av kvalifikasjons brudd, samtykke tilbaketrekking, bivirkninger (AES) og andre årsaker. I den foreliggende meta-analyse har vi brukt intention-to-treat (ITT) data fra forsøkene, når det er mulig. Det var ikke mulig å hente ut ITT data i E4599 rettssaken, som utelukket uegnet pasienter fra primære analysen. ITT data fra Nishio et al ikke var tilgjengelig heller, siden data ble hentet fra møte presentasjoner.
kjemoterapiregimer inkludert paclitaxel pluss karboplatin opptil seks sykluser [7], [9], [20], cisplatin pluss gemcitabin opptil seks sykluser [11], og monoterapi docetaxel eller pemetrexed til sykdomsprogresjon [19]. Legemidler ble administrert på den første dag av hver tre-ukers syklus. Dosen av bevacizumab var 7,5 mg /kg [7], [12] eller 15 mg /kg [7], [9], [12], [19], [20] på dag 1 av hver syklus. Spesielle trekk ved alle forsøkene er beskrevet i tabell 2.
Total overlevelse
Virkningen av bevacizumab på OS ble hentet direkte eller estimert indirekte fra publiserte data fra fire studier inkludert i denne gjennomgang (2,072 pasienter). Nishio et al rettssaken hadde umodne data, på grunn av kort varighet av oppfølging, og ikke presenteres OS resultater.
I meta-analyse, HR for OS favoriserte bevacizumab kombinasjonskjemoterapi [HR 0,89 (0.79- 0,99), p = 0,04], uten betydelig heterogenitet mellom studiene (I
2 = 18%; p = 0,30) (figur 2). Dette resultatet indikerer at det er en liten, men signifikant reduksjon i dødelighet (11%) med tillegg av bevacizumabe til kjemoterapi.
Vurderer bare studier studerer førstelinjebehandling, viste meta-analyse lignende resultater imidlertid uten statistisk signifikans [HR 0,90 (0,79 til 1,01), p = 0,08]. Vi har også beregnet den absolutte forlengelse av overlevelse for pasienter som ble behandlet med førstelinje kjemoterapi pluss bevacizumab sammenlignet med pasienter med en anslått overlevelse på platinabaserte dubletter av 8 måneder [4]. Den absolutte fordelen av sammenslutning av bevacizumab i median overlevelse i førstelinjebehandling ble estimert i 26 dager (0,88 måneder).
sensitivitetsanalyser utføres med undergrupper knyttet til metodiske aspekter bekreftet lignende resultater. Trakt tomter viste ikke tegn på betydelig publikasjonsskjevhet risiko.
Progresjon overlevelse
progresjonsfri overlevelse var det primære endepunktet i fire studier. Meta-analyse viste en betydelig fordel knyttet til bevacizumab [HR 0,73 (0,66 til 0,82), P 0,00001]. Igjen, det var ingen signifikant heterogenitet mellom studiene (I
2 = 26%, p = 0,23) (figur 3). Forutsatt en median PFS på 4 måneder for pasienter i førstelinjebehandling med platinabaserte dubletter, beregnet vi en absolutt fordel på 1,4 måneder for sammenslutningen av bevacizumab til kjemoterapi.
Totalt responsrater
resultatene gjelder de generelle responsrate (RR) viste høy heterogenitet mellom studiene (i
2 = 53%, p = 0,06). Inkludering av en studie som evaluerer bevacizumab lagt til andrelinjebehandling kan være årsaken til dette heterogenitet. Det kan også være grunn til uensartet fordeling av plateepitelhistologi pasienter i referansedata av Johnson et al prøving og vanskelig responsevaluering på grunn av en tidlig toksisitet. Faktisk pooling data bare fra studier evaluere førstelinjebehandling i ikke-plateepitel NSCLC, meta-analyse viste et mindre heterogent resultat (I
2 = 19%, p = 0,30), og en betydelig RR favorisering av bevacizumab gruppe [OR 2,34 (1,89 til 2,89), p 0,00001]. (figur 4)
toksisitet og sikkerhet
Alle studier beskrevet noen form for toksisitet, men bare noen av data var konsekvent beskrevet i artiklene. Noen av de mer klinisk relevant grad 3/4 bivirkninger økt med tillegg av bevacizumab til kjemoterapi var hypertensjon [OR, 5.51 (3,17 til 9,55), p 0,00001], blødninger [OR 3,16 (1,82 til 5,48), p 0,0001 ] og febril nøytropeni [OR 2,12 (1,19 til 3,81), p = 0,01], alt presentert i figur 5.
Viktigst var det en betydelig økning i dødsfall relatert til behandling i forbindelse med tillegg av bevacizumab [OR 1,82 (01.04 til 03.18), p = 0,04] (figur 6). De fleste av dødsfallene i bevacizumab gruppen var relatert til blødninger, nøytropeni komplikasjoner og tromboemboliske hendelser. De tilgjengelige data ikke gir mulighet til å kvantifisere og å sammenligne hver årsaken til dødelighet individuelt.
Diskusjoner
Hovedfunnet av foreliggende meta-analyse er homogen OS forbedring forutsatt ved tilsetning av bevacizumab til kjemoterapi sammenlignet med kjemoterapi alene i avansert NSCLC setting, med en 11% reduksjon i risiko for død, men med en estimert absolutt fordel for mindre enn en måned i median overlevelse.
meta-analyse viste også at tilsetning av bevacizumab til kjemoterapi resulterte i en betydelig forbedring i både PFS (absolutt utbytte på 1,4 måneder i median) og RR (absolutt forskjell på 16%). Fordelene var konsistente og syntes å være gjeldende for alle pasienter med ikke-plateepitel NSCLC. Men disse resultatene anses mindre viktig for pasientene, og bør valideres med livskvalitet analyse for å påvise en klar klinisk nytte.
Sammenligning av to fase III studier inkludert i denne systematiske gjennomgangen, E4599 studie viste en viktig OS nytte (HR 0,79, p = 0,003), mens benytte mislyktes i dette målet (HR 0,93, p = 0,420; HR 1,03, p = 0,761, for 7,5 mg /kg og 15 mg /kg grupper, henholdsvis) . Forfatterne av nytte rettssaken begrunnet resultatene peker ut økt bruk av effektive andre linjer behandlinger, og de litt mer gunstige prognostiske funksjoner i baseline data sammenlignet med E4599 rettssaken. Videre er forskjellen i OS mellom E4599 og benytte originalpublikasjoner ble innledningsvis forklart ved prekliniske resultater viser at paclitaxel induserer sirkulerende endoteliale progenitorceller (ceps), mens gemcitabin ikke, og at tilsetningen av et anti-VEGFR2 antistoff virker synergistisk i kombinasjon med CEP-mobiliserende kjemoterapeutika [22]. Imidlertid ble disse funnene generert i prekliniske tumormodeller, og har ikke blitt bekreftet i kliniske studier.
Faktisk, fravær av heterogenitet mellom resultatene i OS meta-analyse antyder at benytte rettssaken ikke ble drevet til finner den lille forskjellen oppnådd i OS. Resultatene tyder på at tillegg av bevacizumab til cisplatin-basert kjemoterapi litt forlenger OS avanserte NSCLC pasienter, uavhengig av regimet brukt.
I denne studien har de typiske begrensningene til meta-analytisk metodikk. Våre funn og tolkninger ble begrenset av kvaliteten og kvantiteten av tilgjengelige data. En analyse av individuelle pasientdata vil bli kraftigere for å bekrefte våre funn. En annen kilde til bekymring er det muligens kan finnes noen upubliserte studier, som kan føre til potensielle publikasjonsskjevhet. Men vi fant ingen indikasjon på en slik skjevhet ved hjelp av statistiske metoder utviklet for å oppdage det.
Bivirkningene er lagt til av bevacizumab, inkludert fatale bivirkninger er en stor bekymring. En fersk systematisk med meta-analyse av 16 studier fant at tillegg av bevacizumab til kjemoterapi, sammenlignet med kjemoterapi alene, var assosiert med økt behandlingsrelatert dødelighet hos pasienter med en rekke avanserte solide tumorer [23].
risikoen for alvorlig toksisitet hos pasienter med lunge svulster kan bli særlig økt hos eldre pasienter, som nevnt i en uspesifisert retrospektiv analyse av E4599 [24]. Likevel, en subgruppeanalyse av sikkerhet og effekt av bevacizumab i 610 eldre ( 65 år) pasienter i seil, en stor fase IV studie med 2172 pasienter, viste ingen signifikant forskjell i bivirkninger og resultater i denne undergruppen [25]
En av de mest fremtredende ennå reversible bivirkninger relatert til bevacizumab var hypertensjon, som ble rapportert å være noe håndterlig [26]. VEGF-antagonisme avtar nitrogenoksidproduksjon og fører til innsnevring av vaskulaturen og en reduksjon i natriumion renal utskillelse, som til slutt fører til økt blodtrykk [27], [28]. Hypertensjon kan også være en konsekvens av vaskulær vakuum,, forårsaket av hemning av angiogene vekstfaktorer som kreves for å bygge nye kapillærer og rekruttere endoteliale progenitorceller [26], [29]. En interessant undergruppe analyse av E4599 antydet at hypertensjon angrep under behandling med bevacizumab kan være forbundet med forbedrede resultater [30]. Denne trenden ble også observert i seil fase IV studie [31]. Men prediktive biomarkører for svar er ennå ikke tilgjengelig for bevacizumab.
I tre mer nylig analysert studier, pasienter med plateepitelkarsinom, eller en historie med terapeutisk antikoagulasjon, hemoptyse eller hjernemetastaser ble ekskludert for å minimere risikoen av pulmonal eller intracerebral blødning, basert på resultater fra Johnson et al. Selv om blødninger er en bekymring, alvorlig pulmonal blødning var en uvanlig hendelse, som bekreftes av seil studie [32], [33]. Foreløpige data fra ARIES (6,1 måned median oppfølging), en stor kohort observasjonsstudie som omfattet 1,031 pasienter, også foreslå en dårlig korrelasjon mellom sentralt svulst eller nærvær av noen kavitasjon og høyere risiko for pulmonal blødning [34]. En fersk retrospektiv utforskende analyse av Besse et al [35] konkluderte med at pasienter med CNS-metastaser er på lik risiko for å utvikle hjerneblødning, uavhengig av bevacizumab terapi. Faktisk ARIES viste at ingen av de 67 pasienter med hjernemetastaser ved baseline utviklet CNS blødning [34]. I seilet og Væren studier var det ingen økning av blødninger hos pasienter som samtidig bevacizumab og fulldose antikoagulasjonsbehandling.
Spesielt, viste vår studie en liten økning i risiko for behandlingsrelatert død hos pasienter som mottar foreningen av bevacizumab til kjemoterapi. Vanskeligheten i å finne en pre-etablert gruppe av pasienter med stor risiko for alvorlige bivirkninger kan være utfordrende, i klinisk praksis. Basert på siste bevis, bør alle pasienter behandlet med bevacizumab overvåkes nøye for blødning, mage-tarmkanalen perforering og nøytropeni.
I konklusjonen, demonstrerer denne meta-analysen at bevacizumab kombinert med standard platinabasert kjemoterapi dubletter i førstelinje innstilling fører til en liten, men betydelig bedre OS, PFS og RR for pasienter med avansert ikke-plateepitel NSCLC. Tatt i betraktning de toksisitet tilsatt, og liten økning i risiko for behandlingsrelatert død, bevacizumab pluss platina-basert kjemoterapi kan betraktes som et alternativ i utvalgte pasienter med avansert NSCLC. Imidlertid bør fordelene og risikoen diskuteres med pasienten før beslutningsprosesser.
Takk
Forfatterne ønsker å takke Deborah Salerno, for å få hjelp med grammatikk og stil av manuskriptet.
