Abstract
Bakgrunn
Fôr faktorer er kjent for å påvirke tykktarmskreft (CRC) risiko, men deres tilknytning til CRC overlevelse er uklart. Derfor har vi prospektivt undersøkt sammenhengen mellom kosthold kvalitetspoeng, kostholdsmønstre og tykktarmskreft (CRC) overlevelse.
Metoder
1201 kvinner diagnostisert med stadium I-III CRC mellom 1986 og 2008, var fulgt gjennom 2010. Diet ble vurdert gjennom en matvarefrekvensskjema administreres i minst 6 måneder etter diagnose. Vi beregnet Alternativ Healthy Eating Index-2010 (AHEI-2010), alternativt Middelhavet Diet score (Amed) og kosten tilnærminger for å Stop Hypertension score (DASH) og avledet to kostholdsmønstre, Western (usunn) og forsvarlig (sunn), ved rektor komponentanalyse for hver kvinne.
Resultater
i løpet av oppfølgings, vi dokumentert 435 dødsfall, inkludert 162 fra CRC. Etter justering for potensielle confounders, var bare en høyere AHEI-2010 poengsum signifikant assosiert med lavere total dødelighet (HR sammenligne ekstreme kvintilene = 0,71, 95% KI 0,52 til 0,98, p trend = 0,01) samt border betydelig med lavere risiko for CRC dødelighet av trenden test (HR Q5 vs Q1 = 0,72, 95% CI = 0,43 til 1,21, p trend = 0,07). Når AHEI-2010 komponenter ble undersøkt separat, ble inverse foreninger for total dødelighet primært forklares ved moderat alkoholinntak (HR sammenligne avholds vs 5-15 g /d = 1,30, 95% CI = 1,05 til 1,61) og lavere inntak av sukker søtet drikke og fruktjuicer kombinert (HR for hver ekstra porsjon = 1,11, 95% CI = 01.01 til 01.23). Ingen annen diett kvalitetspoeng eller kosttilskudd mønsteret ble forbundet med generelle eller CRC spesifikk dødelighet.
Konklusjon
Høyere AHEI-2010 poengsum kan være forbundet med lavere total dødelighet, moderat alkoholforbruk og lavere forbruk av sukkerholdig drikke og juice kombinert dukket opp for å ta høyde for de fleste av de observerte foreninger
Citation. Fung TT, Kashambwa R, Sato K, Chiuve SE, Fuchs CS, Wu K, et al. (2014) Post Diagnose Kosthold Kvalitet og tykktarmskreft overlevelse hos kvinner. PLoS ONE 9 (12): e115377. doi: 10,1371 /journal.pone.0115377
Redaktør: Chung-Jung Chiu, Tufts University, USA
mottatt: 24 juni 2014; Godkjent: 21 november 2014; Publisert: 15.12.2014
Copyright: © 2014 Fung et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. Den forfatterne bekrefter at for godkjente grunner, noen tilgangsbegrensninger gjelder datagrunnlaget funnene. På grunn av en etisk begrensning, kan dataene ikke være offentlig tilgjengelig i henhold til vår avtale med National Cancer Institute via vår stipend finansiering, Channing Division of Network Medicine. Forespørsler om data vil bli mottatt og kan sendes til [email protected]
Finansiering:. Dette arbeidet er finansiert av National Institute of Health forskningsstøtte CA87969, CA127003, CA149222, CA95589, CA151993, CA169141 , CA 118 553, UM1CA167552, U54CA155626, UM1 CA167552. Finansiører hadde ingen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:.. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
tykktarms~~POS=TRUNC kreft~~POS=HEADCOMP (CRC) er den tredje største årsaken til kreftdød blant kvinner i USA. Det er også den tredje vanligste kreftformen hos kvinner [1] og har en moderat 5-års overlevelse på litt over 60% [2]. Blant livsstilsfaktorer, røyke etter at diagnosen kan ha negativ innvirkning overlevelse [3] mens høyere nivåer av fysisk aktivitet kan ha positiv innflytelse [4].
Flere studier har undersøkt generelle kvaliteten på kostholdet og CRC forekomst ved hjelp av forhåndsbestemte score som alternative Middelhavet (Amed) diett Score og kosten tilnærminger for å Stop hypertension (DASH) score. Disse poengsummene er sammensatt av ulike matvaregrupper og næringsstoffer og tildele poeng for høyere inntak av sunne komponenter og lavere inntak av usunn komponenter; dermed en høyere poengsum representerer et sunnere kosthold. Selv om de ikke ble utviklet spesielt for CRC forebygging, studier har funnet høyere score var assosiert med redusert CRC risiko [5], [6]. Tilsvarende studier har også undersøkt dominerende empiriske kostholdet i befolkningen og CRC risiko. De to vanligste mønstre som fremkom var en «forsvarlig /sunn» mønster preget av høyere inntak av frukt, grønnsaker, hele korn, og magre proteiner, og en «usunn /vestlig» mønster preget av høyt inntak av animalske produkter, bearbeidet kjøtt, og raffinert korn [7], [8]. Tidligere studier har vist en invers sammenheng mellom sunt /forsvarlig og CRC risiko og en direkte sammenheng med vestlig mønster [7].
Et sunt kosthold kan forbedre overlevelse etter CRC diagnose gjennom å redusere komplikasjoner av kreft behandling eller redusere betennelse [9], [10] eller insulinsekresjon [11]. Men ingen av slanke kvalitet score har blitt studert for å overleve blant CRC pasienter. Bare et fåtall studier har undersøkt sammenhengen mellom kostholdsmønstre og CRC overlevelse. I en amerikansk studie, det post-diagnose Western mønsteret forbundet med kortere total overlevelse [12] og en studie fra Newfoundland-provinsen i Canada fant at høy tilslutning til bearbeidet kjøtt mønster, preget av høyt inntak av bearbeidet rødt kjøtt og gravet fisk, før diagnose, var assosiert med dårligere total overlevelse blant tykktarm kreft overlevende [13]. Studier på enkelte matvarer eller næringsstoffer foreslår også at kosthold kan påvirke overlevelse. For eksempel, rødt og bearbeidet kjøtt [14] kan være forbundet med kortere overlevelse mens høyere pre-diagnostiske serum folate nivåer kan være forbundet med lengre overlevelse [15].
NHS, DASH ble tidligere forbundet med en lavere risiko for CRC [6] og Index-2010 Alternativ Healthy Eating (AHEI-2010) var assosiert med en lavere samlet kreftrisiko [16]. I tillegg har Middel dietten blitt vist å redusere risiko CRC i andre cohorts [17]. Derfor, i denne analysen, utvider vi vår forskning omfang til prospektivt undersøke sammenhengen mellom tre kosttilskudd kvalitetspoeng, DASH, Amed, og AHEI-2010 og to kostholdsmønstre, de vestlige og Forsvarlig mønstre, målt etter diagnose, med kolorektal kreft overlevelse hos kvinner fra Nurses «Health Study (NHS). Resultater fra denne analysen kan potensielt tillate klinikere å gi mer veiledning til pasienter for å forbedre overlevelse etter CRC diagnose.
Metoder
Studiepopulasjon
NHS er en prospektiv kohort etablert i 1976 med 121 701 kvinner registrert sykepleiere i alderen mellom 30 og 55 år ved innmelding [18] [19]. En selvadministrert spørreskjema ble sendt til deltagerne hvert 2. år for å samle medisinske historie, kosthold (hvert 4. år) og livsstil informasjon. Denne studien ble godkjent av Institutional Review Board av Brigham and Women Hospital og alle deltakerne gitt skriftlig informert samtykke. I tillegg fikk vi skriftlig tillatelse fra deltakere som var diagnostisert med CRC å gjennomgå sine journaler for å få informasjon om tumor egenskaper.
Analytisk befolkningen
Vi inkluderte kvinner som ble diagnostisert med stadium I til III tykktarmskreft mellom 1986 og 2008. colorectal kreftdiagnose var første selvrapportert ved kohort deltakere i biennalen spørreskjemaer. Skriftlig tillatelse ble deretter søkt fra pasienten en anmeldelse av medisinske journaler for bekreftelse av lege. Vi hentet fra medisinsk poster dato for tykktarmskreftdiagnose, tumor beliggenhet, stadium av sykdommen, tykktarm eller endetarmskreft histologi, og svulst klasse og data ble avidentifisert før analyse. Personer med en historie av kreft innen 3 år etter tykktarmskreftdiagnose og de som døde i løpet av de første seks måneder etter at retur av den første post-diagnose biennalen spørreskjema eller FFQ ble ekskludert. Etter bruk alle eksklusjonskriteriene, ble totalt 1201 kvinner inkludert i denne analysen og fulgt gjennom 2010.
Dødelighet Konstatering
Dødsfall ble konstatert fra statlige vitale statistikk poster, National Death Index, og gjennom gjennomgang av dødsattester som ble sendt via post av avdøde deltakernes neste pårørende. Alle data ble avidentifisert før analyse. Oppfølgings for døden var over 95% komplett [20]. Total overlevelse ble definert som tiden fra kolorektal kreftdiagnose etter retur av den første post-diganosis FFQ til døden av noen årsak. Tykktarmskreft spesifikk dødelighet ble definert som tiden fra kolorektal kreftdiagnose i hjel av kolorektal kreft. De som døde uten kjent tumorresidiv ble inkludert i analysen av total dødelighet, men ikke analysen av tykktarmskreft dødelighet.
Kost Assessment
Diet ble vurdert av selv-administreres, semi-kvantitativ mat frekvens spørreskjemaer (SFFQ) var i 1986, 1990, 1994, 1998, 2002 og 2006 [21]. Hver FFQ inneholdt ca 130 elementer. En standard porsjonsstørrelsen og 9 mulige frekvens-of-forbruk reaksjoner, alt fra «aldri, eller mindre enn en gang i måneden» til «6 eller flere ganger per dag» ble gitt for hver mat. Total energi og næringsinntak ble beregnet ved å summere opp energi eller næringsstoffer fra alle matvarer [6], [12]. Tidligere valideringsstudier viste rimelig gode korrelasjoner mellom energijustert næringsstoffer vurdert av FFQ og flere uker med mat poster fullført i løpet av det foregående året [22]. I denne analysen har vi brukt den første FFQ som ble samlet i minst 6 måneder etter diagnose for å redusere inntak påvirket av aktiv behandling.
Slankekvalitetspoeng
AHEI-2010 er oppdatert fra opprinnelige AHEI [23]. Komponenter for denne poengsummen ble valgt på grunnlag av deres tilknytning til kroniske sykdommer som vises i litteraturen. Den AHEI-2010 gir poeng for høyere forbruk av grønnsaker (unntatt poteter), hel frukt, hele korn, nøtter og belgfrukter, langkjedete omega-3 fettsyrer, flerumettet fett; et lavere forbruk av sukkerholdige drikker, rød /behandlet kjøtt, natrium, trans fett og moderat alkoholforbruk [16]. Hver av disse matvaregruppene har en rekkevidde fra 0 til 10 poeng, med en maksimal samlet poengsum på 110 poeng.
Den alternative Mediterranean Diet (Amed) ble tilpasset fra Trichopolou score for den amerikanske befolkningen [24]. Det awards 1 poeng for inntaket var større enn kohort spesifikk median i grønnsaker, belgfrukter, frukt, nøtter, hele korn, fisk, og enumettet: mettet fett ratio; og ett poeng hvis inntaket var mindre enn kohorten median i kjøtt, og hvis alkoholinntak på mellom 5 og 15 g /d for kvinner [6]. Den mulige området for Amed stillingen 0 til 9 poeng.
Den DASH score ble utviklet basert på matvarer som vektlegges og motløs i kosten tilnærminger for å Stop Hypertension rettssaken som opprinnelig ble utviklet for blodtrykksreduksjon [25 ]. Det gir poeng for høyt inntak av frukt, grønnsaker, nøtter og belgfrukter, magre meieriprodukter, hele korn, lavt inntak av rødt /bearbeidet kjøtt, godteri og natrium. For sunn mat grupper eller næringsstoffer, deltakerne var award 1 poeng hvis de var i laveste kvintil, to poeng om de var i neste inntak kvintilen, og de i høyeste kvintil er tildelt 5 poeng. Scoring ble reversert for ugunstige usunn mat grupper eller næringsstoffer [6].
Kostholds mønstre
For å identifisere dominerende matvaner i disse kohortene, vi gruppert matvarer i FFQs inn ca 40 matvaregrupper og anvendt prinsipal komponent analyse. Denne prosedyren benytter sammenhenger mellom mat grupper for å utlede faktorer (ie. Kosttilskudd mønstre) ved å generere lineær kombinasjon av mat grupper som forklarer variasjonen i hver avledet mønster [26], [27]. De oppnådde faktorer ble rotert ved ortogonal transformasjon for å utlede mønstre ukorrelerte med hverandre og med mer naturlig tolkning. Vi brukte skjermen tomten og eigen verdi (minimum 1,5) for å bestemme antall mønstre for å beholde. Den kloke mønsteret ble preget av høyere inntak av frukt, grønnsaker, hele korn, fjærfe og magre meieriprodukter. Den vestlige mønsteret ble preget av høyere inntak av rødt og bearbeidet kjøtt, raffinert korn, søtsaker og desserter, og høy fett meieriprodukter. Poeng for hvert mønster ble beregnet for hvert individ basert på deres inntak av mat og faktor mengder av matvarene (dvs. korrelasjoner med mønstrene) og standardisert til et gjennomsnitt på 0 med standardavvik = 1.
kovariat konstatering
Høyde ble målt ved starten av hvert årskull. Fritid fysisk aktivitet, kroppsvekt, og sigarettrøyking ble vurdert i hver biennale spørreskjema. Vektendring ble beregnet som differansen mellom den første vekt rapportert på biennalen spørreskjema minst 6 måneder etter at diagnosen dato og den siste tilgjengelige vekt rapportert i biennalen spørreskjemaet før diagnose.
Statistiske analyser
Hver av de første post-diagnose diett kvalitetspoeng og kostholdet ble kategorisert i kvintilene og diett ble ikke oppdatert under oppfølging. Vi brukte Cox proporsjonal fare modeller for å undersøke sammenhengen mellom post-diagnose AHEI-2010, Amed, og DASH diett score, de vestlige og Forsvarlig kostholdsmønstre og tykktarmskreft overlevelse og total overlevelse. Hver diett kvalitetspoeng ble modellert i separate regresjonsmodeller. Multivariable analysene ble justert for kovariater som kan påvirke CRC overlevelse. Vi inkluderte alder ( 50, 50-60, 61-70, 70 +), fysisk aktivitet (kvintilene av metabolsk ekvivalens oppgave enheter per time) [28], BMI ( 21, 21 til 25, 25 til 30, 30 + kilo per meter kvadrat, og mangler), vektendring siden diagnose (mistet mer enn 5 kg, -5 til 0, større enn 0-5, 5+) energiinntak (kontinuerlig), røyking (aldri, fortid, strøm) stadium av sykdommen (i, II eller III), grad av tumor differensiering (4 kategorier), tumor hotellet (kolon eller endetarmskreft), kjemoterapi (ja /nei) og diagnoseår (5 kategorier). Alkohol (0, opp til 10 g /d, 10 g /d) ble justert bare for DASH score som det var en del av AHEI-2010 og Amed. Test av trenden ble utført ved å montere kontinuerlige vilkår for hver av diett kvalitetspoeng eller kosttilskudd mønster. De statistiske analysene ble utført med SAS versjon 9.2 (SAS Institute, Cary, NC).
Fordi vi observert en signifikant invers assosiasjon med AHEI-2010 score, vi undersøkte forbruk av mat grupper inkludert i AHEI-2010 i egne modeller for å undersøke om den generelle sammenslutning av AHEI-2010 ble drevet av noen få komponenter. For hver modell vi i tillegg justert analyse av en modifisert AHEI-2010 som ikke har den aktuelle komponenten.
Resultater
I løpet av oppfølgings 1986-2010, blant 1201 kvinner, 435 døde , inkludert 162 fra kolorektal kreft. Median oppfølgingstid på 11,2 år og median overlevelse var 8,0 år (tabell 1). 79,4% av tumorene var i tykktarmen. Median tid fra diagnose til å returnere til FFQ var 21,0 måneder. Median alder ved innreise til analyse var 66,5 y, median BMI var 25,4 kg /m
2, og 8,9% deltakerne var nåværende røykere. Den AHEI-2010 var moderat korrelert med Amed (Spearman r = 0,53, p 0,0001) og DASH score (Spearman r = 0,57, p 0,0001).
Etter å ha justert for potensielle confounders, vi observert en lavere total dødelighet for høyere AHEI-2010 score (HR for AHEI-2010 poengsum Q5 vs Q1 = 0,71, 95% KI 0,52 til 0,98, p trend = 0,01) (tabell 2). Ingen andre diett kvalitetspoeng eller kostholdet var assosiert med total overlevelse etter multivariabel regulering. Ytterligere justering for pre-diagnose diett kvalitetspoeng eller kosttilskudd mønster score endret ikke resultatene. For eksempel, HR for AHEI-2010 sammenlikne Q5 og Q1 = 0,69 (95% CI = 0,50 til 1,6, p trend = 0,001). For CRC spesifikk dødelighet, var det ingen sammenheng med noen av diett kvalitetspoeng eller kostholdet selv om resultatene for AHEI-2010 var borderline betydning for utviklingen test (Q5 vs Q1 = 0,72 95% KI 0,43 til 1,21, p trend = 0,07) (tabell 3). Flere analyse unntatt overlevende som døde innen ett år etter diagnose ikke vesentlig endre resultatene (S1 Table).
Vi undersøkte alle gruppene som inngår i AHEI-2010. Sammenlignet med kvinner forbruker 5-15 g alkohol per dag, ble en høyere risiko for total dødelighet funnet for ikke-forbrukere (HR = 1,30, 95% CI = 1,05 til 1,61) (Tabell 4). Den AHEI-2010 inneholder en komponent som kombinerer sukker søtet drikke og fruktjuice og gir poeng for lavere forbruk. Vi observerte en høyere total dødelighet med denne maten gruppen (HR for hver servering per dag = 1,11, 95% CI = 01.01 til 01.23). For CRC spesifikk dødelighet, vi observerte en lavere risiko for hver daglig servering av nøtter forbruk (HR = 0,69, 95% CI = 0,49 til 0,97). Disse foreningene forble hovedsakelig uforandret og statistisk signifikant etter justering for en versjon av AHEI-2010 poengsum som ikke inkluderer den aktuelle komponenten.
Diskusjoner
I denne analysen har vi funnet AHEI-2010 Poengsummen ble assosiert med lengre total overlevelse blant CRC overlevende. Blant komponentene AHEI2010 kan ikke-forbruk av alkohol og høyere forbruk av kombinerte sukkerholdig drikke og fruktjuicer bidra til dårligere overlevelse hos kvinner. Ingen av de andre diett kvalitetspoeng undersøkt i denne analysen var assosiert med overordnet eller CRC dødelighet.
AHEI-2010 heve et høyt inntak av frukt, grønnsaker, hele korn, belgfrukter og nøtter og redusert inntak av salt og mettet fett [6], [29]. En fersk studie i NHS og HPFS viste at høyere kosthold score for AHEI-2010 er assosiert med redusert risiko for store kroniske sykdommer, inkludert kreft [16]. Et søk i litteraturen i de siste 10 årene har ikke funnet noen studier på diett kvalitetspoeng og CRC overlevelse. Et lite antall studier som fokuserer på spesifikke næringsstoffer med blandede resultater for pre- og post-diagnose serum folat og overlevelse [15], [30] og ingen forening for serum karotenoider [31]. I en liten studie med 36 kolon kreftpasienter, flavonoider supplement redusert kolorektal kreft tilbakefall [32].
Selv om de ulike kostkvalitetspoeng alle streket høyere frukt og grønnsaker inntak og mindre rødt og bearbeidet kjøtt inntak, bare AHEI -2010 viste en signifikant invers assosiasjon med total dødelighet. Denne foreningen kan delvis skyldes AHEI-2010 har en maksimal mulig poengsum på 100, mens DASH og Amed har en mye smalere mulig poengsum rekkevidde, og kan derfor ikke være i stand til fint diskriminere kosttilskudd sunnhet. I tillegg kan komponenter som skiller mellom kosthold kvalitetspoeng bidra til foreningen. I vår studie fant vi at lavere forbruk av sukkerholdig drikke, en komponent inngår bare i AHEI-2010 var assosiert med lavere total dødelighet. I en tidligere studie hos menn, fant vi sukkerholdig drikk forbruk var assosiert med høyere CRC risiko [6]. Sukkerholdig drikke har vært assosiert med markører for insulinresistens [33], og forhøyet glukose eller diabetes har vært forbundet med dårligere overlevelsen i CRC-pasienter [34], [35]. Betennelse er blitt foreslått som en ugunstig indikator for overlevelse blant kolorektal kreft overlevende [9], [10] og i den generelle befolkningen [36]. Tidligere data fra Nurses «Health Study viser at den opprinnelige versjonen av AHEI og Amed ble omvendt assosiert med inflammatoriske markører [37]. Dette kan delvis formidle vår observasjon på AHEI-2010 og total overlevelse. Forsvarlig og vestlige mønstre reflektere dominerende matvaner i vår kohort. Derfor kan det for eksempel matvaregrupper som ikke er knyttet til overlevelse.
Få studier har undersøkt kostholdet og CRC overlevelse. I en adjuvant terapi studie (CALGB 89803), ble tilsvarende kostholdet som våre kohorter avledet og den vestlige kosthold Poengsummen ble assosiert med en høyere dødelighet blant pasienter med stadium III tykktarmskreft [12]. En studie fra Newfoundland fant pre-diagnose bearbeidet kjøtt mønster, preget av høyere inntak av rødt og bearbeidet kjøtt, gravet og ikke-herdet fisk, resulterte i kortere total overlevelse for enkeltpersoner på høyeste tertile av poengene i forhold til de på bunnen tertile [13]. I tillegg har USA Cancer Prevention Study II Nutrition kohorten viste høyere rødt kjøtt inntak før diagnosen ble assosiert med dårligere overlevelse [14]. På den annen side, kan vi ikke observere noen signifikant sammenheng med den vestlige mønster. Vår studie inkluderte kun et lite antall dødsfall, og nettet er begrenset, men det var et forslag til en direkte tilknytning til både generelle og CRC dødelighet.
Sterke av vår studie inkluderer omfattende informasjon om relevante potensielle confounders. I tillegg har vi inngående diett data som tillater oss å beregne og sammenligne ulike slanke score for å vurdere mulig sammenheng mellom overlevelse og total diett kvalitet. Noen av slanke score, spesielt DASH score, ble primært konstruert for kardiovaskulær sykdom forebygging og kanskje ikke har tatt med mat komponenter viktige for CRC overleve. Men siden bare omtrent halvparten av dødsfallene i denne studien var fra CRC, er det likevel viktig å vise representert ved disse score fra en samlet helsefremmende perspektiv dietter. Selv om FFQ er validert, er det fortsatt en viss grad av feil på grunn av sin egen rapport natur. Selv om vi har et betydelig antall dødsfall, dødsårsaker var ganske variert. De ikke-CRC dødsfall var fra CVD, ikke-CRC svulster, luftveier, og andre dødsfall. De konkrete tall for hver sak av de ikke-CRC dødsfall er for liten til å undersøke hver for hver av disse årsaker. Men studier har vist en diett høy i frukt og grønnsaker, hele korn, og lite rød /bearbeidet kjøtt, er raffinert korn assosiert med lavere dødelighet [38] – [40]. Selv om vi har justert for potensielle confounders mye, disse var selvrapportert og rest confounding kan ikke unngås helt. Også kvinner i vår kohort var for det meste hvit og godt utdannet; derfor våre resultater må bli kopiert i andre populasjoner og også hos menn.
Konklusjoner
Vi fant at en høyere AHEI-2010 poengsum kan være forbundet med lavere total dødelighet, ble inverse foreninger primært forklart ved moderat inntak av alkohol og lavere inntak av sukkerholdig drikke og juice kombinert.
Hjelpemiddel Informasjon
S1 Table.
Hazard ratio (95% KI) for total dødelighet ved kvintilene av post-diagnose diett poengsum
doi:. 10,1371 /journal.pone.0115377.s001 plakater (docx)
Takk
Vi ønsker å takke deltakerne og ansatte i Nurses «Health Study, for deres verdifulle bidrag samt følgende statlige kreftregistre for deres hjelp: AL, AZ, AR, CA, CO, CT, dE, FL, GA, ID, IL, IN, IA, KY, LA, ME, MD, MA, MI, NE, NH, NJ, NY, NC, ND, OH, OK, OR, PA, RI, SC, TN, TX, VA, WA, WY.
