Abstract
Bakgrunn
Prostata-spesifikt antigen (PSA) testing for prostatakreft er kontroversielt. Det er uløste spenninger og uenigheter blant eksperter og klinisk retningslinjer konflikt. Dette både reflekterer og skaper betydelig usikkerhet om hensiktsmessigheten av screening. Lite er kjent om allmennlege «(GPS») perspektiver og erfaringer i forhold til PSA testing av asymptomatiske menn. I denne artikkelen spurte vi følgende spørsmål: (1) Hva er de viktigste kildene til usikkerhet som beskrevet av allmennleger i forbindelse med PSA-testing? (2) Hvordan GPS-erfaring og svare på ulike kilder til usikkerhet?
Metoder
Dette var en kvalitativ studie som utforsket allmennlege nåværende tilnærminger til, og resonnement om, PSA testing av asymptomatiske menn. Vi trekker på regnskap generert fra intervjuer med 69 fastleger som befinner seg i Australia (n = 40) og Storbritannia (n = 29). Intervjuene ble gjennomført i 2013-2014. Data ble analysert ved hjelp av grounded theory metoder. Usikkerhet i PSA-testing ble identifisert som et kjernespørsmål.
Funn
australske allmennleger rapporterte opplever betydelig mer usikkerhet enn britiske allmennleger. Dette virket delvis forklares med betydelige forskjeller i betingelsene i praksis mellom de to landene. Bruke Han et al taksonomi av usikkerhet som en innledende rammeverk, må vi først skissere de ulike kilder til usikkerhet GPS (hovedsakelig australske) beskrevet opplever i forhold til prostatakreft screening og hva usikkerheten var om. Vi foreslår deretter en utvidelse Han et al taksonomi basert på våre analyser av data knyttet til de ulike måter som fastleger håndtere usikkerhet i sammenheng med PSA-testing. Vi skisserer tre hovedstrategier: (1) å ta ansvar for usikkerhet; (2) å engasjere andre i å håndtere usikkerhet; og (3) å overføre ansvaret for å redusere eller håndtere noe usikkerhet til andre partier.
Konklusjon
Vår analyse antyder noen fastleger opplevd usikkerhet forbundet med tvetydige veiledning og kompleksiteten i deres situasjon som fagfolk med ansvar for pasienter som vesentlig tyngende. Dette reiser viktige spørsmål om ansvar for usikkerhet. I Australia spesielt de føler seg utilstrekkelig støtte fra helsevesenet til å øve på måter som er gjenkjennelig i samsvar med «kunnskapsbaserte faglige standarder og hensiktsmessige for pasienter. Mer arbeid er nødvendig for å avklare under hvilke omstendigheter og hvordan usikkerhet bør kommuniseres. Nærmere oppmerksomhet til forskjellige typer og aspekter av usikkerhet konstruksjonen kan være nyttig
Citation. Pickles K, Carter SM, Rychetnik L, McCaffery K, Entwistle VA (2016) Allmennleger opplevelser av, og kommentarer til, usikkerhet i Prostate Cancer Screening: Innsikt fra en kvalitativ studie. PLoS ONE 11 (4): e0153299. doi: 10,1371 /journal.pone.0153299
Redaktør: Neal Shore, Carolina Urologiske Research Center, UNITED STATES
mottatt: 11. desember 2015. Godkjent: 10 mars 2016; Publisert: 21 april 2016
Copyright: © 2016 Pickles et al. Dette er en åpen tilgang artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt den opprinnelige forfatteren og kilden krediteres
Data Tilgjengelighet:. Datagrunnlaget våre funn kan ikke gjøres offentlig tilgjengelig for etiske grunner; offentlig tilgjengelighet ville kompromittere våre leger personvern. Data forespørsel kan sendes til tilsvarende forfatteren på [email protected]
Finansiering:. Prosjektet ble finansiert av en National Health and Medical Research Council tilskuddet 1023197 (https: //www.nhmrc .gov.au /). SMC og LR innhentet finansiering og er konfigurasjons på NHMRC finansiert prosjekt stipend. SMC er støttet av NHMRC Karriereutvikling Fellowship 1032963. De bevilgende myndighet hadde noen rolle i studiedesign, datainnsamling og analyse, beslutning om å publisere, eller utarbeidelse av manuskriptet
Konkurrerende interesser:. Forfatterne har erklært at ingen konkurrerende interesser eksisterer.
Innledning
prostata-spesifikt antigen (PSA) testing for prostatakreft er kontroversielt. Det er uløste spenninger og uenigheter blant eksperter og klinisk retningslinjer konflikt. Dette både reflekterer og skaper betydelig usikkerhet om hensiktsmessigheten av testing, spesielt i asymptomatiske menn. The United States Preventive Services Taskforce (USPSTF) anbefaler leger bør ikke tilby eller for PSA screening med mindre de er forberedt på å delta i felles beslutnings (SDM) som gjør at et informert valg av pasienten; Dette inkluderer å gi informasjon om de tilhørende usikkerheter [1]. The Royal Australian College of General utøvere (RACGP) råder fastleger ikke å ta opp spørsmålet om PSA-testing med mindre menn spesifikt ber, i så fall bør de gi full informasjon om fordelene, risiko,
og usikkerhet
(om fordelene og risiko) [2]. Storbritannias National Screening Committee (UK NSC) politikk på samme måte anbefaler ikke universell screening for prostatakreft. I stedet er det et informert valg program på plass hvor menn som ber om PSA-testing kan ha det følgende nærmere informasjonsutveksling for å hjelpe felles beslutningsprosesser.
Primærhelsetjenesten klinikere gi råd om, og er portvakter til PSA-test. I praksis, de varierer i hva de opplyse pasienter om usikkerhet og uenighet som omgir den. Anerkjennelse av usikkerhet kan generelt være etisk foretrekke, tilrettelegging mer fullstendig informert samtykke [3] og fremme realistiske pasient forventninger om medisinsk behandling [4,5]. Men forskning fra USA og Storbritannia tyder på kommunikasjon av usikkerhet med pasienter i forbindelse med PSA-testing er sjeldne og komplekse [6-8].
Usikkerhet er en vanlig, men underanalyserte problem i allmennpraksis og klinisk beslutningsprosesser [9,10]. Noen undersøkelser om kommunikasjon i ulike kliniske settinger indikerer at leger kan være tilbakeholdne med å avsløre usikkerhet, og foretrakk å presentere utseendet av sikkerhet til sine pasienter [11,12], og for å unngå å bli dømt som utilstrekkelig eller ineffektiv [13]. Det er ulike funn (og forslag om konsekvensene av) kommunisere usikkerhet. Kommunisere usikkerhet kan ha en negativ effekt på pasienter, inkludert høyne oppfatning av risiko, forårsaker unødig bekymring [14], og redusere evnen til å ta beslutninger om omsorg [15]. I kontrast, antyder annen forskning ærlige uttrykk for usikkerhet kan forbedre legen pasient forhold [13], tilrettelegging tillit [11], terapeutiske effekten [16] og pasientens tillit [10], og redusere pasient interesse og deltakelse i medisinsk screening [6, 17,18].
studier forske legenes erfaringer med usikkerhet, spesielt i sammenheng med PSA-testing, er mangelvare. Opplevelsen av usikkerhet er en utfordrende fenomen å utforske [14]; men det er sentralt i mye av medisinsk praksis. Noen hevder at toleranse for usikkerhet er en viktig dimensjon av faglig kompetanse [19]. Andre har foreslått at endring profesjonelle og offentlige holdninger til medisinske feil og usikkerhet er nøkkelen til å redusere overdiagnostikk og overbehandling [20].
Han taksonomi av usikkerhet [14] gir et verdifullt bidrag til begrepsfesting i helsevesenet. Som vist i boks 1 (modifisert), har taksonomi tre dimensjoner: kilder til usikkerhet (der usikkerheten kommer fra), saker av usikkerhet (hva er usikkerheten om), og lokaliseringen av usikkerhet (som er usikre)
boks 1. Han er (2011) taksonomi av usikkerhet. en oppsummering
Kilder til usikkerhet:
Probabilistic
usikkerhet generert fra indeterminacy av et fenomen fremtidige utfall, slik som sannsynligheten for nytte (eller skade) fra en test eller behandling
Tvetydighet
betyr mangel på pålitelighet, troverdighet, eller tilstrekkelige opplysninger om et fenomen av interesse, og inneholder unøyaktig (f.eks brede sannsynlighetsanslag av nytte /skade av behandlingen), motstridende meninger /bevis, og mangel på informasjon
kompleksitet
er usikkerhet som følge av aspekter ved et fenomen i seg selv, noe som gjør det vanskelig å forstå; f.eks mange mulige utfall fra en medisinsk test eller behandling eller eksistensen av ulike risikofaktorer, symptomer eller tegn på en gitt sykdom
Problemer med usikkerhet.
Vitenskapelig
usikkerhet er sykdom-sentrert. Omfatter usikkerhet om diagnose, prognose, årsaksforklaringer, behandlingsanbefalinger
Praktisk
usikkerhet er system-sentrert. Gjelder strukturer og prosesser av omsorg (kompetanse, kvalitet, ansvar)
Personlig
usikkerhet er pasient-sentrert. Psykososiale og eksistensielle spørsmål (relasjoner, påvirkning på livsmål)
Locus av usikkerhet:
Hvor usikkerheten ligger: med legen eller pasienten
I denne papir vi først rapportere om kliniker perspektiver og opplevelser av usikkerhet i forhold til PSA-testing ved hjelp Han rammer. Vi legger til Han taksonomi en oversikt over de strategier som allmennleger bruker for å håndtere usikkerhet i PSA-testing.
Vi bruker data fra en kvalitativ studie som utforsket allmennlege nåværende tilnærminger til, og resonnement om, PSA-testing av asymptomatiske menn. Usikkerhet i PSA-testing ble identifisert som et kjernespørsmål, og vi trekke på disse dataene til å ta opp disse spørsmålene:?
Hva er de viktigste kildene til usikkerhet som beskrevet av allmennleger i forbindelse med PSA-testing
Hvordan GPS-erfaring og svare på ulike kilder til usikkerhet?
Metoder
design
Vi søkte de veletablerte, systematisk kvalitativ forskningsmetodikk, jordet teori [21]. Alle studie prosedyrene ble godkjent av Cancer Institute NSW og Universitetet i Sydney Menneskelig forskningsetiske komité [# 15245]. Legene hadde en mulighet til å diskutere studien, og ga skriftlig samtykke før deltakelse.
Deltakere og Stille
Vi rekrutterte et utvalg av 69 fastleger (40 australske, 29 UK) for denne studien . I Australia annonseres vi via nyhetsbrev og e-postlister av GP organisasjoner (Medicare lokalbefolkningen) i Sydney, i masse og sosiale medier, og i medisinske tidsskrifter. Hytter legene fikk tilgang til å ringe praksis ledere, gjennom kolleger, og reklame med landlig Medicare Locals [22].
Vi inkluderte legene fra Storbritannia til også å utforske PSA testing resonnement og praksis i en jurisdiksjon med relativt lavere priser av prostata kreft screening enn Australia. Vi senere rekrutterte 29 fastleger i hele England (n = 24) og Skottland (n = 5). Vår første prøve av fastleger svarte på en invitasjon distribuert av akademiske kolleger gjennom faglige nettverk. Vi utvidet vårt utvalg av reklame via e-post til medlemmer av Royal College of General utøvere (RCGP), primærhelsetjenesten avdelinger, universitets fagmiljø og allmennpraksis og forskningspostlister. Vi har også annonsert via nyhetsbrev inkludert Society for Academic Primary Care (SAPC) og RCGP Skottlands eBulletin.
fastleger ble invitert til å ta kontakt med KP om de var interessert og villig til å delta. Deltakende legene var av varierende alder, klinisk erfaring, kjønn og pasientgrupper. Alle fastleger som uttrykte interesse for å delta ble inkludert. Legene ble kompensert økonomisk for sin tid.
Intervjuer /Datainnsamling
Vi genererte data via dybdeintervjuer. Den semi-strukturert intervju tidsplan dekket et bredt spekter av emner, inkludert allmennlegenes nyere kliniske møter mellom PSA testing beslutninger; kommunisere informasjon; screening veier; og overdiagnostikk. Planen ble endret mellom intervjuer, informert av utviklingsanalyse. Usikkerheten ble ikke spesielt inkludert som et tema for diskusjon i planen; heller det var et tilbakevendende konsept som ble identifisert under dataanalyse. Intervjuer med australske fastleger fant sted mellom mars 2013 og juni 2014 og med britiske allmennleger mellom september og desember 2014. De ble alle utført av KP, hovedsakelig via telefon og Skype, og varierte i varighet fra 18 til 70 minutter. Alle intervjuene ble audio-registrert og transkribert ordrett.
Data Koding og analyse
Analysen ble ledet av KP, som kodet transkripsjoner og skrev detaljerte notater som ble regelmessig gjennomgått og diskutert av forfatterne i analysemøter. En undergruppe av vitnemål ble lest og kodet av tre forfattere uavhengig; denne koding ble sammenlignet og diskutert for å informere utvikling av de sentrale begreper i studien.
A langvarig punkt strid i jordet teoretisk metode er forholdet mellom den teori blir produsert, som er «jordet» i data samlet, og eksisterende relevant teori. Mens tidlige uttrykk for grounded theory metode [23] sterkt vektlagt utvikling av ny teori
i motsetning
til testing av eksisterende teori, moderne mainstream jordet teoretikere sterkt enig i at kvalitativ empirisk arbeid skal utføres i sammenheng med eksisterende kunnskap [24]. Som usikkerhet ble identifisert som en kjernekategori i vår dataanalyse, snudde vi til litteraturen for å utvikle en bedre forståelse av begrepet, og identifisert Han taksonomi av usikkerhet i helsevesenet [14]. Dette taksonomi gjenklang med vår tolkning av data og foreslo ansiktet gyldigheten for våre tidlig analyse av kilder og saker av usikkerhet. Vi brukte Han taksonomi å utvikle vår analyse av allmennlegers erfaringer med usikkerhet og kategorisert våre data i henhold til «kilder» og «problemer» med usikkerhet som beskrevet i rammeverket. I tillegg utviklet vi et nytt sett med begreper knyttet til hvordan allmennleger svare på usikkerhet i PSA-testing, et problem som ikke ble inkludert i Han typologi.
Resultater
Vi identifiserte stor variasjon i fastleger «tolkning, forvaltning og opplevelser av usikkerhet når det gjelder kilden til usikkerhet de beskrev, dens innvirkning på vanlig praksis, og fastleger oppfatning av hvem som skal svare på usikkerhet.
det syntes å være vesentlig mer usikkerhet opplevd blant australske enn britiske allmennleger, kanskje delvis forklares av betydelige forskjeller i forhold til praksis for PSA-testing mellom de to landene. Storbritannia systemet er strukturert sannsynlig å redusere usikkerhet på flere måter. Det er en klar politikk direktiv mot screening asymptomatiske menn for prostatakreft. Det er en etablert norm kommunisere med menn som spør om PSA-testing, og en strukturert tilnærming til kommunikasjon, herunder en skriftlig informasjonsressurs. I tillegg henvisning trasé følgende bestemte testresultatene er godt definert. I kontrast er australsk politikk ikke klart definert eller direktiv, og på tidspunktet for denne studien var det ingen enkelt autoritativt dokument rådgivning legene hvordan eller hva du skal kommunisere med menn. Mangelen på politikk klarhet virker sannsynlig å bidra til betydelig variasjon i GP tilnærminger til PSA testing [22].
Ikke overraskende, gitt disse forskjellene, australske og britiske allmenn snakket annerledes om prostata kreft screening. Asymptomatiske menn spør om prostatakreft screening ofte i Australian praksis. Likevel sa australske allmennleger de følte seg usikker på hva som er den «riktige» ting å gjøre om PSA-testing, uttrykt frustrasjon over mangelen på formell veiledning for å lede sin praksis, og mange fant snakke med menn om PSA-testing en utfordrende opplevelse på grunn av underliggende usikkerhet . I kontrast, ble de fleste fastleger praktiserer i Storbritannia ikke rutinemessig å ha diskusjoner med asymptomatiske menn om PSA-testing. De forklarte at screening menn for prostatakreft er ikke et utbredt støtte prosessen, og heller ikke en felles anmodning fra pasienter. Når mennene gjorde ønsker en PSA-test, fastleger favoriserte gi dem en standard offentlig produsert informasjonshefte, for å fremme informerte beslutninger. UK legene vurderes samtaler om PSA-testing med asymptomatiske menn til å være av lav prioritet med mindre mennene spurte, og samlet uttrykte ikke nevneverdig usikkerhet om hvorvidt å teste menn eller ikke. Som et resultat, var det relativt færre britiske data om UK GP opplevelser av usikkerhet. Resultatene er beskrevet nedenfor derfor hovedsakelig beskrive den australske data. Vi vil komme tilbake til konsekvensene av dette i diskusjonen.
Hvor kommer allmennlegers Usikkerheten kommer fra og hva er det usikkerhet om?
Tabell 1 skisserer kilder til fastleger «usikkerhet om PSA-testing. Vi har tatt Han definisjon av hver kilde til usikkerhet etterfulgt av en oppsummering av hvordan allmennleger beskrev denne type usikkerhet manifestere i sin praksis.
Tabell 2 fanger problemene med usikkerhet, igjen presenteres med Han definisjon av problemene etterfulgt av spesifikke eksempler på hver celle fra våre data. Han rammeverk karakteriserer «personlig usikkerhet» som pasient-sentrert. Men fordi denne studien fokusert på perspektivet til allmennleger, våre data inkluderer også personlig usikkerhet med et locus i fastleger.
Våre data tyder på at fastlegene kan oppleve et variert utvalg av usikkerhet med hensyn til PSA testing. Det var viktige forskjeller Men mellom australske og britiske allmennlegenes beskrivelser om hva deres usikkerhet var om. Australske allmennlegers usikkerhet var knyttet til alle tre av problemene som er beskrevet ovenfor: vitenskapelige, praktiske og personlige. UK GP opplevelser av usikkerhet var for det meste om personlige problemer, fordi (a) allmennleger var klart om saksbehandlings forventningene som kommer fra regjeringen og medisinske organer om PSA-testing, og vitenskapelig usikkerhet ble håndtert via klare retningslinjer og normer; og (b) UK legene uttrykte en følelse av at den medisinske profesjon ble kollektivt håndtere usikkerheten slik enkelte fastleger ble vendt mindre praktisk usikkerhet fordi det britiske systemet har prosesser på plass for å hjelpe dem med å administrere den. Dermed britiske allmennleger «usikkerhet var overveiende pasientsentrert; de var mest opptatt av at når deres pasienter søkt eller bedt om PSA-testing, ble de så beheftet med usikkerhet på grunn av den usikre natur og kvaliteten på tilgjengelig informasjon. UK fastleger ikke føler usikker selv, men bekymret for at deres
«pasienter må ta velinformerte beslutninger og jeg antar det er der det er slikt et minefelt av usikkerhet
,
det må være veldig vanskelig for folk å si at de har gjort en velinformert beslutning «product: (UKGP26).
Nedenfor vi skissere strategier fastleger rives med å håndtere usikkerhet i forbindelse med PSA testing av asymptomatiske menn. Informasjonen nedenfor trekker først og fremst fra den australske data; hvor observasjoner er basert på britiske data dette er kjent.
Hva Strategier GPS Brukes for å administrere usikkerhet?
Vi har identifisert tre hovedtilnærminger legene brukes når møtt med usikkerhet rundt PSA-testing, spesielt om avgjørelsen -making og ansvar:
noen ganger legene
tok ansvar
av usikkerhet, regnes det en vanlig funksjon i sin daglige praksis, og klarte (i hvert fall noen) usikkerhet om sin egen
noen ganger legene
engasjert andre
i å håndtere usikkerhet: de akseptert en viss usikkerhet som en utfordring, og brukte det som en mulighet til å engasjere den medisinske profesjon, kolleger og pasienter om hvordan usikkerheten vil bli håndtert, slik at de kan bedre støtte pasienter og finne felles løsninger
noen ganger legene
søkt å overføre
til andre partier ansvaret for å redusere eller håndtere noen usikkerheter.
noen allmenn tendens til å administrere alle typer av usikkerhet om PSA-testing i en forholdsvis ensartet måte, som tar i bruk en av de tre fremgangsmåter som er beskrevet ovenfor (dvs. Noen GPS vanligvis tok ansvar, vanligvis akseptert og engasjert, eller vanligvis overføres, selv om dette var aldri absolutt). Andre legene var mer variabel i sin tilnærming, bruke ulike forvaltningsstrategier i ulike situasjoner. Spesielle kilder til usikkerhet også en tendens til å lokke fram bestemte typer reaksjoner. Så fastleger som hadde tendens til å bruke ulike strategier for å håndtere ulike typer usikkerhet kan påkalle en eller alle teknikker avhengig av hvilken type usikkerhet, den spesielle situasjonen, og legene individuell tolkning av det og grad av toleranse.
Vi beskriver de tre kategoriene av fastlegene nærmer nedenfor.
1. Legene tar ansvaret for usikkerhet.
Når vi beskriver legene som «å ta ansvar for usikkerhet» vi refererer til situasjoner når de anerkjente usikkerhet, tolerert det, og akseptert det som en varig tilstedeværelse i sin praksis. De fant måter gjennom usikkerheten for seg selv i henhold til deres
«egen protokoll» product: (GP24) fordi
«forskere og leger kan ikke fortelle deg hva som kommer til å skje «product: (GP17). Legene tar lade hadde avgjort til måter å håndtere noen typer usikkerhet og nå kom akkurat med det, virker trygt som bly beslutningstakere. Det var avhengig av den enkelte fastlege om «å ta ansvar» foranlediget aktiv anbefaling av PSA-testing eller ikke.
Selv om disse fastlegene kan søke mer medisinsk informasjon for å kunne informere videre beslutninger følgende innledende testingen (f.eks aktivt PSA-testing inkludert gjentatt testing, bestilling alternative tester), dette var uavhengig av eksterne parter: de ikke beskrive følelsen noe press for å ta kontakt med pasienter eller anbefalinger før beslutninger. Noen fastleger foretrakk å øve på å bruke en
«magefølelse slags tilnærming» product: (GP21), fordi
«ingen egentlig vet de riktige svarene på noen av disse spørsmålene» product: (GP18 hvilket). For dem
«fordi vitenskapen er ufullkommen
,
da personlighet og medisinsk vurdering har … mer av en viktig rolle «product: (GP17). Disse GPS ledet sin PSA-testing praksis i henhold til deres klinisk erfaring.
Når fastleger tok ansvaret for usikkerhet om testing avgjørelser, de ikke rutinemessig diskutere usikkerhet grundig med pasienter. Noen ganger kan de trodde en pasient ikke har evnen til å takle kompleks informasjon, og noen ganger de antatt en posisjon til å ta beslutninger på vegne av pasienter for å beskytte dem fra å navigere usikre beslutninger,
«Jeg tror det er mye lettere for pasienten til å ikke være i den posisjonen [å ta beslutninger som bunner i usikkerhet] i det hele tatt «product: (GP17). Det var noen fastleger som mente dette som en hensiktsmessig tilnærming; men legene bruker det som en strategi gjorde det for å beskytte sine pasienter fra usikkerheten i dagens kunnskap
Når legene tok ansvar, gjorde de ikke oppfatter eller opplever usikkerhet som tyngende. de bare akseptert at
« det er ikke klart, og det er bare sånn det er «product: (GP20), eller «[PSA-test er]
ikke perfekt, men det er alt vi har fått» product: (GP26). En GP kommenterte at alle leger bør ha kapasitet til å ta avgjørelser om bevisene rundt PSA-testing, til tross for sin usikkerhet
«hvis du tror det er for varmt på kjøkkenet
,
komme ut … Jeg har ingen søvnløs netter bekymre deg mangler en
,
jeg tror det er bare-bare liv «product: (GP18 hvilket). Til syvende og sist disse legene var komfortable erkjenne at fastleger
«trenger ikke å ha svar på alt i medisin «product: (GP3).
Interessant, hvordan håndtere
normal
PSA testresultater var et usikkerhetsmoment for noen britiske allmennleger fordi all veiledning følgende PSA-testing er for symptomatiske pasienter eller unormale testresultater. UK legene virkelig stolt av å ha retningslinjer for å lede sin praksis. Disse retningslinjene er, omtrent: 1) tester ikke; 2) hvis noen tilfeldigvis spørre, gi dem denne informasjonen; 3) Hvis unormal PSA resultat, kan du lese dette sykehuset (klar prosedyre). Som et resultat av allmennlegene mente at de var usikre på hvordan du går frem følgende normale produksjonsdelingsavtaler. Skulle de, for eksempel, forteller mannen at de kunne nå slutte å bekymre deg helt, eller at de skulle komme tilbake i x år? De ønsket å unngå å være i denne posisjonen av usikkerhet slik at deres strategi var å, der det er mulig, ikke teste i første omgang. Til sammenligning noen australske fastleger beskrevet normale resultater som en kilde til lettelse og trygghet for dem og deres pasienter, fordi for dem, usikkerheten av å ikke vite var større enn å vite et testresultat (unormale av ikke). GPS fortalte om hvordan de fleste pasientene i Australia som fikk PSA testing forvente å bli testet årlig, så legene aktivt teste dem år til år i håp om å finne en annen normal resultat.
2. Fastleger engasjere andre i å håndtere usikkerhet.
I enkelte situasjoner legene var forpliktet til å engasjere andre i å håndtere usikkerhet om PSA-testing. De tok usikkerhet som en utfordring, og engasjert den medisinske profesjon, kolleger og pasienter i sine forsøk på å gjøre en god beslutning i sammenheng med felles usikkerhet. Engasjerende andre skjedde via relasjoner og kommunikasjon. Disse GPS tok det som sin plikt å gripe med usikkerhet og følte en følelse av ansvar for å dele den med yrket (vanligvis som et medlem av en organisasjon av allmennleger og spesialister), og med pasienter: å informere dem om usikkerhet, pågående debatt og mangel på konsensus. De forventes å bli støttet av GP og spesialiserte medarbeidere til å administrere sine egne følelsesmessige og informasjonsbehov (f.eks konsulent kolleger og spesialister for å få råd), og i sin tur effektivt støtte pasienter til å ta beslutninger.
Noen fastleger forhandle usikkerhet følte meg mer komfortabel enn andre håndtere usikkerheten i «gråsone» av PSA testresultater. I denne sonen ( 4NG /ml, 10 ng /ml) kliniske implikasjoner av testresultater, og beslutninger om hva du skal gjøre, er de fleste omstridt. Allmennleger komfortabel med å håndtere gråsonen seg via gjentatt testing eller aktiv overvåking (i stedet for ekstern henvisning til en spesialist) hadde
«uten å nøle «product: (GP31) for å kontakte kollegaer eller spesialister for å få råd og
« forsikring … om hva du skal fortelle pasienten «product: (GP5) når usikkerhet gått utover legene»
«eget nivå av komfort og kompetanse» product: (GP31).
fastleger som forhandlet usikkerhet var mer tilbøyelig til å snakke om usikkerheten i PSA-testing med sine pasienter. De rapporterte fortelle sine pasienter at det ikke er mulig å være sikker på om aspekter av PSA-testing, inkludert sannsynlighets utfall og individuell prognose, og derfor noen råd tilbudt hadde en viss grad av underliggende usikkerhet. GPS fortalte pasienter de selv ikke vet hva de skal gjøre om PSA-testing av asymptomatiske menn og ikke
«later til å forstå det plakater (GP31),
« så jeg forventer ikke at pasienter å ha kapasitet til vi si fullt informert
,
, men egentlig er vi ikke anbefale,
så hvordan kan pasienten
?
«product: (GP26) . Men disse legene var steinhard at uavhengig av begrensningene i den tilgjengelige kunnskapsbasen,
«informasjonen må være på bordet «product: (GP31).
fastleger som snakket med pasientene om usikkerheten av PSA-testing sa de erkjente splid i profesjonelle mening om hva som bør gjøres med sine pasienter. For mange fastleger dette var en kilde til betydelig frustrasjon:
«hver uke, og jeg er like
,
for Guds skyld
,
kan noen ta en beslutning, så jeg vet hva jeg skal gjøre
?
«product: (GP26). De ofte ikke føler støttes av den medisinske profesjon:
«Det er opp til den enkelte fastlege å sortere det ut selv jeg mener det bør ikke skje på denne måten
,
, men vi får ikke veldig nyttig informasjon fra våre såkalte eksperter «product: (GP28). De RACGP retningslinjer (som beskrevet i innledningen) ble beskrevet som uhjelpsom,
«et teppe etisk utsagn» product: (GP28) og fastlegene sa de følte
«vi er fortsatt i en rot med det vi re faktisk råder menn til å gjøre … vi vet ikke hva i helvete gjør vi «product: (GP8). Noen av disse fastlegene rapportert klare ideer om hvordan myndighetene bør svare på støtte fastleger og for å støtte pasienter. Dette sentrert på konsensus, snakker samme språk, og fortelle allmennleger nøyaktig hvilken informasjon de skal gi pasienter. Noen fastleger gjorde imidlertid gjenkjenne vanskelig posisjon myndigheter er i når du prøver å produsere politikk i en kompleks situasjon;
«meninger og spekteret … det bare gjenspeiler at det er uklart og at mening er delt avhengig av hvem du snakker med» product: (GP20).
For mange fastleger et element av ubehag med usikkerhet var stadig tilstede. Legene følte seg skyldig om mulige negative psykososiale effekter på sine pasienter å forstå hvordan rotete og kompleks situasjonen er; «
spiel at jeg gi menn om dette etterlater dem med nesten ingen mulighet til å gjøre en god beslutning … Jeg gjør ikke ting enklere for folk» product: (GP8). GP forsøker å dele sin kunnskap om usikkerhet og opplevelsen av å være usikre på hva de skal gjøre med pasienter noen ganger vist seg nytteløst, for eksempel hvis pasienten ønsket GP å bestemme hva du skal gjøre på deres vegne, og ønsket ikke å være engasjert i /ta på hovedrollen i beslutningsprosesser.
av de tre tilnærmingene, det var legene engasjerende andre i usikkerhet om PSA-testing som var mest sannsynlig å oppleve at usikkerhet som tyngende. De jobbet hardt for å gjøre en umulig situasjon så godt som mulig. Men deres arbeid for å redusere usikkerheten var ukjent og ulønnsomt; jo flere fastleger prøvde å kjempe med usikkerhet, dukket den mer usikre situasjonen. Likevel fortsatte disse allmennlegene til å ta på en viss usikkerhet som en utfordring fordi du gjør noe-engasjerende pasienter og profesjons føltes riktig og «rett» til dem som fastlegene.
3. Legene usikkerhet overføring.
Til slutt, noen fastleger ansatt strategier for «overføring» ansvar for beslutninger i møte med usikkerhet. De oppfattet usikkerhet som problematisk og ubehagelig, og oppsøkte andre partier for å redusere deres opplevelse av usikkerhet. De eksterne myndigheter kan omfatte: urologer, de undersøker testen, juridisk myndighet, eller helsevesenet. En GP beskrev denne prosessen med å overføre ansvaret for beslutninger som
«handballing det til noen andre» product: (GP26).
I praksis fastleger i denne kategorien var ikke sannsynlig å gjenta PSA-test resultater som returneres i gråsonen, heller foretrakk å henvise disse pasientene umiddelbart til spesialister til å ta avgjørelser om den neste fasen av ledelsen.
