Abstract
Bakgrunn
Magekreft (GC) overvåking basert på oesophagogastroduodenoscopy (OGD) ser ut til å være en lovende strategi for GC forebygging. Ved å evaluere kostnadseffektiviteten av endoskopisk overvåking i Singapore-kinesisk, denne studien sikte informere gjennomføringen av et slikt program i en befolkning med lav til middels GC risiko.
Metoder
Ved hjelp av en henvisning strategi lende OGD intervensjon, evaluert vi fire strategier: 2-årlig OGD overvåking, årlig OGD overvåking, to-årlig OGD screening og to-årlig screening pluss årlige overvåkings i Singapore-kinesiske alderen 50-69 år. Fra et perspektiv av helsevesenet, ble Markovmodeller bygget for å simulere livserfaring av målgruppen. Modellene anslått nedsatte levetidskostnader ($), kvalitetsjusterte leveår (QALY), og inkrementell kostnadseffektivitet ratio (ICER) indikerer kostnadseffektivitet av hver strategi mot en Singapore vilje til betaling av $ 46 200 /QALY. Deter og probabilistiske sensitivitetsanalyser ble brukt til å identifisere innflytelsesrike variabler og tilhørende terskler, og å kvantifisere påvirkning av parameter usikkerhet hhv.
Resultater
Med en ICER på $ 44 098 /QALY, den årlige OGD overvåking var optimal strategi, mens to-årlig overvåking var den mest kostnadseffektive strategi (ICER = $ 25949 /QALY). Screening-baserte strategier ble enten extendedly dominert eller pris ineffektiv. Kostnadseffektiviteten heterogenitet av de fire strategiene ble observert på tvers av alder kjønn undergrupper. Åtte innflytelsesrike parametere ble identifisert hver med sine spesifikke terskler for å definere valg av optimal strategi. Regnskap for modell usikkerhet, sannsynligheten for at den årlige overvåkingen er optimal strategi i Singapore var 44,5%.
Konklusjon
endoskopisk overvåking er potensielt kostnadseffektiv i forebygging av GC for befolkninger i lav til middels risiko. Angående program gjennomføring, er det nødvendig med en detaljert analyse av påvirkningsfaktorer og tilhørende grenseverdier. Flere strategier bør vurderes for å anbefale riktig strategi for retten befolkningen
Citation. Zhou HJ, Dan YY, Naidoo N, Li SC, Yeoh KG (2013) En kostnadseffektivitetsanalyse Vurderer endoskopisk undersøkelse for magekreft for pasientgrupper med lav til middels risiko. PLoS ONE 8 (12): e83959. doi: 10,1371 /journal.pone.0083959
Redaktør: Hiromu Suzuki, Sapporo Medical University, Japan
mottatt: 12. juni 2013, Godkjent: 10 november 2013; Publisert: 27.12.2013
Copyright: © 2013 Zhou et al. Dette er en åpen-tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Finansiering:. Forfatterne har ingen støtte eller finansiering for å rapportere
konkurrerende interesser:.. forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer
Innledning
Masse screening for magekreft (GC) har vært vist seg å gi betydelige forbedringer i overlevelse av GC pasienter [1] – [3]. Men det er fortsatt vanskelig å rettferdiggjøre opprettelsen av populasjonsbasert screening i et land med lav til middels GC risiko på grunn av bekymringer om kostnadseffektivitet. Derfor er kostnadseffektivitet evalueringer av populasjonsbasert GC screening foreløpig begrenset til jurisdiksjoner med de høyeste GC forekomst i verden, som Japan, Sør-Korea og Taiwan [4] – [6]. På grunn av den dramatiske konsekvenser for kostnadseffektivitet forårsaket av ulike nivåer av GC risiko, kan funnene fra disse økonomiske vurderinger ikke kunne generaliseres til andre populasjoner.
endoskopisk overvåking, hvor pasienter med forstadier til kreft blir tett fulgt opp for GC utvikling av planlagt oesophagogastroduodenoscopy (OGD) undersøkelser har tidligere vist evne til å oppdage GC på et tidligere helbredelig stadium [7]. Flere studier har gitt bevis for klinisk nytte og kostnadseffektivitet av endoskopisk undersøkelse hos pasienter med atrofisk gastritt, intestinal metaplasi, magesår eller dysplasi [8] – [11]. Dermed økonomiske gjennomførbarheten av OGD basert tilsyn som en nasjonal strategi for GC forebygging i land med lav til middels risiko er verdig videre undersøkelser.
I Singapore, er de fleste kinesiske befolkningen i en middels risiko for GC [12]. Interessen for tidlig deteksjon å bedre overlevelse og livskvalitet for GC pasienter har stimulert en rekke sammenhenger. Basert på beslutningsanalytiske modeller, Dan et al. tidligere rapportert at to-årlig OGD screening er kostnadseffektivt i Singapore-kinesiske menn i alderen 50-70 år [13]; mens Xie et al. evaluert primær forebygging strategi
h.pylori
screening og utrydding i Singapore-kinesiske alderen 40 år eller eldre [14]. I tillegg er en pågående sykehusbasert demonstrasjonsprosjekt, den Gastric Cancer Epidemiology, klinisk og genetikk Program (GCEP) [15] ble startet i Singapore i 2004 med den hensikt å gi empirisk bevis på gjennomførbarhet og kostnadseffektivitet av endoskopisk undersøkelse.
Men konsensus har ennå ikke nådd om optimal strategi for GC forebygging i Singapore. Videre har ingen av disse nevnte studiene har gitt bevis om kostnadseffektivitet som ennå. Derfor, for å løse dette avgjørende kunnskapsgapet å hjelpe beslutningstakere og klinikere, vi konstruert Markov modeller for å vurdere kostnadseffektiviteten av OGD basert overvåking og masse screening. Våre viktigste mål var å: (1) informere om valg av optimal strategi for GC forebygging innenfor rammen av Singapore heia vesenet og (2) med forslag til selve gjennomføringen av en OGD basert overvåkningsprogram i et land med lav til middels GC risiko. Vår studie viste at endoskopisk undersøkelse er kostnadseffektivt og er potensielt den optimale strategi for GC forebygging i et land med lav til middels GC risiko.
metoder og materialer
målrettingsbefolkning
målgruppen ble definert som singaporske kinesiske alderen 50-69 år, basert på epidemiologiske bevis for at denne gruppen bærer 90% av GC sykdomsbyrden i Singapore og har en kraftig økning i GC risiko etter fylte 50 år [12].
strategier i forhold
En oversikt over de fokuserte overvåkingsstrategier forhold i vår studie er illustrert i Figur 1. En baseline OGD undersøkelse ble benyttet for å undersøke hele målgruppen for høy risiko fag, som var definert ved tilstedeværelsen av forstadier til kreft i magesekken. Høyrisikogruppen ble deretter utsatt for OGD oppfølging mens individer uten forstadier til kreft, den lave risikogruppe, forble under vanlig omsorg. Tatt i betraktning de ulike progresjon av ulike premalignancies i magen, evaluert vi to oppfølgings frekvenser: årlig OGD overvåking og 2-årlig OGD overvåking i henhold til European Society of Gastrointestinal Endos retningslinjer for forvaltning av forstadier til kreft og lesjoner i magen [16 ].
screening strategien evalueres i vår studie var å undersøke hele kohort av 50-69 år gamle kinesiske hvert år i lys av en tidligere kostnadseffektivitet analyse av Dan et al [13] . Videre kan vi kombinert to-årlig screening med årlig overvåking som den mest intensive strategi for å utforske det maksimale potensialet for tidlig deteksjon. Til slutt, bruker ingen OGD intervensjon som referanse strategi, vi sammenlignet med det de fire strategier, nemlig 2-årlig OGD overvåking, årlig OGD overvåking, to-årlig OGD screening og to-årlig OGD screening pluss årlig OGD overvåking.
viktigste forutsetningene
for å sikre klinisk gyldigheten av vår studie, Markov modellen ble bygget på følgende forutsetninger.
1) effekten av de fire strategiene er begrenset til down-staging grunn til tidlig oppdagelse og dermed GC forekomsten er ikke berørt [1], [17].
2) for 2-årlig screening og de to-årlige overvåkingsstrategier som leverer OGD tjenester hvert annet år, tidlig oppdagelse effekten vedvarer i intervallet år uten OGD undersøkelse, men er mindre effektive. Tidlig deteksjon effekten antas å være 40% (2-årlig screening) og 60% (2-årlig overvåking) av at gitt av årlige OGD oppfølging for disse intervall år.
3) Sannsynligheten for at forstadier til kreft kan regress til en sunn eller mindre avansert tilstand for høy risiko fagene er ubetydelig [18].
4) Full lagt samsvar med OGD tidsplan og full tilslutning til standardisert behandling etter en positiv OGD ble antatt.
5) GC pasientene får den samme standardiserte behandling etter diagnose og derfor gjennomgå den samme overlevelse opplevelse for alle fem strategier.
Markov stater og verktøy
Markov statene ble bredt definert som (a) død (fra GC eller andre årsaker) med et verktøy fra 0, (b) de fire kliniske faser, nemlig GC trinn 1, GC trinn 2, GC stadium 3 og GC stadium 4 med scenen spesifikke verktøy beregnet som EQ -5D score stammer fra vår forrige livskvalitet studie [19], (c) en asymptomatisk tilstand tildelt med et verktøy på 1, som omfatter alle de gjenværende Markov stater.
Model Konstruksjon og pasientflyt
Vi har vedtatt et perspektiv av helsevesenet for det formål å gjøre studiet informativ for program gjennomføring. Individuelle Markov modeller ble først bygget for referansestrategien og de fire strategier (Figur S1-S5). Hver modell simulert livserfaring av målgruppen følge behandlingslinjer som er angitt av de evaluerte strategier. En beslutning treet ble brukt til å sammenligne disse fem Markov modeller for å identifisere den optimale strategien (figur S6). Vår modell nedsatte både kostnader og effektivitet på en årlig rate på 3% [20].
I hvert Markov modell, simulering startet med målgruppen være asymptomatisk, dvs. kohort var fri for GC, men ble utsatt for GC risiko. Som Markov modellering kommet, kohort utviklet GC styrt av befolkningssammarbeids [21]. I en gitt Markov modell, ble alle hendelses GC pasienter diagnostisert med en av fire kliniske stadier. Fordelingen av GC etapper ble bestemt i henhold til behandlingslinje for hver strategi. Ved hjelp av ulike sceniske proporsjoner i samsvar med forhåndsdefinerte OGD forslag ble ned-trinns effekt fra screening og overvåkning innarbeidet i de respektive Markovmodeller. GC kohorter som tilsvarer de fire kliniske faser ble modellert separat inntil døden. Hvis et emne ikke led GC i en gitt syklus, vil han /hun ville forbli asymptomatisk ved starten av den neste syklus, og gå gjennom en annen syklus av modelleringsprosessen. Markov modeller løp i år etter år til minimum 99% av målgruppen døde.
Data syntese
En PubMed litteratursøk ble utført ved bruk av sentrale begreper «endoskopisk undersøkelse», «forstadier til kreft «,» mage /magekreft screening «,» kostnadseffektivitet analyse «og» økonomisk evaluering «. Hver artikkel ble vurdert i forhold til validitet, pålitelighet og overførbarhet. Per generelt akseptert hierarki av bevis, ble systematiske oversikter og metaanalyser gitt høyeste prioritet, fulgt av randomiserte kontrollforsøk, prospektive kohortstudier og tverrsnittsstudier. Data fra Singapore og andre Asia-baserte studier ble brukt så langt som mulig. Punktestimater og deres plausible områder ble presentert for hver inngang variabel (tabell 1).
epidemiologiske data
Bakgrunnen dødelighet av målgruppen var representert ved rednings tabellene av 2011 Singapore befolkning [21]. For GC pasient kohort, ble sannsynligheten for å dø av andre årsaker beregnes etter tilnærmingen som brukes i Cost of Illness Handbook, Environmental Protection Agency [22]. I Markov trær for referansen strategi og to-årlig screening strategi, ble årlige overgangs priser til GC representert i befolknings forekomst spesifikke for alder og kjønn [12]. I Markov trær for de to overvåkingsstrategier og screening pluss overvåking strategi, ble overgangsprisene beregnet basert på befolknings forekomst, odds ratio på GC forbundet med høy risiko kohorten [23] og forekomsten av forstadier til kreft anslås utifra GCEP [15] og et fellesskap undersøkelse i Singapore [24]. Ned-trinns effekt ble anslått fra studier i Korea og Japan [25] – [27]. Sensitiviteten og spesifisiteten OGD ble integrert i Markov modeller for screening og overvåkning [28].
Kostnader
Vi beregnet de merkostnader som påløper i helsesektoren dekker kreftbehandling, etterbehandling oppfølging og drift av et forebyggende program (tabell 1). For kreftbehandling, koste vi medisinsk tjenester utnyttelse spesifikke for hver av de fire kliniske stadier (tabell S1) i lys av de koster regler i Cost of Illness Handbook [29]. Sykehus kostnader ble hentet fra National University Hospital, ikke-for-profit tertiær medisinsk institusjon der det internasjonale algoritme for GC-behandling er fulgt [30]. De etterbehandlingsoppfølgingskostnader omfattet alle utgifter til diagnostiske og terapeutiske tjenester etter første akutte omsorg. Programdriftskostnadene i vår modell var består av to deler, kostnadene for OGD og biopsi og programmet kostnadene for aktiviteter som arbeidskraft, saksbehandling, kvalitetskontroll, transport og fagenes lønn tap som følge av deltakelse på programmet [31]. Programmet Kostnaden var representert ved sin andel av totale driftsbudsjettet. I praksis betyr dette andelen av driftseffektivitet for en faktisk program [32], [33]. Kostnadene ble uttrykt som 2012 konstante amerikanske dollar ($) med en årlig gjennomsnittskurs på 1,25 Singapore dollar.
Statistical Analysis
Etter WHO retningslinjer [34], Singapore BNP på $ 46 200 per innbygger for året 2011 ble bestemt som viljen til betaling (WTP) terskel. En strategi forbundet med en ICER mindre enn $ 46 200 /QALY anses kostnadseffektivt i Singapore for vår studie.
Markov modeller ble bygget ved hjelp av TreeAge Pro 2009 (TreeAge Software, Inc., Williams M.A., USA). Etter fyller Markov modeller, gjennomførte vi intern validering mot inngangs GC forekomst og livstabeller. Konsistensen av prosjekterte GC insidens og mortalitet av alle årsaker med befolkningsdata ble bekreftet av Mantel-Cox log-rank test for godhet-of-fit. I simulere livstidserfaring med målgruppen, Markovmodeller brukes kohort analyse for å beregne utfallet av forventet levetid kostnader, levetid effektivitet og inkrementell kostnadseffektivitet ratio (ICER), som er definert som den ekstra kostnaden ($) for en bestemt strategi delt på ytterligere klinisk nytte (QALY) i forhold til neste minst kostbare alternativet. Basert på icers av hver strategi, beslutningstreet foreslo optimal strategi, som er den med høyest ICER under Singapore terskelen til $ 46 200 /QALY.
En vei determinissensitivitetsanalyse ble brukt for å identifisere parametere med betydelig innvirkning på modellen. For de kliniske og epidemiologiske parametere, ble området for sensitivitetsanalyse basert på de øvre og nedre grenser for biologisk plausibilitet som er rapportert i litteraturen. Som kostnadsdata følge rett skjeve fordelinger [35], base case estimater ble halvert og doblet for å bestemme området [6]. Vi analyserte netto helsegevinst (NHB) anslått av modellen for å kvantifisere effekten av inngangsparametre og for å identifisere de tilhørende terskler for å velge den beste strategien. Vi gjorde ikke kjøre sensitivitetsanalyser på GC forekomst som sin variasjon har blitt godt representert med bestemte verdier på tvers av alder og kjønn subpopulasjoner.
Vi har utført probabilistisk sensitivitetsanalyse (PSA) for å vurdere påvirkning av usikkerheten rundt punktestimater for innlegging parametre. Ifølge data informere punktestimater, ni parametere kvalifisert for Ptil, hvor 1000 Monte Carlo sykluser ble utøvd på de ni distribusjoner tildelt disse parametrene (tabell 2). Resultatene ble oppsummert i form av kostnadseffektiviteten Akseptering Frontier som presenterte den optimale strategi og tilhørende sannsynlighet etter regnskap for usikkerheten i fellesskap bidratt med disse ni parametere.
Resultater
Base-case analyse
Gitt Singapore bestemt WTP av 46200 /QALY, 2-årlig OGD overvåkning og årlig OGD overvåking ble begge ansett kostnadseffektiv for målgruppen. Førstnevnte var den mest kostnadseffektive strategi med lavest ICER av $ 25 949 /QALY mens sistnevnte var den optimale strategien som den årlige OGD overvåking ble anslått å skape 0,05 flere QALYs og hindre 2,140 flere GC dødsfall enn to-årlig overvåking strategi ( Figur 2). Den to-årlig screening strategien ble extendedly dominert av kombinasjonen av den årlige overvåkingsstrategi og de to-årlige screening pluss årlige overvåkingsstrategier.
heterogenitet på tvers av alder og kjønn undergrupper
forestillinger av de fire forebyggende strategier var forskjellige på tvers av alder kjønn undergrupper. Som i tabell 3, hver av alderskjønns undergrupper hadde sin egen pris, effektivitet, ICER og optimal strategi. Disse variasjonene viste heterogeniteten av strategiene når den brukes til risikogrupper kategorisert ved hjelp av kjente faktorer for utvikling GC. Men var den generelle trenden klart at menn kjennetegnet av høyere GC risiko [12], [21] ble forbundet med mye lavere icers enn kvinnelige undergrupper på samme alder. Eldre aldersgruppene gitt lavere icers enn de yngre aldersgruppene uavhengig av deres kjønn. Som i base case analyse, skjedde den utvidede dominans for to-årlig screening strategi i alle undergrupper.
Følsomhetsanalyse
Vår modell ble funnet å være følsomme for åtte parametere som ble hver stand til å forårsake et minimum på 0,2 QALY endring i deres kliniske områder. Forholdet mellom disse innflytelsesrike parametere og NHBs spådd for hver strategi er oppsummert i tabell 4. Som forventet
a priori
, diskonteringsrente, alder for å starte overvåking, kostnader for oppfølging OGD og andel av programprisen ble negativt korrelert til NHBs. Den odds ratio for GC av høyrisikogruppen, forekomsten av premaligne lesjoner, nytten av GC Stage 1 og tidlig oppdagelse effekt i intervallet årene av to-årlige overvåkingsprogram hadde positive relasjoner med modellen NHBs.
Disse innflytelsesrike parametrene hadde også en sterk innvirkning på valg av optimal strategi. De ble identifisert med en eller to cut-off verdier som definerer bestemte områder hvor den optimale strategien avvek (tabell 4). Matrisen innflytelsesrike parametere og deres terskler har store implikasjoner i utforming og drift av en faktisk helsetjenester program. For eksempel, for odds ratio som reflekterer GC risiko forbundet med forstadier til kreft høyrisiko fag [23], vår modell identifisert en terskel på 5,46. Dette funnet innebærer at en undergruppe med en GC risiko for 5,46 ganger større enn en frisk person skal gjennomgå årlig OGD overvåking, mens en undergruppe med en GC risiko på mellom 2,4 og 5,46 favoriserte alternativ OGD overvåking. Oppfølging OGD var avgjørende klinisk tjeneste som tilbys av forebyggende strategier. Tilby denne tjenesten til en pris under $ 208 ville gjøre mest intensive strategi, to-årlig screening pluss årlig overvåking, optimal strategi. Hvis denne kostnaden overstiger $ 356, den minst intensive strategi 2-årlig overvåking vil være den optimale strategien.
PSA i vår studie bidratt til å identifisere den optimale strategi og tilhørende sannsynlighet gitt offisielt definerte WTPs. Som vist i Kostnadseffektivitet Akseptering Frontier (figur 3), valg av optimal strategi utviklet seg med økende betalingsvillighet. I Singapore WTP av $ 46 200 /QALY, forventet optimale strategien var den årlige overvåkingen, som var i samsvar med base-case analyse. Men det funn var ikke klart, men med en sannsynlighet på 44,5% etter regnskap for modellusikkerheten. Under terskelen på $ 20 100 /QALY som rapportert i tidligere studier asiatiske [5], [6], ingen av de evaluerte strategier ble foretrukket fremfor ikke OGD intervensjon. Den to-årlige OGD overvåking strategi begynte å demonstrere sin fordel fremfor andre mellom $ 20 100 /QALY og $ 39 200 /QALY. For den mest brukte WTP av $ 50 000 /QALY i avanserte land [40], [41], forble årlig overvåking optimal strategi.
Diskusjoner
Så langt vi kjenner til , et statlig finansiert GC overvåkingsprogram har aldri blitt offisielt etablert i alle land i verden. Singapore, med sin avanserte helsevesenet og en liten befolkning, er et ideelt sted for gjennomføring av et slikt program og kan godt brukes som modell for andre jurisdiksjoner, som for eksempel land med lav til middels GC risiko. I de senere årene har Singapore systematisk undersøkt muligheten for en OGD basert overvåkingsprogram for GC. En rekke studier har blitt lansert for å løse de praktiske problemene som kostnadseffektivitet levere GC overvåking [31], livskvalitet i GC pasienter [19] og det langsiktige utfallet av høyrisiko fag [15]. Syntetisere disse siste funnene, vår studie bidro kostnadseffektivitet data til området av GC overvåking. Disse studiene sett under ett er svært nyttig for gjennomføring av en kunnskapsbasert overvåkingsprogram for GC i Singapore.
Som foreslått av Asia-Pacific konsensus retningslinjer, er det ikke mulig å skjerme befolkningen i et land med lav til middels GC forekomst og dødelighet [42]. For disse landene, har overvåking fokus på høyrisiko temaer dukket opp som et lovende alternativ. Eksklusive flertallet av lavrisiko pasienter som ikke kan utvikle GC i løpet av livet, overvåking representerer intuitivt en strategi for ressursbesparende med lite kompromiss i helsegevinst. Vår modell evaluert fire forebyggende strategier, for å øke ressursutnyttelsen: 2-årlig overvåking, den årlige overvåking, to-årlig screening og to-årlig screening pluss årlig overvåking. De to overvåkingsprogrammer var kostnadseffektivt for våre mål befolkningen i Singapore kinesiske alderen 50-69 år med en mellom GC risiko, mens strategier basert på universell screening ble enten extendedly dominert eller pris ineffektiv. Bytte fra årlige overvåking til to-årlig screening produserte de største økt kostnad. Videre er levetiden antall OGD undersøkelser tredoblet 4,4 til 13,5 per emne (figur 2). Derfor ville populasjonsbasert screening absolutt føre til et press på mange helsevesen, for eksempel, utilstrekkelig tilførsel av fasiliteter og kvalifiserte endoscopists som skjedde i Japan [43]. Fokusert overvåking, derimot, har en tendens til å være strukturert som et sykehus-basert tjeneste, noe som har vist seg å være praktisk og effektiv på grunn av enkel gjenstand rekruttering og deltakelse [44]. Levere endoskopisk GC overvåking gjennom et sykehusbasert struktur har vist seg effektiv og kostnadseffektivt i flere populasjoner [7], [10].
Årlig OGD overvåking samlet ble funnet å være den optimale strategien. Imidlertid kan det ikke være en-for-alle løsning gitt den ujevne fordelingen av GC risiko i målgruppen. Magekreft forekomst er kjent for å være relatert til alder og kjønn [12], [21]. Derfor er heterogeniteten av de fire strategier i respons til alder og kjønn, og det forventes derfor valg av optimal strategi er forskjellig. Denne heterogeniteten er tett relevant til ressursallokering og prioritering fra et perspektiv av program gjennomføring. I tråd med den økonomiske prinsippet om at lavere icers indikerer bedre avkastning på investeringen, bør ressurser prioriteres til mannlige undergrupper og eldre personer. Særlig bør de 65-69 år gamle menn med lavest ICER bli positivt vurdert (tabell 3). Dette funnet er i samsvar med en tidligere modell, noe som tyder på at 65 år er den optimale alder for å starte OGD oppfølging [13].
I et land med høy GC risiko, vises det en lett avgjørelse som befolkningen basert screening er den beste strategien i forebygging av GC. Dette problemet blir mer komplisert for land med en relativt lavere GC byrde. Som vår målgruppen er i en mellom GC risiko, evaluert vi de fire strategier, inkludert både screening og overvåking, og gjennomførte en omfattende sensitivitetsanalyse. Matrisen innflytelsesrike parametere og deres respektive terskler (tabell 4) illustrert vilkårene eller krav for de enkelte strategier for å være kostnadseffektive i Singapore sammenheng. Med en slik informativ matrise, velge den optimale strategien for et gitt helsevesenet blir et spørsmål om å endre påvirkningsfaktorer og oppnå visse terskler. I vår studie bekostning av oppfølgingen OGD ble funnet å være innflytelsesrik, som var i overensstemmelse med de modellene av Dan et al [13] og Gupta et al [45]. Dens pris på $ 340 ble fremforhandlet mellom GCEP og Rikshospitalet og var billigere enn den normale sykehus hastighet [31]. En annen faktor er innflytelsesrik andelen av programprisen som indikerer driftseffektivitet for en faktisk program [33]. Vår modell anslått at årlige overvåkningen er foret betinget av en effektiv kontroll av programprisen under 43% av det totale driftsbudsjettet. Ellers har to-årlig overvåkning for å bli valgt, som da ville produsere mindre helse leveår enn den årlige overvåkingsstrategi.
Det er fortsatt kontroversielt hva mage lesjoner er mottagelig til å fortsette GC overvåking. Etter Correa modell av GC Genesis, atrofisk gastritt, er intestinal metaplasi og dysplasi ofte oppfattet som forstadier til kreft, og derfor har blitt foreslått for OGD oppfølging [16]. Men begrenser målet mage premalignancies til disse mellomliggende trinnene av Correa modell kan ikke fullt ut klar over det forebyggende potensialet i OGD overvåking. Faktisk har andre undergrupper også blitt foreslått for OGD oppfølging, for eksempel magesår [9], første linje slektninger av GC pasienten [46], folk med blod pepsinogen nivåer under 3 mg /ml [47] eller med visse genetiske polymorfismer [48]. Saken ligger til grunn for striden er hvilken grad av GC risiko rettferdiggjør fortsetter OGD oppfølging. I vår studie, mener vi at noen personlighetstrekk som predisponerer visse undergrupper til ytterligere GC risiko fortjener videre undersøkelser. Derfor vår modell brukes odds ratio med et bredt spekter av 2,4 til 21,5 å representere dreven GC risikoen henføres til ulike predisponerende faktorer. Sensitivitetsanalysen identifiserte en terskel på 5,46, under hvilken to-årlig overvåking bør anbefales, eller den årlige overvåkingen er optimal strategi i Singapore. Dette funnet er ikke ta opp spørsmålet om de aktuelle lesjoner for OGD overvåking. Det gjenspeiler en grunnleggende prinsipp for økonomisk evaluering, som er å anbefale riktig strategi til høyre befolkningen basert på kostnadseffektive forholdstall.
Når du bygger våre modeller for overvåkingsstrategier, fikk vi ikke bruke progresjon fra andre studier. I stedet brukte vi den epidemiologiske profil av målgruppen og odds ratio på høyrisiko fag å generere progresjon av GC for lav og høy risiko undergrupper. Det er gode grunner til å gjøre det. Den epidemiologiske profil refererer til to komponenter; GC forekomsten som er positivt assosiert med kostnadseffektiviteten av en forebyggende strategi, og bakgrunnen dødelighet som utøver en negativ innflytelse på grunn av konkurrerende sykdommer [49]. Innlemming den epidemiologiske profil på denne måten gjør våre modeller ikke bare Singapore-relevante, men også kan tilpasses andre jurisdiksjoner ved å legge inn den epidemiologiske profil av den lokale befolkningen. En annen grunn er at de fleste progresjon er beregnet i befolkninger med høy GC risiko [50], [51]. Imidlertid er vår modell innrammet for en befolkning med lav til middels GC risiko. Derfor overføre disse prisene i vår modell vil overvurdere GC risiko. En systematisk gjennomgang av økonomiske evalueringer av endoskopisk undersøkelse av forstadier til kreft konkluderte med at motstridende resultater fra disse studiene ble forårsaket av heterogenitet i progresjon lagt til grunn i sine modeller [52].
Å gjøre en beslutning utelukkende basert på forventet kostnad -effectiveness forholdstall er for tidlig så sannsynligheten forbundet med disse forholdene er også verdifull for en informert beslutning [53]. I Singapore WTP av $ 46 200 /QALY, slik at årlige overvåkingen er optimal strategi er styrket gjennom den samme anbefaling fra Ptil. I tillegg PSA beregnet en sannsynlighet på 44,5% som illustrerer hvor sikre vi er i ovennevnte vedtak etter regnskap for modell usikkerhet. Usikkerheten er en uunngåelig del i beslutningsprosessen.
Noen styrker om denne studien er notert. Både verktøyet og kostnadsdata ble innhentet fra våre studier på målgruppen og dermed forbedre den interne gyldigheten av vår modell. I motsetning til andre økonomiske evalueringer [8] -. [10], vi brukte den epidemiologiske profil og odds ratio å anslå utviklingen frekvensen av høy risiko fag for overvåkingsstrategier, som har økt generalizability av vår modell
Likevel , gjør studien har noen begrensninger. For å redusere ledetid skjevhet og lengde tid skjevhet i modellene simulerer de forebyggende strategier, antok vi det samme overlevelse opplevelse av GC pasienter for alle de fem strategier. Markov strukturer ble også justert for å sikre konsistente GC forekomsten hos hver modell. Som et resultat, ble ekstra overlevelsestiden på grunn av disse to typer av skjevhet lindres. Men vi kan ikke helt utelukke deres eksistens. Overholdelse hastighet med OGD planen ble antatt å være 100% noe som er usannsynlig i realiteten [54], [55]. Imidlertid er det mindre sannsynlig at modellen gyldighet ville bli påvirket. Den aktuelle studien tar sikte på å gi et konseptuelt vurdering av kostnadseffektivitet potensialet i overvåknings og screening strategier for fremtidig program gjennomføring.
